Введение к работе
Актуальность проблемы. Видеоскопическая техника нашла широкое применение и абдоминальной хирургии (Левитэ Е.М. и соавт., 1995; Фоменко А.В., 1999). Большое признание получила лапароскопическая холецнстэктомия. Распространение данного метода связано в первую очередь с меньшей выраженностью неприятных субъективных ощущений у пациентов в ближайший послеоперационный период, возможностью их ранней активизации, а также значительно лучшим косметическим результатом по сравнению с обычным лапаротомным доступом (Smith J.F. et al., 1992; Chui P.Т. et al., 1993; Shulman S.M. et al., 1993). Вместе с тем, лапароскопические операции н, в частности, лапароскопические холецистэктомии, отличает необходимость применения технического приема, заключающегося в создании массивного пневмоперитонеума, который сопровождается значительной га-зоной компрессией внутренних органов брюшной и грудной полостей, сильным растяжением париетальной и висцеральной брюшины, а также адсорбированием в кровь интраперитонеального газа (Esper Е. et al., 1994). Такое воздействие комплекса специфических факторов пневмоперитонеума сопряжено с высокой вероятностью развития гемодинамических, респираторных, метаболических и иммунных нарушений (Левитэ Е.М. и соавт., 1995; Аваков В.Е. и соавт., 1997). Это обстоятельство обуславливает потребность правильного выбора показаний к проведению холецистэктомии лапароскопическим методом, что требует, прежде всего, детальной патофизиологической оценки интра- и послеоперационных сдвигов системных реакций организма. В настоящее время нет единого понимания характера функционирования сердечно-сосудистой и дыхательной систем в период проведения лапароскопических операций и значимости интраоперационных нарушений, связанных с пневмоперитонеумом, в развитии ближайших и отдалённых последствий применения этого интенсивно развивающегося метода оперативного вмешательства. Необходимость разработки указанных вопросов и предопределила выполнение настоящей работы.
Цель исследования — изучить патогенетические механизмы интраоперационных сдвигов в системах кровообращения и внешнего дыхания, а также оценить значимость послеоперационных дисфункций, связанных с пневмоперитонеумом при лапароскопических холецистэктомиях.
Задачи исследования:
-
Сравнить интраоперационные изменения в системах кровообращения и внешнего дыхания, а также механизмы компенсации по поддержанию их адекватного функционирования при проведении лапароскопической и ла-паротомной холецистэктомии.
-
Установить особенности изменений кислотно-основного состояния и газов артериальной крови на этапах лапароскопической операции.
-
Определить степень повреждения клеточных структур абдоминального региона, а также оценить состояние иммунитета и неспецифическоіі резистентности организма после лапароскопическом холепнстэктомии.
-
Обосновать патофизиологические подходы к снижению риска развития респираторно-циркуляторной гипоксии при лапароскопических операциях.
Научная новизна. Впервые охарактеризовано ведущее звено паюіенсза системных реакций организма, выявляемых при лапароскопических холеци-стэктомиях. Предложена патогенетическая схема системных сдвигов, вызываемых избыточным внутрибрюшным давлением. Получены новые данные об интраоперационных изменениях при лапароскопической холецнепкюмпн сердечно-сосудистой и дыхательной систем, кислотно-основною состояния и газов крови, а также послеоперационных сдвигах активности фермешон-маркеров повреждения клеточных структур и иммунного статуса. Уточнён характер основных реакций срочной компенсации на воздействие массивного пневмоперитонеума, их выраженность и степень адекватности но поддержанию достаточного системного кровообращения и газообмена.
Практическая значимость работы. Определены оптимальные пупі предупреждения и купирования опасных для жизни больного ягрогенных состояний на основе изучения патогенеза расстройств системного кровообращения и внешнего дыхания, возникающих при проведении лапароскопической холецистэктомии. Предложен подход к отбору больных для лапароскопической холецистэктомии по состоянию сердечно-сосудистой и дыхательных систем на основе анализа величин предоперационного среднего артериального давления, интраоперационного показателя стабилизации і опуса сосудов, расхода энергии, затрачиваемой сердечной мышцей при перемещении 1 л крови на фоне повышенного внутрибрюшного давления и состояния эффективности лёгочной вентиляции в период оперативного вмешательства. Адаптирован к условиям лапароскопической холецистэктомии ориентировочный способ оценки раС02 по уровню парциального напряжения углекислого газа в выдыхаемой газовой смеси. В целях снижения негативного влияния массивного карбоперитонеума на систему внешнего дыхания и внутрнлёгочную гемодинамику обоснована необходимость использования при лапароскопической холецистэктомии искусственной вентиляции лёгких с удлинённым выдохом. Предложена формула расчёта оптимального времени вдоха для условий лапароскопического метода, а также алгоритм выбора оптимальных параметров ИВЛ, что позволяет снизить частоту ишраопераци-онных эпизодов респираторно-циркуляторной гипоксии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Негативное влияние избыточного внутрибрюшного давления на механизмы компенсации системной гемодинамики и внешнего дыхания в период проведения лапароскопической холецистэктомии.
-
Продолжительная активация ферментов-маркеров повреждения клеточных структур, обусловленная интраоперационным воздействием массивного пневмоперитонеума.
-
Затяжной характер восстановительных процессов в иммунной системе после лапароскопической холецистэктомии, по сравнению с лапаротом-ной.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции "Актуальные вопросы клиники , диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, март 1995 г.), на научно-практической конференции "Актуальные вопросы военно-морской и клинической медицины", посвященной 280-летию 1-го Военно-морского клинического госпиталя (Санкт-Петербург, май 1995 г.), на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 300-летию Российского Военно-морского флота (Санкт-Петербург, 1996 г.). По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Структура и обьём работы. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, раздела собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, содержащего 225 источников, из которых 95 отечественных и 130 зарубежных. Работа иллюстрированна 8 рисунками и 12 таблицами.
