Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Патология щитовидной железы занимает значительное место в структуре заболеваний эндокринной системы. Тиреоидный статус оказывает существенное влияние на течение целого ряда заболеваний других органов и систем: сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, почек, нервно-психических расстройств и других. Особое значение приобретает необходимость изучения состояния щитовидной железы в Дальневосточном регионе, являющемся эндемичным по зобной болезни, обусловленной дефицитом йода (Р.В.Захаренко, 2002).
Одно из центральных мест в структуре тиреоидной патологии занимают аутоиммунные заболевания щитовидной железы, протекающие с тиреотоксикозом: диффузный токсический зоб и аутоиммунный тиреоидит с преходящим хаситоксикозом. В то же время эти заболевания отличаются как патоморфологически, так и по особенностям клинической симптоматики и своим последствиям.
Клиническое значение аутоиммунного тиреоидита заключается в том, что он, манифестируя у части больных синдромом тиреотоксикоза, в дальнейшем является одной из ведущих причин развития гипотиреоза (Б.Г.Андрюков, 2001; Г.А.Мельниченко, 2002; Е.Н.Гринева, 2002).
При диффузном токсическом зобе в результате тиреотоксикоза возникают осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (мерцательная аритмия, сердечная недостаточность и т.д.), дистрофические изменения паренхиматозных органов, тирогенная относительная надпочечниковая недостаточность, психические нарушения, дефицит массы тела и т.д. При неадекватной тиреостатической терапии возможно развитие грозного осложнения – тиреотоксического криза, нередко заканчивающегося летально в результате острой сердечной недостаточности. Поэтому очень важно проводить своевременную диагностику заболеваний, протекающими с синдромом тиреотоксикоза (В.В.Фадеев, 2002, 2005; А.П.Калинин, 2000; Т.В.Лукманова, 2002).
Ультразвуковой метод, впервые примененный для визуализации щитовидной железы в конце 60-х годов прошлого века Y.Fujimoto et al.(1967), занимает в настоящее время одно из ведущих мест в диагностике тиреоидной патологии. Ультразвуковые технологии в последние десятилетия очень быстро совершенствуются, открывая все новые возможности оценки не только размеров и структуры железы, но и её сосудистой системы (М.М.Абдулхалимова, 1999; А.С.Аметов, 2001; А.Е.Карпочев, 2003). Появление ультразвуковой допплерографии позволяет оценить состояние кровотока в сосудах различных органов и, в том числе, щитовидных артериях и венах (М.М.Абдулхалимова, 1999; А.Е.Карпочев, 2003).
В литературе имеется немало работ, посвященных ультразвуковой диагностике тиреоидной патологии. Наибольшее внимание в них отведено выявлению очаговых образований (опухолей, кист), патологических изменений железы при узловом нетоксическом зобе, тиреотоксикозе, аутоиммунном тиреоидите (А.Ф.Цыб, 1990, 1997). Исследование степени васкуляризации, а также типов сосудистого рисунка при наличии объёмных образований в режиме цветового и энергетического допплеровского картирования ограничивается изучением качественных показателей (повышена, понижена, норма). Они не могут быть объективными по ряду причин: различие аппаратуры, квалификации врача и т.д. Количественные же показатели тиреоидной гемодинамики изучены лишь в небольшом количестве работ, посвященных объемным образованиям щитовидной железы, кровотоку в железе у здоровых людей, в том числе у детей (А.Е.Карпочев, 2003; В.Г.Поляков, 1975, 2001; И.В.Рудоманова, 2003). Изучения же кровотока в щитовидных артериях при диффузных заболеваниях щитовидной железы практически не проводилось, за исключением единственной работы А.С.Аметова и соавт. (2001), выполненной на весьма небольшом клиническом материале с изучением далеко не всех возможных параметров кровотока. Абсолютно неизученным при патологии щитовидной железы остается состояние её венозной гемодинамики.
В связи с этим мы полагаем, что проведение комплексного исследования, посвященного разработке допплеровских показателей оценки кровообращения щитовидной железы при диффузном токсическом зобе и аутоиммунном тиреоидите в стадии тиреотоксикоза, а также эу- и гипотиреоза, выявление их зависимости от функциональной (гормональной) тиреоидной активности, изучение кровотока в динамике на фоне проводимой тиреостатической и заместительной терапии, будет способствовать улучшению диагностики данных заболеваний, своевременному назначению их адекватной терапии, а также контролю её эффективности и, как следствие, улучшению качества жизни больных.
Ц Е Л Ь И С С Л Е Д О В А Н И Я – обосновать возможность использования количественных показателей кровотока в артериях и венах щитовидной железы для оценки изменений её гемодинамики при диффузном токсическом зобе и аутоиммунном тиреоидите в зависимости от функционального состояния этого органа.
Для достижения намеченной цели в работе были поставлены следующие ЗАДАЧИ:
-
Изучить состояние кровотока в артериях и венах щитовидной железы у больных диффузным токсическим зобом и у больных аутоиммунным тиреоидитом в разные стадии этого заболевания (хаситоксикоз, эутиреоз и гипотиреоз).
-
Оценить влияние тиреостатической и заместительной терапии на показатели кровотока в артериях и венах щитовидной железы.
-
Определить наиболее значимые и чувствительные показатели гемодинамики щитовидной железы, которые могут быть использованы для оценки тиреоидного кровотока при диффузном токсическом зобе и аутоиммунном тиреоидите.
-
Разработать количественные критерии изменения наиболее чувствительных показателей тиреоидного кровотока, которые можно будет использовать наряду с клиническими и лабораторными данными для характеристики функциональных нарушений щитовидной железы при диффузном токсическом зобе и аутоиммунном тиреоидите.
На основе применения современных допплерографических ультразвуковых методов исследования впервые проведено комплексное изучение кровотока в артериях и венах щитовидной железы при ее аутоиммунных заболеваниях: диффузном токсическом зобе и аутоиммунном тиреоидите у взрослых. Впервые проведено изучение гемодинамики при аутоиммунном тиреоидите в разные фазы заболевания – при хаситоксикозе, эутиреозе и гипотиреозе. Впервые получены сведения об изменениях линейных скоростей артериального кровотока, диаметра артерий и объемного кровотока, показателей венозной гемодинамики при этих заболеваниях как в базальных условиях, так и под влиянием тиреостатической или заместительной терапии. Впервые при диффузной патологии щитовидной железы использованы для оценки состояния артериального кровотока его интегральные параметры – суммарный диаметр артерий и суммарный объемный кровоток, а также обосновано использование последнего из них в качестве показателя, наиболее точно отражающего изменения артериальной гемодинамики при аутоиммунных заболеваниях этого органа.
Впервые определена чувствительность и специфичность изменения основных количественных гемодинамических параметров в артериях щитовидной железы при тиреотоксикозе.
В работе впервые предложены к практическому использованию, наряду с клиническими и лабораторными данными, критерии изменения основных показателей кровотока в щитовидных артериях для характеристики функциональных нарушений щитовидной железы при диффузном токсическом зобе и аутоиммунном тиреоидите.
Полученные данные об изменении гемодинамики щитовидной железы при ее аутоиммунных заболеваниях – диффузном токсическом зобе и аутоиммунном тиреоидите, будут способствовать расширению возможностей комплексной диагностики этих заболеваний. Для оценки гемодинамики щитовидной железы при диффузном токсическом зобе и аутоиммунном тиреоидите предложен новый интегральный показатель артериального кровотока – суммарный объемный артериальный кровоток, который позволяет получить информацию об общем состоянии артериального бассейна всех четырех щитовидных артерий.
В работе доказано, что при тиреотоксикозе происходит существенное повышение, а при гипотиреозе – понижение показателей артериальной и венозной гемодинамики щитовидной железы. Наибольшие изменения происходят при этом со стороны вышеуказанного интегрального показателя артериального кровотока.
Изменения параметров артериальной гемодинамики щитовидной железы при гипер- и гипотиреозе, а также под влиянием тиреостатической или заместительной терапии можно использовать, наряду с анализом клинической картины и исследованием гормонального тиреоидного статуса, в качестве дополнительных критериев оценки функциональных нарушений щитовидной железы при диффузном токсическом зобе и аутоиммунном тиреоидите.
-
При диффузных заболеваниях щитовидной железы в её артериях и венах происходят изменения кровотока, отражающие изменения функционального состояния этого органа.
-
При ДТЗ и АИТ с развитием тиреотоксикоза в ЩЖ происходит активизация, а при формировании вследствие АИТ гипотреоза – снижение как артериального, так и венозного кровотока. При тиреотоксикозе наибольшим изменениям подвержены пиковая систолическая скорость, усредненная по времени максимальная скорость потоков и, особенно, суммарный объемный артериальный кровоток, которые превышают норму соответственно в 3, 4 и 7 раз. При гипотиреозе наибольшим изменениям подвержен суммарный объемный кровоток, который снижается в 1,3 раза.
-
Для наиболее полной оценки артериального кровотока у больных ДТЗ и АИТ следует использовать показатель суммарного объемного артериального кровотока, поскольку он отражает изменения гемодинамики всего артериального бассейна ЩЖ и среди всех количественных показателей тиреоидного кровотока является наиболее чувствительным и специфичным. На основании его увеличения более 118 мм/мин можно предполагать наличие тиреотоксикоза с чувствительностью 90,8% и специфичностью 85,5%.
-
При проведении тиреостатической терапии мерказолилом у больных тиреотоксикозом не происходит полной нормализации пероначально повышенных значений показателей артериального и венозного кровотока. Однако, снижение суммарного объемного артериального кровотока в 3,8 раза по сравнению с исходным уровнем может служить одним из признаков эффетивности тиреостатической терапии, что подтверждается данными клиники и результатами исследования уровней ТТГ, Т3 и Т4. Под влиянием заместительной терапии гипотиреоза L-тироксином у больных АИТ не происходит нормализации исходно сниженных допплерографических показателей гемодинамики в артериях и венах ЩЖ.
-
Ультразвуковая допплерография артерий ЩЖ может быть использована при ДТЗ и АИТ наряду с клиническими и лабораторными критериями в качестве одного из дополнительных методов выявления гипер- и гипотиреоза, а также контроля тиреостатической терапии у больных ДТЗ и АИТ в фазе хаситоксикоза.
Основные положения диссертации доложены на xv Всемирном конгрессе Допплеровского кардиологического общества (Тюмень, 24-26 мая 2006), на V международном конгрессе «Доказательная медицина – основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 25-27 ноября 2006), на І съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 6-8 декабря 2005), на расширенном заседании кафедры факультетской терапии ДВГМУ, с участием представителей кафедр госпитальной терапии ДВГМУ, терапии и профилактической медицины ФПКиППС ДВГМУ, кафедры лучевой и функциональной диагностики Института повышения квалификации специалистов здравоохранения МЗ Хабаровского края, МУЗ 3-й городской клинической больницы имени С.К.Нечепаева, МУЗ городской поликлиники №3 (Хабаровск, 26 декабря 2006г.).
По материалам диссертации опубликовано шесть научных работ. В их числе одна статья в журнале, входящем в список, рекомендованных ВАК, для публикаций материалов диссертаций (Дальневосточный медицинский журнал, 2006, №1). Публикации в материалах международного, Всемирного и Всероссийского конгрессов.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Работа изложена на 132 страницах машинописного текста на русском языке, состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 117 источников (88 отечественных и 29 зарубежных). Иллюстративный материал представлен 17-ю таблицами и 35-ю рисунками.
![Оптимизация ведения больных с острым коронарным синдромом в терапевтической практике и оценка прогноза заболевания [Электронный ресурс]](/i/i/4351/178334.png "Оптимизация ведения больных с острым коронарным синдромом в терапевтической практике и оценка прогноза заболевания [Электронный ресурс] Иванова Маргарита Анатольевна")
