Патогенез системных метаболических расстройств при различных видах гиперплазии эндометрия, их диагностическая и прогностическая значимость [Электронный ресурс] Курникова Виктория Владимировна

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Курникова Виктория Владимировна. Патогенез системных метаболических расстройств при различных видах гиперплазии эндометрия, их диагностическая и прогностическая значимость [Электронный ресурс] : Диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.16

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Современные представления об этиологии, факторах риска и патогенезе гиперплазии эндометрия 14

1.1. Оценка эпидемиологической ситуации по частоте встречаемости гиперпластичерких процессов в эндометрии 14

1.2. Гиперплазия эндометрия. Классификация, патоморфологическая характеристика, взаимосвязь с онкогинекологическими заболеваниями 15

1.3. Этиологические факторы, факторы риска и патогенез гиперпластических процессов в эндометрии. Основные клинические проявления гиперплазии эндометрия 22

1.4. Современные принципы диагностики гиперпластических процессов в эндометрии 42

ГЛАВА 2. Общая характеристика и методы комплексного обследования больных с различными видами гиперплазии эндометрия 45

ГЛАВА 3. Клиническая характеристика контингента больных с различными видами гиперплазии эндометрия по результатам использования традиционных методов обследования 55

ГЛАВА 4. Гиперплазия эндометрия: частота встречаемости. характер сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии 65

ГЛАВА 5. О роли системных метаболических сдвигов в патогенезе гиперплазии эндометрия 73

5.1. Состояние процессов липопероксидации при различных видах гиперплазии эндометрия 73

5.2. Состояние антиоксидантной системы крови и эндометрия при различных видах гиперплазии эндометрия 90

5.3. Молекулы средней массы как интегративный показатель оценки аутоинтоксикации при гиперплазии эндометрия 104

5.4. Сравнительная оценка сдвигов липидного спектра крови и состояния процесоов липопероксидации при различных видах гиперплазии эндометрия 109

ГЛАВА 6. Характер и механизмы нарушений гемостаза и реологических свойств крови при различных видах гиперплазии эндометрия 115

6.1. Характер количественных и качественных изменений клеточного состава периферической крови у больных с различными видами гиперпластических процессов в эндометрии 115

6.2. О взаимосвязи расстройств гемостаза и активации процессов липопероксидации при гиперпластических процессах в эндометрии 118

6.3. Особенности нарушений реологических свойств крови и их роль в расстройствах микроциркуляции при гиперплазии эндометрия 123

ГЛАВА 7. О роли нарушений гормонального баланса и цитокинового статуса в патогенезе развития гтергшастических процессов в эндометрии 130

ГЛАВА 8. Патогенетическое обоснование принципов медикаментозной коррекции вторичных неспецифических метаболических расстройств при гиперпластических процессах в эндометрии 139

Заключение 149

Выводы 190

Практические рекомендации 192

Список литературы 194

Гиперплазия эндометрия. Классификация, патоморфологическая характеристика, взаимосвязь с онкогинекологическими заболеваниями
Общая характеристика и методы комплексного обследования больных с различными видами гиперплазии эндометрия
Клиническая характеристика контингента больных с различными видами гиперплазии эндометрия по результатам использования традиционных методов обследования
Гиперплазия эндометрия: частота встречаемости. характер сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии

Введение к работе

До настоящего момента в значительной мере не систематизированы представления об этиологии и патогенезе развития гиперпластических процессов в эндометрии. В связи с этим, актуальность решения этих проблем не вызывает сомнения.

Как известно, патологические пролиферативные изменения слизистой оболочки тела матки, называемые гиперплазиями эндометрия, относятся к одному из самых распространенных гинекологических заболеваний (Бохмап Я.В., 1989; Чепик О.Ф., 2004; Романовский О.Ю, 2004; Кондриков Н.И., 2005; Marsden D.E., Hacker N.F., 2001). Возникновению и развитию гиперпластических процессов в эндометрии, а также предрака и рака эндометрия способствуют увеличение средней продолжительности жизни женщин за последнее время, а также возрастание частоты урогенитальных патологий, рост психологических нагрузок (Табакман Ю. Ю., Васильева И.А., 1987; Бохман Я.В., Вихляева Е.М., Вишневский А.С., 1992; Гуменюк Е.Г., Самородинова Л.А., Аксеитьева Е.И., 1996; Сметник В.П., Тумилович Л.Г. 1997). В подавляющем большинстве случаев "болезни цивилизации", в частности онкологические заболевания, возникают и прогрессируют под влиянием социальных факторов, приводящих к хроническому стрессу (Терская Л.В., Полякова Ю.В., 2000; Русина Н.А., 2002; Новикова Е.Г., Чулкова О.В., Пронин СМ., 2004).

Гиперпластические процессы в эндометрии заслуживают большого внимания в связи с высоким риском малигнизации некоторых форм этой патологии в пери- и постменопаузе (Бохман Я.В., 1989; Демидов В.Н., Зыкин Б.И., 1999; Кондриков Н.И., 1999). В соответствии с данными исследований Б.И. Железнова, 1987, С.Я. Максимова, 1994, в 70% случаев гиперпластические (фоновые и предраковые) процессы эндометрия предшествуют раку тела матки. В 10-50 % случаев в течение одного - трёх лет атипическая гиперплазия эндометрия переходит в инвазивный рак (Полякова В.А., 2001; Панкратов В.В., Бахтияров К.Р., Клиндухов И.А., 2004).

В последнее время отмечено повсеместное повышение частоты возникновения рака эндометрия, который диагностируется в 1,5-2 раза чаще, чем рак шейки матки (Дементьева М.М., 1999; Ашрафян Л.А., Харченко Н.В., Огрызкова В.Л.,

2004; Берштейн Л.М., 2004; , Максимов СЯ., 2004; Richard R. Bararat, Rathryn Greven, Hyman B. Muss, 1998). Несмотря на длительную историю изучения гиперпластических процессов и предраковых состояний эндометрия, ряд положений о предраке эндометрия, а также связи гиперпластических процессов и рака эндометрия продолжают оставаться дискуссионными (Вихляева Е.М., 1997).

В частности, до настоящего времени остаются малоизученными системные метаболические расстройства, сопутствующие гиперпластическим процессам в эндометрии или предшествующие им и создающие благоприятный фон для дестабилизации биологических мембран клеток, развития соматических мутаций, активации проонкогенов, развития гиперплазии и онкогенной трансформации клеток эндометрия.

В последние годы большое внимание уделяется цитопатогенному воздействию свободных радикалов, обладающих способностью обеспечивать неконтролируемые процессы разрушения структурных и ферментных белков клеток, полиненасыщенных жирных кислот, нуклеиновых кислот, обладающих мутагенным эффектом, что является инициирующим фактором грубой деструкции клеток, или её малигнизации.

В ряде работ получены данные, свидетельствующие о важной, а подчас определяющей роли свободнорадикальных реакций, в частности процессов перекисного окисления липидов в канцерогенезе (Маеда Н., Акаике Т., 1998; Абу Шарах Имад, Чеснокова Н.П., И.А.Салов, 2002).

Однако до настоящего момента не установлено значение нарушений липидного спектра крови, активации процессов липопероксидации, недостаточности антиоксидантной системы крови в индукции гиперпластических процессов в эндометрии; не определены возможности использования ряда интегративных показателей системных метаболических расстройств в качестве объективных критериев диагностики и оценки эффективности проводимой терапии при данной патологии. Вышеуказанное определило цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучить характер и механизмы развития системных метаболических и функциональных расстройств при различных видах гиперплазии эндометрия, их патогенетическую взаимосвязь с нарушениями гормонального и цитокинового статусов. Разработать новые патогенетически обоснованные принципы прогнозирования рецидивов указанной патологии и оценки эффективности комплексной терапии по интегративным показателям системных метаболических сдвигов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проанализировать эпидемиологическую ситуацию по заболеваемости гиперплазией эндометрия в г. Саратове и оценить частоту встречаемости различных видов гиперплазии эндометрия среди контингента женщин, находящихся на стационарном лечении по поводу дисфункциональных маточных кровотечений в период с 1997 по 2004 годы. Выявить факторы риска развития различных видов гиперплазии эндометрия, характер сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии у женщин в репродуктивном, перименопаузальном периодах, в постменопаузе.

Изучить характер системных метаболических расстройств, в частности интегративные показатели состояния липидного спектра крови при железистой, железисто - кистозной гиперплазии эндометрия и полипах эндометрия.

Изучить состояние процессов липопероксидации, активность ферментного и неферментного звеньев антиоксидантной системы крови, а также степень выраженности аутоинтоксикации в группах больных с железистой, железисто -кистозной, атипической гиперплазией и полипами эндометрия для установления патогенетической значимости нарушений метаболического статуса в развитии гиперплазии эндометрия.

Изучить характер и механизмы нарушений клеточного состава и реологических свойств периферической крови, коагуляционного гемостаза при различных видах гиперплазии эндометрия, установить их взаимосвязь с состоянием процессов липопероксидации, активностью антиоксидантной системы крови, степенью выраженности аутоинтоксикации.

Изучить характер нарушений гормонального баланса, в частности, изменений центрогенных влияний на гормонпродуцирующую функцию яичника, по показателям содержания в крови ФСГ, ЛГ, эстрадиола, а также содержания эстрадиола в ткани эндометрия при различных видах гиперплазии эндометрия. Установить патогенетическую взаимосвязь изменения уровня эстрадиола с интенсификацией процессов липопероксидации в ткани эндометрия.

Изучить особенности изменений цитокинового статуса при железистой, железисто - кистозной гиперплазии эндометрия и полипах эндометрия, их роль в механизмах нарушения межклеточного взаимодействия и развития гиперплазии эндометрия.

Выявить новые объективные критерии определения неблагоприятных метаболических сдвигов, которые могут быть использованы в целях оценки и прогнозирования возможности развития рецидива патологии, эффективности комплексной терапии гиперплазии эндометрия.

Патогенетически обосновать дополнительные принципы комплексной терапии больных с различными видами гиперплазии эндометрия с использованием антиоксидантов, антигипоксантов, мембранопротектеров, донаторов метальных групп, липотропных факторов и гепатопротекторов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Использование комплекса клинико-лабораторных, биохимических, патоморфологических и функциональных методов исследования позволило обнаружить патогенетическую значимость интенсификации процессов липопероксидации, недостаточности антиоксидантнои системы крови, степени развития аутоинтоксикации при различных видах гиперплазии эндометрия. Железистая, железисто - кистозная, атипическая гиперплазия и полипы эндометрия формируются на фоне закономерного повышения уровня малонового диальдегида и диеновых конъюгатов в крови, снижения перекисной резистентности эритроцитов, а также недостаточности ферментного и неферментного звеньев антиоксидантнои системы крови. Максимально выраженные сдвиги процессов липопероксидации и недостаточности антиоксидантнои системы крови отмечены при атипической форме гиперплазии эндометрия.

К общим закономерностям нарушения метаболического статуса при полипах эндометрия, железистой и железисто - кистозной гиперплазии эндометрия относятся гиперхолестеринемия и увеличение уровня J ІНШІ в крови.

Особенностями сдвигов липидного спектра крови при полипах эндометрия являются снижение уровня ЛПВП, возрастание триглицеридов и ЛПОНП в крови.

Развитие системных метаболических расстройств в виде дислипидемии, активации процессов липопероксидации, недостаточности антиоксидантной системы крови сопровождается нарушениями коагуляционного потенциала крови, её реологических свойств и клеточного состава крови, наиболее выраженными у больных с полипами и атипической гиперплазией эндометрия.

Гиперпластические процессы в эндометрии формируются на фоне неоднозначных изменений гормонального статуса. У 71,43% больных с различными видами гиперплазии эндометрия имеет место усиление центрогенных влияний со стороны гипоталамо-гипофизарной системы на половые железы, о чем свидетельствует повышение содержания в крови ФСГ, ЛГ, эстрогенов крови и эстрогенов в эндометрии. У 28,57% больных не выявлено гормональной зависимости развития гиперпластических процессов в эндометрии.

Установлена неоднозначная роль ИЛ-1 в механизмах нарушения межклеточного взаимодействия при различных видах гиперплазии эндометрия: при железистой и железисто-кистознои гиперплазии эндометрия имело место значительное снижение уровня ИЛ-1 в крови, а при полипах эндометрия отмечено возрастание уровня указанного цитокина в крови. В то же время не выявлено изменения уровня TNF - а^при железистой и железисто-кистознои гиперплазии эндометрия и полипах эндометрия.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Углубление существующих представлений о характере и механизмах развития системных метаболических расстройств при различных видах гиперплазии эндометрия позволяет рекомендовать для внедрения в практическую медицину использование новых высокочувствительных объективных критериев оценки прогностически неблагоприятных метаболических сдвигов, предшествующих или сопутствующих рецидиву гиперплазии эндометрия, а также эффективности комплексной терапии. Последние включают мониторинг содержания в крови показателей промежуточных продуктов липопероксидации (МДА, ДК), активности СОД, а также уровня SH - групп, холестерина, триглицеридов, ЛПНП, ЛПОНП и

ЛПВП. В качестве интегративного показателя аутоинтоксикации может быть использовано определение содержания в крови МСМ.

Установление патогенетической значимости активации процессов липопероксидации в механизмах дестабилизации биологических мембран, нарушениях межклеточного взаимодействия в эндометрии при различных видах гиперплазии эндометрия определяет целесообразность использования в комплексной терапии указанной патологии антиоксидантов, антигипоксантов, донаторов сульфгидрильных групп, мембрано - и гепатопротекторов, липотропных факторов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Оценка эпидемиологической ситуации по гиперплазии эндометрия за период 1997-2004гг. по данным ММУ «Первая городская клиническая больница» г. Саратова свидетельствует о том, что частота встречаемости гиперпластических процессов в эндометрии среди женщин с произведённым раздельным диагностическим выскабливанием матки по поводу дисфункционального маточного кровотечения составляет около 61%. Причем железистая и железисто — кистозная гиперплазия эндометрия отмечены у 57%, полипы эндометрия у 40%, атипическая гиперплазия (аденоматоз) выявлена у 3% больных. Факторами риска развития гиперплазии эндометрия являются те же виды генитальнои и экстрагснитальной патологии, как и в других регионах России.

Данные комплексного обследования больных, включающего изучение патоморфологии соскобов эндометрия, гормонального статуса и клинической картины заболевания, свидетельствуют о преобладании гормонозависимой формы гиперплазии эндометрия (в 71,43%). Гормоннезависимая (автономная) форма гиперплазии эндометрия отмечена в 28,57 % наблюдений.

Гиперплазия эндометрия сопровождается неоднозначными нарушениями цитокинового статуса: при железистой и железисто-кистозной гиперплазии эндометрия имеет место значительное снижение уровня ИЛ-1 в крови; возрастание уровня указанного цитокина в крови отмечено при полипах эндометрия. Не выявлено изменений уровня TNF-a при железистой и железисто-кистозной гиперплазии эндометрия и полипах эндометрия.

4. Развитие гиперпластических процессов в эндометрии неизменно сочетается с системными метаболическими сдвигами. К общим закономерностям расстройств метаболического статуса при железистой, железисто-кистозной гиперплазии эндометрия, полипах эндометрия и атипической гиперплазии эндометрия относятся активация процессов липопероксидации, недостаточность антиоксидантной системы крови, возрастание уровня МСМ, коррелирующие с видом гиперплазии эндометрия. Максимально выраженное увеличение активности МДА, ДК в крови, сочетающееся с недостаточностью активности СОД, каталазы эритроцитов, снижением уровня общих SH- групп, витамина Е в сыворотке крови, отмечено у больных с атипической гиперплазией эндометрия.

Активация процессов липопероксидации у больных с железистой, железисто -кистозной гиперплазей эндометрия и полипами эндометрия закономерно сочетается с развитием дислипидемии, гиперхолестеринемии и увеличением уровня ЛПЫП. Особенностями нарушения метаболического статуса при полипах эндометрия являются снижение уровня ЛПВП, возрастание триглицеридов и ЛПОНП в крови.

Выраженная активация процессов липопероксидации на фоне менометроррагии у больных с полипами эндометрия и атипической гиперплазии эндометрия сочетается с нарушением коагуляционного потенциала, клеточного состава крови.

Изучение характера и механизмов развития системных метаболических сдвигов при различных видах гиперплазии эндометрия, установление их патогенетической значимости в процессе развития патологии позволяет рекомендовать использование новых диагностических критериев оценки эффективности терапии и прогнозирования развития рецидивов патологии на фоне неблагоприятных нарушений метаболического статуса. Вышеизложенное определило целесообразность мониторинга содержания в крови промежуточных продуктов липопероксидации - МДА, ДК, состояния активности СОД, каталазы эритроцитов, уровня содержания общих SH-групп, витамина Е, показателей коагуляционного гемостаза и реологических свойств крови.

7. В комплексной терапии больных с гиперплазией эндометрия целесообразно использование антиоксидантов, антигипоксантов, донаторов сульфгидрильных групп, мембранопротекторов, липотропных факторов, гепатопротекторов, а также препаратов, регулирующих коагуляционый гемостаз и реологические свойства крови, гормональный статус.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ ЕЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Материалы работы доложены и/или представлены на Международном конгрессе «Практикующий врач» (Дагомыс, 2002); V Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Египет, апрель 2002); научно-практической конференции с международным участием, посвященной 90-летию основания кафедры общей гигиены и экологии СГМУ (Саратов, 2002); конференции «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2003); Межгородской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2002; 2003; 2005); конференции «Молекулярные механизмы типовых патологических процессов, посвященной 150-летию со дня рождения П.М. Альбицкой (Санкт-Петербург, 2003); конференции, посвященной90-летию кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета СГМУ (Саратов, 2003); VI Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2004); X Поволжской научно - практической конференции «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии» (Саратов, 2005).

Работа доложена и обсуждена на совместном заседании кафедры патологической физиологии и акушерства и гинекологии Саратовского государственного медицинского университета в 2002 и 2005 гг.

Принципы патогенетической терапии гиперпластических процессов в эндометрии с включением антиоксидантов, антигипоксантов, мембранопротекторов апробированы в ММУ «Первая городская клиническая больница» г. Саратова и ООО «Танмед» г. Саратова.

Результаты исследований используются в процессе обучения студентов на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета.

ПУБЛИКАЦИИ

Основные результаты изложены в 20 публикациях, представлены на Международном конгрессе «Практикующий врач» (Дагомыс), V Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении», VI Российском форуме «Мать и дитя» (Москва), Межгородской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург), научно-практической конференции с международным участием, посвященной 90-летию основания кафедры общей гигиены и экологии СГМУ (Саратов), конференции «Молекулярные механизмы типовых патологических процессов, посвященной 150-летию со дня рождения П.М. Альбицкой (Санкт-Петербург), X Поволжской научно - практической конференции «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии» (Саратов), в «Саратовском научно-медицинском вестнике» (Саратов).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 226 страницах и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов. Практических рекомендаций, библиографического указателя, состоящего из 230 отечественных и 123 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 13 рисунками.

Гиперплазия эндометрия. Классификация, патоморфологическая характеристика, взаимосвязь с онкогинекологическими заболеваниями

В настоящее время четко представлена классификация гиперпластических процессов в эндометрии, которая является общепринятой в нашей стране и за рубежом, определяя тактику ведения больных с различными видами гиперплазии эндометрия. В связи с этим, целесообразно ещё раз остановиться на оценке классификаций гиперпластических процессов в эндометрии, используемых в нашей стране. По данным гистологической классификации ВОЗ от 1984 года, гиперплазия эндометрия подразделяется на три основных типа: 1). Железистая, железисто-кистозная гиперплазия (очаговая или диффузная); 2). Железистые полипы, исходящие из базального или функционального слоя эндометрия; фиброзные полипы, растущие из подэпителиального слоя и покрытые эндометрием; 3). Атипическая гиперплазия или аденоматоз очаговый и диффузный, включающий и атипическую гиперплазию в полипе (в железах атипия эпителия). Патологические состояния эндометрия, предопределяющие развитие онкологических заболеваний или характеризующие их, классифицируются по Я.В. Бохману (1989) следующим образом: Фоновые процессы: - эндометриальные гиперплазии: железистая диффузная, железистая очаговая, железисто-кистозная; -эндометриальные полипы: железистые, железисто - фиброзные, железисто кистозные, ангиоматозные, фиброзные с очаговым аденоматозом; Предрак эндометрия - атипическая гиперплазия (аденоматоз), полипы аденоматозные и с очаговым аденоматозом; Рак эндометрия. Сочетанные доброкачественные гиперпластические процессы матки: гиперплазия эндометрия и миома; - эндометриоз и гиперплазия эндометрия; - эндометриоз, гиперплазия эндометрия и миома; -полипы эндометрия и миома. Анализируя гистологическую классификацию опухолей и опухолеподобных поражений тела матки, предложенную ВОЗ (1975), Железнов Б. И. (1997) внес в неё некоторые дополнения применительно к гиперплазии эндометрия с выделением железистой (железисто-кистозной) гиперплазии, гиперплазии с секреторным превращением, гиперплазии базального слоя. Г.М. Савельева и В.Н. Серов (1980) считают, что классификация предраковых гиперпластических процессов в эндометрии должна быть основана на учете не только морфологических данных, но и учитывать клинические критерии. Они предлагают клинико-морфологическую классификацию предрака эндометрия, которая включает следующие формы патологии: 1. Атипическая гиперплазия эндометрия (очаговый и диффузный аденоматоз). 2. Аденоматозные полипы. 3. Железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с нейро-обменным синдромом (по типу болезни Иценко-Кушинга) 4. Рецидивирующая гиперплазия эндометрия особенно в период менопаузы и постменопаузы. 5. Атрофия эндометрия, сопровождающаяся кровотечениями в менопаузе и постменопаузе. Ю.Г. Пучков (1985) представил цитологическую классификацию предрака и рака эндометрия следующим образом: железистая гиперплазия, атипическая железистая гиперплазия, рак эндометрия. Железистую гиперплазию и полипы, как правило, относят к доброкачественным (фоновым) процессам (Яковлева И.А., Кукутэ Б.Г., 1979; Buttner Н., 2004). До сих пор в литературе дискутируется вопрос о роли предраковых изменений в развитии рака эндометрия (Побединский Н.М., 1996; Сметник В.Л., Тумилович Л.Г., 1997). Только при рецидивирующем течении или сочетании с нейрообменно-эндокринной патологией (ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь) железистую гиперплазию и полипы зачастую рассматривают как предрак (Савельева Г.М., Серов В.Н., 1980; Харитонова Т.В., 2000). Возникновение инвазивного рака тела матки у больных рецидивирующей гиперплазией эндометрия отмечено в 20-30% случаев (Кулаков В.И., Прилепская В.Н., 2001), что позволило атипическую гиперплазию эндометрия в любом возрасте рассматривать как предраковое заболевание (Савельева Г.М., Серов В.Н., 1980; Новик В.И., 2000). Это единственный случай в онкологии, когда 0 стадия рака совпадает с предраковым процессом (Полякова В.А., 2001). Железистая и железисто-кистозная гиперплазия эндометрия - близкие понятия, не имеющие принципиальных различий (Железнов Б.И., 1979). Морфологические изменения при железистой и железисто-кистознои гиперплазии характеризуются утолщением эндометрия с отсутствием разделения на компактный и спонгиозные слои, нарушением правильности распределения желез в строме (Хмельницкий О.К., 2000). Существенных различий между железистой и железисто-кистознои гиперплазией нет, так как кистозное расширение желёз не свидетельствует о степени выраженности патологического процесса (Савельева Г.М., Серов В.Н., 1980). При указанных видах гиперплазии эндометрия железы и строма находятся в состоянии пролиферации. Количество кистовидно-расширенных желез не увеличивается, но в связи с усиленной пролиферацией железы приобретают извитую форму, и на срезе, проходящем через отдельные витки одной и той же железистой трубочки, создается впечатление большого количества желез. Кистовидное расширение желез при железисто-кистознои гиперплазии происходит вследствие разной интенсивности пролиферации эпителия на отдельных участках желез и различий в степени пролиферации стромы. В строме, как правило, клубков спиральных артерий не наблюдается. При резком кистозном расширении желез, выстланных атрофическим эпителием, следует говорить о железисто-кистознои атрофии эндометрия.

Общая характеристика и методы комплексного обследования больных с различными видами гиперплазии эндометрия

Одной из задач исследования явилась оценка уровня заболеваемости гиперплазией эндометрия в городе Саратове, частоты встречаемости различных форм этой патологии. С этой целью были проведены ретроспективный анализ 2512 историй болезни пациенток, а также собственные наблюдения 308 пациенток, находившихся на стационарном лечении с дисфункциональным маточным кровотечением в первом гинекологическом отделении ММУ «Первая городская клиническая больница» за период с 1997 по 2004 гг.

Диагноз гиперпластических процессов в эндометрии ставился на основании общепринятых клинических и инструментальных методов исследования, в частности раздельного диагностического выскабливания матки с последующим гистологическим исследованием соскобов эндометрия.

Одновременно были изучены факторы риска развития гиперпластических процессов в эндометрии, а также характер предшествующей или сопутствующей генитальной и экстрагенитальнои патологии.

Первую группу составили 140 пациенток с железистой и железисто - кистозной гиперплазией эндометрия. Вторая группа включала 112 больных с полипами эндометрия. Третья группа состояла из 56 больных с атипической гиперплазией эндометрия.

Контрольную группу составили 57 женщин, не страдающих генитальной и тяжелой экстрагенитальнои патологией, а также хроническими заболеваниями в стадии обострения.

Группу сравнения включала 15 женщин с миомой матки небольших размеров (не более 5-6 недель беременности), где отсутствие гиперплазии эндометрия было подтверждено с помощью морфологического метода исследования. В целях оценки общеклинического статуса и выявления сопутствующей патологии использовались традиционные методы исследований, включающие в себя изучение данных анамнеза, бимануального обследования больных, УЗИ гениталий, патоморфологии ткани эндометрия, а также общего анализа крови (подсчет форменных элементов крови производился на аппарате "SYSMEX К-1000"), общего анализа мочи, мазков влагалищного содержимого на инфекцию, передаваемую половым путем. Проведение общепринятых клинико-лабораторных методов обследования позволило отобрать группу больных с гиперпластическими процессами в эндометрии без тяжелой экстрагенитальной патологии, в частности сахарного диабета, бронхиальной астмы и хронических соматических заболеваний в стадии обострения. Последнее заведомо позволило избежать влияния вторичных иммунодефицитых состояний и метаболических сдвигов, свойственных сопутствующей патологии на изучаемые показатели.

Ведущим направлением исследования явилось изучение характера системных метаболических расстройств, сопутствующих различным видам гиперпластических процессов в эндометрии, в частности состояния процессов липопероксидации. Как известно, активация процессов липопероксидации является инициирующим фактором дезинтеграции клеточных мембран и соответственно расстройств коагуляционного потенциала, реологических свойств крови. В связи с этим изучено содержание промежуточных продуктов перекисного окисления липидов - МДА, ДК в плазме крови, эритроцитах и эндометрии в группах больных с железистой, железисто - кистозной, атипической гиперплазией и полипами эндометрия. Об состоянии антиоксидантной системы крови судили по уровню активности СОД и каталазы эритроцитов. Неферментное звено АОС крови оценивалось по уровню витамина Е в сыворотке крови. Важным интегративным показателем состояния активности АОС крови явилось содержание общих SH - групп. Степень аутоинтоксикации у больных с различными видами гиперплазии эндометрия оценивалось по уровню в крови МСМ.

Дополнительно исследованы реологические свойства крови по общепринятым показателям (вязкости цельной крови при различных скоростях сдвига, вязкости плазмы и сыворотки крови), а также коагуляционный гемостаз и активность фибринолитической системы крови при различных видах гиперплазии эндометрия.

В целях изучения патогенеза гиперпластических процессов в эндометрии и выяснения значимости нарушений эндокринной регуляции в патогенезе системных метаболических и функциональных расстройств исследовано состояние гормонального баланса по показателям содержания в крови и эндометрии эстрадиола, а также ФСГ, ЛГ в крови. Одновременно проведена оценка цитокинового статуса у пациенток с железистой, железисто-кистозной гиперплазии эндометрия, с полипами эндометрия по содержанию в крови 1AR-\,TNF-CU Ниже приводится краткое описание использованных в работе методов исследования.

Клиническая характеристика контингента больных с различными видами гиперплазии эндометрия по результатам использования традиционных методов обследования

Для решения поставленных в работе цели и задач было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование и лечение 308 женщин в возрасте от 30 до 65 лет, находившихся на стационарном лечении в ММУ «Первая городская клиническая больница» с дисфункциональными маточными кровотечениями за период 2001 - 2004 годы, по результатам морфологического исследования у которых выявлена гиперплазия эндометрия.

Нами были сформированы три группы наблюдения больных с гиперплазией эндометрия, рандомизированных по характеру гиперпластических процессов в эндометрии и сопутствующей патологии.

Как указывалось выше, в соответствии с гистологической классификацией ВОЗ от 1984 года, гиперпластические процессы в эндометрии подразделяются на три основных типа: - Железистая, железисто-кистозная гиперплазия (очаговая или диффузная); - Железистые полипы, исходящие из базального или функционального слоя эндометрия; фиброзные полипы, растущие из подэпителиального слоя и покрытые эндометрием; - Атипическая гиперплазия или аденоматоз очаговый и диффузный, включающий и атипическую гиперплазию в полипе (в железах атипия эпителия). Вышеуказанное послужило основанием для формирования трёх групп больных с морфологически-подтверждённым диагнозом гиперпластических процессов эндометрия.

Первую группу составили 140 пациенток с железистой и железисто - кистозыой гиперплазией эндометрия.

Вторая группа включала 112 больных с полипами эндометрия. Третья группа состояла из 56 больных с атипической гиперплазией эндометрия.

Группы обследуемых больных были рандомизированы не только по характеру гиперплазии эндометрия, но и по возрасту и характеру экстрагенитальнои патологии.

Контрольную группу составили 57 практически здоровых женщин, без сопутствующей генитальной и тяжелой экстрагенитальнои патологии, а также не страдающие хроническими заболеваниями в стадии обострения.

В группы наблюдений и обследований не были включены больные, страдающие сахарным диабетом, бронхиальной астмой, а таюке с обострением хронических форм генитальной и экстрагенитальнои патологии.

В целях установления возрастной характеристики пациенток, поступивших в стационар по поводу данного заболевания, проведен анализ 308 историй болезни. Был определен возраст пациенток с гиперплазией эндометрия, который составил от 30 до 65 лет (таблица 2). Возрастная группа от 30 до 35 лет состояла из 29 человек, что соответствовало 9,4%. В возрасте 36 - 40 лет наблюдалось 46 человек (14,9%), в возрасте 41 - 45лет - 66 пациенток (21,4%). Наиболее часто встречаемый возраст пациенток составил 46 - 50 лет - 103 человека (33,5%). По мере дальнейшего увеличения возраста распределение пациенток было следующим: возраст 51-55 лет составили 37 женщины (12%), 56-60 лет - 14 человек (4,6%), и 61 - 65 лет - 13 человек (4,2%). Преобладающие возрастные группы составили пациентки в возрасте 41 - 45 лет и 46 - 50 лет, соответственно 21,4% и 33,5%.

Возраст женщин контрольной группы, состоящей из 57 человек, составил таюке от 30 до 65 лет. Возрастная группа от 30 до 35 лет состояла из 2 человек, что соответствовало 3,5%. В возрасте 36 - 40 лет наблюдалось 3 человека (5,3%), в возрасте 41 - 45лет - 12 женщин (21%). Наиболее часто встречаемый возраст пациенток составил 46 - 50 лет - 34 человека (59,6%). Возраст 51-55 лет составили 4 женщины (7%), в возрасте 56-60 лет и 61 - 65 лет наблюдалось по 1 человеку (1,8%). Преобладающие возрастные группы составили пациентки в возрасте 41-45 лет и 46 - 50 лет, соответственно 21,1% и 59,6%.

Наблюдаемые женщины группы сравнения, составляющие 15 человек, также были в возрасте от 30 до 65 лет. Возрастная группа от 30 до 35 лет и 36 - 40 лет включала по 1 человеку, что соответствовало 6,7%. В возрасте 41 - 45лет наблюдалось 3 женщины (20%). Наиболее часто встречаемый возраст пациенток составил 46 - 50 лет - 6 человек (40%). Возраст 51-55 лет составили 2 женщины (13,2%), в возрасте 56-60 лет наблюдался 1 человек (6,7%). Преобладающие возрастные группы составили пациентки в возрасте 41-45 лет и 46 - 50 лет, соответственно 20% и 40%, как и в предыдущих наблюдениях.

Гиперплазия эндометрия: частота встречаемости. характер сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии

Гиперплазия эндометрия является частой формой патологии, характеризующейся высоким риском малигнизации. За последнюю четверть века наблюдается неуклонный рост частоты указанной формы патологии в структуре гинекологической заболеваемости (Новикова Е.Г., Чулкова О.В., Пронин СМ., 2004).

До настоящего времени, несмотря на значительное количество клинико-лабораторных наблюдений, посвященных этиологии и патогенезу гиперпластических процессов в эндометрии, отсутствует единая точка зрения относительно зтиологичесішх фаісгоров, факторов риска и характера предшествующей или сопутствующей патологии у пациенток с гиперплазией эндометрия.

Принимая во внимание особенности экологической ситуации в промышленно развитых городах, и в частности городе Саратове, наличие экологического прессинга на иммунологический и гормональный статус населения Саратовского региона в связи с наличием ряда химкомбинатов, Балаковской АЭС, предприятий по уничтожению химического оружия и боевых отравляющих веществ, высокой загазованности атмосферы, представлялось целесообразным уточнить частоту встречаемости гиперплазии эндометрия среди пациенток с дисфункциональными маточными кровотечениями, находившихся на стационарном лечении в ММУ «Первая городская клиническая больница» г. Саратова за период 1997-2004 гг.

В результате анализа 2512 историй болезни пациенток с дисфункциональными маточными кровотечениями установлено, что частота встречаемости гиперпластических процессов в эндометрии среди женщин с произведённым раздельным диагностическим выскабливанием матки составляет около 61%. Из них железистая и железисто - кистозная гиперплазия эндометрия составляют соответственно 57%, полипы эндометрия 40%. Атипическая гиперплазия (аденоматоз) выявлена у 3% больных (рис. 1.).

Таким образом, железисто-кистозная форма гиперплазии эндометрия и полипы эндометрия являются доминирующими формами патологии и встречаются почти в равной мере у пациенток с произведенным диагностическим выскабливанием. Результаты проведенных нами исследований согласуются с данными ряда авторов, касающихся частоты выявления гиперплазии эндометрия у пациентов других промышленно-развитых регионов нашей страны, а таїоке с соответствующими данными зарубежных исследователей.

В целях выявления характера предшествующих или сопутствующих гиперплазии эндометрия гинекологических заболеваний был проведён анализ данных 2512 историй болезни и результатов собственных наблюдений у 308 обследованных пациенток.

Так сочетание железистой и железисто - кистозной гиперплазии эндометрия с миомой матки по данным проведенного нами анализа историй болезни имело место в 26,1% наблюдений (656 человек), с аденомиозом - в 15,9% (399 человек), с псевдоэрозией шейки матки - у 16,9% пациенток (424 человек). Бесплодием страдали 13,2% пациенток (331 человек), хроническим сальпингоофоритом, эндометритом - 38,4% (964 пациенток). Кистозные изменения яичников отмечались в 34,7% наблюдений (871 человек). Дисгормональная патология молочных желез встречалась у 39,7% больных, что составило 998 человека (рис.2). Внематочная беременность в анамнезе имела место в 12,2% наблюдений (306 человек). Сочетание атипической гиперплазии эндометрии и миомы матки встречается в 12,7% наблюдений (у 39 человек). Полипы эндометрия сочетались с миомой матки в 27,8% случаев (у 699 человек), с аденомиозом в 5,7% (у 143 человек).

Таким образом, наиболее часто гиперплазия эндометрия сочетается с такими формами генитальной патологии, как хроническим сальпингоофоритом и эндометритом, кистозными измененими яичников, миомой матки, а также дисгормональной патологией молочных желез.

Далее в соответствии с задачами диссертационной работы у 308 пациенток с различными видами гиперплазии эндометрия проведен анализ характера экстрагениталыюй патологии, предшествующей или сопутствующей гиперпластическим процессам эндометрия.