Введение к работе
Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания – часто встречающаяся группа экстрагенитальной патологии, которая отягощает течение беременности и является одной из главных причин материнской и перинатальной смертности [Е.М. Вихляева, О.М. Супряга, 1998; О.В. Ткаченко, 2005; J.Y. Tan, 2004; M.G. Earing, 2005; A.B. Hameed, 2007]. По данным ВОЗ, 20-40% случаев материнской летальности связано с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [А.Н. Иванян, 2000; F.A. Luall, 1994].
Благодаря современным достижениям медикаментозной терапии и кардиохирургическим пособиям отмечается тенденция к росту числа беременных с врожденными пороками сердца (ВПС) [М. М. Шехтман, 1999; P.B. Сох, 2005; W. Drenthen et al., 2007]. В настоящее время частота пороков сердца у беременных составляет от 4 до 10 %.
В последние десятилетия в нашей стране и за рубежом успешно развивается изучение вопросов в акушерстве, в том числе и акушерской тактики при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Разработаны рекомендации по ведению беременности и родов, срокам и показаниям для госпитализации у беременных с кардиальной патологией [Л.В. Ванина, 1991; М.Соколова, 2006; ACC/АНА, 2008]. Проводится антенатальная диагностика состояния плода, профилактика и лечение возможных осложнений у него. Все это позволяет снизить материнскую и перинатальную смертность при заболеваниях сердца у беременных. Вместе с тем остаются менее изученными ВПС, нарушения ритма сердца и болезни миокарда у беременных [М.М. Шехтман, 1999].
Несмотря на достижения последних лет, до сих пор не существует крупных исследований, посвященных изучению сердечно-сосудистой патологии у беременных, до сих пор полностью не определены факторы риска неблагоприятных исходов беременности [P. Khairy et al., 2006]. Отсутствуют целевые значения инструментальных показателей, нормативных параметров эхокардиографии в зависимости от срока беременности, отсутствуют специфичные тесты диагностики сердечной недостаточности у беременных с заболеваниями сердца.
Согласно Национальным рекомендациям ВНОК и ОССН (2006), до настоящего времени значительно затруднена диагностика хронической сердечной недостаточности (ХСН). Еще большие трудности представляет диагностика доклинической стадии сердечной недостаточности, которая в России, к сожалению, устанавливается крайне редко. Важность ранней диагностики ХСН у беременных с заболеваниями сердца определяется необходимостью своевременного и адекватного назначения лечения для предупреждения дальнейшего прогрессирования нарушений гемодинамики у матери и развития осложнений у плода. В связи с этим, актуальной проблемой современной кардиологии остается поиск надежных, объективных, а самое главное, безопасных методов диагностики ХСН у беременных с ВПС.
Изложенные выше позиции предопределили актуальность настоящего исследования и послужили основанием для определения его цели и задач.
Цель исследования. Оценить состояние сердечно-сосудистой системы, изучив патогенетическое и клиническое значение натрийуретического пептида в комплексной оценке сердечной недостаточности у беременных с ВПС.
Задачи исследования:
-
Изучить состояние сердечно-сосудистой системы у беременных без кардиальной патологии и беременных с ВПС.
-
Дать оценку клинической значимости показателя натрийуретического пептида (НУП) в сыворотке крови беременных с ВПС в зависимости от функционального класса (ФК) сердечной недостаточности и определить индекс компенсации (ИК) ХСН у беременных с ВПС.
-
Провести анализ нарушений маточно-плацентарного кровотока (МПК) у беременных с ВПС.
-
Установить взаимосвязи показателей эхокардиографии, уровня НУП с исходами беременности у женщин с ВПС.
-
На основании сравнительного анализа полученных результатов, разработать рекомендации для тактики ведения пациенток с ВПС.
Научная новизна. Представленная работа стала первым отечественным исследованием, посвященным комплексному изучению состояния сердечно-сосудистой системы у беременных с ВПС с определением уровня НУП в сыворотке крови. Впервые проведен сравнительный анализ типов центральной гемодинамики и эхокардиографических показателей у беременных с ВПС. Впервые изучен уровень НУП у беременных с ВПС, который коррелирует с развитием и тяжестью сердечной недостаточности. Предложен новый способ оценки сердечной недостаточности у беременных с ВПС, основанный на вычислении индекса компенсации хронической сердечной недостаточности (ИК ХСН) по формуле (приоритетная справка на патент «Способ диагностики сердечной недостаточности у беременных с врожденными пороками сердца» № 200 910 4637 от 11.02.2009г.).
Практическая значимость работы. Результаты работы позволяют считать изучение НУП и ИК ХСН важным дополнительным методом обследования беременных с ВПС, который позволяет повысить специфичность диагностики сердечной недостаточности и указывает на ее степень. Особенно значимо исследование НУП у беременных с ВПС с бессимптомной ХСН для ее раннего выявления и коррекции дальнейшей тактики наблюдения за беременной.
Беременным с ВПС при увеличении уровня НУП более 140 пг/мл целесообразно проведение допплерометрического исследования МПК для выявления хронической плацентарной недостаточности (ХПН) и своевременного назначения соответствующего лечения.
Положения, выносимые на защиту
-
Врожденный порок сердца даже при первой и одноплодной беременности является самостоятельным фактором развития сердечной недостаточности, легочной гипертензии и нарушений ритма сердца у матери.
-
Определение уровня натрийуретического пептида в сыворотке крови является высокочувствительным экспресс-тестом в комплексной оценке сердечной недостаточности у беременных с врожденными пороками сердца.
-
Вычисление индекса компенсации ХСН является высокоспецифичным способом оценки компенсации сердечной недостаточности у беременных с врожденными пороками сердца.
-
Изменения в системе «мать-плацента-плод» у беременных с ВПС коррелируют с типом гемодинамики и уровнем натрийуретического пептида.
Внедрение работы в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения кардиологии и Перинатального центра ГУЗ «Ордена Знак Почета» Пермской краевой клинической больницы. Теоретические положения используются в программах обучения на кафедрах госпитальной терапии № 1 и акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО ”ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава”.
Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава», номер государственной регистрации 01.2.00305520.
Личный вклад автора в исследование. Автором самостоятельно обозначена актуальная научная проблема и поиск методов решения задач исследования. Выполнено общеклиническое обследование, исследование В-типа натрийуретического пептида в сыворотке крови, создание компьютерной базы данных с использованием специально разработанной программы по изучению структурно-функциональных параметров сердца, статистическая обработка данных, анализ полученных результатов.
Апробация работы и публикации. Основные положения и результаты исследования доложены, обсуждены и одобрены: на совместном заседании кафедр госпитальной терапии № 1 и госпитальной терапии № 2 с курсом ВПТ ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава», г. Пермь, 2006 г.; на ХIV ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с III Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, г. Тюмень, 2007 г.; на пленарном заседании научной сессии молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины», г. Пермь, 2009 г.
Всего по теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 статьи, в том числе – 1 в рецензируемом издании, утвержденном ВАК. Получена приоритетная справка на патент «Способ диагностики сердечной недостаточности у беременных с врожденными пороками сердца» № 200 910 4637 от 11.02.2009.
Апробация работы проведена на совместном заседании научного координационного совета по кардиологии кафедр госпитальной терапии № 1, госпитальной терапии № 2 с курсом ВПТ, акушерства и гинекологии лечебного факультета, акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» от 12 мая 2009 года.
Структура и объем диссертации. Диссертация представляет рукопись на русском языке объемом 170 страниц машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 89 отечественных и 111 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 43 таблицами, 20 рисунками.
![Характеристика гемореологических нарушений при хронической сердечной недостаточности, обусловленной ревматическими пороками сердца [Электронный ресурс]](/i/i/4299/193282.png "Характеристика гемореологических нарушений при хронической сердечной недостаточности, обусловленной ревматическими пороками сердца [Электронный ресурс] Шумакова Вера Анатольевна")
