Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 11
1. Анатомо-функциональные особенности сосудов вертебрально-базилярного бассейна. Коллатеральное кровообращение головного мозга и резерв магистрального кровотока 11
2. Патофизиологические аспекты функционирования сосудистой стенки 17
3. Патогенез и клинические особенности развития вертебрально-базилярной недостаточности 22
4. Основные методы диагностики вертебрально-базилярной недостаточности 39
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 43
ГЛАВА 3. Особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы в исследуемых группах 59
ГЛАВА 4. Изменение гемодинамических показателей у пациентов в двух группах в зависимости от степени выраженности клинических проявлений вертебрально-базилярной недостаточности 81
ГЛАВА 5. Ультразвуковое допплерографическое исследование магистральных сосудов у больных компенсированного и декомпенсированного течения вертебрально-базилярной недостаточности 84
ГЛАВА 6. Заключение 93
Выводы 111
Список литературы 114
- Анатомо-функциональные особенности сосудов вертебрально-базилярного бассейна. Коллатеральное кровообращение головного мозга и резерв магистрального кровотока
- Патогенез и клинические особенности развития вертебрально-базилярной недостаточности
- Основные методы диагностики вертебрально-базилярной недостаточности
- Изменение гемодинамических показателей у пациентов в двух группах в зависимости от степени выраженности клинических проявлений вертебрально-базилярной недостаточности
Введение к работе
Актуальность проблемы. Деятельность мозга тесно связана с постоянным и достаточным уровнем его кровоснабжения. Церебральная гемодинамика осуществляется сосудами двух бассейнов, каротидного и вертебрально-базилярного. При изучении патогенеза цереброваскулярных заболеваний значительное внимание уделяется состоянию сосудов этих бассейнов (Мчедлишвили Г.И., 1968; Савицкий Н.Н., 1974; Шмидт Е.В., 1979; Ткаченко Б.И., 1986; Ситель А.Б., 2001; Folkow В., Neil Е., 1976).
По данным литературы нарушения гемодинамики в вертебрально-базилярном бассейне у больных с церебральной ишемией составляют до 30% острых нарушений мозгового кровообращения и около 70% преходящих нарушений, что в 2-2,5 раза чаще, чем в каротидном бассейне (Верещагин Н.В., 1980, 1989, 2003; Amarenco Р., 1993). Нарушения мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне представляют существенную угрозу для лиц трудоспособного возраста (Бурцев Е.М., 1978; Шмидт Е.В., 1979; Веселовский В.П., 1991; Трошин В.Д., 1992, 1995; Деев А.С., 2000; Basseti С, Bogousslavsky J., 1996).
Спорным остается вопрос о степени влияния патологических изменений
позвоночных артерий (ПА) на возникновение дисциркуляторных сосудистых
заболеваний. Предполагается, что раннее формирование нарушений
гемодинамики вертебрально-базилярного бассейна связано с анатомо-
функциональными особенностями строения позвоночных артерий, которые
являются наиболее уязвимыми, ввиду прохождения их в костном канале, по
сравнению с сосудами каротидного бассейна (Гордеева Т.Н., 1998). В то же
время, при развернутой клинической картине вертебрально-базилярной
недостаточности регистрируется снижение кровотока не только в
вертебрально-базилярном бассейне, но и в каротидном бассейне (Асратян С.А., 1999; Жирнова Е.В., 2000; Agnoli A., Ruggery S., 1978).
По данным ряда авторов нарушения в системе позвоночных артерий при одинаковой степени их выраженности приводят к различному клиническому течению ВБН и проявляются от стертых до выраженных клинических форм. (Антонов И.П., Гиткина Л.С., 1977; Ситель А.Б., 2001; Штульман Д.Р., Левин О.С., 2002; Serovini Т., 1995). Было показано, что на протяжении длительного времени поражение экстракраниального отдела ПА может быть либо бессимптомным, либо проявляться преходящими нарушениями: зрительными, глазодвигательными, вестибулярными, мозжечковыми, вплоть до развития острого нарушения мозгового кровообращения (Гусев Е.И., 1992; Яковлев Н.А., 2001; Belz G.G., 1995). В'то же время мало изучены факторы, влияющие на вариабельность течения вертебрально-базилярной недостаточности, а также оценка ретроградного кровотока в периферических артериях и его влияние на церебральную гемодинамику.
В настоящее время, исследование состояния сосудов головного мозга проводится с помощью различных методов ультразвуковой диагностики (Одинака М.М., 1997; Митьков ВВ., 1999; Bladin С, Chambers В., 1993). Результаты ряда работ послужили основанием для применения методов дуплексного сканирования и ультразвуковой допплерографии в изучении резерва магистрального кровотока и влияния диастолического кровотока в периферических артериях на вариабельность клинической картины вертебрально-базилярной недостаточности (Никитин Ю.М., Труханов А.И., 1998, 2004; Агаджанова Л.П., 2000; Lipinsk С.А., Swanson E.R., 1998). Несмотря на достаточное количество работ в области исследования регуляции магистрального кровотока, изучение механизмов адаптационных реакций церебрального кровотока и его регуляции остаётся малоизученным (Агаджанян Н.А., 1998; Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 2003, 2007; Куликов В.П., 2007; WitykRJ., Chang М.М., 1998).
Выяснение характера изменений кровотока в крупных артериях под влиянием адаптационных механизмов, а также путей его регуляции является
7 необходимым условием для понимания патогенеза вертебрально-базилярной недостаточности, поиска путей её успешной терапии и профилактики.
Цель и задачи исследования
Целью данной работы явилось определение характера кровотока в сосудах артериальной компрессионной камеры и вариабельности клинической картины вертебрально-базилярной недостаточности у больных при нарушениях гемодинамики в бассейне позвоночных артерий. В соответствии с целью работы были поставлены следующие задачи:
Изучить характер диастолического кровотока в подключичных и бедренных артериях при различной степени выраженности клинических проявлений у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью.
Определить параметры диастолического кровотока в крупных артериях верхних и нижних конечностей и их изменение в зависимости от выраженности вертебрально-базилярной недостаточности при одинаковых изменениях в позвоночных артериях.
Разработать индексы диастолического кровотока в крупных сосудах артериальной компрессионной камеры, характеризующие степень компенсаторных реакций при вертебрально-базилярной недостаточности.
Оценить состояние магистрального кровотока в зависимости от степени снижения эластичности артериальной стенки и тяжести клинического течения вертебрально-базилярной недостаточности у исследуемых пациентов.
Определить ультразвуковые критерии показателей кровотока в сосудах артериальной компрессионной камеры для оценки резерва магистрального кровотока у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью.
8 Научная новизна
Впервые получены показатели диастолического кровотока в подключичных и бедренных артериях у пациентов с вертебрально-базилярной недостаточностью. Определён характер диастолического кровотока в периферических артериях и зависимость от него вариабельности клинической картины вертебрально-базилярной недостаточности. Предложенные индексы диастолического кровотока в сосудах артериальной компрессионной камеры сопоставимы у пациентов с компенсированным и декомпенсированным течением вертебрально-базилярной недостаточности с односторонним и двухсторонним поражением позвоночных артерий.
Впервые предложены диагностические критерии различных форм сосудистых нарушений экстракраниального отдела позвоночных артерий. Определена зависимость клинического течения вертебрально-базилярной недостаточности от функционального состояния артерий компрессионной камеры.
Впервые разработан алгоритм обследования пациентов, лечения, прогноза течения вертебрально-базилярной недостаточности у пациентов с различными её формами.
Научно — практическая значимость работы
Научная значимость работы определяется новизной полученных данных и актуальностью проблемы поиска критериев оценки нарушения состояния мозгового кровообращения у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью. Решаемая в исследовании проблема является обоснованием нового перспективного для теоретической и клинической медицины направления, задача которого состоит в изучении резерва магистрального кровотока у пациентов с вертебрально-базилярной недостаточностью и патологией позвоночных артерий. Целесообразность развития этого направления обосновывается фактическими данными диссертации,
9 свидетельствующими о том, что величина диастолического кровотока в сосудах артериальной компрессионной камеры влияет на выраженность клинической картины ВБН. Результаты проведённых исследований конкретизируют и развивают существующие представления о резерве мозгового кровообращения у больных с ВБН.
Представленные в работе сведения о течении вертебрально-базилярной недостаточности могут служить основой для начального и дальнейшего изучения компенсаторных механизмов организма при недостаточном кровоснабжении головного мозга вследствие поражения позвоночных артерий. Прикладное значение полученных результатов состоит в возможности использования разработанных индексов диастолического кровотока в крупных сосудах артериальной компрессионной камеры для дальнейшего изучения церебральной гемодинамики и решения задач по скрининговой оценке состояния мозгового кровотока у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью для повышения эффективности проводимого лечения.
Установленные в работе закономерности и выявленные механизмы компенсации недостаточного мозгового кровотока у больных ВБН могут быть использованы в лекционных курсах на кафедрах функциональной диагностики, а также в соответствующих пособиях и руководствах.
Основные положения, выносимые на защиту:
Продолжительность и амплитуда ретроградного кровотока в периферических артериях достоверно отражают тяжесть течения вертебрально-базилярной недостаточности.
Основными допплерографическими показателями для оценки компенсаторного резерва крупных сосудов верхних и нижних конечностей является наличие фазности и интенсивности ретроградного кровотока, а также предложенные индексы (АО, ОК, Тг), характеризующие его артериальное звено.
Атеросклеротические изменения сосудов верхних и нижних конечностей приводят к снижению резерва магистрального кровотока и к развитию нарушений мозгового кровообращения у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью.
Выявляемые при ультразвуковом исследовании изменения артериального кровотока в периферических артериях играют существенную роль в снижении компенсаторного резерва магистральных сосудов у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью.
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты работы внедрены в практику в клинических базах кафедры клинической физиологии и функциональной диагностики РМАПО, в СКБ № 8 им. З.П. Соловьёва «Клиники неврозов».
Апробация работы
Основные положения и результаты исследования были представлены в виде
публикаций и докладов на X Международной научной конференции
«АНГИОДОП» (Сочи 2003), на научно- - практической конференции
«Функциональная диагностика в медицине» (Москва 2004); на XI
Международной научной конференции «АНГИОДОП» (Сочи 2004); VIII
Всероссийской научно-практической конференции «Технологии
функциональной диагностики в современной клинической практике» (Москва 2007); на конференции высоких медицинских технологий XXI века (Испания 2008); на научно—практической конференции кафедры клинической физиологии и функциональной диагностики Российской медицинской академии последипломного образования Минздравсоцразвития РФ (Москва 2008).
И ,
Анатомо-функциональные особенности сосудов вертебрально-базилярного бассейна. Коллатеральное кровообращение головного мозга и резерв магистрального кровотока
Основная артерия вместе с позвоночными артериями образуют вертебрально-базилярный бассейн. Позвоночные артерии являются магистральными сосудами головного мозга. По мнению Н. Krayenbhi, M.G. Yasargil (1957) в позвоночных артериях выделяют четыре отрезка: V-1 от подключичной артерии до поперечного отростка CVI; V-2 от позвонка CVT до позвонка СП; V-3 от позвонка СП до твердой мозговой оболочки в области большого затылочного отверстия и V-4 интракраниальный до места слияния обеих артерий в основную. Позвоночная артерия на отрезке V-1 не контактирует с позвоночником, но на этом отрезке она может сдавливаться рефлекторно напряженной передней лестничной мышцей. Во фронтальной плоскости артерия на отрезке V-2 проходит параллельно боковым поверхностям тел позвонков с их полулунными отростками и унковертебральным сочленениям. В сагиттальной плоскости артерия расположена параллельно верхним суставным отросткам, кпереди от межпозвоночных суставов. Позже она отклоняется кзади и кнаружи на 45 градусов, где переходит в отрезок V-2, образуя дугу, выпуклую кнаружи. В данном месте артерия может пальпироваться через кожные покровы (Попелявский Я.Ю., 1966). Выйдя из поперечного отверстия атланта, позвоночная артерия направляется кзади горизонтально, огибая латеральную массу первого позвонка, и ложится в специальную бороздку. Между атлантом и затылочной костью артерия находится в субокципитальном треугольнике. (Стунжас М.У., 1951, 1956; Синельников Р.Д., 1964; Сапин М.Р., Билич Г.Л, 1989). В нем она делает вновь изгиб, направляясь вперед и вверх, прободает твердую мозговую оболочку у места выхода корешка CI из спинного мозга и через большое затылочное отверстие входит в полость черепа (отрезок V-4.).
Таким образом, на своем пути позвоночная артерия делает несколько изгибов. Соответствующие участки артерии, являясь как бы амортизаторами, предохраняют внутримозговые сосуды от чрезмерных ударов пульсовой волны. Они предохраняют артерию от растяжения во время вращательных движений в области атлантоаксиального сочленения. На отрезке V-3 артерия соседствует с несколькими элементами позвоночника и глубокими мышцами шеи. Это атлантоаксиальное и атлантоокципитальное сочленение, дуга С1 и нижняя косая мышца головы. На этом уровне нет дисков, и поэтому не может быть остеохондроза. Компрессия артерии возможна при краниовертебральных аномалиях, а также при рефлекторном напряжении нижней косой мышцы головы с развитием одноименного синдрома.
Анатомо-топографической особенностью позвоночных артерий является расположение их в смещающихся по отношению друг к другу костных кольцах, образуемых отверстиями реберно-поперечных отростков шести шейных позвонков. На своем пути артерия тесно примыкает к костным образованиям, на уровне заднего края атланта позвоночные артерии в физиологических условиях легко подвергаются компрессии или растяжению при перемене положения головы, следовательно, это может привести к снижению кровотока по одной из позвоночных артерий. Однако у здоровых людей включаются компенсаторные механизмы, в результате чего не снижается уровень кровоснабжения мозга. При критическом уровне мозгового кровообращения, во время изменения положения головы, появляются признаки расстройства циркуляции в задних отделах головного мозга. Присоединения физиологического сужения артерий уже достаточно для того, чтобы наступил срыв неустойчивой компенсации мозгового кровообращения. Чаще всего это проявляется типичными симптомами вертебрально-базилярной недостаточности (Верещагин Н.В., 1975, 1980, 1993, 1999).
На экстракраниальном уровне позвоночная артерия отдает небольшое количество ветвей к спинному мозгу и его оболочкам и мышечные ветви для предпозвоночных мышц шеи. Иногда от неё отходит глубокая шейная артерия и поверхностная межреберная артерия. На интракраниальном уровне ВББ обеспечивает кровоснабжение мозгового ствола, мозжечка, а также части затылочно-теменной области, наружной и внутренней поверхности затылочной доли, задней части височной доли, задненижней части зрительного бугра и гипоталамической области, утолщения мозолистого тела, зрительного венца и Люисова тела. Ветвь основной артерии - лабиринтная артерия кровоснабжает лабиринт и внутреннее ухо, для которого она является концевой, что объясняет большую частоту кохлеарных и вестибулярных нарушений даже при незначительном уменьшении притока крови по лабиринтной артерии. Области мозга, получающие питание из вертебрально-базилярной системы, являются анатомическим субстратом нарушений, возникающих при расстройствах кровообращения в позвоночной артерии.
Анатомической и гемодинамической особенностью является слияние позвоночных артерий в основную артерию. Слившиеся потоки крови в основной артерии из позвоночных продолжают движение, не перемешиваясь между собой, причем величина каждого потока в основной артерии пропорционально калибру позвоночной артерии соответствующей стороны. (Шмидт Е.В., 1975). С помощью ангиографических исследований удалось выяснить, что в нормальных условиях в артериальном круге (в задних соединительных артериях) устанавливаются «зоны подвижного равновесия», в которых встречаются, но не смешиваются потоки крови из системы позвоночных и сонных артерий. В случае окклюзии магистральных артерий головы происходит переток крови и смещение этих зон из одной системы в другую (Копылов М.Б., Плевако Н.С., 1960). В норме виллизиев круг представлен в виде замкнутого многоугольника. Возможны варианты незамкнутости Виллизиевого круга в виде отсутствия передней или задних соединительных артерий, в случаях передней и задней трифуркации (Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 2007). Разобщение Виллизиева круга (или его функциональная неполноценность), а также нарушение притока артериальной крови к головному мозгу через интракраниальные анастомозы, из системы внутренних сонных артерий, в значительной степени затрудняют, а нередко - исключают возможности компенсаторного перераспределения интракраниального кровотока, что приводит к развитию внутримозгового синдрома обкрадывания (Шмидт Е.В., и др., 1976; Антонов И.П., Гиткина Л.С., 1977; Акимов Г.А., 1988; Агаджанян Н.А., 1989; Верещагин Н.В., 1993). Частое нарушение кровообращения в вертебрально-базилярной системе может вызвать некоторые анатомо-физиологические особенности неравномерность калибра позвоночных артерий - в 70% случаев левая артерия шире правой в 1,5-2 раза (Яковлев Н.А., 2001). Таким образом, левая артерия доставляет основную массу крови во всю систему. Поэтому изменение диаметра просвета этой артерии, вследствие патологических процессов, может повести к серьезным нарушениям кровообращения во всей вертебрально базилярной системе, поскольку меньшая по диаметру артерия не может достаточно компенсировать кровоток в этой системе (Яковлев Н.А., 2001). При достаточной компенсации кровотока из другой позвоночной артерии или из бассейна сонных артерий, вертебрально-базилярная недостаточность не наблюдается (Иванов Ю.С., и др., 1995; Веленский Б.С., и др., 1996; Гусев Е.И., и др., 2000; Kasher S.E., et.al., 1993; De Bray J.M., et.al., 1997). Причинами развития вертебрально-базилярной недостаточности является патология позвоночных артерий, несостоятельность Виллизиева круга и аномалии краниовертебрального перехода (Акимов Г.А., 1974; Салазкина В.М., и др., 1977; Беленькая P.M., 1979; Верещагин Н.В., 1980; Сусланов Н.В., 1997). Коллатеральное кровообращение в сосудистой системе головного мозга имеет важное значение в обеспечении нормальной работы головного мозга. Перемещение крови головного мозга происходит из менее функционально активных областей в более активные зоны с интенсивной деятельностью (Heiss W., 1981). Анастомозы «включаются» в работу для обеспечения перетока крови в тот бассейн мозга, кровоснабжение которого стало недостаточным в силу каких-либо временных ограничений кровотока в приводящем сосуде (Шмидт Е.В., и др., 1976; Смирнов ВМ., 2000; Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 2007).
Патогенез и клинические особенности развития вертебрально-базилярной недостаточности
Проблеме нарушений кровообращения в вертебрально-базилярной системе посвящено значительное число исследований (Шмидт Е.В., и др., 1975; Антонов И.П., Гиткина Л.С., 1977; Верещагин Н.А., 1980). Одной из форм расстройств кровообращения в системе позвоночных и основной артерий является вертебрально-базилярная недостаточность. Термин «вертебрально-базилярная недостаточность» впервые был предложен Millikan и Siekert (1955), авторы описали десятерых больных с тромбозом основной артерии. Вертебрально-базилярная недостаточность определяется как обратимое нарушение функции головного мозга, вызванное уменьшением кровоснабжения области, питаемой позвоночными и основной артерией. Особенности строения и функции вертебробазилярной системы, обеспечивающей жизненно важные структуры мозга и разнообразие клинической картины обусловили выделение в Международной классификации болезней 10 пересмотра «синдрома вертебробазилярной артериальной системы» (МКБ-Х), в разделе «Преходящие транзиторные ишемические приступы и родственные синдромы» (G 45.0), класса VI «Сосудистые заболевания нервной системы». Применительно к национальной классификации сосудистых поражений мозга (Шмидт Е.В., 1985) это соответствует преходящим нарушениям мозгового кровообращения (ПНМК), чаще к транзиторным ишемическим атакам (ТИА). При различных анатомических нарушениях структуры и строения ПА развивается клиническая картина вертебрально-базилярной недостаточности. Ситель А.Б. (2001) впервые выдвинул термин болезнь вертебрально-базилярной системы.
К числу важнейших причин развития расстройства кровообращения в ВББ относятся окклюзирующие поражения позвоночных артерий, в основе которых лежат атеросклеротические изменения, приводящие к стенозу и тромбозу позвоночных артерий (Верещагин Н.В., 1977, 1980). Та же причина, приводящая к нарушению гемодинамики в ВББ была установлена зарубежными авторами Bogousslavsky J. (1991), Martin P. (1998) и Канорейкиным К.Ф. с соавтор. (1973, 1981). Эти мнения сопоставимы с мнениями других авторов, которые считают, что одной из основной причин нарушения кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне являются атеросклеротические стенозирующие поражения позвоночных артерий. (Brown М., 1985; Caplan L., 1986; Montarrini N.A., 1986). В трудах Верещагина Н.В. указывается на 56-58 % случаев поражения позвоночных артерий атеросклеротическими процессами на экстракраниальном уровне, а на интракраниальном уровне - 16% случаев. Примерно в четверти случаев встречается двустороннее поражение обеих позвоночных артерий. Яковлев Н. А. установил, что связь ВБН с атеросклерозом была в 48,3% случаев, а у 19,2% пациентов причиной заболевания было сочетание атеросклероза с артериальной гипертензией. Описал изменения позвоночных артерий атеросклеротическим процессом и ввел в практику термин «атеросклероз» впервые Lodstein (1983). В результате развития атеросклеротических бляшек, суживающих просвет сосудов, формируются стенозы. Наиболее частой локализацией поражения атеросклеротическим процессом является место отхождения позвоночных артерий от подключичных артерий, то есть в местах физиологической турбулентности (Верещагин Н.В., и др., 1997). «Очевидно, местные особенности гемодинамики, например регионарное повышение артериального давления, воздействие «силы реакции», направленной в сторону, противоположную направлению изгиба артерии (Фриш С.Э., Тимофеева А. В., 1965), завихрения потоков крови и другие гемодинамические факторы способствовали локальному отложению липидов в позвоночных артериях». (Шмидт Е.В., 1975; Верещагин Н.В., и др., 1997). Это согласуется с положением Н.Н. Аничкова (1961) о том, что хотя атеросклероз относят к, общим болезням обмена веществ, существуют также «патогенетические влияния местных анатомических и функциональных факторов». Медленно текущий атеросклеротический процесс чаще поражает экстракраниальные отделы позвоночных артерий, чем интракраниальные. Хотя атеросклеротические окклюзирующие поражения в позвоночных артериях встречается реже, чем в артериях каротидной системы, на развитие заболевания в обоих случаях оказывают воздействия сходных факторов риска. Атеросклеротические бляшки располагаются в месте их отхождения от более проксимально расположенных артериальных стволов (Верещагин Н.В., и др., 1997). «Стенозы проксимальных отделов позвоночных артерий, вызывая нарушения гемодинамики в них, могут способствовать тромбообразованию в их дистальных отрезках». Клиническая картина тромбоза позвоночных артерий будет схожа при стенотических процессах ПА (Верещагин Н.В., 1980). В большинстве случаев тромбозы локализуются в интракраниальных отрезках позвоночных артерий, наиболее часто тромбы располагались в местах поражения сосудистой стенки атеросклеротическими изменениями (Шмидт Е.В., 1975; Верещагин Н.В., и др., 1997).
Немаловажную роль в деформации анатомического хода, просвета позвоночных артерий имеют экстравазальные компрессии (Ратнер А.Ю., 1970; Салазкина В.М., и др., 1977; Исмагилов М.Ф., и др., 1996). Поражение позвоночных артерий в экстракраниальных отделах являются одним из ведущих факторов нарушения мозгового кровообращения, но, несмотря на множество публикаций о роли остеофитоза унковертебральных сочленений окончательная роль в развитии клинической картины не выявлена (Гонгальский В.В., Цюрко Б.О., 2000).
По мнению Верещагина Н.В. (1980, 1975) примерно у половины пациентов с патологией шейного отдела позвоночника и преходящими нарушениями мозгового кровообращения обнаруживается сдавление позвоночных артерий остеофитами. Но это не является обязательной причиной нарушения мозгового кровообращения.
В 1933 г. A. De Kleyn с соавт., установили, что при поворотах головы в стороны уменьшается ток перфузируемой крови через позвоночные артерии на стороне, противоположной той, куда повернута голова. В результате чего, у лиц со скрытой недостаточностью мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе при поворотах головы (проба Де Клейна) возникало или усиливалось головокружение, появлялся нистагм (симптом Де Клейна).
Основные методы диагностики вертебрально-базилярной недостаточности
Ведущим методом диагностики поражения магистральных артерий головы (МАГ) является метод ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), развитие которого постоянно продолжается.
Высокая точность УЗДГ сочетается с полной безопасностью, что подтверждается данными литературы (Никитин Ю.М., Труханов А.И., 1998; Franceschi С, 1970; Pourcelot L., 1974; Keller Н.М., et al., 1976). Это послужило основанием применения УЗДГ для контроля гемодинамики в магистральных артериях головы у больных с цереброваскулярными заболеваниями, при операциях на кровеносных сосудах и для послеоперационного наблюдения, а так же при лечении вазоактивными препаратами (Стрельцова Е.Н., 1978; Козлова Е.Н. и др., 1981).
Диагностика изменений артерий ВББ остается одной из сложных проблем современной ангиологии. С внедрением неинвазивных методов, позволяющих визуализировать ПА, открылись новые возможности для изучения различных врождённых и приобретённых их нарушений, приводящих к развитию ВБН (Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 1996).
Метод ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) основан на анализе доплеровского сдвига частот колебаний, отраженных от движущихся элементов кровотока сосудов (Никитин Ю.М., Труханов А.И., 2004). Этот метод с успехом применяется для выявления поражения сонных и позвоночных артерий, а также для оценки таких поражений в качестве факторов риска развития нарушений мозгового кровообращения, количественного определения коллатерального кровообращения, как в норме, так и при окклюзирующих поражениях магистральных артерий головы (Никитин Ю.М., Труханов А.И., 1998).
Была установлена высокая информативность метода УЗДГ в диагностике окклюзирующих поражений изолированных и сочетанных. Применение спектрального анализа в масштабе реального времени методом быстрого преобразования Фурье позволило использовать показатели максимальных скоростей кровотока и его направления, а также индекс расширения спектра, индекс Пурсело (Никитин Ю.М., 1998; Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 2003).
Точность диагностики при одностороннем поражении позвоночных артерий значительно выше при низких значениях средней скорости кровотока (ССК) (менее 10-12 см/сек) и составляет 94%, а при ССК от 13-18 см/сек - 58%. При двухстороннем стенозе ПА точность диагностики достоверно снижалась (33%), в то время как один из стенозов был диагностирован в 50% случаев. При одно- и двусторонней извитости ПА точность диагностики была весьма низкой и составила 30% (Куперберг Е.Б., Гайдашев А.Э., и др., 1996).
Характеристики стенозирующих изменений позвоночной артерии по данным Никитина Ю.М., Труханова А.И. (2004): 1) снижение максимальной скорости кровотока по ПА артерии ниже нормы; 2) снижение диастолической составляющей скорости кровотока в ПА; 3) изменение аудиохарактеристик регистрируемых звуковых сигналов скорости кровотока; 4)изменение спектральных характеристик - разброс спектра высоких частот, закрытие спектрального окна, концентрация яркостей в зоне низких частот и др.; 5) асимметрия скорости кровотока по позвоночным артериям более 50% (возможна при вариантах развития), эти же данные указывает Кунцевич Г.И. (1996) и Одинака М.М. (1997); 6) усиление скорости кровотока по ПА во время сдавливания манжетой тонометра на 15-20 сек гомолатерального плеча с последующим возвращением к исходным цифрам после декомпрессии манжеты.
Для регистрации пульсовой кривой существует большое количество неинвазивных методов. Drzewiecki G.M (1983), Kelly R.P. и соавторы (1989) предлагают метод аппланационной тонометрии, другие авторы отдают предпочтение ультразвуковой допплерографии (Lehmann E.D., et al., 1993, 1995, 1996, 1998; Wright J.S., et al., 1990), менее распространенными являются методы регистрации пульсовой кривой с помощью сфигмоманометрических датчиков (Belz G.G., 1995), MPT (Mohiaddin R.H., et al., 1993; Hardy С J., et al., 1996) и акустических датчиков (Frank A., et al., 1996). Особую ценность в перераспределении потоков крови при различных анатомических нарушениях в позвоночных артериях имеет информация, Получаемая с помощью метода ультразвуковой допплерографии. (Шахнович А.Р., Шахнович В.А., 1996; Никитин Ю.М., Труханов А.И., 1998; Lehmann E.D., et al., 1993, 1995, 1996, 1998). УЗДГ может быть использована как скрининг - обследование больших контингентов лиц с повышенными факторами риска цереброваскулярных заболеваний (Куперберг Е.Б., Гайдашев А.Э., и др., 1996; Одинака М.М., 1997; Никитин Ю.М., Труханов А.И., 1998,2004; Куликов В.П., 2007).
Полную информацию о строении ПА помогают получить другие методы диагностики. Широко вошел в практику дуплексный метод обследования, который позволяет не только регистрировать допплерографические спектры, но и визуализировать анатомический ход артерий, толщину интимы, стенки, диаметр сосуда, атеросклеротические бляшки, их плотность и выявление неоднородностей в их структуре, состоянии внешнего контура. Дуплексное сканирование позволяет качественно и количественно оценивать структурно-анатомические особенности сосудов, а также изучать особенности локальных гемодинамических сдвигов (Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 2003, 2007). В клинической практике применяется методика измерения так называемого комплекса «интима — медиа». Толщина этого комплекса измеряется как расстояние между поверхностью, ограничивающей просвет сосуда от интимы и поверхностью разграничения средней оболочки и адвентиции. (Kagava R., et al., 1996).
Одно из ведущих мест, среди многочисленных инструментальных методов обследования принадлежит эхокардиографии. Этот метод позволяет измерять ламинарные потоки, оценивать нарушения кровотока. Эхокардиография может применяться при любых состояниях пациента: при изменении морфологии и функции сердца, при нарушении ритма и проводимости, гипертрофии желудочков и предсердий, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда и многих других заболеваний сердца.
Таким образом, учитывая различную выраженность клинических проявлений и отсутствие разработанных дифференциально-диагностических критериев диагностики, прогноза и разработки терапевтических мероприятий, необходимо исследовать взаимосвязь параметров кровотока, резерва магистрального кровотока с выраженностью клинической картины вертебрально-базилярной недостаточности. В доступной нам литературе нет полных данных о применении диагностического инструментального комплекса исследований магистрального кровотока у больных ВБН. Оценка функционального состояния и резерва магистрального кровотока и возможность предупреждения осложнений в виде транзиторных ишемических атак и инсультов в вертебрально-базилярном бассейне у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью является приоритетной задачей наших исследований. Учитывая выше написанное, определена цель и задачи данной работы.
Изменение гемодинамических показателей у пациентов в двух группах в зависимости от степени выраженности клинических проявлений вертебрально-базилярной недостаточности
Полученные данные свидетельствуют о том, что имеются достоверные различия ряда показателей у больных с компенсированным и декомпенсированным течением ВБН при сравнении с контрольной группой.
При сравнении группы компенсированного течения ВБН с группой контроля достоверные различия (р 0,05) в исследуемых бассейнах были выявлены по всем показателям, за исключением продолжительности ретроградного кровотока в подключичных артериях и индекса относительной амплитуды в бедренных артериях, где достоверность различий не отмечена (р 0,05). В результате сравнения групп декомпенсированного течения ВБН с группой контроля выявлены достоверные отличия (р 0,05) показателей индекса относительной амплитуды и интенсивности обратного кровотока, продолжительность ретроградного кровотока в подключичных и бедренных артериях. При сравнении групп пациентов с компенсированным и декомпенсированным течением ВБН и группы контроля была выявлена положительная зависимость между тяжестью течения ВБН и индексами АО, OK, Tr в ПКА r=0,318 (p 0,05) и OK, Tr в БА r=0,325 (p 0,05), а в бассейне БА отмечалась отрицательная зависимость г=-0,367 (р 0,05) индекса АО от выраженности клинического течения ВБН.
Наиболее показательны эти индексы в случаях атеросклеротического поражения сосудов, в результате которого снижается эластичность артериальных стенок. При этом повышается жесткость стенок артериальных сосудов, что приводит к раннему отражению и уменьшению амплитуды пульсовой волны. Возврат волны давления приходится на позднюю систолу, а не на раннюю диастолу, как в норме.
В группе пациентов компенсированного течения ВБН отрицательные фазы кровотока в артериях артериальной компрессионной камеры были слабо выражены у 15 % пациентов с атеросклеротическими изменениями сосудистой стенки. Доплерографические формы кривых в каротидном и вертебральном бассейнах изменены по атеросклеротическому типу, при этом регистрируется притупление пика скорости с закруглением его вершины, увеличение времени подъема и спада скорости кровотока, снижение систолической и диастолической скорости кровотока в различные периоды кардиоцикла. В сосудах артериальной компрессионной камеры на допплерографической кривой при атеросклеротическом поражении сосудистой стенки исчезает инцизура на систолическом пике, уменьшается и расширяется фаза обратного (ретроградного) кровотока, вплоть до его полного исчезновения, увеличивается время подъема и спада скорости волны. В клинических лабораторных исследованиях обнаружено сниженное содержание липопротеидов высокой плотности, повышенное содержание липопротеидов низкой плотности, коэффициент атеротогенности (КА) был выше 4,0, холестерин 6,6 ± 0,04 ммоль/л, эти лабораторные данные указывают на развитие атеросклероза.
Отмечено, что отрицательные фазы кровотока в подключичных и бедренных артериях в группе пациентов декомпенсированного течения ВБН были слабо выражены у 36% пациентов. При этом допплерографические кривые кровотока у этих пациентов изменены по атеросклеротическому типу, в подключичных и бедренных артериях исчезала инцизура на систолическом пике, уменьшался компонент обратного кровотока, увеличивалось время подъема и спада скорости пульсовой волны. Выраженность клинической картины ВБН в проведенных исследованиях была максимальная у пациентов с атеросклеротическими изменениями стенок артериальных сосудов. Допплерографические кривые магистральных артерий головы также были изменены по атеросклеротическому типу, однако гемодинамически значимых нарушений в каротидном бассейне не отмечено. Выявлено снижение пика скорости с закруглением его вершины, с образованием «плато» или «зазубрин», увеличение времени подъема и спада скорости кровотока, снижение скорости кровотока в различные периоды кардиоцикла. В клинических лабораторных исследованиях обнаружено сниженное содержание липопротеидов высокой плотности, повышенное содержание липопротеидов низкой плотности, коэффициент атеротогенности (КА) был выше 4,2, холестерин 6,8 ± 0,03 ммлоь/л, эти лаборатоные данные указывают на развитие атеросклероза. Вероятно, снижение ретроградного кровотока, увеличение времени систолического и диастолического периода кровотока объясняется снижением эластических свойств и повышением жесткости стенок сосудов артериальной компрессионной камеры (крупных артериальных сосудов) у пациентов с ВБН. При сравнении показателей ретроградного кровотока в период ранней диастолы в подключичных и бедренных артериях у исследуемых пациентов с компенсированным и декомпенсированным течением ВБН была выявлена достоверность различий, эти данные представлены в таблице 21. При сравнении пациентов с компенсированным и декомпенсированным течением ВБН были выявлены достоверные отличия (р 0,05) по продолжительности ретроградного кровотока в ПКА и скорости ретроградного кровотока в БА. При получении этих данных представляло интерес изучение показателей скорости ретроградного кровотока у пациентов с односторонним и двухсторонним поражением ПА из обеих групп. В результате чего выявлены достоверные изменения этих показателей в зависимости от тяжести течения ВБН. Достоверность отличий отмечена по всем показателям, за исключением продолжительности ретроградного кровотока в бассейне бедренных артерий у пациентов компенсированного и декомпенсированного течения с односторонним и двухсторонним поражением позвоночных артерий. Для установления зависимости вариабельности клинической картины ВБН при практически одинаковой степени поражения ПА от показателей кровотока в систолический и диастолический периоды кардиоцикла в артериях артериальной компрессионной камеры (крупные артерии) был сопоставлен ряд показателей, а именно индексы ОК и АО, время ретроградного кровотока в ПКА и БА. Были выявлены достоверные различия этих показателей у пациентов с односторонним поражением ПА с компенсированным (I А) и декомпенсированным (IB) течением ВБН, и двухсторонним поражением ПА в группах с компенсированным (II А) и декомпенсированным (II В) течением ВБН.
