Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современные представления об этиологии и патогенезе рака молочной железы, принципах диагностики, прогнозирования течения заболевания и оценки эффективности его лечения 17
1.1 Этиологические факторы канцерогенеза и особенности их биологического действия 17
1.2 Современные концепции канцерогенеза. Механизмы онкогенной трансформации клеток: роль активации протоонкогенов, потери функции генов супрессии роста и пролиферации клеток, генов апоптоза, отвечающих за програмированную гибель клетки 23
1.3 Факторы риска развития рака молочной железы 33
1.4 Современные принципы диагностики и прогнозирования течения рака молочной железы 43
1.5 Новые технологии в диагностике, прогнозировании, оценке эффективности терапии рака молочной железы 53
Глава 2. Материалы и методы исследования 62
Глава 3. Клинико-лабораторная характеристика обследуемого контингента больных и общепринятые традиционные принципы комплексной терапии больных раком молочной железы 77
Глава 4. Состояние процессов свободнорадикального окисления и активности антиоксидантнои системы крови у больных с отечно-инфильтративнои и узловой формами рака молочной железы в динамике лечения 99
4.1 О роли активации процессов липопероксидации в механизмах развития цитолиза, аутоинтоксикации, метастазирования при узловой и отечно-инфильтративной формах рака молочной железы 99
4.2 Состояние активности ферментного и неферментного звеньев антирадикальной защиты клеток при отечно-инфильтративной и узловой формах рака молочной железы 120
4.3 о Роли активации процессов липопероксидации и недостаточности антиоксидантной системы в механизмах развития структурно-функциональной дезорганизации ткани молочной железы
В зоне неоплазии 133
Глава 5. Общие закономерности и особенности изменений иммунного и цитокинового статуса при узловой и отечно-инфильтративной формах рака молочной железы до лечения и на фоне адекватной терапии 140
5.1 Сравнительная оценка состояния клеточного звена специфических иммунологических механизмов защиты и неспецифической резистентности при узловой и отечно-инфильтративной формах рака молочной железы 140
5.2. Сравнительная оценка состояния гуморального звена специфических иммунологических механизмов защиты при узловой и отечно- инфильтративной формах рака молочной железы в динамике адекватной терапии 160
5.3 Закономерности изменений цитокинового статуса и их взаимосвязь с характером субпопуляционных сдвигов в лимфоидной ткани 174
Глава 6. Закономерности изменений клеточного состава крови при узловой и отечно-инфильтративной формах рака молочной железы в динамике адекватной комплексной терапии 186
Глава 7. Сравнительная оценка состояния коагуляционного гемостаза и фибринолиза у больных с узловой и отечно-инфильтративной формами рака молочной железы 201
Заключение 216
Диагностический мониторинг интегративных показателей паранеопластических расстройств у больных с узловой и отечно-инфильтративной формами рака молочной железы и патогенетическое обоснование принципов их медикаментозной коррекции 253
Выводы 269
Практические рекомендации 272
Список литературы 275
- Этиологические факторы канцерогенеза и особенности их биологического действия
- Современные концепции канцерогенеза. Механизмы онкогенной трансформации клеток: роль активации протоонкогенов, потери функции генов супрессии роста и пролиферации клеток, генов апоптоза, отвечающих за програмированную гибель клетки
- О роли активации процессов липопероксидации в механизмах развития цитолиза, аутоинтоксикации, метастазирования при узловой и отечно-инфильтративной формах рака молочной железы
- Сравнительная оценка состояния клеточного звена специфических иммунологических механизмов защиты и неспецифической резистентности при узловой и отечно-инфильтративной формах рака молочной железы
Введение к работе
Актуальность проблемы. Рак молочной железы (РМЖ) — тяжелая прогрессирующая, зачастую необратимая форма патологии, занимающая первое место в структуре онкологических болезней женщин [103, 104,125, 235, 321,323,324,498].
Как известно, различают несколько клинических форм РМЖ: узловую, инфильтративную, смешанную. Наиболее часто встречаемой формой является узловая форма РМЖ, составляющая до 75-80% в структуре неоплазий молочной железы [61, 105, 113, 163, 235, 242, 245, 262, 263, 276].
Установлено, что форма роста опухоли в значительной мере характеризует степень ее агрессивности. При узловой форме (I-IIA стадиях опухолевого процесса) - имеется прямое показание к хирургическому лечению, когда удается выполнить экономную органосохраняющую операцию с последующей послеоперационной лучевой терапией. При тщательном отборе больных для радикальной резекции такие схемы лечения позволяют добиться 96% трехлетней выживаемости [26, 55, 64, 180, 235, 240, 244, 269].
Особенные трудности для клиницистов представляет диффузно-отечно-инфильтративная форма РМЖ, характеризующаяся крайне неблагоприятным клиническим течением, склонностью к бурному метастазированию. Несмотря на использование современных принципов комплексной терапии РМЖ, в частности полихимиотерапии, лучевой терапии и радикальной операции, уже на первом году наблюдений рецидивы и метастазы развиваются в 50 % случаев, 3 - летняя безрецидивная выживаемость составляет 24 %, 5 - летняя - 19 %, а средняя продолжительность жизни составляет 18-22 месяца [69, 70, 173, 185, 235].
Новейшие достижения в хирургии и иммунологии расширяют возможности оперативных вмешательств при РМЖ, однако существенно не сказываются на ближайших и отдаленных результатах в случаях развития
7 отечно-инфильтративной формы, а также при узловой форме РМЖ с наличием регионарных метастазов [106, 108, 243, 269, 311].
Признавая приоритет существующих методов комплексной терапии РМЖ, необходимо отметить целесообразность разработки новых патогенетически обоснованных принципов лечения, адаптированных к характеру неопластического поражения молочной железы, а также паранеопластическим функциональным и метаболическим расстройствам.
Даже самое технически сложное и своевременное оперативное вмешательство в сочетании с консервативными методами терапии не устраняет, а наоборот, как правило, усугубляет прогностически неблагоприятный фон нарушений метаболического, гормонального, иммунного и цитокинового статуса, предопределяющий последовательную стадийность опухолевого процесса: переход онкогенной трансформации клетки в стадии промоции и опухолевой прогрессии.
Известно, что одной стадии трансформации не достаточно для развития неоплазии. До настоящего момента остаются мало изученными проблемы патогенеза отечно-инфильтративной и узловой форм РМЖ, характер системных паранеопластических процессов, обусловленных той или иной формой РМЖ и предопределяющих в свою очередь их прогрессию.
Как известно, к общим закономерностям системного действия и взаимодействия неоплазии различной локализации с макроорганизмом относятся развитие гормонального дисбаланса в виде гиперпродукции глюкокортикоидов, нарушение экспрессии гормонозависимых рецепторов на клетках-мишенях, а также вторичного иммунодефицита, изменение цитокинового статуса, коагуляционного потенциала, реологических свойств крови [11, 13, 17, 28, 29, 30, 65, 313, 346, 349, 350].
В последние годы уделяется большое внимание роли активации свободно-радикального окисления в патогенезе неоплазии, в частности у онкологических больных, и цитопатогенному воздействию активных форм кислорода. Последние, как известно, вызывают неконтролируемые процессы разрушения
8 структурных и ферментных белков клетки, полиненасыщенных жирных кислот, нуклеиновых кислот и наконец обладают мутагенным действием [189, 317, 353, 415].
В случаях оперативного вмешательства, обеспечивающего радикальное удаление опухоли, не всегда представляется возможным на основе существующих клинико-лабораторных методов диагностики дать объективную оценку эффективности лечения, степени нормализации метаболических и функциональных расстройств у онкологических больных.
Вышеизложенное определяет целесообразность дальнейшего изучения проблем патогенеза РМЖ, в частности сравнительной оценки механизмов развития паранеопластических сдвигов при отечно-инфильтративной и узловой формах РМЖ. Последнее позволит разработать дополнительные патогенетически обоснованные методы коррекции прогностически неблагоприятных системных метаболических и функциональных сдвигов при неоплазии молочной железы, а также выявить наиболее чувствительные объективные критерии эффективности терапии по интегративным показателям состояния процессов липопероксидации, активности антиоксидантной системы крови, иммунологических механизмов защиты, коагуляционного потенциала, цитокинового статуса и экспрессии гормональных рецепторов на клетках мишенях.
Цель исследования: патогенетически обосновать новые принципы повышения эффективности неоадъювантной, адъювантной полихимиотерапии и оперативного вмешательства при отечно-инфильтративной и узловой формах рака молочной железы на основе изучения патогенеза паранеопластических расстройств в динамике заболевания.
Задачи исследования:
1. Изучить роль системной и локальной (в зоне неоплазии) активации процессов липопероксидации в механизмах дестабилизации биологических
9 мембран, нарушениях межклеточного взаимодействия в динамике развития узловой и отечно-инфильтративной форм рака молочной железы, установить взаимосвязь характера системных паранеопластических расстройств с клинической формой заболевания и степенью распространения неоплазии.
2. Установить патогенетическую значимость недостаточности
ферментного и неферментного звеньев антирадикальной защиты клеток крови
и зоны неоплазии молочной железы в механизмах активации
свободнорадикального окисления при различных клинических формах РМЖ.
Изучить состояние коагуляционного потенциала крови у больных с отечно-инфильтративной и узловой формами рака молочной железы в динамике распространения опухолевого процесса, установить роль активации процессов липопероксидации в механизмах расстройств прокоагулянтной, антикоагулянтной и фибринолитической систем крови у онкологических больных, характер влияния полихимио- и лучевой терапии на систему гемостаза и фибринолиза.
Провести сравнительную оценку клеточного состава периферической крови и интегративных показателей цитолиза при различных клинических формах РМЖ до лечения и в динамике комплексной терапии, проводимой согласно современным схемам лечения больных РМЖ.
Провести сравнительную оценку цитокинового и иммунного статуса по интегративным показателям активности В- и Т-систем лимфоцитов крови, а также уровню ИЛ-1, TNF-a, ГКСФ крови у больных узловой формой РМЖ без метастазов, узловой формой с метастазами и отечно-инфильтративной формой до комплексной терапии и на ее фоне. Проанализировать возможности использования мониторинга отдельных показателей иммунного статуса для оценки эффективности терапии и прогнозирования течения заболевания.
6. В динамике развития и комплексной адекватной терапии узловой и
отечно-инфильтративной форм РМЖ выявить закономерности цитопатогенного
действия полихимио- и лучевой терапии по интегративным показателям оценки
10 интенсивности процессов липопероксидации, антирадикальной защиты клеток, клеточного состава крови и иммунологических механизмов защиты.
Разработать новые принципы повышения эффективности неоадъювантной и адъювантной полихимиотерапии с включением в комплексное лечение мембранопротекторов, антиоксидантов, антигипоксантов, иммуномодуляторов, ингибиторов фибринолиза на основании мониторинга интегративных показателей метаболического, гормонального, иммунного статуса, коагуляционного потенциала крови в динамике заболевания.
Рекомендовать новые диагностические критерии % оценки паранеопластических расстройств в динамике комплексной терапии и после ее завершения у больных узловой формой РМЖ без регионарных метастазов I-IIA стадии заболевания, узловой формой РМЖ с наличием регионарных метастазов ИВ стадии и отечно-инфильтративной формой РМЖ по показателям содержания в крови промежуточных продуктов липопероксидации, активности антиоксидантной системы крови (СОД, каталаза), витамина Е, уровня молекул средних масс (МСМ), а также клеточного состава периферической крови, ее коагуляционного потенциала, активности Т- и В-систем лимфоцитов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Развитие РМЖ закономерно сочетается с паранеопластическими
расстройствами в виде активации процессов липопероксидации,
недостаточности антирадикальной защиты клеток, возникновения синдромов
цитолиза и аутоинтоксикации, нарушения коагуляционного гемостаза,
иммунного и цитокинового статуса, сдвигов клеточного состава
периферической крови, коррелирующих с клинической формой РМЖ и
степенью распространения неоплазии.
2. Минимальные сдвиги в виде незначительного увеличения содержания в
крови и в зоне неоплазии МДА, ДК, недостаточной активности СОД, снижения
уровня витамина Е, перекисной резистентности эритроцитов, увеличения
активности сывороточных трансаминаз, развития гиперкоагуляции при
одновременной активности фибринолиза имеют место уже до лечения при узловой форме РМЖ (I - ПА стадия заболевания, T1N0M0 и T2N0M0). По мере метастазирования опухоли (ИВ стадия заболевания, T2N1M0) прогрессирующе возрастают в крови и в зоне неоплазии продукты липопероксидации, уровень МСМ, усиливаются недостаточность антирадикальной защиты клеток и развитие синдрома цитолиза, прогрессируют активация фибринолиза, гемокоагуляционные расстройства, возникают реактивные изменения со стороны клеточного состава периферической крови, усиливается иммунодефицитное состояние по В- и Т-системам лимфоцитов.
3. Первичная отечно-инфильтративная форма РМЖ (T4bN0M0)
характеризуется максимально выраженными накоплением в зоне неоплазии и в
крови МДА, ДК, подавлением иммунологического надзора за внутренней
средой и антирадикальной защиты клеток, активацией системы фибринолиза,
усиливающей инвазивность и метастазирование опухолевых клеток, резким
усилением аутоинтоксикации и цитолиза, по сравнению с узловой формой
РМЖ, увеличением процента экспрессии онкорецептора HER2/neu на
малигнизированных клетках.
4. Комплексное лечение больных РМЖ, включающее оперативное
вмешательство, полихимио- и лучевую терапию, оказывает выраженные
системные цитотоксические эффекты, свидетельствующие об усугублении
прогностически неблагоприятных расстройств иммунного, метаболического
статуса, коагуляционного потенциала и клеточного состава крови.
5. В качестве объективных чувствительных критериев оценки характера
паранеоластических изменений, степени системных цитотоксических
расстройств на фоне полихимио-лучевой терапии, оперативного вмешательства
целесообразно определение показателей содержания в крови МДА, ДК, МСМ,
витамина Е, уровня SH-групп, активности СОД, АЛТ, ACT, уровня IgG, IgM,
IgA, субпопуляционной характеристики Т-систем лимфоцитов, клеточного
состава и коагуляционного потенциала крови. Мониторинг указанных
12 показателей целесообразен между проведением курсов полихимио- и лучевой терапии.
6. Повышение эффективности комплексного лечения больных РМЖ, может быть достигнуто за счет обязательного введения в общепринятые схемы полихимио- и лучевой терапии антиоксидантов, антигипоксантов, мембранопротекторов, гепатопротекторов, липотропных препаратов, иммуномодуляторов, ингибиторов протеаз, в частности фибринолиза, подавляющих системное цитотоксическое действие цитостатиков, антиметаболитов, ионизирующего излучения, а также стимуляторов гемопоэза, антианемических препаратов.
Научная новизна
Использование комплекса клинико-лабораторных, биохимических патоморфологических, иммунологических методов исследования позволило впервые провести сравнительную оценку характера и механизмов развития паранеопластических расстройств при узловой и отечно-инфильтративной формах РМЖ.
Впервые показано, что к общим закономерностям нарушения метаболического статуса у больных РМЖ относятся локальная (в зоне неоплазии) и системная активация процессов липопероксидации, усиливающаяся при развитии локорегионарных метастазов в случаях узловой формы РМЖ и максимально выраженная при первичной отечно-инфильтративной форме заболевания.
Установлено, что ведущим патогенетическим фактором локальной и системной активации процессов свободнорадикального окисления является недостаточность ферментного и неферментного звеньев антиоксидантной системы, коррелирующая со степенью распространения неоплазии и клинической формой заболевания.
Активация процессов липопероксидации, дестабилизация липидных компонентов биологических мембран, экспрессия малигнизированными
13 клетками онкобелков, в частности активаторов плазминогена урокиназного и тканевого типа, сопровождаются выраженными нарушениями коагуляционного потенциала крови: сменой фазы гиперкоагуляции у больных узловой формой РМЖ (I-IIA стадия) гипокоагуляционными расстройствами по мере метастазирования опухоли (ПВ стадия узловой формы РМЖ). Максимально выраженные гипокоагуляционные сдвиги и активация фибринолиза отмечены при первичной отечно-инфильтративной форме РМЖ.
При сравнительной оценке иммунного и цитокинового статуса у больных РМЖ отмечена выраженная иммуносупрессия со стороны В- и Т- системы лимфоцитов, NK-клеток, коррелирующая со стадией развития узловой формы РМЖ (I-IIA стадия, ПВ стадия) и достигающая максимума при первичной отечно-инфильтративной форме заболевания.
Впервые установлено, что одним из механизмов системного действия опухоли на организм является усиление продукции лимфо-моноцитарными, макрофагальными элементами, а также клетками микроокружения неоплазии цитокинов с различной направленностью биологического действия: ГКСФ, ИЛ-1,Т№а.
Практическая значимость
Углубление существующих представлений о характере и механизмах развития системных метаболических расстройств при узловой и отечно-инфильтративной формах РМЖ, установление патогенетической взаимосвязи нарушений метаболического, иммунного, цитокинового статуса коагуляционного потенциала и клеточного состава периферической крови со степенью распространения неоплазии и клинической формой заболевания позволило рекомендовать новые дополнительные диагностические и прогностические критерии.
В диссертационном исследовании впервые рекомендован алгоритм диагностики паранеопластических сдвигов при узловой и отечно-
14 инфильтративной формах заболевания в динамике патологии на фоне комплексной адекватной терапии.
Результаты диссертационного исследования свидетельствуют о том, что использование общепринятых схем лечения узловой и отечно-инфильтративной форм РМЖ, включающих полихимио-лучевую терапию, оперативное вмешательство, согласно общепринятым Российским и международным стандартам, приводит не только к эрадикации опухолевых клеток, но и к развитию системных цитотоксических эффектов, связанных с активацией процессов липопероксидации и недостаточностью антирадикальной защиты клеток различной локализации и функциональной значимости.
В качестве объективных критериев оценки прогностически неблагоприятных паранеопластических расстройств в динамике комплексной терапии больных узловой и отечно-инфильтративной форм РМЖ рекомендован мониторинг содержания в крови промежуточных и конечных продуктов липопероксидации (МДА и ДК), МСМ, активности СОД, ACT, АЛТ крови, уровня витамина Е, SH-групп крови, CD4-, CD3-, CDS-T-лимфоцитов, CD 16-лимфоцитов, IgG, IgA, IgM, а также показателей системы гемостаза и фибринолиза.
На основе комплексного обследования и лечения больных РМЖ рекомендовано использование антигипоксантов, антиоксидантов, донаторов сульфгидрильных групп, ингибиторов протеаз, в частности фибринолиза, мембрано- и гепатопротекторов между курсами полихимио-лучевой терапией, а также после их завершения. Последнее позволит значительно снизить системное цитотоксическое действие общепринятых методов лечения.
Апробация работы и внедрение в практику ее результатов
Материалы и положения диссертации доложены и представлены на первой, третьей, четвертой международных онкологических конференциях «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» (Санкт-Петербург,
15 2004, 2006, 2007); VII конгрессе паллиативной медицины и реабилитации (Москва, 2005); сетевой конференции хирургов (Муром, 2004); XII Всероссийской научно-практической конференции (Казань, 2007); Межрегионарных научно-практических конференциях студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2006, 2007); межрегиональной конференции посвященной 150 летию первого ректора Императорского Саратовского университета В.И.Разумовского (Саратов, 2007); Всероссийской конференции патофизиологов, посвященной 85 летию со дня рождения академика РАМН Крыжановского Г.Н. (Москва, 2007).
По теме диссертации внедрены три рационализаторских предложения.
Разработанный в диссертации алгоритм диагностики паранеопластических сдвигов при узловой и отечно-инфильтративной формах рака молочной железы в динамике патологии на фоне комплексной адекватной терапии внедрен в практику работы хирургического отделения НУЗ Отделенческая клиническая больница на станции Волгоград 1 ОАО «РЖД», онкологического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Саратов-П» ОАО «РЖД», Городского онкологического диспансера г.Саратова.
Материалы диссертации, а также изданные монография, учебно-методические рекомендации используются в учебном процессе на кафедрах факультетской хирургии и онкологии, патологической физиологии ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава», кафедры онкологии ГОУ ВПО «Волгоградского государственного медицинского университета Росздрава».
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 325 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, который включает в себя 341 отечественных и 170
зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 49 таблицами, 36 рисунками.
Этиологические факторы канцерогенеза и особенности их биологического действия
Исторический анализ данных относительно этиологии неоплазии убедительно свидетельствует о том, что индукция канцерогенеза может быть связана с действием различных патогенных факторов физической, химической, биологической природы. Теория химического канцерогенеза сформировалась в русле Вирховскои концепции о роли хронических воспалительных процессов как факторов риска развития рака [40, 53, 112, 114, 117, 119, 120, 121,312,492].
Сторонниками теории химического канцерогенеза являлась многочисленная группа исследователей [373, 494, 507]. В работах Л.М. Шабада, 1979, высказывается мысль об известной «специфичности» бластмогенных химических и физических агентов [328].
В настоящее время известно более 1500 химических соединений, обладающих канцерогенным эффектом [136, 168, 182, 184, 204, 205, 206, 221, 453, 457, 507].
Абсолютное большинство химических канцерогенов - это непрямые канцерогены - проканцерогены, приобретающие способность индуцировать развитие неоплазии в самом организме в процессе превращений преимущественно в эндоплазматическом ретикулуме клеток различных органов и тканей, особенно печени. При этом образуются алкилирующие соединения, эпоксиды, свободные радикалы со свойствами активных канцерогенов [153, 187, 215, 246, 274, 284, 295, 298, 317, 336, 415].
Известно, что ряд химических канцерогенов, в частности полициклические углеводороды, вызывают иммуносупрессию, подавляют фагоцитоз и тем самым препятствуют элиминации опухолевых клеток из организма [21, 137, 196, 271].
Установлено, что канцерогенной активностью обладают различные продукты метаболизма, образующиеся в самом организме, в частности производные холестерина, желчных кислот, фенилаланина, тирозина [119,147, 183,313,356].
В последние годы важная роль в структурной и функциональной дезорганизации клеток отводится свободным радикалам [98, 317].
Интенсификация свободнорадикального окисления на фоне абсолютной или относительной недостаточности антиоксидантной системы отмечена при различных формах патологии инфекционной и неинфекционной природы, в том числе при окислительном стрессе, аутоиммунных заболеваниях, эндокринопатиях, различных формах бактериальных инфекций и интоксикаций, при шоковом синдроме различного генеза, ишемическом поражении структур мозга и сердца [45, 130, 239, 273, 317, 318, 319].
В настоящее время все более широкое признание получила точка зрения о важной патогенетической роли свободных радикалов в механизмах индукции неоплазий различной локализации [98, 187, 305].
Постоянно образующиеся в нашем организме первичные радикалы: супероксид, нитроксид, убихинон, а также вторичные радикалы (гидроксильный и липидный радикалы) требуют адекватной инактивации за счет антиоксидантных систем организма. При нарушении динамического равновесия прооксидантов и антиоксидантов в сторону увеличения свободных радикалов возможно развитие цепной реакции дезорганизации цитоплазматических структур и ядра вплоть до развития онкогенной трансформации клеток [45, 99,130, 187, 273].
Как известно, к числу химических канцерогенов или коканцерогенов относятся гормоны. Изменения гормонального баланса в определенные возрастные периоды может быть одним из этиологических факторов или факторов риска развития рака молочной железы [35, 37, 38, 49, 428, 464].Установлено, что гиперпластические процессы в молочной железе широко распространены в репродуктивном и перименопаузальном возрасте, они часто сочетаются с миомой матки, эндометриозом, гиперплазией эндометрия, воспалением придатков матки. Одним из клинических отражений роли гормональных сдвигов в патогенезе рака молочной железы является существование пре- и постменопаузальной форм рака молочной железы [35, 37]. Согласно данным ряда авторов, возникновение перименопаузального рака молочной железы в определенной степени связано с избыточной продукцией инсулиноподобного фактора роста І (ИПФРІ) [36, 39, 42, 44, 59, 60, 128].
В то же время установлено, что гиперинсулинемия и инсулинорезистентность повышают риск развития той и другой формы заболевания.
Многочисленные клинические и экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что в развитии дисплазии, анаплазии, неоплазии молочной железы важная роль отводится гиперпродукции эстрогенов и пролактина, гипофункции щитовидной железы, нарушениям функции надпочечников. В начальные периоды разработки эндокринной концепции канцерогенеза наиболее агрессивными в индукции неоплазии считались эстрогены. Однако в последующем при сравнительной оценке в заболеваемости раком молочной железы соотношения отдельных фракций эстрогенов (эстриол/эстрадиол+эстрол) было установлено, что более низкая заболеваемость женщин Азии раком молочной железы по сравнению с североамериканскими женщинами сочетается с увеличением уровня эстриола по отношению к эстрадиолу и эстрону [4, 41, 42, 43, 157, 219].
В последующих работах было высказано предположение, что эстрол и эстрадиол обладают канцерогенными свойствами, а эстриол -антиканцерогенной активностью в физиологических концентрациях. Однако эта точка зрения не нашла подтверждения в работах [384].
Современные концепции канцерогенеза. Механизмы онкогенной трансформации клеток: роль активации протоонкогенов, потери функции генов супрессии роста и пролиферации клеток, генов апоптоза, отвечающих за програмированную гибель клетки
Представления о молекулярно-клеточных механизмах онкогенной трансформации клеток претерпели значительную эволюцию на протяжении 20 века [58, 83, 84, 125, 126, 131, 183, 190, 197, 213, 248, 254, 328, 329, 360].
Как указывалось выше, инициирующими этиологическими факторами малигнизации клетки являются разнообразные по природе группы канцерогенов химической, физической, биологической природы, в том числе вирусы, гормоны и генотоксические продукты их метаболизма [9, 35,37 83, 84, 131,328].
Естественно, что при чрезвычайной гетерогенности этиологических факторов неоплазий, не могла сформироваться достаточно быстро доминирующая концепция механизмов развития онкогенной трансформации клеток, их активации или промоции опухолевого роста и последующей опухолевой прогрессии [355]. В ранних концепциях канцерогенеза делался акцент на эпигеномных механизмах развития неоплазий, и, безусловно ряд положений этого направления носят не только исторический характер, но могут быть в определенной степени ассоциированы с современными вирусо-генетической и онкогенной теориями канцерогенеза.
Так, практически одновременно с мембранной концепцией канцерогенеза создавались митохондриальная и лизосомальная теории развития неоплазий [57, 254].
Однако до настоящего времени одной из ведущих концепций канцерогенеза является мутационная теория, согласно которой все канцерогены обладают мутагенной активностью, хотя не все мутагены являются канцерогенами [83, 84, 256].
Практически все изученные канцерогены индуцируют разрывы связей в молекуле ДНК. Вначале канцерогены интенсивно связываются с ДНК чувствительных клеток, при этом обнаруживается прямая корреляция между канцерогенной активностью соединения и степенью его связи с ДНК, а также между чувствительностью животных и их органов к малигнизирующему действию канцерогенов [135, 183, 379, 409, 431].
Показано, что многие химические канцерогены способны к интеркаляции между основаниями ДНК с последующим нарушением считывания генетической информации. Установлено, что канцерогены различных классов взаимодействуют активно с основаниями ДНК, при этом ослабляется связь основания с сахарами, возникает гидролиз, денатурация ДНК.
Горячими точками при индукции канцерогенами мутации типа сдвига «рамки считывания» являются полипуриновые участки ДНК. Возникновение повреждения под влиянием химических канцерогенов (полициклических углеводородов, ароматических аминов и амидов, алкилирующих соединений) может индуцировать процесс генетической рекомбинации, конверсии генов [19, 45, 57, 58, 95, 111, 130, 153, 341, 487].
В последние годы важная роль в развитии онкогенной трансформации клеток и опухолевой прогрессии отведена свободным радикалам.
Как известно, активные формы кислорода вступают во взаимодействие с полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК): линолиевой, линоленовой, арахидоновой - важнейшими компонентами фосфолипидов биологических мембран. Отрыв водорода от молекулы ПНЖК при участии АФК приводит к перемещению двойных связей с образованием гидроперекисей диеновых коньюгатов, которые затем метаболизируются во вторичные (малоновый диальдегид) и третичные продукты липопероксидации [46, 111, 147, 341].
Перекисное окисление липидов затрагивает прежде всего фосфолипиды цитоплазматических мембран клеток, нарушая при этом энергозависимый трансмембранный перенос субстратов, процессы межклеточного взаимодействия. Биологическая активность АФК связана с синтезом простагландинов, лейкотриенов окислительной модификацией белков, нуклеиновых кислот, липидов [21, 33, 311, 317, 340].
Одним из проявлений окислительной модификации белка является инактивация около 240 ферментов в частности супероксиддисмутазы (СОД), ацетил-КоА-гидролазы, каталазы, миелопероксидазы, цитохрома Р450 [111, 339,341].
Дезинтеграция белка в основном возникает под влиянием гидроксильного радикала, образующегося в организме в процессе реакции взаимодействия супероксида и перекиси водорода с металлами переменной валентности. Объектами окисления в молекуле ДНК под влиянием гидроксильного радикала являются углеводные компоненты, фосфатные группировки, азотистые основания. Наиболее чувствительным к окислительной деструкции азотистым основанием является гуанин, модифицированные формы которого составляют 45% от общего количества окисленных оснований [379, 431, 416]. Установлено, что чувствительность к фрагментации сахарно-фосфатного остатка ДНК под влиянием АФК оказалось, более высокой, чем полипептидного остова белково-пептидных субстанций [449]. Гидроксильный радикал, действуя на ДНК, может отрывать атом водорода от дезоксирибозофосфата, что ведет к его расщеплению и освобождению азотистых оснований. При этом образуются высокотоксичные производные альдегиды.
Установлено, что активные формы кислорода, оксид азота и его производные в сочетании с инфекционными патогенными факторами, бактериями и вирусами, являются факторами канцерогенеза [45, НО, 187]. Кислородные радикалы, а также оксид азота могут легко повреждать ДНК, вызывая мутацию.
В соответствии с вирусо-генетической теорией в механизмах индукции канцерогенеза важная роль отводится онкогеным ДНК- и РНК-содержащим вирусам, способным инкорпорировать свою ДНК или ДНК-копию в геном хозяина с последующей возможной онкогенной трансформацией клетки в случае экспрессии протоонкогенов [83, 84, 118, 131, 356].
Последствия внедрения ДНК-вирусов или ДНК-копий в геном хозяина зависят от зоны инкорпорации вируса: интронов, экзонов, протоонкогенов, антионкогенов. Если ДНК-содержащие вирусы встраивают в геном хозяина клетки регуляторы экспрессии протоонкогенов, возможна малигнизация клетки [83, 84, 356].
О роли активации процессов липопероксидации в механизмах развития цитолиза, аутоинтоксикации, метастазирования при узловой и отечно-инфильтративной формах рака молочной железы
Как известно, свободнорадикальное окисление является одним из универсальных механизмов повреждения клеток, но вместе с тем это и необходимый для нормального функционирования клеток процесс.
Состояние процессов липопероксидации в условиях нормы определяет характер модификации фосфолипидного бислоя биологических мембран, энергетического и пластического обеспечения клеток, активности транспортных и рецепторных систем мембран, возбудимость клетки и многие внутриклеточные метаболические процессы [45, 83, 136, 169, 317].
Свободнорадикальные процессы участвуют в реакциях окислительного фосфорилирования, биосинтеза простагландинов и нуклеиновых кислот, в регуляции липолитической активности, в процессах митоза, метаболизма катехо л аминов. В то же время интенсификация свободнорадикального окисления является эфферентным звеном развития ряда типовых патологических процессов и заболеваний, в частности воспаления, гипоксии различного генеза, стрессорных воздействий, канцерогенеза и других форм патологии [46, 192, 215, 239, 246, 274, 301].
Независимо от характера индуктора ключевую роль в развитии окислительного повреждения играют активные формы кислорода, органические радикалы и перекиси.
Как известно, характерной особенностью свободных радикалов является наличие на высшей энергетической орбитали неспаренного электрона, что придает им высокую реакционную способность к участию во многих биохимических реакциях по отношению к различным структурным компонентам клеток различной морфофункциональной организации [111, 167, 312,319,339,340,252,341].
Несмотря на наличие ряда исследований по изучению состояния свободнорадикального окисления у онкологических больных, до настоящего момента практически отсутствуют сведения о роли интенсификации процессов липопероксидации в механизмах развития рака молочной железы (РМЖ), в частности, не проводилась сравнительная оценка указанных паранеопластических метаболических сдвигов при отечно-инфильтративной и узловой формах РМЖ.
В связи с вышеописанным одной из задач настоящего фрагмента исследования явилось изучение состояния процессов липопероксидации у больных с узловой формой РМЖ без метастазов (I группа пациенток, I - ПА стадия заболевания, T1N0M0 и T2N0M0), узловой формой РМЖ с регионарными метастазами (II группа пациенток, ПВ стадия заболевания, T2N1M0) и отечно - инфильтративной формой РМЖ без регионарных метастазов (III группа пациенток, T4bN0M0). Целесообразным было и установление корреляционной взаимосвязи между степенью тяжести патологии и характером возникающих вторичных неспецифических метаболических расстройств. Важным направлением работы было выявление наиболее объективных чувствительных критериев оценки тяжести патологии и эффективности проведенной терапии по ряду метаболических параметров.
Комплексное клинико-лабораторное обследование у больных с узловой формой РМЖ I-IIA стадиями было проведено в момент поступления в стационар и на 14 сутки после радикальной операции (мастэктомии, квадрантэктомии с лимфодиссекцией). У больных с узловой локорегионарной метастатической стадией РМЖ аналогичные исследования проведены до неоадъювантной химиотерапии и на 1 и 14 сутки после ее окончания. У больных с отечно - инфильтративным РМЖ - до неоадъювантной полихимиотерапии, а также на 1 и 14 сутки после окончания лечения.
Всем больным, которым проводилась предоперационная лучевая терапия использовалось классическое фракционирование на молочную железу в дозе 50Гр, а также на зоны регионарного лимфооттока в дозе по 40Гр. Из существующих на данный момент схем полихимиотерапии, нами была использована схема FAC в неоадьювантном режиме в количестве трех курсов и содержанием доксирубицина 50 мг/м . Последний вводили внутривенно капельно в 400 мл физиологического раствора в течение одного часа; циклофосфан в дозе 500-600 мг на квадратный метр внутривенно, капельно в 200 мл физиологического раствора в течение тридцати минут; фторурацил - 500 мг/м2 внутривенно капельно в 200 мл физиологического раствора в течение тридцати минут. Интервал между курсами полихимиотерапии (ПХТ) составлял 21 день.
Как оказалось, у больных I группы еще до применения комплексной терапии отмечались усиление процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), на что указывало накопление малонового диальдегида и диеновых коньюгатов в крови, а также развитие синдрома цитолиза (табл. 17). Причем выявлены сильная положительная корреляционная взаимосвязь между уровнем ДК в крови, активностью АЛТ (г = +0,782, Р 0,001), уровнем ДК и активностью ACT крови (г = +0,821, Р 0,001).
Одновременно возникали типичные метаболические признаки развития синдрома цитолиза, на что указывали снижение перекисной резистентности эритроцитов, возрастание активности сывороточных трансаминаз. Активация процессов липопероксидации и развитие синдрома цитолиза сочетались с развитием аутоинтоксикации, на что указывало увеличение содержания в крови пациенток молекул средней массы (МСМ) (табл.17). При этом установлена сильная положительная корреляция между увеличением уровня МДА в крови и МСМ (г = +0,821, Р 0,001), между ДК и МСМ (г = +0,722, Р 0,001).
Сравнительная оценка состояния клеточного звена специфических иммунологических механизмов защиты и неспецифической резистентности при узловой и отечно-инфильтративной формах рака молочной железы
Как известно, развитие неоплазий не только индуцирует системный ответ В- и Т-лимфоцитов на онкоантигены, но и, в свою очередь, нередко обусловливается недостаточностью специфических механизмов защиты, обеспечивающих иммунологический надзор за внутренней средой, элиминацию клеток, подвергщихся онкогенной трансформации [3, 80, 92, 142, 145, 146, 162, 171,235]
Несмотря на значительное количество работ, посвященных патогенезу неоплазий, до настоящего момента не систематизированы представления о роли отдельных субпопуляций, а именно, CD8 и CD4-лимфоцитов, а также В-лимфоцитов в механизмах прогрессирующего характера патологии, развития метастазирования при различных онкологических заболеваниях и в частности, при раке молочной железы. Нет и единой точки зрения относительно механизмов формирования иммунодефицита у онкологических больных [193, 194, 272, 320, 364, 397, 399, 402, 403].
В связи с вышеизложенным были поставлены следующие задачи: изучить показатели клеточного и гуморального иммунитета при узловой и отечно-инфильтративной формах РМЖ в динамике заболевания до и после проведения различных этапов адекватной комплексной терапии, установить наличие корреляционной взаимосвязи недостаточности иммунологических механизмов защиты и тяжести клинических проявлений патологии, развития метастазирования.
В целях изучения роли недостаточности специфических иммунологических механизмов защиты в патогенезе опухолевой прогрессии, проведено комплексное клинико-лабораторное обследование больных раком молочной железы с различными стадиями распространения опухоли.
Для выяснения состояния иммунитета у больных раком молочной железы с различными формами и стадиями заболевания анализу подверглись результаты клинико-иммунологического обследования пациенток с узловой формой РМЖ (I-IIA, ИВ стадиями) и отечно-инфильтративной формой патологии.
В первую группу вошли пациентки с узловой формой РМЖ без регионарных метастазов (I-IIA стадии заболевания). Всем им сделаны радикальные операции - модифицированная мастэктомия Маддена, квадрантэктомия с лимфодиссекцией.
Вторую группу составили больные с узловой формой РМЖ с наличием регионарных метастазов (ПВ стадия опухолевого процесса), которым по показаниям проведена химиолучевая терапия с последующим радикальным оперативным лечением.
Третья группа - пациентки с отечно-инфильтративной формой РМЖ, получившие адекватное комплексное традиционное лечение.
Иммунологическая картина больных раком молочной железы была представлена в иммунограмме количеством Т-лимфоцитов (CD3), В-лимфоцитов (CD 19), Т-хелперов (CD4), цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8), их отношением, а также численностью натуральных киллеров (CD 16). Количественное содержание В-лимфоцитов (CD 19) сопоставляли с функциональной активностью их субпопуляции на основании определения уровня сывороточных иммуноглобулинов различных классов: IgG, IgA и IgM.
Для оценки метаболической активности лимфоцитов и нейтрофилов, их способности к генерации свободных радикалов на фоне антигенной стимуляции использовали методы определения хемилюминесценции лимфоцитов, стимулированных ФГА, и хемилюминесценции лейкоцитов (в основном нейтрофилов), индуцируемых St. aureus.
Обращает на себя внимание и тот факт, что основным механизмом защиты против опухолевых клеток является формирование реакций гиперчувствительности клеточного типа за счет вовлечения цитотоксических С08-Т-лимфоцитов киллеров и продукции лимфокинов. Как известно, риск возникновения опухолей также резко возрастает в случае развития Т-зависимого иммунодефицита [306, 397, 399].
В связи с доминирующей ролью клеточного звена иммунитета в механизмах элиминации опухолевых клеток прежде всего была изучена активность Т-системы лимфоцитов и NK-клеток у больных с различными формами РМЖ.
Как известно, тимические лимфоциты представляют собой гетерогенную популяцию клеток, поверхностными антигенными маркерами которых являются CD3-рецепторы. Последние состоят из трех полипептидных цепей: у, б, є, обеспечивают передачу сигнала о взаимодействии антигенраспознающих пептидных цепей - а и Р с антигеном в глубь клетки. Таким образом, полная структура рецептора Т-лимфоцитов представляется комплексом из пяти пептидов, включающих гетеродимер и молекулу CD3.
В зависимости от особенностей антигенпрезентирующей клетки, функционирующей в комплексе с Т-лимфоцитами, на мембране последних экспрессируется либо маркер CD4, комплементарно реагирующий с молекулами МНС II, либо CD8, взаимодействующий с МНС I.
Таким образом, для CD4- и С08-Т-лимфоцитов характерно распознавание чужеродного антигена лишь в комплексе с аутологичным мембранным белком, кодируемым главным комплексом гистосовместимости.
![Патогенетическое обоснование принципов хирургической коррекции посттравматической и послеоперационной афакии у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4491/201958.png "Патогенетическое обоснование принципов хирургической коррекции посттравматической и послеоперационной афакии у детей [Электронный ресурс] Сенченко Надежда Яковлевна")
![Особенности метаболической устойчивости сосудистного эндотелия у больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом, принципы коррекции [Электронный ресурс]](/i/i/4350/210800.png "Особенности метаболической устойчивости сосудистного эндотелия у больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом, принципы коррекции [Электронный ресурс] Лукьянчиков Михаил Константинович")
