Введение к работе
Коронарное шунтирование (КШ) - один из наиболее эффективных методов коррекции тяжелой коронарной недостаточности (Тепляков А.Т., Гарганеева А.А., 1994), особенно в случае использования левой внутренней грудной артерии (ВГА). Хорошие ближайшие и отдаленные результаты аутоартериального коронарного шунтирования продемонстрированы в большинстве крупных клинических исследований (Lytle B.W., et al., 1985; Tector A.J., etal., 1981; Okies J.E., etal., 1984), а техника тотальной аутоар-териальной реваскуляризации миокарда с использованием обеих ВГА стала «золотым стандартом» современной коронарной хирургии (Grandjean J.G., et al., 1996; Bergsma T.M., et al., 1998). В связи с увеличением объемов этих вмешательств и широкого использования техники off-pump в последние годы потребность клинической практики во внедрении неинвазивных методов оценки функционирования МКШ значительно возросла (Бураковс-кий В.И., Бокерия Л.А., 1996; Акчурин Р.С., 2000).
Традиционно для использования ВГА в качестве коронарного шунта применяется ее лоскутное выделение, (Gurevich J., et al., 2000). Сравнительно недавно разработан и внедрен в клиническую практику новый способ выделения ВГА - скелетирование, благодаря которому достигается значительное удлинение артерии, позволяя хирургу производить шунтирование практически любого коронарного бассейна. Теоретические преимущества скелетирования очевидны: это увеличение длины и мобильности артерии (Cunningham J.M., 1992), уменьшение вероятности повреждения передних межреберных нервов (Mailis А., 2000), сохранение целостности стенки ВГА (Gaudino М., et al., 1999), обеспечение герметичности плевральных полостей и, вследствие всего вышеперечисленного, уменьшение послеоперационных осложнений и летальности (Trick W., et al., 2000). При этом появляется возможность создания секвенциальных (Palatianos G.M., et al., 1993) н композитных шунтов (Odayan М.К., 1999), улучшающих качество коронарного шунтирования.
Тем не менее, существуют опасения относительно частого возникновения спазма МКШ, способного приводить к рецидиву стенокардии и даже инфаркту миокарда (Sergeant et al.), а также высокого риска раневой инфекции в послеоперационном периоде бимаммарного шунтирования, в частности, опасность развития остеомиелита грудины и медиастинита, частота развития которых, по различным сообщениям, колеблется между 1,9% и 15% (Demmy T.L., et al., 1990), а смертность от них достигает 14% (Loop F.D., et al., 1990).
При этом существует прямая взаимосвязь частоты развития остеомиелита грудины и большого количества возможных факторов риска, включая двухстороннее выделение внутренних грудных артерий (Grossi Е. A., et al., 1991), что связывают с возможным послеоперационным ухудшением васкуляризации грудины (De Jesus R.A., 1995) и ее диатермическим повреждением во время выделения внутренней грудной артерии (Ng Р.С., et al., 2000). Такая ситуация вызывает отчасти скептическое отношение некоторых кардиохирургов к потенциальной выгоде использования обеих ВГА для эффективной реваскуляризацин ишемизированного миокарда. Поэтому изучение перфузии и, следовательно, качества репарации костной ткани грудины после операций прямой реваскуляризацин миокарда могло бы дать клиницистам необходимую информацию для оценки степени риска и влияния выделения ВГА на развитие послеоперационных инфекционных осложнений, в частности остеомиелита грудины.
Цель исследования
Изучить диагностическую значимость неинвазивной количественной оценки кровотока по внутренней грудной артерии и возможности предотвращения ее спазма у больных ИБС, подвергшихся маммарокоронарному шунтированию.
Задачи исследования
-
Разработать методику предоперационной и послеоперационной качественной и количественной оценки кровотока во внутренней грудной артерии и определения адекватности функционирования маммарокоро-нарного шунта на основании анализа эхо- и ангиографических исследований у больных ИБС.
-
Провести сравнительное клинико-функциональное исследование свободного кровотока в ВГА в зависимости от способов ее выделения и изучить эффективность вторичной профилактики интраоперационного спазма скелетированной ВГА и МКШ нитроглицерином и папаверином во время коронарного шунтирования и в ближайшем послеоперационном периоде.
-
Изучить остеобластическую активность ткани грудины и ее перфузии в ближайшем послеоперационном периоде прямой реваскуляризацин миокарда при помощи однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКТ) и трехфазной динамической остеосцинтиграфии скелета грудной клетки с 99шТс-метилен дифосфонатом в зависимости от способа выделения ВГА.
-
Изучить и обосновать для кардиологической и кардиохирургичес-кой практики структурно-функциональные показатели нормы гемодинамики в ВГА при ее трансторакальном ультразвуковом дуплексном сканировании.
-
Оценить эффективность дигидропиридиновых антагонистов кальция нифедипина и амлодипина для профилактики вазоспастического синдрома ВГА у больных ИБС, подвергшихся маммарокоронарному шунтированию в процессе проспективного наблюдения.
Научная новизна
В работе обоснована новая методическая концепция неинвазивной количественной оценки гемодинамики в ВГА и МКШ, на основании которой разработаны современные безопасные и надежные способы бескровной дооперацпоннои диагностики пригодности ВГА для коронарного шунтирования, а также интра- и послеоперационного контроля за функциональным состоянием МКШ у больных ИБС. Дано клинико-анатоми-ческое обоснование скелетирования ВГА как наиболее предпочтительного способа ее выделения для использования в качестве маммарокоронар-ного шунта. Разработана методика интраоперационной вторичной профилактики вазоспазма скелетированных маммарокоронарных шунтов с использованием папаверина и нитроглицерина. Разработаны критерии неинвазивной диагностики послеоперационного спазма ВГА и методика его медикаментозной профилактики дигидропиридиновыми антагонистами кальция нифедипином и амлодипином у больных ИБС после маммаро-коронарного шунтирования.
Практическая значимость
На основании полученных данных разработана методика неинвазивной качественной и количественной диагностики состояния гемодинамики в маммарокоронарных шунтах до и после операции. Предложены эффективные способы улучшения гемодинамических характеристик маммарокоронарных шунтов во время операции при помощи топического применения вазодилататоров нитроглицерина и папаверина, а также после операции при помощи двухнедельной системной курсовой терапии дигидропиридиновыми антагонистами кальция нифедипином и амлодипином. Определена роль скелетирования как предпочтительного метода выделения ВГА, уменьшающего операционную травму, что позволило повысить эффективность восстановительного лечения, улучшить качество жизни и выживаемость больных ИБС, подвергшихся маммарокоронарному шунтированию.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 29 работ, среди которых - 2 статьи в центральных периодических изданиях.
Внедрение
Результаты работы внедрены в клинике НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, кардиологическом отделении ОКБ г. Томска и в медико-санитарной части № 42 при ФУ медико-биологических и экстремальных проблем МЗ РФ г. Зеленогорска Красноярского края. Получены приоритетная справка заявка на изобретение №2001129883 и удостоверение на рационализаторское предложение №283/3-2001.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Техника скелетирования не ухудшает гемодинамических характеристик ВГА, а главное - снижает операционную травму грудной клетки и повышает возможности коронарной хирургии, позволяя производить эффективное шунтирование практически всех отделов коронарного русла.
-
Неинвазивный метод дооперационной оценки ВГА при помощи ее ультразвукового дуплексного сканирования не уступает по точности полуселективной рентгеноконтрастнои ангиографии и позволяет выбрать рациональную хирургическую тактику на дооперационном этапе обследования.
-
Выполнение интраоперационной допплерографической оценки МКШ позволяет повысить качество диагностики коронарного кровообращения и тем самым улучшить исходы прямой реваскуляризации ишеми-зированного миокарда посредством маммарокоронарного шунтирования у больных ИБС.
-
Послеоперационное ультразвуковое дуплексное сканирование МКШ - доступный и эффективный метод неинвазивного контроля качества функционирования МКШ у пациентов с ИБС на любом этапе послеоперационного проспективного наблюдения.
-
В ближайшем послеоперационном периоде имеет место вазоспазм МКШ, в профилактике и лечении которого высокоэффективно назначение дигидропиридиновых антагонистов кальция нифедипина и амлоди-пина. Поэтому их использование может быть средством выбора для вторичной профилактики ишемической дисфункции миокарда у больных ИБС, подвергшихся маммарокоронарному шунтированию.
-
Использование ВГА при исходно низкой объемной скорости не ухудшает результатов КШ, если удается предотвратить или устранить вазоспазм ВГА в ближайшем послеоперационном периоде с использованием амлодипина per os в дозе 5 мг в сутки однократно.
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены на: Международном конгрессе «Научная молодежь на пороге XXI века» (Томск, 2000), научной конференции «Актуальные вопросы кардиологии», посвященной 20-летию НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (Томск, 2000), Пятой Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам кардиологии (Красноярск, 2000), Шестом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2000), Втором ежегодном семинаре «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (Томск, 2001), региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической кардиологии» (Новокузнецк, 2001), Шестой Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам консервативной и инвазивной кардиологии (Красноярск, 2001), Седьмом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2001), ежегодном семинаре молодых ученых НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (Томск, 2002), заседании ученого совета НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (Томск, 6 марта 2002).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов исследований, обсуждения фактических данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 249 источников (в том числе 102 иностранных). Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 46 рисунками.
