Введение к работе
Актуальность проблемы
Гестоз является одной из основных причин материнской смертности и во многом определяет уровень перинатальной заболеваемости и смертности, а также инвалидизации новорожденных (Серов ВН., Ильенко ЛН, Дзокаева ЮМ, 2003, Сидорова И С, Макаров И. О, 2003) Перинатальная смертность при гестозе составляет 18-30%, заболеваемость - 64,0-78,0% (Стрижаков АН, Давыдов А И, Белоцерковская ЛД ,2000, Пестрикова Т Ю, Юрасова Е А, Нестеренко Т Г и др, 2001)
Актуальность изучения проблем этиологии, патогенеза и разработки эффективных принципов терапии гестоза обусловлена также тяжелыми последствиями патологии не только в период беременности и родов, но и в отдаленный период наблюдения У большинства женщин, перенесших это осложнение беременности, формируются хроническая патология почек, гипертоническая болезнь, эндокринные нарушения (Кулаков В И., Мурашко Л Е, 1998)
До настоящего времени отсутствуют систематизированные представления о механизмах индукции отечного, протеинурического, гипертензивного синдромов, преэклампсии и эклампсии, в связи с этим не определены закономерности последовательной трансформации этих форм патологии и соответственно отсутствует патогенетическое обоснование новых принципов оценки прогрессирования гестоза В последние годы отмечается тенденция к преобладанию моносимптомных форм гестоза и форм со стертой клинической симптоматикой, что приводит к недооценке тяжести течения патологии, недостаточному объему лечебных мероприятий и развитию осложнений (Стрижаков А Е, Мусаев 3 М, 1998, Грибань А Н, Грибань Г С, 2003, Соколова Л В, 2003, Сидорова И С, Макаров И 0,2003)
Общепринятые методы комплексной терапии гестоза, которая носит зачастую симптоматический характер, далеко не всегда характеризуются высокой эффективностью (Серов В Н, Ильенко Л К, Дзокаева ЮМ, 2003, Пицхелаури Е Г, 2003, Серов В Н, Пасман Н М, БурухинаА.Н. и др, 2003)
Вышеизложенное убедительно свидетельствует о недостаточной информативности современных методов диагностики и прогнозирования исхода заболевания, а также о необходимости дальнейшего совершенствования патогенетически обоснованных принципов комплексной терапии гестоза.
Как известно, ведущим синдромом гестоза, определяющим в значительной мере тяжесть и исход патологии, является гипертензивный, что указывает на необходимость углубления
существующих представлений о характере и механизмах нарушения центральной гемодинамики, регионарного кровотока и микроциркуляции при гестозе на системном, органном и молекулярно-клеточном уровнях. В то же время целесообразно уточнение представлений об инициирующих механизмах нарушения нейрогенного и базального компонентов сосудистого тонуса при этой форме патологии, а также о факторах последующего потенцирования расстройств системной гемодинамики и регионарного кровотока за счет неспецифических метаболических сдвигов. Последнее позволит разработать новые принципы прогнозирования течения гестоза, сформулировать патогенетически обоснованные принципы фармакологической коррекции функциональных и метаболических сдвигов при различных формах гестоза, адаптированные к характеру и тяжести течения патологии.
Цель работы - патогенетически обосновать и дополнить существующие принципы диагностики, прогнозирования, комплексной терапии гестоза на основе изучения характера и механизмов нарушений системной гемодинамики, регионарного кровотока, микроциркуляции, коагуляционного потенциала, реологических свойств крови и их взаимосвязи с системными метаболическими сдвигами при различных формах гестоза.
Задачи исследования
-
Изучить характер и механизмы нарушения регионарного кровотока у беременных с гестозом различной степени тяжести, в частности, почечного и церебрального кровотока, а также кровотока в системе мать-плацента-плод, выявить информативные функциональные критерии ранней диагностики гестоза и его прогрессирующего течения.
-
Установить патогенетическую взаимосвязь расстройств центральной и внутрисердечной гемодинамики с нарушениями регионарного кровотока при различных формах гестоза для разработки новых принципов терапии, адаптированной к характеру гемодинамических сдвигов при прогрессирующих формах патологии.
-
Исследовать особенности и механизмы нарушений гуморальной регуляции базального кровотока в периферических тканях у беременных с гестозом различной степени тяжести.
4. Изучить роль изменений коагуляционного потенциала крови и ее реологических
свойств в патогенезе нарушений микроциркуляции и регионарного кровотока у
беременных с гестозом различной степени тяжести, установить наиболее чувствительные
диагностические критерии изменения активности прокоагулянтного и антикоагулянтного
звеньев системы гемостаза, фибринолитической системы крови, изменения ее вязкостных
свойств.
-
Изучить характер и механизмы системных метаболических расстройств у беременных с гестозом различной степени тяжести, установить их патогенетическую взаимосвязь с нарушениями регионарного сосудистого тонуса, коагуляционного гемостаза и реологических свойств крови.
-
Детализировать современные представления о механизмах развития гилертензивного синдрома при гестозе различной степени тяжести, в частности, значение эндотелиальной дисфункции и сдвигов метаболизма оксида азота, изменения активности ренин-ангиотензиновой системы, баланса минералокортикоидов и глюкокортикоидов в патогенезе расстройств базального и нейрогенного сосудистого тонуса у беременных с гестозом.
-
Разработать объективные высокоинформативные критерии прогнозирования течения гестоза на основании оценки состояния центральной гемодинамики, регионарного кровотока, микроциркуляции, реологических свойств крови и вторичных неспецифических метаболических расстройств.
-
Разработать патогенетически обоснованные принципы медикаментозной коррекции метаболических и функциональных расстройств с использованием препаратов со свойствами антиоксидантов, антигипоксантов, мембранопротекторов, блокаторов кальциевых каналов, адреномодуляторов, адаптированные к клиническому течению гестоза, особенностям нарушений центральной и периферической гемодинамики, характеру метаболических сдвигов и нарушений гормонального баланса.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Закономерными особенностями развития различных форм гестоза являются выраженные нарушения центральной гемодинамики, регионарного кровотока, микроциркуляции и реологии крови, формирующиеся на фоне метаболических расстройств, свойственных синдрому системного воспалительного ответа.
-
В динамике прогрессирующей патологии отмечена смена эукинетического типа гемодинамики гипокинетическим. При легком течении гестоза преобладающим типом гемодинамики является эукинетический, при среднетяжелом течении гестоза возрастает частота гипокинетического типа кровообращения. У большинства беременных с тяжелым течением гестоза был выявлен гипокинетический тип гемодинамики.
-
Анализ основных показателей внутрисердечной гемодинамики свидетельствует о нарушении диастолической функции левого желудочка лишь у беременных с тяжелым течением гестоза, что проявляется развитием релаксационного и «псевдонормального» типов трансмитрального кровотока.
-
Использование метода допплерометрии позволило выявить на фоне сохранности кровотока в сосудах мозга при легком и среднетяжелом течении гестоза раннее возникновение нарушений почечного кровотока уже при легком течении патологии. Последнее инициирует развитие гиперальдостеронизма, повышение батального сосудистого тонуса. При тяжелом течении гестоза к ишемии почек присоединяется и ограничение кровотока во внутренней и общей сонной артериях, обуславливающее нарушение центрогенных влияний на деятельность различных органов и систем, усугубление сдвигов нейрогенного сосудистого тонуса, прогрессирование гипертензивного синдрома.
-
При изучении маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока методом допплерометрии выявлены повышение показателей периферического сосудистого сопротивления в указанном регионе, нарушение кровотока в маточных и спиральных артериях, артериях пуповины, коррелирующие с тяжестью гестоза и свидетельствующие о возникновении ишемии и циркуляторнои гипоксии в плаценте, хронической гипоксии и синдрома задержки внутриутробного развития плода.
6. Изучение функционального состояния сосудов микроциркуляторного русла
периферических тканей у беременных с гестозом методом лазерной допплеровской
флоуметрии свидетельствует об отсутствии спазма сосудов при легком течении гестоза, в
то время как при среднетяжелом течении гестоза имеют место значительные изменения
функционального состояния сосудов изучаемой зоны микроциркуляции, развитие
ишемии и циркуляторнои гипоксии.
7. Ведущими патогенетическими факторами развития гипертензивного синдрома при
гестозе являются формирование эндотелиальной дисфункции и дефицит освобождения
эндотелиального релаксирующего фактора (N0), активация ренин-ангиотензиновой
системы и гиперпродукция минералокортикоидов.
8. Важными патогенетическими факторами нарушения гемодинамики и микроциркуляции,
развития циркуляторнои гипоксии являются сдвиги коагуляционного потенциала и
реологических свойств крови, характеризующиеся последовательной сменой
гиперкоагуляции гипокоагуляционными сдвигами, прогрессирующей активацией
фибринолитической системы, нарушением деформируемости эритроцитов, вязкостных
свойств крови. В патогенезе нарушений коагуляционного гемостаза, реологических
свойств крови и микроциркуляции при гестозе важная роль принадлежит недостаточности
антиоксидантной системы крови, активации перекисного окисления липидов,
обеспечивающей дестабилизацию биологических мембран, активацию классического и
альтернативных путей гемостаза, нарушение коагуляционного потенциала крови.
9. В качестве объективных диагностических критериев оценки тяжести гестоза и
прогнозирования его прогрессирующего течения наряду с общепринятыми методами
обследования могут быть использованы дополнительные критерии: тип центральной и
внутрисердечной гемодинамики, выраженность нарушений регионарного кровотока,
коагуляционного потенциала и реологических свойств крови. Чувствительным
объективным критерием оценки тяжести течения гестоза и прогнозирования его развития
являются показатели активности антиоксидантной системы, интенсивности
липопероксидации, интегративные показатели состояния биологических мембран, уровень
ренина в плазме крови и содержание метаболитов оксида азота в моче.
10. Анализ результатов собственных исследований на основе данных литературы позволил
обнаружить закономерную динамику причинно-следственных отношений в патогенезе
гестоза и соответственно сформулировать принципы патогенетически обоснованной
терапии с учетом ряда интегративных показателей функционального состояния сердечно*
сосудистой системы, коагуляционного потенциала и реологических свойств крови,
метаболических сдвигов при гестозе различной степени тяжести.
Научная новизна
Впервые выявлены характер и патогенетическая взаимосвязь системных метаболических расстройств, центральной гемодинамики, регионарного кровотока, микроциркуляции, коагуляционного потенциала и реологических свойств крови, систематизированные в виде схемы причинно-следственных связей в патогенезе гестоза.
Установлено, что развитие прогрессирующих форм гестоза сопровождается
изменениями системной гемодинамики в виде смены эукинетического типа гемодинамики при легком течении гестоза гипокинетическим при среднетяжелом и тяжелом его течении, что находит отражение в снижении объемных показателей центральной гемодинамики (УИ и СИ) с одновременным повышением общего периферического сопротивления сосудов.
Изменения диастолической функции левого желудочка в виде формирования релаксационного типа нарушения диастолической функции левого желудочка и в ряде случаев возникновения «псевдонормального» трансмитрального кровотока обнаружены лишь при тяжелом течении гестоза.
Выявлены характер и последовательность нарушений почечного, маточно-плацентарного и церебрального кровотока с помощью допплерометрии, а также изменений базального кровотока в периферических тканях с использованием метода лазерной допплеровской флоуметрии при гестозе различной степени тяжести.
Впервые установлено, что в механизмах развития гипертензивного синдрома при гестозе различной степени тяжести важная роль отводится комплексу последовательно развертывающихся патогенетических факторов:
развитию системного эндотелиоза иммунокомплексной природы, эндотелиальной дисфункции и дефициту освобождения N0 - важного фактора вазорелаксации;
ишемии почек, обуславливающей активацию ренин-ангиотензиновой системы, повышение базального сосудистого тонуса и увеличение нагрузки сопротивлением на миокард. Последнее приводит к смене эукинетического типа гемодинамики гипокинетическим на фоне прогрессирующего нарастания общего периферического сопротивления сосудов. При тяжелом течении гестоза возникает децентрализация кровотока, о чем свидетельствует ограничение кровотока в общей сонной и внутренней сонной артериях, влекущее за собой усугубление сдвигов нейрогенного сосудистого тонуса и прогрессирование гипертензии.
Доказано, что в формировании недостаточности маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения, развитии циркуляторной гипоксии матери и плода существенное значение имеют фазные нарушения коагуляционного гемостаза, изменение реологических свойств и клеточного состава периферической крови.
Впервые установлено, что в патогенезе нарушений коагуляционного гемостаза и реологических свойств крови при гестозе важная роль отводится активации процессов липопероксидации, абсолютной или относительной недостаточности антиоксидантной системы крови, дестабилизации эритроцитарных мембран, нарушению деформируемости эритроцитов.
Практическая значимость
Уточнение существующих представлений о патогенезе расстройств системной гемодинамики, регионарного кровотока, микроциркуляции, коагуляционного потенциала и реологических свойств крови при гестозе различной степени тяжести позволило рекомендовать для внедрения в практическую медицину алгоритм диагностики и прогнозирования прогрессирующего течения гестоза.
Предложены патогенетически обоснованные принципы комплексной терапии гестоза,
адаптированные к тяжести течения патологии, особенностям метаболических и
функциональных расстройств, характеру нарушений системной гемодинамики,
регионарного кровотока и микроциркуляции при гестозе.
Доказано, что использование в комплексной терапии гестоза глюкокортикоидов, антиоксидантов, антигипоксантов, мембранопротекторов повышает эффективность
лечения, что проявляется уменьшением частоты досрочного родоразрешения, связанного с нарастанием проявлений гестоза, уменьшением частоты абдоминального родоразрешения, снижением перинатальной заболеваемости и смертности при гестозе.
Апробация работы и внедрение в практику ее результатов
Материалы работы доложены или представлены на Пироговской межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2000); Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (Саратов, 2001); конференции «Актуальные проблемы здоровья семьи, общественного здоровья и здравоохранения» (Иваново, 2001); Межгородской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2002); научно-практической конференции с международным участием, посвященной 90-летию основания кафедры общей гигиены и экологии СГМУ (Саратов, 2002); Международном конгрессе «Практикующий врач» (Дагомыс, 2002); 16-м и 17-м Международных конгрессах по тромбозам (Португалия, 2000; Болонья, Италия, 2002); К Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002); VI Международной конференции «Биоантиоксидант» (Москва, 2002); V Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Египет, апрель 2002); конференции, посвященной 90-летию кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета СГМУ (Саратов, 2003); Всероссийском семинаре «Гестоз: современные аспекты патогенеза, диагностики, профилактики и лечения» (Москва, 2003); III Всероссийской конференции с международным участием «Механизмы функционирования висцеральных систем» (Санкт-Петербург, 2003); Всероссийской конференции «Механизмы типовых патологических процессов» (Санкт-Петербург, 2003); ГУ, V и VI Российских форумах «Мать и дитя» (Москва, 2002, 2003, 2004); 36-м ежегодном конгрессе Международного общества по изучению патофизиологии гестоза (Москва,2004).
Работа доложена и обсуждена на совместных заседаниях кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета и кафедры патологической физиологии Саратовского государственного медицинского университета в 2002-2004 гг.
Методы прогнозирования клинического течения гестоза по оценке состояния системной гемодинамики, регионарного кровотока, процессов микроциркуляции, гемореологии, характеру системных метаболических сдвигов, а также принципы патогенетической терапии гестоза с включением антиоксидантов, антигипоксантов,
мембранопротекторов, адреномодуляторов апробированы в ММУ «1-я городская клиническая больница» г. Саратова.
Результаты исследований используются в процессе обучения студентов на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета. Для практических врачей издано учебно-методическое пособие <(Патогенетическое обоснование принципов диагностики, прогнозирования и комплексной терапии гестоза» (2004).
Публикации
Основные результаты работы изложены в 65 публикациях, в том числе учебно-методических пособиях «Гестоз: этиологические факторы, факторы риска. Патогенез системных метаболических и функциональных расстройств» (2004); «Патогенетическое обоснование принципов диагностики, прогнозирования и комплексной терапии гестоза» (2004) и в одной из глав монографии «Патофизиологические и клинические аспекты актуальных проблем акушерства и гинекологии» (Саратов, 2003). Объем и структура диссертации
Работа выполнена на 324 страницах и состоит из введения, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, состоящего из 370 наименований, из которых 188 отечественных и 182 иностранных автора. Диссертация иллюстрирована 41 таблицей и 49 рисунками.
![Патогенетическое обоснование принципов хирургической коррекции посттравматической и послеоперационной афакии у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4491/201958.png "Патогенетическое обоснование принципов хирургической коррекции посттравматической и послеоперационной афакии у детей [Электронный ресурс] Сенченко Надежда Яковлевна")
![Особенности метаболической устойчивости сосудистного эндотелия у больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом, принципы коррекции [Электронный ресурс]](/i/i/4350/210800.png "Особенности метаболической устойчивости сосудистного эндотелия у больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом, принципы коррекции [Электронный ресурс] Лукьянчиков Михаил Константинович")
