Введение к работе
Актуальность исследования
Рост сердечно - сосудистых заболеваний, наблюдающийся во всех развитых странах мира, требует пристального внимания к вопросам профилактики и эффективного лечения ишемической болезни сердца. Имеющиеся рекомендации по профилактике сердечно – сосудистых заболеваний основаны на оценке традиционных факторов риска. Однако в последнее время наибольшее внимание уделяется изучению поражения органов мишеней, в частности поражению эндотелиального слоя сосудистой стенки. (Орлова Я.Л, 2006г).
Существует большое количество показателей, которые используют для оценки эластических свойств сосудистой стенки. Такими показателями являются модуль объемной упругости, модуль упругости Peterson, модуль упругости Юнга и др. (Фаустова Е.Е., Федорова В.Н, 2009 г). Однако, в настоящее время малоизученным вопросом остается оценка индекса аугментации, скорости пульсовой волны и центрального АД у пациентов с острым инфарктом миокарда. Изучение данных показателей и в особенности ЦАД имеет важное прогностическое значение, т.к. следствием усилившейся ригидности сосудов и повышения центрального АД является изменение постнагрузки на левый желудочек и нарушение коронарной перфузии, что приводит к гипертрофии миокарда левого желудочка и повышению потребности миокарда в кислороде и как следствие к развитию ИБС. (, , 2002г).
В структуре смертности от ИБС инфаркт миокарда занимает одно из лидирующих положений и характеризуется частыми, тяжелым и прогностически неблагоприятными осложнениями. (Беленков Ю.Н., 2007г). Несмотря на достижения современной медицины, оценка эластического состояния артерий в остром периоде инфаркта миокарда в настоящее время остается малоизученным вопросом. В связи с этим, изучение показателей жесткости сосудистой стенки у больных на самых ранних стадиях развития острого инфаркта миокарда, а также возможности медикаментозной коррекции жесткости сосудистой стенки являются актуальным направлением.
Цель исследования
Оценить клиническое значение и возможности медикаментозной коррекции жесткости сосудистой стенки у пациентов с ОИМ.
Задачи исследования:
-
Оценить показатели ИА, СПВ, ЦАД у пациентов с ОИМ и у пациентов с нестабильной стенокардией методом аппланационной тонометрии и изучить взаимосвязь степени жесткости сосудистой стенки с клинической картиной заболевания.
-
Оценить влияние различных факторов: веса пациента, среднесуточных значений ЧСС, САД, пульсового давления, класса сердечной недостаточности по Killip, а также базовой лекарственной терапии на жесткость сосудистой стенки у пациентов в остром периоде ИМ.
-
Изучить нейрогормональную активность (уровень норадреналина, ангиотензина II) у пациентов с ОИМ с различной степенью жесткости сосудистой стенки.
-
Оценить взаимосвязь степени прироста () ИА, СПВ, ЦАД и частоты развития сердечно – сосудистых событий (повторный ИМ, сердечно - сосудистая смерть, нестабильная стенокардия, АКШ и др).
-
Оценить влияние тромболитической терапии на показатели ИА, СПВ, ЦАД у пациентов с ОИМ.
-
Сопоставить параметры жесткости сосудистой стенки, измеренные неинвазивным способом, с данными посмертного изучения скорости распространения поверхностной акустической волны в ткани аорты.
Научная новизна исследования
В настоящей работе впервые установлено, что жесткость сосудистой стенки у пациентов с ИМ выше, чем у пациентов с нестабильной стенокардией (ИА выше в 10 раз, СПВ выше в 2 раза).
Течение острого и последующих периодов ИМ связаны с жесткостью сосудистой стенки. Установлено, что для пациентов с повышенными показателями жесткости сосудистой стенки в остром периоде ИМ и на протяжении последующих 12 месяцев характерно более тяжелое течение постинфарктного периода (на 18% больше отмечается частота развития повторного ИМ, на 20% больше частота развития летального исхода).
Установлено, что от степени прироста индекса аугментации и скорости пульсовой волны зависит клиническое течение ИМ в постинфарктном периоде.
Установлено, что повышенный уровень жесткости сосудистой стенки в остром периоде ИМ характерен для больных с повышенным содержанием ангиотензина II и норадреналина в крови. При повышении уровня ангиотензина II в 3 раза от нормы и норадреналина в 1,4 раза, в постинфарктном периоде отмечается нарастание степени прироста ИА и СПВ увеличение количества сердечно – сосудистых событий.
Изучено влияние тромболитической терапии на жесткость сосудистой стенки. Установлено, что успешная тромболитическвя терапия уменьшает показатели жесткости сосудистой стенки. Неэффективная тромболитическая терапия не влияла на показатели жесткости сосудистой стенки.
Впервые установлены клинико– анатомические параллели между параметрами жесткости сосудистой стенки, измеренные неинвазивным путем, и посмертным состоянием упругости сосудистой стенки, что подтверждает высокую достоверность прижизненного неинвазивного метода изучения жесткости сосудистой стенки.
Практическая значимость
Определение параметров жесткости сосудистой стенки (ИА, СПВ) в условиях отделения кардиореанимации позволяет проводить раннюю оценку тяжести пациентов, прогнозировать частоту развития неблагоприятных сердечно -сосудистых событий (повторный ИМ, сердечно - сосудистая смерть, нестабильная стенокардия, АКШ и др), проводить мониторинг эффективности проведенной ТЛТ и базовой лекарственной терапии.
Положения, выносимые на защиту
Показатели жесткости сосудистой стенки в первые сутки ОИМ обладают самостоятельным прогностическим значением. Их высокие значения свидетельствуют о тяжелом течении как острого периода ИМ, так и постинфарктного периода.
Полномасштабная нейрогормональная блокада иАПФ, бета блокаторами на фоне успешной тромболитической терапии приводит к снижению показателей жесткости сосудистой стенки.
У пациентов с ОИМ и эффективной тромболитической терапией к 12 месяцу наблюдения отмечается значимое снижение показателей жесткости сосудистой стенки по сравнению с пациентами с неэффективной ТЛТ.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в клиническую практику кардиологических отделений и отделения кардиореанимации ГКБ №4 г. Москвы.
Апробация
Материалы диссертации доложены и обсуждены 26 марта 2012 г на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры внутренних болезней и общей физиотерапии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России», кафедры Пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России», сотрудников ГКБ №4.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 7 научных работ, из них в журналах, рекомендованных ВАК – 3. Получен патент на изобретение №2429783.
Результаты работы были представлены на III Национальном конгрессе терапевтов 2008 г, III Общероссийском конгрессе «Сердечная недостаточность» 2008 г, Российском Национальном конгрессе кардиологов 2009 г, на 18 Международных курсах для аспирантов по сердечно – сосудистым заболеваниям (Давос, Швейцария 2009 г).
Объем и структура работы
Текст диссертации изложен на 168 страницах и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 29 отечественных и 137 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 39 рисунками.
