Введение к работе
""Єт"л І ІКС. a"q
Актуальность. Проблема восстановления объема циркулирующей крови (OUK) возникла перед человеком, по-видимому, одновременно с осознанием им смертельной опасности кровопотери. Массивная потеря крови и гиповолемия являются одними из основных факторов развития шока (Беркутов А.Н. с еоавг., 1969;. Бисенков Л-Н., Тынянкин Н.А., 1992; Buff at J.J., 1986), часто заканчивающегося гибель» пострадавших. Среди причин смерти шок составляет 17% (Штерн Р.Ф., 1981).
Давно уже было замечено, что казалось бы достаточная по объему инфузионная терапия при шоке не приводит к ожидаемым результатам. Так, переливание крови раненым с острой крово-потерей во время советско-финской войны не спасало их от гибели (Филатов А.Н., 1970). Несмотря на разработку новых крове- и плазмозаменителей и схем их применения, проблема восстановления ОВД при массивной кровопотеро и ионе сохраняется до настоящего времени (Климанский В.А., Рудаев Я.А., 197^; Кочетыгов Н.И., 1984).
Объем инфузионной терапии существенно превышает величину кровопотери из-за депонирования крови и экстравазации аи-дкости. Общий объем инфузионно-трансфузионной терапии составляет, по данным П.Г.Брюсова (1991), 7,96 л в сутки на одного пострадавшего, при этом основное внимание уделяется восполнению носителя глобулярной массы крови - объема циркулирующей плазмы (0ШІ), определяющего стабильность розстановлений OUK. Объем переливаемых плазмозаменителей и крови возрастает по мере утяжеления шока (Сялич П.И., Горельчик К.И., Тихоновец Л.П., Г979; Брюсов П.Г., 1991).
Гем не менее, надешюе восстановление ОВД достигается обычно но 2-3 сутки после травмы (Алагова Х.С., Тимофеев В. В., Цыбуляк Г.Н., IS6S; Lucas С, 1977), т.е. после выхода пострадавших из шока. Массивная инфузионная терапия может провоцировать развитие серьезных осложнений, в частности отека легких (Кочетыгов Н.И., 1984), являющегося одной из наиболее частых причин гибели пострадавших в постшоковом периоде (Schmlt-Keuerburg К.P., Holter H.W., 1983).
Иной аспект проблема восстановления ОЦК приобретает во время массового поступления пострадавших с кровопотерей и шоком, тачальным примером которого является землетрясение в Армении. Отсутствие достаточного количества медицинского персонала, средств и времени для проведения инфузионной терапии одновременно большому количеству пострадавших обрекла многих из них на гибель. Такая не участь может постигнуть и людей, выполняющих работы в условиях, которые исключают оказание быстрой квалифицированной медицинской помощи, например , под водой, землей, в космосе и т.д.
По данным R.f.Bellamy (3984), 38 погибших в результате массивного кровотечения на поле боя .во время современных вооруженных конфликтов могли быть спасены при своевременном оказании им медицинской помощи. Более половины (55-60) раненых армии республики Афганистан не получали медицинской помощи до поступления в лечебные учреждения (Бисенков Л.Н., Тынянкин Н.А., 1992). У 86,5* этих пострадавших в результате длительно некомпенсируемой массивной кровопотери развился тяжелый шок.
Единственным реальным способом восстановления <>цк и профилактики шока у пострадавших в этих условиях представля-
ется активация восполнения ОЦК за счет перемещения в кровеносное русло внвсосудастой жидкости, которая могла бы быть осуществлена в результате подкопного или внутримышечпого введения фармакологического препарата, в jom числа в ввде само- и взаимопомощи Основанием для попытки разработать такой способ послушали результата исследований, свидетэльству-нцих о том, что способностью восстанавливать ОЦК в течение 2-6 ч после массивной кровопотври за счет внвсосудастой кид-кости скелетных шшц и коки обладают нэ только низшие позвоночные, птицы (Тюкавин А.И., Мазуркевнч Г.С, 1985; Kovach A.G.V., Szasz Е., Pllmayer N.. 1969; Salts A.W., Kozubowskl М.М., 1985), но и новорожденные млекопитающие (LeGal Y.M., 1983).
Однако лишь в ке?/ногих работах более или гленее полно изучались механизмы быстрого восстановления ОЦК у низших позвоночных и новорожденных млекопитающих без попыток спроецировать результаты исследований на проблему ликвидации гшго-волемии у взрослых млекопитающих и повышения эффективности инфузионной терапии у пострадавши с шоком.
Таким образом, актуальность таїла настоящего исследования определяется, с одной стороны, больной смертностью пострадавших с массивной кровопотерей и шоком, а с другой, невысокой эффективностью инфузионной терапии, во тагом связанной с отсутствием спонтанного восстановления ОЦК яра шоке, неизученностьм причин этого явления, а следовательно и неразработанностью способов его фармакологической стимуляции.
Цель и задачи. Целью исследования явилось изучение механизмов восстановления объегла іпіркуляругцой крови за счет ьлесосудистои жидкости с последующими обосновали-
ем и разработкой путей коррекции гиповолемии при шоке.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи. I) Изучить механизмы транскашишярного обмена жидкости. 2) Определить основные механизмы ограничения кровоснабжения скелетных мышц и коки. 3) Оценить эффективность некоторых нейрогенных и гуморальных механизмов восстановления объема крови. 4) Установить причины различной скорости ликвидации гаповолемии в онто- и филогенезе. 5) Разработать способ фармакологической активации восстановления объема крови за счет внесосудастой жидкости. 6) Обосновать пути профилактики и терапии шока, базирующиеся на фармакологической активации спонтанного восстановления объема крови.
Новизна и практическая значимость результатов исследования. В процессе выполнения работы получены следующие новые данные в области патогенеза, профилактики и терапии шока, а также методики физиологического эксперимента.
Выявлена причина различной скорости спонтанного восстановления ОШ за счет внесосудастой жидкости у взрослых и новорожденных млекопитагщих. Потеря способности быстрого и полного спонтанного восстановления ОШ происходит в течение нескольких недель после роадения и тесно связана с двукратным возрастанием концентрации гликозамингликанов в
ЕНТврСТИЦИИ.
Снижение показателя гематокрита на 10 и более в первые 4-5 ч после кровопотери у взрослых млекопитающих связано не с перемещением внесосудастой жидкости в кровеносное русло, а
о прогрессированием гиловолемии вследствие депонирования глобулярного объема крови и является неблагоприятным прогностическим признаком.
У взрослых млекопитающих при шоке механизмы обеспечения перфузионного давления за счет, возрастания тонуса сосудов сопротивления имеют приоритет над махвнизмами восстановления оцк и обладают большим запасом прочности. Если в условиях нормоволемии достигается ослабление тонуса сосудов сопротвв-ления, увеличение объема плазмы и кровоснабжения скелетных мышц и кожи, то посла кровопотери тонус сосудов значительно возрастает, а объем плазмы, сердечный выброс и регионарные потоки крови не восстанавливаются. Посла пересечения спинного мозга между шейным и грудным отделами позвоночника тонус сосудов сопротивления и уровень артериального давления крови после первоначального непродолжительного сникания возрастают, а объем плазмы, сердечный выброс и регионарные потоки крови уменьшаются.
Ограничение при шоке кровоснабжения скелетных мышц я кожи, обладаюавсс наибольшим запасом швсосудисто* жидкости в организме, достигается уменьшением сердечного выброса и возрастанием тонуса сосудов сопротивления. Увеличение кровотока по артериоло-венулярным енастомозам не играет роли в этом процессе. Более того, шунтируемый кровоток уменьаается в большей степени, чем капиллярный.
Спонтанная ликвидация галоволемии при шоке у взрослых млекопитающих возможна в результате активации выьэдения еяд-кости из организма, т.е. является составной честью процесса перемещения жидкости в направлении: клетки—интерстициальное
пространство—кровеносное русло—почки, который может быть активирован лактином.
Разработан "Способ восстановления объема циркулирующей крови при шоке" (приоритетная справка N5019333/14/081276), основанный на использовании лактина как до, так и посла кро-вопотери. Он позволяет увеличить выживаемость и продолжительность кизни при шоке. Способ может иметь самостоятельное значение при отсутствии условии для проведения инфузионной терапии и быть использован с целью повышения ее эффективности в клинических уловиях.
Надежность восстановления ОЦК под влиянием лактина возрастает при одновременном использовании диуретиков. Противошоковый эффект лактина усиливается тиреоидином за счет его положительного ннотропногО влияния на мышцу сердца.
В ходе выполнения работы разработаны: "Способ определения величины тканевого кровотока" (получено положительное решение об изобретении от'27 февраля 1992 г., приоритетная справка N4844071/14/040717), "Способ оценки "нарушения утилизации кислорода" (приоритетная справка N4838782/14/065270), "Термозонд для измерения регионарного кровотока" (авторское свидетельство N1003805, М.Кл.з А 61 В 5/02) и другие способы и устройства, на которые получено 13 свидетельств о рационализаторских предложениях.
Результата исследования могут быть использованы в научных исследованиях по проблемам, связанным с изучением патогенеза шока, механизмов нарушений водно-электролитного обмена, кровообращения, трансквпиллярного и трансинтерстициаль-ного массопереноса, разработкой кровезаменителей, а также с целью диагностики, прогноза, профилактики и лечения шока в
противошоковых и реанимационных отдалениях учреждений практического здравоохранения. "Способ восстановления объема циркулирующей крови" может Сыть примеген также с профилактической целью ограшїчешюму контингенту лиц, выполняющих работы, связанные с риском получения шокогенной травмы.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Активация нейроэндокринной системы и определяемо on реакции организма в ответ на кровопотери на приводят к ликвидации гиповолеши при шоке у взрослых млекопитающих.
-
Кровоток через артэртала-венулярные анастомозы кони и скелетных мыец при шоке умепьпается в Оольаой степени, чем через капилляры.
-
Снижение показателя гематокрита на 10 и более в первые 4-5 ч поело кровопотери связано с уменьшением объема эритроцитов, а-пе с интравазащнэй жидкости.
-
Неодинаковая скорость ликвидации гиповолемии за счет внесосудастой жидкости у взрослых и новорожденных млекопитающих определяется различной концентрацией гликозамингликанов в интерстиции.
-
Спонтанное восстановление объема плазш после массивной кровопотери является частью общего процесса перемещения жидкости в направлении: клетки—кенсле точное пространство— кровеносное русло—почки.
в. Ускорение восстановления объема плазмы при шоке у взрослых млекопитающих как за счет внесосудастой жидкости, так и в результате проведения инфузионпой терапии, возможно в результате активации процесса выведения жидкости из организма .
?. Повышение эффективности икфузконной терапии при шоке возможно на основе изучения свойств штерстициалъного геля и разработки способов их регуляции.
Апробация работы. Материалы диссертации долоквш но проблемной комиссии N2 союзного значения 30 сентября I9SI года, Итоговой научной конференции НИИ скорой помощи им. И. И.Джанелидзе 1988 года, 269-м заседании Ленинградского отдаления Всесоюзного научного общества патофизиологов, сателлитном симпозиуме "Экспериментальная и клиническая патофизиология экстремальных и твр,тнвлъных состояния" пленума патофизиологов Сибири 1990 года, 3-м Всесоюзном съезде патофизиологов (Тбилиси, 1982), Всесоюзном симпозиуме "Актуальные вопросы патогенеза и лечения острой кроводатери" (Москва, 1986), Мвкдународноы конгрессе патофизиологов (Москва, 1991).
По теме диссертации опубликовано II научных работ.
Объем и стр у к тура диссертации. Диссертация изложена на 297 страницах машинописного текста, содержит 36 таблиц и 24 рисунка и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 6 глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов и.списка литературы. Последний представлен 347 источниками литературы (81 отечественными и 266 иностранными).
![Особенности метаболической устойчивости сосудистного эндотелия у больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом, принципы коррекции [Электронный ресурс]](/i/i/4350/210800.png "Особенности метаболической устойчивости сосудистного эндотелия у больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом, принципы коррекции [Электронный ресурс] Лукьянчиков Михаил Константинович")
![Патогенетическое обоснование принципов хирургической коррекции посттравматической и послеоперационной афакии у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4491/201958.png "Патогенетическое обоснование принципов хирургической коррекции посттравматической и послеоперационной афакии у детей [Электронный ресурс] Сенченко Надежда Яковлевна")
