Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время заболевания пародонта являются широко распространенной патологией. По статистике ВОЗ, в 53 странах мира частота поражения пародонта у лиц различных возрастных групп составляет 80-100 %. При этом распространенность болезней пародонта среди населения нашей страны достигает 98 % (Адмакин О.И., Мамедов А. А., 2004; Григорян А.С., Фролова О.А., 2006).
Важной проблемой стоматологии является высокая частота поражаемости пародонта у лиц молодого возраста (Джемилева Т.А., 1999), причем в 10% наблюдений диагностируется атипичная форма воспалительного заболевания пародонта -быстропрогрессирующий пародонтит (БПП) (Безрукова И.В., 2001; 2004; Орехова Л.Ю., 2004; Ласкарис Д., Скалли К., 2005; Гаража Н.Н., Гарус Я.Н., Ивашова А.В. и соавт., 2006; Haffajee A.D., Socransky S.S., 2000). Атипичность указанной патологии заключается в том, что активное разрушение опорных тканей зубов начинается в молодом возрасте, характеризуется бурными клиническими проявлениями, сопровождается очень быстрой и массивной потерей всех тканей пародонта, в первую очередь кости, и отличается крайне неблагоприятным прогнозом (Безрукова И.В., 1999; 2000; Модина Т.Н., Останова Г.Б., Овчинникова О. В. и соавт., 2001; Орехова Л. Ю., 2004; Безрукова И.В., Грудянов АИ., 2005; Cefenligif Н. et al., 1990; Sjostram К., 1992; Wolf H.F., Klaus E.M., Hassel T.M., 2005).
В настоящее время доминирует концепция инфекционно-аллергического происхождения пародонтита (Иванов B.C., 2001; Цепов А.И., Николаев А.И., 2003; Григорян АС, Фролова О.А., 2006; Атрушкевич В.Г., 2008). Следует отметить, что развитие локального воспалительного процесса в тканях пародонта, безусловно, сочетается с системными метаболическими и функциональными расстройствами, обусловленными сдвигами гормонального баланса, иммунного и цитокинового статусов (Чеснокова Н.П., Моррисон В.В., Брилль Г.Е. и соавт., 2001, 2005; Макашовский Ю.М., 2003; Цепов Л.М., Николаев А.И., Михеева Е.А. и соавт., 2004; Чеснокова Н.П., Моррисон В.В., Брилль Г.Е. и соавт., 2005; Царев В.Н., Ушаков Р.В., 2005; Чеснокова Н.П., Михайлов А.В., Понукалина Е.В. и соавт., 2006; Kinane D. F., 2001; Vitkov L., Krautgarther W.D., Hannig M., 2005). Как известно, усиление продукции антигенстимулировашшми моноцитами, тканевыми макрофатш, лимфоидной тканью в зоне воспаления различного генеза провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6, IL-8, TNFa и ряда других) сопровождается развитием полимодальных локальных и дистантных эффектов, в частности, расстройствами микроциркуляции в тканях пародонта, а также системными сдвигами коагуляционного потенциала крови (Апальков И.П., 1997; Шаповалов В.Д., 2001; Киричук В.Ф., Лепилин А.В., Апальков И.П. и соавт., 2003; Голосеев С.Г., 2007; Китаєва В.Н., 2007; Парфенова СВ., 2007).
Анализ литературы по вопросам патогенеза быстропрогрессирующего пародонтита показал, что до настоящего момента отсутствуют систематизированные сведения о значении нарушений антитромбогенной активности сосудистой стенки в механизмах микроциркуляторных расстройств, нарушениях трофики и репаративной регенерации тканей пародонта при указанной патологии. В связи с этим возникает необходимость более детального изучения патогенеза системных и локальных нарушений микрогемодинамики при быстропрогрессирующем пародонтите, в
частности, уточнения состояния тромборезистентности сосудистой стенки и, соответственно, разработки новых патогенетически обоснованных принципов медикаментозной коррекции нарушений кровоснабжения тканей пародонта.
В настоящее время очевидно, что развитие острого и хронического воспалительного процесса, независимо от этнологических факторов патологии, закономерно сопровождается формированием циркуляторной, а в последующем - и тканевой гипоксии. Установлено, что в условиях недостаточной оксигенации тканей возникает образование активных форм кислорода за счет его одно/ - и трехэлектронного восстановления в дыхательной цепи митохондрий, что приводит к потенцированию цитопатогенных эффектов бактериальных, токсических, иммуноаллергических факторов и быстрому прогрессированию свободнорадикальной дезорганизации тканей (Понукалина Е.В., Киричук В.Ф., Чеснокова Н.П., 1997; Понукалина Е.В., Чеснокова Н.П., Афанасьева Г.А., 1998; Чеснокова Н.П., Понукалина Е.В., Бизенкова М.Н. и соавт., 2006; Чеснокова Н.П., Михайлов А.В., 2006).
В то же время остается не разрешенным вопрос о патогенетической значимости локальной и системной активации процессов липопероксидации в механизмах свободнорадикальной дезорганизации тканей пародонта при быстропрогрессирующем пародонтите, и, в частности, в нарушениях тромборезистентности сосудистой стенки, ее регулирующих влияний на состояние гемостаза, фибринолиза и микроциркуляции.
Как известно, отечественной медициной достигнуты определенные успехи в разработке принципов комплексной терапии пародонтита. Последняя включает использование антибактериальных препаратов, общей дезинтоксикационной и витаминотерапии, иммуномодулирующих средств, а также локальное применение антисептических средств, назначение различных физиотерапевтических процедур (Барер Г.М., Лемецкая Т.Н., 1996; Канканян Л.П., Леонтьев В.К., 1998; Цепов Л.М., 2001; Булкина Н.В., Титоренко В.А., Островская Л.Ю., 2006). Однако использование вышеуказанных способов терапии далеко не всегда эффективно при быстропрогрессирующем пародонтите, что требует разработки новых патогенетически обоснованных принципов коррекции выявленных нарушений с целью дальнейшей оптимизации комплексного лечения данного заболевания.
Цель работы
Установить патогенетическую взаимосвязь нарушений тромборезистентности
сосудистой стенки с локальной и системной активацией процессов липопероксидации,
определить их роль в механизмах расстройств микроциркуляцни у больных
быстропрогрессирующим пародонтитом; патогенетически обосновать
целесообразность использования антиоксидантов, мембранопротекторов системного действия в комплексном лечении больных быстропрогрессирующим пародонтитом.
Задачи исследования
-
Выявить характер и роль нарушений агрегационной функции тромбоцитов и антитромбогенной активности сосудистой стенки в патогенезе микроциркуляторных расстройств у больных быстропрогрессирующим пародонтитом, установить их взаимосвязь со степенью тяжести клинических проявлений патологии.
-
Изучить состояние процессов липопероксидации, активности антиоксидантной системы крови и слюны у больных быстропрогрессирующим пародонтитом различной степени тяжести.
3. Установить патогенетическую взаимосвязь между активацией процессов
липопероксидации, состоянием антиоксидантной системы крови, слюны и развитием
эндотелиалыюй дисфункции у больных быстропрогрессирующим пародонтитом и
обосновать целесообразность использования в комплексном лечении заболеваний
пародонта антиоксидантов с системным характером действия.
4. Провести сравнительную оценку состояния тромборезистентности сосудистой
стенки при использовании традиционных методов терапии и комплексного лечения с
включением антиоксидантов и мембранопротекторов системного действия.
5. Разработать новые объективные высокочувствительные критерии оценки
эффективности комплексной терапии быстропрогрессирующего пародонтита и
прогнозирования течения заболевания по ряду интеграгивных показателей
антитромбогенной активности сосудистой стенки и метаболического статуса.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Развитие быстропрогрессирующего пародонтита характеризуется не только
локальным воспалительно - деструктивным процессом в тканях пародонта, но и
формированием системных метаболических расстройств, нарушениями сосудисто-
тромбоцитарного механизма гемостаза, антиагрегационной, антикоагулянтной,
фибринолитической активности сосудистой стенки, усугубляющихся по мере
утяжеления клинических проявлений заболевания.
-
Характерным признаком расстройств сосудисто-тромбоцнтарного звена системы гемостаза у пациентов с быстропрогрессирующим пародонтитом является активация процесса агрегации тромбоцитов уже при легкой форме заболевания, нарастающая при среднетяжелом течении патологии. При тяжелой форме быстропрогрессирующего пародонтита, наоборот, выявлено резкое снижение агрегационной активности кровяных пластинок, что указывает на определенную фазность изменений состояния агрегационной активности тромбоцитов в динамике заболевания.
-
При сравнительной оценке состояния антитромбогенной активности сосудистой стенки у больных быстропрогрессирующим пародонтитом с легкой, средней и тяжелой степенями тяжести наблюдается прогрессирующее снижение антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической активности сосудистой стенки, коррелирующее с усугублением клинических проявлений заболевания.
-
По мере утяжеления клинических проявлений заболевания прогрессирующая недостаточность антитромбогенной активности сосудистой стенки развивается на фоне локальных (в полости рта) и системных метаболических расстройств в виде активации процессов липопероксидации и недостаточности антиоксидантной системы крови и слюны.
-
Использование традиционных принципов комплексной терапии при легкой форме быстропрогрессирующего пародонтита обеспечивает положительную динамику клинической картины заболевания, коррелирующую с повышением антиагрегационной активности эндотелия сосудов, восстановлением антикоагулянтного и фибринолитического потенциалов сосудистой стенки, нормализацией агрегационной активности тромбоцитов, подавлением чрезмерной интенсификации процессов липопероксидации, нормализацией антиоксидантной активности крови и слюны.
6. При быстропрогрессирующем пародонтите средней и тяжелой степенях
применение традиционных методов комплексного лечения (терапевтических и
хирургических) способствует определенному улучшению клинической картины заболевания, однако не обеспечивает Нормализации агрегационной функции тромбоцитов, антитромбогенной активности сосудистой стенки, реактивации супероксиддисмутазы и каталазы крови и слюны, нормализации уровня малонового диальдегида и гидроперекисей липидов в крови и слюне.
7. Включение в комплексную терапию больных быстропрогрессирующим пародонтитом средней и тяжелой степеней препарата мексидол, обладающего свойствами антиоксиданта, мембранопротектора с противовоспалительным и иммуностимулирующим эффектами, способствует полноценному купированию основных клинических проявлений заболевания в отличие от аналогичных групп больных, не получавших в комплексной терапии мексидол. У больных быстропрогрессирующим пародонтитом средней степени установлен параллелизм между восстановлением антитромбогенного потенциала сосудистой стенки и положительной динамикой клинических симптомов заболевания.
Научная новизна исследования
В работе впервые показана роль нарушений сосудисто - тромбоцитарного механизма гемостаза в патогенезе расстройств микроціфкуляции при быстропрогрессирующем пародонтите.
Установлена взаимозависимость сдвигов агрегационной функции тромбоцитов у больных быстропрогрессирующим пародонтитом со степенью тяжести патологии. Установлены фазные изменения агрегационной способности кровяных пластинок, проявляющиеся выраженной активацией агрегации при легкой и средней формах быстропрогрессирующего пародонтита с последующим формированием функциональной неполноценности тромбоцитов, резким угнетением их агрегационной функции при тяжелой форме заболевания, сочетающихся с развитием геморрагии.
Изучен характер нарушений антитромбогенной активности сосудистой стенки у больных с различной степенью тяжести быстропрогрессирующего пародонтита. Показаны прогрессирующее угнетение антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической активности эндотелия сосудов по мере нарастания тяжести клинических проявлений патологии пародонта, а также установлена патогенетическая взаимосвязь активации процессов липопероксидации, снижения антиоксидантной защиты клеток крови и слюны с нарушениями агрегационной способности тромбоцитов, антитромбогенного потенциала сосудистой стенки у больных быстропрогрессирующим пародонтитом различной степени тяжести.
Результаты исследования позволили патогенетически обосновать целесообразность применения в комплексной терапии быстропрогрессирующего пародонтита фармакологического препарата мексидол, обладающего антиоксидантним, антигипоксантным, мембраностабилизирующим свойствами, в соответствии с положительной динамикой клинической картины и корригирующим эффектом указанной терапии на показатели агрегационной способности тромбоцитов, антиагрегационные, антикоагулянтные и фибринолитические свойства сосудистой стенки, а также на состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты клеток крови и слюны.
Практическая значимость
На основании проведенных исследований дополнены существующие диагностические и прогностические критерии оценки тяжести воспалительно -
деструктивного процесса в пародоите и эффективности комплексной терапии быстропрогрессирующего пародоптита, включающие мониторинг интегративных показателей состояния сосудисто-тромбоцитарного механизма гемостаза, в частности, максимальной степени, максимальной скорости агрегации тромбоцитов, максимального размера образующихся тромбоцитарных агрегатов, максимальной скорости их образования, индексов антиагрегационной, антикоагулянтной, фибринолитической активности эндотелия сосудов в сочетании с показателями содержания в крови и слюне промежуточных продуктов липопероксидации (малонового диальдегида, гидроперекисей липидов), а также активности супероксиддисмутазы, каталазы, уровня сульфгидрильных групп и витамина Е, коррелирующих с тяжестью течения заболевания.
Результаты диссертационного исследования позволили впервые патогенетически обосновать целесообразность использования в комплексной терапии больных быстропрогрессирующим пародонтитом средней и тяжелой степеней мексидола -препарата со свойствами антиоксиданта, антигипоксанта, мембранопротектора в общепринятых дозах.
Апробация работы и внедрение в практику ее результатов
Материалы работы доложены и представлены на 8-й Всероссийской конференции «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (Саратов, 2006); 67-й весенней научно-практической конференции студентов и молодых ученых, специалистов СГМУ «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2006); межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2006); 68-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых, специалистов СГМУ «Молодые ученые -здравоохранению региона» (Саратов, 2007); 6-й Международной конференции «Гемореология и микроциркуляция» (Ярославль, 2007); 69-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых специалистов СГМУ «Молодые ученые -здравоохранению региона» (Саратов, 2008); международной научно-практической конференции «Современные направления теоретических и прикладных исследований» (Одесса, 2008); IV Сибирском физиологическом съезде (Барнаул, 2008); 9-м Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2008).
Работа доложена и обсуждена на совместном заседании кафедр патологической физиологии, нормальной физиологии и терапевтической стоматологии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава в 2009 г.
Полученные результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах патологической физиологии, терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.
Предложенные в работе способ оценки тяжести течения быстропрогрессирующего пародонтита, эффективности его комплексной терапии по интегративным показателям состояния агрегационной функции тромбоцитов, антитромбогенной активности сосудистой стенки, а также рекомендуемые принципы патогенетической терапии быстропрогрессирующего пародонтита средней и тяжелой степени с включением препарата мексидол апробированы и используются при обследовании и лечении больных атипичным пародонтитом в отделении терапевтической стоматологии и отделении ортопедической стоматологии Консультативной стоматологической поликлиники Клинической больницы № 3, г. Саратов.
Публикация
По материалам диссертации опубликовано 13 работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 261 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов исследований, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии, включающей 205 отечественных и 102 иностранных источника, иллюстрирована 47 таблицами и 46 рисунками.
