Введение к работе
Актуальность исследования. Несмотря на значительный прогресс клинической медицины, сердечно–сосудистые заболевания (ССЗ) по–прежнему доминируют в структуре заболеваемости и смертности в развитых странах. Среди многочисленных ССЗ лидирующие позиции занимают артериальная гипертензия (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) (Агеев Ф.Т., 2008; Беленков Ю.Н., 2007; Мареев В.Ю., 2007). По данным российского эпидемиологического исследования ЭПОХА–АГ, частота АГ в России составляет 39,7%, а среди лиц пожилого возраста (старше 60 лет) повышенные цифры артериального давления (АД) регистрируются еще чаще – более чем в 50% случаев (Агеев Ф.Т., Фомин И.В., Мареев Ю.В. 2004). Не менее актуальной проблемой является высокая распространенность ишемической болезни сердца и, в частности, инфаркта миокарда. По данным ВОЗ, частота встречаемости ИМ в возрасте 50-54 лет составляет 404-467 человек на 100 000 населения. В ряде многоцентровых исследований (INVEST, CAMELOT) отмечен высокий процент сочетания АГ и различных форм ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда, аритмия), который составляет от 66 до 80% (Карпов Ю.А. 2005, Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. 2005). Доказано, что АГ является важнейшим прогностическим фактором инфаркта миокарда. В свою очередь, наличие у больного с АГ ИБС, независимо от ее формы, может рассматриваться как «сопутствующее клиническое состояние», в значительной степени влияющее на общий сердечно–сосудистый риск пациента (Карпов Ю.А. 2008). Взаимное влияние АГ и ИБС, в том числе постинфарктного кардиосклероза (ПИКС), обуславливающее прогрессирование заболевания и усугубление гемодинамических нарушений, диктует необходимость комплексной оценки гемодинамики и морфофункционального состояния сердца.
Несмотря на пристальное внимание исследователей к проблеме сочетания АГ и ИБС, некоторые вопросы остаются спорными и недостаточно изученными. В частности, вызывает интерес изучение особенностей суточного профиля АД и ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) у пациентов с АГ, перенесших инфаркт миокарда.
Особого внимания заслуживает разработка рациональной медикаментозной терапии у больных с АГ и инфарктом миокарда в анамнезе. Несмотря на достаточный объём рекомендаций, не утратил актуальности вопрос о поиске лекарственных средств, которые способны оказывать антиишемический, антигипертензивный и кардиопротективный эффект, улучшать качество жизни и прогноз больных.
С учётом вышеизложенного, изучение гемодинамических и морфофункциональных особенностей сердца у больных с АГ, перенесших инфаркт миокарда, является актуальным, позволит не только уточнить патогенетические аспекты, но и расширить возможности диагностики прогрессирования заболевания, а также предложить патогенетически обоснованную медикаментозную терапию.
Цель и задачи исследования
Цель исследования: изучить клинико-гемодинамические особенности артериальной гипертензии у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, а также оценить корригирующее влияние медикаментозной терапии.
Задачи исследования:
1. Выявить особенности суточного профиля артериального давления у пациентов с АГ, перенесших инфаркт миокарда.
2. Изучить морфофункциональные особенности левого желудочка у больных с АГ и постинфарктным кардиосклерозом в сравнительном аспекте с показателями у больных с АГ и ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе.
3. Выделить гемодинамические особенности АГ у пациентов с сохраненной и сниженной систолической функцией левого желудочка, перенесших инфаркт миокарда.
4. Провести сравнительную оценку эффективности применения комплексной терапии, включавшей бисопролол или карведилол, у пациентов с АГ, перенесших инфаркт миокарда.
5. Оптимизировать тактику ведения больных с АГ и постинфарктным кардиосклерозом.
Научная новизна исследования
В работе выделены особенности суточного профиля АД у больных с АГ, перенесших инфаркт миокарда. Впервые проведен сравнительный анализ параметров СМАД у пациентов с АГ и ПИКС при сохраненной и сниженной ФВ левого желудочка.
Определены морфофункциональные особенности левого желудочка у пациентов с АГ и инфарктом миокарда в анамнезе, уточнены отличия в зависимости от состояния систолической функции левого желудочка.
Впервые проведена сравнительная оценка эффективности применения терапии, включавшей бисопролол или карведилол, у пациентов с артериальной гипертензией и постинфарктным кардиосклерозом при сохраненной и сниженной систолической функции левого желудочка.
Разработана патогенетически обоснованная тактика ведения больных с АГ и ПИКС. Показано, что, включение в схему терапии карведилола обеспечивает не только снижение основных параметров АД, но и уменьшение показателей нагрузки давлением, вариабельности АД и ЧСС, а также способствует улучшению систолической и диастолической функции левого желудочка.
Практическая значимость исследования
Определены эхокардиографические критерии, позволяющие судить о прогрессировании сердечной недостаточности у больных с АГ и инфарктом миокарда в анамнезе, что важно для оптимизации медикаментозной терапии.
Показано, что применения карведилола в составе комбинированной терапии способствует нормализации суточного профиля АД, достоверному улучшению функциональной адаптации миокарда и оказывает выраженное корригирующее влияние на процессы патологического ремоделирования сердца.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
При сравнительном анализе показателей СМАД у пациентов с АГ и ИБС в зависимости от наличия инфаркта миокарда в анамнезе выявлены следующие особенности: для пациентов с АГ, перенесших инфаркт миокарда, характерны достоверно более высокие средние значения как систолического, так и диастолического АД во все временные промежутки, показателей вариабельности АД, а также достоверно более выраженная нагрузка давлением, обусловленная, преимущественно, высоким уровнем ДАД как в дневные, так и в ночные часы. Определено, что у больных с АГ и инфарктом миокарда в анамнезе достоверно реже определялся физиологический тип суточной кривой АД, чаще - устойчивое повышение ночного диастолического АД, что, очевидно, обусловлено более выраженным ремоделированием сердца и сосудов.
Морфофункциональные характеристики сердца у пациентов с АГ, перенесших инфаркт миокарда, имеют ряд особенностей. В сравнительном аспекте с показателями у больных с АГ и ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе определены достоверно большие линейные и объемные размеры ЛЖ, а также более выраженные нарушения систолической и диастолической функции ЛЖ.
При сравнительном анализе морфофункциональных показателей ЛЖ у пациентов с АГ, ПИКС и сниженной систолической функцией ЛЖ выявлены достоверно более высокие показатели конечно-систолического и конечно-диастолического объемов и размеров ЛЖ, нагрузки объемом, миокардиального стресса, достоверно больший процент выявления эксцентрического типа гипертрофии ЛЖ по сравнению с соответствующими показателями у больных сохраненной фракцией выброса ЛЖ.
Установлено, что включение карведилола в комплексное лечение больных с АГ, перенесших инфаркт миокарда, в отличие от терапии с бисопрололом, обеспечивает не только снижение основных параметров АД, но и способствует уменьшению показателей нагрузки давлением, вариабельности АД и ЧСС, а также улучшению систолической и диастолической функции левого желудочка.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на II конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва 2007); XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008); IV научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием имени И.В. Завадского (Ростов-на-Дону, 2009); Всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2009» (Москва, 2009); Юбилейной VIII Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2009); на заседаниях Ростовского областного общества терапевтов.
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 журнальных статьи.
Внедрение результатов работы в практику
Патогенетически обоснованный подход к ведению больных с АГ, перенесших ИМ, а так же рекомендации по выбору лекарственных препаратов у пациентов с АГ и ПИКС используются в кардиологических отделениях и кардиодиспансере ГУЗ РОКБ г. Ростова-на-Дону, включены в материалы лекций и практических занятий кафедры внутренних болезней №1 Ростовского государственного медицинского университета.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 188 страницах компьютерного текста и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы с результатами собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа иллюстрирована 32 рисунками и 53 таблицами. Библиография включает 207 литературных источников, из которых 134 отечественных и 73 иностранных авторов.
