Оптимизация ведения больных с острым коронарным синдромом в терапевтической практике и оценка прогноза заболевания [Электронный ресурс] Иванова Маргарита Анатольевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 10

1.1 Острый коронарный синдром: историческая справка, основы патогенеза и лечения 10

1.2 Клинические рекомендации по лечению острого коронарного синдрома как достижение доказательной медицины 18

1.3 Динамика дисперсии корригированного интервала QT ЭКГ при остром коронарном синдроме 24

Глава 2. Материалы и методы исследования 37

2.1. Клиническая характеристика больных с ОКС 37

2.2. Методы исследования 42

2.3. Объем исследования 44

Глава 3. Данные собственного исследования 57

3.1. Сравнительный анализ лечения ОКС на догоспитальном и госпитальном этапах до и после внедрения Рекомендаций 57

3.1.1. Сравнительный анализ клинической характеристики больных с ОКС 57

3.1.2. Догоспитальный этап ведения больных с ОКС 58

3.1.3. Госпитальный этап ведения больных с ОКС 63

3.2. Изучение влияния современной методики лечения ОКС на ближайший и отдаленный прогноз заболевания 66

3.3. Прогностическое значение динамики QTcd при ОКС в зависимости от клинических вариантов течения заболевания и современной методики лечения ОКС 73

3.3.1. Особенности динамики QTcd во время ОКС при различных вариантах течения заболевания 73

3.3.2. Индивидуальные особенности динамики QTcd при ОКС: связь с течением заболевания и медикаментозной терапией 96

3.3.3. Особенности динамики QTcd при ОКС в зависимости от медикаментозной терапии больных 102

Глава 4. Обсуждение полученных результатов 107

Выводы 130

Практические рекомендации 132

Список литературы 133

• Клинические рекомендации по лечению острого коронарного синдрома как достижение доказательной медицины
• Клиническая характеристика больных с ОКС
• Изучение влияния современной методики лечения ОКС на ближайший и отдаленный прогноз заболевания
• Индивидуальные особенности динамики QTcd при ОКС: связь с течением заболевания и медикаментозной терапией

Введение к работе

Актуальность проблеми.

Острый коронарный синдром (ОКС), включающий в себя острый инфаркт миокарда (ИМ) и нестабильную стенокардию, повсеместно остается одной из наиболее частых причин госпитализации, инвалидизации и смертности населения, несмотря на быстрое и успешное развитие медицинских технологий. При несомненной медико-социальной значимости этой проблемы реально осуществляемая терапия ОКС, применение в практической медицине современных достижений науки изучены явно недостаточно. Необходимость широкого использования в практике созданных на основе принципов доказательной медицины рекомендаций по лечению ОКС подчеркивается многими авторами, однако результаты внедрения Российских рекомендаций «Лечение ОКС без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ» в практику и их влияние на ближайший и отдаленный прогноз ОКС в доступной нам литературе не освещены.

Распространенность ОКС и высокая частота его осложнений обуславливают и актуальность изучения простых и экономичных методов прогнозирования течения заболевания, одним из которых является определение динамики дисперсии интервала QT электрокардиограммы (ЭКГ), корригированного с частотой сердечных сокращений (QTcd). Несмотря на указания ряда исследователей на повышение QTcd при ОКС и, в частности, при ИМ, более выраженное при осложненном течении заболевания, отсутствует единое мнение о прогностической значимости и динамике QTcd в различные фазы ИМ, недостаточно изучена динамика QTcd при неблагоприятном течении ИМ, не исследовано влияние современной медикаментозной терапии ОКС на QTcd.

Выше изложенное и явилось основанием для проведения данной работы.

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ > БИБЛИОТЕКА. {

Цель исследования

Улучшение результатов лечения и прогноза у больных с ОКС после внедрения Российских рекомендаций в практику на догоспитальном и госпитальном этапах.

Задачи исследования

1. Сравнительный анализ ведения больных с ОКС на догоспитальном и госпитальном этапах до и после внедрения Российских рекомендаций.

2. Изучение влияния современной методики лечения ОКС на ближайший и отдаленный прогноз заболевания.

3. Изучение прогностической значимости динамики QTcd ЭКГ при ОКС в зависимости от клинических вариантов течения заболевания.

4. Изучение влияния современной методологии лечения ОКС на изменения QTcd ЭКГ.

Научная новизна работы

Впервые изучены результаты внедрения Российских рекомендаций на догоспитальном и госпитальном этапах медицинской помощи в г. Рязани.

Получены новые данные о динамике QTcd при ОКС: нарастании ее перед смертельным исходом, относительном снижении перед рецидивом ИМ (РИМ), высокой изменчивости при рецидивирующем ИМ и ранней постинфарктной стенокардии (РПИС), выраженном увеличении в подострую фазу ИМ в случае смертельного исхода, развития повторного ИМ, тяжелой хронической сердечной недостаточности (ХСН) в отдаленном периоде заболевания.

Впервые изучено влияние лечения ОКС в соответствии с Российскими рекомендациями на прогноз заболевания - ближайший (снижение летальности, риска осложнений ИМ в период госпитализации) и отдаленный (снижение двухлетней летальности при ИМ) - и на QTcd (снижение уровня,

уменьшение выраженности подъема в подостром периоде ИМ).

Основные положения, выносимые на зашиту

Внедрение Российских рекомендаций на догоспитальном и госпитальном этапах:

повышает частоту использования рекомендуемых лекарственных препаратов;

способствует улучшению клинического состояния больных и прогноза при ОКС в течение двух лет (снижается частота РПИС, РИМ, уменьшается риск ОЛЖН и риск смерти от ИМ);

благоприятно влияет на уровень и динамику QTcd при ОКСс исходом в ИМ.

Динамика QTcd при ОКС с исходом в ИМ является прогностически значимым признаком течения заболевания при госпитализации и в продолжение двух лет после стационарного лечения.

Практическая значимость работы

Внедрение современной методологии лечения ОКС в практику повысило качество медицинской помощи при ОКС на догоспитальном и госпитальном этапах, вследствие чего улучшился ближайший и отдаленный прогноз заболевания.

Изучение динамики QTcd при ОКС (нарастаний, снижений, вариабельности) позволило выявить группы больных с неблагоприятным ближайшим (увеличение риска летальности и осложнений ИМ в период госпитализации) и отдаленным (увеличение риска двухлетней летальности после ИМ) прогнозом заболевания, что должно учитываться при выборе тактики ведения таких больных на госпитальном (мониторное наблюдение, ведение в условиях палат интенсивной терапии) и постгоспитальном (усиленный врачебный контроль) этапах. Выявлено уменьшение прогностически неблагоприятных изменений QTcd под влиянием соответствующей Российским рекомендациям терапии ОКС.

Апробация работы

Предварительные результаты работы доложены на научно-практических конференциях молодых ученых (г. Рязань, 2002, 2003 гг.). Основные результаты работы доложены на межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапии с курсом поликлинической терапии, терапии ФПДО с курсом семейной медицины, ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии ГОУ ВПО «РязГМУ Росздрава» 1 ноября 2005г. Публикации

По теме диссертации опубликована 21 научная работа, из них 17 - в центральной печати.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной терапии с курсом поликлинической терапии ГОУ ВПО «РязГМУ Росздрава», в практику работы МУЗ «Городская клиническая больница №11», «Городская поликлиника №2».

Объем и структура диссертации

Клинические рекомендации по лечению острого коронарного синдрома как достижение доказательной медицины

Термин evidense-based medicine (доказательная медицина) впервые появился в медицинской литературе в 1992 г. По определению одного из ее основоположников, Дэвида Сэккета, «доказательная медицина - это интеграция научных доказательств, полученных при качественно проведенных исследованиях, клинического опыта врача и нужд конкретного пациента» [5 8].

Причины возникновения и широкого распространения доказательной медицины в мире [5, 10, 89]:

1. Бурное развитие медицинских технологий и многообразие новейших методов диагностики, лечения, профилактики продемонстрировали необходимость оптимизации быстро растущих затрат на их внедрение. Стало очевидно, что решение о внедрении нового способа лечения, диагностики или профилактики на государственном или популяционном уровне должно основываться на анализе самых достоверных научных фактов, полученных при проверке эффективности новых методов.

2. Производство и реализация лекарственных средств и медицинского оборудования стали высокодоходным бизнесом. Фармацевтические фирмы ежегодно выделяют колоссальные средства на продвижение на рынке медицинских услуг своей продукции. Влияние, которое они оказывают на врачей через различные каналы распространения информации, огромно. Возникла необходимость в противопоставлении маркетинговому натиску независимой и объективной профессиональной информации.

3. Произошло изменение структуры заболеваемости в последние десятилетия: вырос удельный вес хронических, медленно прогрессирующих заболеваний, при которых лечащий врач не всегда видит четкую связь между проведенной терапией и исходом. В связи с этим появилась потребность в достоверной информации о влиянии различных методов лечения на отдаленный прогноз заболеваний.

4. Скорость появления научных сведений в современном медицинском мире такова, что даже узкие специалисты, постоянно отслеживающие новое в своей области, подчас не в состоянии быстро ориентироваться в потоке поступающих знаний. К тому же не все статьи в медицинских журналах достаточно высокого методологического уровня и ценны для клинической практики. Это обусловило необходимость формирования из врача квалифицированного потребителя научной информации, владеющего инструментами доказательной медицины.

Фактически, доказательная медицина - это технология обработки, оценки и использования медицинской информации. Цель возникновения и развития доказательной медицины — преобразование клинической практики.

С учетом степени надежности доказательств выделяют три уровня обоснованности («доказанности») заключений об эффективности методов лечения (Американская Коллегия Кардиологов/Американская Ассоциация Сердца, 2000; Европейское Общество Кардиологов, Всероссийское Научное Общество Кардиологов, 2001):

Класс I содержит перечень эффективных и полезных диагностических и лечебных вмешательств.

Класс II включает перечень вмешательств, относительно полезности которых существуют противоречивые данные. При этом ко II а классу отнесены вмешательства, по отношению к которым больше данных в пользу их эффективности. Ко II b классу отнесены вмешательства с неустановленной эффективностью.

Класс III объединяет вмешательства, применение которых не только не эффективно, но и в ряде случаев способно ухудшить исходы заболевания пациентов.

С учетом степени надежности доказательств выделяют три уровня обоснованности («доказанности») заключений об эффективности методов лечения (Европейское Кардиологическое Общество и Всероссийское Научное Общество Кардиологов, 2001), которые обозначаются латинскими буквами [18]:

Уровень А - высокий уровень, заключения основаны на данных трех и более рандомизированных многоцентровых клинических исследований, либо на данных мета-анализов исследований с большим количеством наблюдений.

Уровень В - промежуточный, заключения основаны на данных 1—2 рандомизированных исследований или на данных нерандомизированных испытаний.

Уровень С - низкий, заключения основаны на данных отдельных наблюдений или на мнении экспертов.

Один из способов применения обработанной и научно доказанной информации — клинические рекомендации. Это инструмент внедрения достижений медицинской науки во врачебную практику, результат синтеза научно обработанных данных клинических испытаний. Клинические рекомендации, или клинические практические руководства (clinical practice guidelines), или алгоритмы принятия решений, по общепризнанному определению Института Медицины США (1990), это - утверждения, разработанные с помощью определенной методологии и призванные помочь врачу принять решение о рациональной помощи больному в различных клинических ситуациях [125]. Они представляют собой алгоритм ведения больного с определенным заболеванием на этапах медицинской помощи, включающий диагностические и лечебные мероприятия в оптимальных последовательности и объеме. В рекомендации включаются мероприятия, имеющие I или II а класс и А или В уровень доказанности эффективности. Клинические рекомендации создаются обществами специалистов, носят не обязательный, а рекомендательный характер и в соответствии со стремительным прогрессом медицинской науки регулярно корректируются. Практическая ценность клинических рекомендаций [5, 10, 89]:

для больного - в улучшении прогноза заболевания,

для лечащего врача - в облегчении принятия решений, повышении результативности труда,

для административного аппарата - в облегчении оценки профессионального уровня и качества работы сотрудников,

на муниципальном и государственном уровне - в оптимизации затрат на здравоохранение.

Активная разработка и внедрение в практику клинических рекомендаций в Западной Европе и в США оправдали себя. Важность данной проблемы для отечественного здравоохранения, по-видимому, явилась одной из причин появления Приказа Минздрава Российской Федерации № 303, изданного 03.08.1999 г. [73]. В нем изложены правила составления клинических протоколов (рекомендаций), а так же требования, предъявляемые к рабочим группам, занимающимся их разработкой. В связи с тем, что западные страны имеют значительно больший опыт в разработке клинических рекомендаций, российские рекомендации в основном представляют собой адаптированные к условиям отечественного здравоохранения рекомендации стран Европейского Сообщества и США. Главной проблемой, с которой сталкиваются эксперты отечественных научных обществ при адаптации зарубежных рекомендаций, является соблюдение баланса между возможностями большинства российских лечебных учреждений и международными стандартами [30]. В качестве компромисса в российские документы включаются несколько стратегий обследования и лечения больных, осуществимых в зависимости от возможностей лечебного учреждения.

Однако только разработка и опубликование клинических рекомендаций недостаточны для существенного изменения результатов оказания медицинской помощи. Практика других стран показывает, что нужны определенные временные и финансовые затраты, чтобы врачи начали следовать рекомендациям в своей повседневной профессиональной деятельности [56, 135]. Так, в ходе исследования, проводившегося в 1990 г. Датским колледжем врачей общей практики, было выявлено, что 84% врачей общей практики соглашались с необходимостью ежегодно проводить осмотр стоп у больных сахарным диабетом, но только 44% из них выполняли эту процедуру, следуя клиническим рекомендациям [135]. Для того чтобы медицинская помощь соответствовала разработанным стандартам, необходимо их внедрение в практику, что требует скоординированной работы врачей, организаторов здравоохранения и специалистов системы медицинского страхования [18]. Внедрение клинических рекомендаций в практическую медицину происходит непросто даже в США, где этой проблемой занимаются специальные агентства и медицинские ассоциации и где уровень развития медицины достаточно высок. Так, в систематическом обзоре J.M. Grimshow, I.T. Russell, посвященном изучению эффективности внедрения клинических рекомендаций в практику [156], отмечено, что существенным фактором, способствующим внедрению рекомендаций, является материальное вознаграждение врачей. Например, в одном из штатов США объявление о возможности получить премию привело к увеличению числа иммунизированных против гриппа с 48% до 65% пациентов. Другим существенным фактором называется разработка компьютерных программ, обеспечивающих появление специальных напоминаний о необходимости проведения тех или иных мероприятий при заполнении электронной истории болезни для пациента с соответствующим заболеванием.

Клиническая характеристика больных с ОКС

В исследование методом случайной выборки включено 214 больных с ОКС с исходом в мелкоочаговый или крупноочаговый ИМ. Больные госпитализировались бригадами СМП в терапевтическое и кардиологическое отделения РОККД, где находились на стационарном лечении в периоды январь - декабрь 2000 г. (124 человека) и август 2002 г. - январь 2003 г. (90 человек).

Среди включенных в исследование преобладали лица пожилого возраста и женского пола (табл. 1).

Подавляющее большинство больных в анамнезе имели артериальную гипертензию и ИБС. У половины пациентов ИМ развивался на фоне уже существующих постинфарктного кардиосклероза и ХСН, у четверти - на фоне сахарного диабета. Каждый седьмой больной в прошлом перенес острое нарушение мозгового кровообращения (табл. 2).

В клинической картине ОКС в 90% случаев отмечался типичный ишемический болевой вариант (табл. 3). Структуру болевого синдрома составили 164 (85,0%) случаев проявлений нестабильной стенокардии и 29 (15,0%) случаев впервые возникшего ангинозного статуса. Другие клинические проявления ОКС были в абсолютном меньшинстве (табл. 3).

Стандартная программа обследования больных состояла из проводимого медицинским персоналом службы СМП и стационара клинического (субъективного, анамнестического, объективного) обследования, инструментальных исследований (обязательная электрокардиография в динамике, при необходимости - мониторинг ЭКГ, ультразвуковое исследование сердца), лабораторных исследований (общие анализы крови и мочи, определение глюкозы крови), биохимического исследования крови (определение аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, креатинфосфокиназы, фракции медленного освобождения креатинфосфокиназы, общего холестерина, В-липопротеидов, С-реактивного белка). В стационаре всем 214 больным на основании клинических, электрокардиографических и лабораторных данных был установлен диагноз ИМ. Почти в равной степени часто встречались крупноочаговые и мелкоочаговые, первичные и повторные ИМ (табл. 4), и их соотношение не изменялось в зависимости от пола больных. Преобладала передняя локализация поражения (табл. 4), причем у женщин ИМ передней стенки левого желудочка диагностировался с большей частотой (67,8% больных), чем у мужчин (58,1% больных).

Больные получали лечение, назначаемое самостоятельно врачами СМП и РОККД.

На фоне проводившейся терапии ИМ рецидивировал у каждого седьмого пациента, преимущественно при переднем (71,0% рецидивирующих ИМ) и крупноочаговом (64,5% рецидивирующих ИМ) поражении сердечной мышцы. Соотношение больных по полу и наличию ИМ в анамнезе в сравнении со всей выборкой больных не изменялось, а средний возраст при рецидивирующем течении ИМ увеличивался до 70,6±6,8 лет.

Из различных осложнений ИМ на первом месте были отек легких и сердечная астма (табл. 5), которые возникали у каждого третьего исследуемого больного ИМ. При ОЛЖН возрастно-половая структура больных и доля Q-ИМ по сравнению со всей выборкой больных не изменялись, а частота повторных (71,5% больных) и передней локализации (75,3% больных) ИМ повышалась.

За время госпитализации скончался 21 больной. Среди умерших от ИМ большинство, как и среди всех больных ИМ, представляли женщины (57,1% умерших больных), средний возраст составил 70,7±5,4 лет. Фатальные ИМ преимущественно были повторными (66,7% ИМ), локализующимися в передней стенке левого желудочка (71,4%о ИМ), Q-ИМ (71,4% ИМ). Смерть наступала в среднем на 8 (7,7±6,4) день госпитализации при осложнении ИМ у 11 больных острой сердечной недостаточностью, у 7 - фибрилляцией желудочков, у 3 - разрывом миокарда.

193 пациента были выписаны в среднем на 25 (24,4±0,8) день госпитализации для амбулаторного лечения с улучшением состояния.

Из выписавшихся больных 80 человек оказались доступны наблюдению в постинфарктном периоде. У них, как и у больных основной выборки, преобладали женщины пожилого возраста (табл. 6) и передняя локализация перенесенного ИМ (табл.7). Из 80 больных в течение двух лет после выписки из стационара умерли 23 человека. Перенесенный ими инфаркт часто характеризовался крупноочаговым (65,2% больных) повторным (60,2% больных) поражением миокарда.

Соотношение передней и нижней локализации ИМ не отличалось от такового в основной выборке больных. Средний возраст умерших в постинфарктном периоде приближался к старческому (73,4±5,3 года), велика была доля женщин (78,3% больных). 14 человек умерли вследствие повторного ИМ, по два человека - вследствие декомпенсации сердечной недостаточности, острого нарушения мозгового кровообращения и онкологического заболевания. Причина смерти трех больных не установлена.

Из 57 выживших в течение двух лет после ИМ у 22 больных возник повторный ИМ, у 22 развилась ХСН II Б - III стадии в соответствии с классификацией Образцова В. П. - Стражеско Н. Д. и III - IV ФК в соответствии с классификацией Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA, 1964 г.), у 25 больных развилась стенокардия напряжения III — IV ФК в соответствии с Канадской классификацией (1976 г.). У многих наблюдавшихся имело место сочетание указанных патологических состояний. Среди больных, за два года после ИМ перенесших следующий ИМ, страдавших тяжелыми ХСН или стенокардией напряжения, от 60% до 70% составляли женщины, выписавшиеся после повторного переднего ИМ. Соотношение крупноочагового и мелкоочагового поражения миокарда, а также средний возраст при ИМ не отличались у них от основной выборки больных.

У меньшей части выписавшихся пациентов за два года жизни после ИМ не развилось ни повторных ИМ, ни ХСН выше II а стадии и II ФК, ни стенокардии напряжения выше II ФК. Это были 12 мужчин 56,3±9,3 лет, 9(75,0%) из которых перенесли ИМ впервые. Соотношение передней и нижней локализации ИМ, Q-ИМ и He-Q-ИМ составляло у них 1:1.

Как видно из выше изложенного, среди наших больных преобладали лица пожилого возраста, женского пола, с отягощенным сердечнососудистым анамнезом, болевым вариантом начала ИМ, передней локализацией поражения. Часто развивались различные осложнения ИМ как в острый период заболевания (в частности, ОЛЖН), так и в постинфарктном периоде. В основном осложнения сопровождали повторные передней локализации Q-ИМ и часто встречались у женщин и в старших возрастных группах.

Изучение влияния современной методики лечения ОКС на ближайший и отдаленный прогноз заболевания

Результаты анализа течения заболевания во время госпитализации ив последующие 2 года в зависимости от качества комплексной терапии ОКС представлены в таблице 23.

Как видно, при двухэтапном (СМП, затем стационар) лечении ОКС по мере уменьшения числа этапов с рекомендующимся лечением, т.е. по мере снижения качества комплексной терапии, нарастала частота неблагоприятного течения заболевания. Учащались: при поступлении в стационар — необходимость анальгезии, в период госпитализации - смертельные исходы ИМ, развитие ОЛЖН, ранней постинфарктной стенокардии, т.е. ухудшался ближайший прогноз. В последующие после госпитализации два года учащались смертельные случаи вследствие сердечно-сосудистых причин, развитие повторных ИМ, стенокардии напряжения высоких функциональных классов, высоких стадий ХСН, т.е. ухудшался отдаленный прогноз.

При изучении особенностей клинического течения заболевания и получения при ОКС на догоспитальном и стационарном этапах лекарственных средств отдельных групп, включенных в Рекомендации, выявлен ряд закономерностей.

Догоспитальный этап. В случае проведения наркотической анальгезии у больных с ОКС недостоверно снижались потребность в дополнительной анальгезии при поступлении в стационар и госпитальная летальность по сравнению с больными, которым анальгезию начинали с ненаркотических препаратов, и достоверно уменьшалась частота развития ранней постинфарктной стенокардии по сравнению с больными, у которых была использована ступенчатая схема обезболивания (табл. 24).

Стационарный этап. Обнаружено, что больные с неблагоприятным течением заболевания в период госпитализации (клиническая характеристика -табл. 10) и в период двух лет после госпитализации (клиническая характеристика - табл. 11) во время ОКС при поступлении в стационар чаще нуждались в дополнительной анальгезии, а во время стационарного лечения реже получали некоторые включенные в Рекомендации препараты.

У 21 умершего от ИМ по сравнению с сопоставимой группой 25 выписавшихся больных на фоне в 2 раза более редкого наркотического обезболивания (33,3±10,5% против 66,7±9,6%, р 0,05) в 3 раза реже наблюдалось успешное купирование болевого синдрома на этапе СМП (14,3±7,8% против 44,0±10,1%, р 0,05) - анальгезия при поступлении в клинику потребовалась 85,7±7,8% больных, впоследствии умерших от ИМ, и 56,0±10,1% больных ИМ, впоследствии выписавшихся (р 0,05). Кроме этого, в стационаре в группе пациентов с фатальным ИМ в 1,5 раза реже назначался аспирин (66,7±10,5% больных), чем в группе выписавшихся пациентов (96,0±4,0% больных, р 0,05), и в 2 раза реже назначались ингибиторы АПФ (47,6±11,2% и 96,0±4,0% больных соответственно, р 0,001).

Часто было неэффективным догоспитальное обезболивание и в группе 27 больных ИМ, осложненным ОЛЖН, - в 3,2 раза чаще, чем в сопоставимой с ней группе 27 больных ИМ без ОЛЖН (59,3±9,6% и 18,5±7,6% случаев соответственно, р 0,01). Причем при купировании явлений ОЛЖН еще на этапе СМП (7 больных) успешная анальгезия отмечалась у 57,1±20,2% больных, а при сохранении явлений ОЛЖН на момент поступления в приемный покой (20 больных) - всего у 35,0±10,0% больных.

Так же высокая потребность в обезболивании при поступлении в приемный покой стационара имелась в группе 55 больных с развитием ранней постинфарктной стенокардии - в 2,5 раза выше, чем в группе сравнения из 29 больных (50,9 ± 6,7% и 20,7 ± 7,7% случаев соответственно, р 0,01). Медикаментозная терапия в этих группах отличалась только по частоте применения в стационаре р-адреноблокаторов: среди страдавших от постинфарктной стенокардии они назначались в 1,5 раза реже, чем среди пациентов группы сравнения (45,5 ± 6,7% и 72,4 ± 8,4% случаев соответственно, р 0,05).

Похожая, но более яркая картина наблюдалась и в сопоставимых между собой группах больных рецидивирующим (18 человек) и нерецидивирующим (18 человек) ИМ. В группе больных с рецидивирующим - в среднем на 14 день госпитализации - ИМ в 7 раз чаще была неэффективной догоспитальная анальгезия (38,9±11,8% и 5,6±5,6%, р 0,05), в 2 раза реже назначались [3-адреноблокаторы (33,3±11,4% и 66,7±11,4%, р=0,05), кроме чего реже назначалась ацетилсалициловая кислота (77,8±10,8% и 94,4±5,6% случаев соответственно, нд), чем в группе сравнения.

В группе 18 больных, которые умерли в течение 2 лет после ИМ от сердечно-сосудистых заболеваний, во время перенесенного ИМ на догоспитальном этапе алгоритм анальгезии «ненаркотический — наркотический препарат» применялся у большинства — 55,6±12,1% — больных, что в 2 раза превышало частоту данной комбинации у 36 больных группы сравнения (25,0±7,2% больных, р 0,05) и было ассоциировано с увеличением потребности в обезболивании при госпитализации в 3 раза (38,9±11,8% случаев в изучаемой группе и 11,1±5,2% случаев в группе сравнения, р=0,05). Также в этой группе несколько реже, чем в группе сравнения в РОККД назначались 0-адренблокаторы (33,3±11,4% и 44,4±8,3%, нд) и ингибиторы АПФ (77,8±10,1% и 91,7±4,6% больных соответственно, нд).

Не обнаружено достоверных отличий от группы сравнения в лечении больных, у которых в течение 2 лет после перенесенного ИМ был повторный нефатальный ИМ (группы по 27 человек). Однако и у этих больных на этапе СМП шире использовалась комбинация «ненаркотический — наркотический анальгетик» (40,7±9,6% против 22,2±8,2%, нд), чаще анальгезия была неадекватной, требующей обезболивания сразу при поступлении в стационар (22,2±8,2% против 14,8±7,0%, нд), реже назначались (3-адреноблокаторы в стационаре (44,4±9,7% против 59,3±9,6% больных в изучаемой группе и в группе сравнения соответственно, нд).

В лечении больных, у которых после перенесенного ИМ развились ХСНII Б - III стадии или III - IV ФК (20 человек) и стенокардия III - IV ФК (25 человек) также не было выявлено достоверных отличий от групп сравнения численностью 20 и 25 человек соответственно. Хотя и в данных группах меньше было больных с купированным на этапе СМИ болевым синдромом: 85,7±8,0% больных с тяжелой ХСН и 90,9±6,6% больных группы сравнения (нд), 40,0±10,0% больных с тяжелой стенокардией и 48,0±10,2% больных группы сравнения (нд).

Таким образом, при изучении комплексного лечения ОКС на догоспитальном и госпитальном этапах выявлено, что ближайший и отдаленный прогноз заболевания имеет тенденцию к улучшению, возрастающую по мере увеличения числа этапов ведения (ни одного, один, два этапа) с рекомендующимся лечением. Улучшение ближайшего прогноза заключается в тенденции к снижению риска смерти (до 6,7±3,7%), возникновения ОЛЖН и ранней постинфарктной стенокардии. Улучшение отдаленного прогноза - в тенденции к снижению сердечно-сосудистой смертности, частоты повторных ИМ, развития ХСН выше II А ст. и II ФК, стенокардии напряжения выше II ФК в течение двух лет после перенесенного ОКС.

При изучении лечения ОКС на догоспитальном и госпитальном этапах лекарственными препаратами отдельных групп выявлено:

Несоблюдение отдельных положений Рекомендаций достоверно чаще, чем в группах сравнения, встречалось при неблагоприятном ближайшем и отдаленном прогнозе заболевания. Неблагоприятный ближайший прогноз: при смертельном исходе ИМ реже проводилась догоспитальная наркотическая анальгезия (в 2 раза, 33,3±10,5% против 66,7±9,6%, р 0,05), в стационаре реже назначались аспирин (в 1,5 раза, 66,7±10,5% против 96,0±4,0%, р 0,05) и ингибиторы АПФ (в 2 раза, 47,6±11,2% против 96,0±4,0%, р 0,001); В-адреноблокаторы реже назначались при рецидивирующем ИМ (в 2 раза, 33,3±11,4% против 66,7±11,4%, р=0,05) и ранней постинфарктной стенокардии (в 1,5 раза, 45,5±6,7% против 72,4±8,4%, р 0,05). Неблагоприятному отдаленному прогнозу - смерти вследствие сердечно-сосудистых причин в течение 2 лет после госпитализации- часто предшествовало догоспитальное обезболивание при ОКС по ступенчатой схеме (55,6±12,1%, в 2 раза чаще, чем в группе сравнения - 25,0±7,2%, р 0,05).

У больных с ОКС потребность в проведении анальгезии при поступлении в стационар сопутствовала учащению: смертельного исхода ИМ (в 1,5 раза, 85,7±7,8% против 56,0±10,1%, р 0,05), развития ОЛЖН (в 3,2 раза, 59,3±9,6% против 18,5±7,6%, р 0,01), рецидива ИМ (в 7 раз, 38,9±11,8% против 5,6±5,6%, р 0,05), ранней постинфарктной стенокардии (в 2,5 раза, 50,9±6,7% против 20,7±7,7%, р 0,01), сердечно-сосудистой смерти в ближайшие после ОКС два года (в 3 раза, 38,9±11,8% случаев против 11,1±5,2% случаев группы сравнения соответственно, р=0,05).

Из вышеизложенного следует, что при ОКС улучшению ближайшего прогноза (снижению риска смерти от ИМ, риска ОЛЖН, рецидива ИМ, ранней постинфарктной стенокардии в период госпитализации) и улучшению отдаленного прогноза (снижению риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в течение двух лет после госпитализации) способствуют:

Во-первых, соответствие терапии ОКС на догоспитальном и стационарном этапах Российским рекомендациям «Лечение ОКС без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ»;

Во-вторых, эффективная догоспитальная анальгезия.

Индивидуальные особенности динамики QTcd при ОКС: связь с течением заболевания и медикаментозной терапией

Выявленные в масштабах групп больных закономерности динамики QTcd при ИМ не всегда можно было увидеть у конкретного больного. Но у всех пациентов величина QTcd по мере эволюции ИМ менялась. В 75 (63,7%) случаях индивидуальная динамика QTcd при ИМ имела волнообразный характер: наблюдалось увеличение QTcd на первой неделе заболевания, далее следовало чередование снижений и увеличений показателя, время появления и длительность которых были весьма вариабельны. У 85 (72,0%) включенных в исследование лиц наиболее выраженным возрастанием QTcd было возрастание на первой неделе ИМ, а наиболее выраженным уменьшением - уменьшение QTcd на второй неделе заболевания. Причем анализ индивидуальной динамики QTcd выявил высокую изменчивость QTcd в первые 3-5 дней самих ИМ и их рецидивов: значения QTcd ЭКГ, полученных в течение одних - трех суток у одного больного, отличались друг от друга в 1,5-3 раза. У 94 (79,7%) пациентов QTcd после 3-5 дня ИМ изменялась достаточно плавно и последовательно.

В качестве иллюстрации приведем клинический пример.

Клинический пример 1. Больной В., 58 лет, Диагноз: ИБС: Острый крупноочаговый нижний ИМ. III класс тяжести. Единичная желудочковая экстрасистолия. Преходящая атрио-вентрикулярная блокада II степени. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. Недостаточность кровообращения I стадии. Доставлен в 2000 г. бригадой СМП в РОККД через 22 минуты после появления в покое давящих загрудинных болей. Лечение на этапе СМП не проводилось. В анамнезе у больного имелись стенокардия напряжения в течение одного года, артериальная гипертензия - в течение 6 лет, регулярный прием ингибиторов АПФ, нерегулярный - нитратов. При поступлении в клинику общее состояние средней тяжести, тоны сердца приглушены, ритм правильный с частотой сердечных сокращений 90 в минуту и редкими экстрасистолами (до 3 в минуту), артериальное давление 160/100 мм рт.ст. После внутривенного струйного введения 2% раствора промедола 1,0 и 1% раствора димедрола 1,0 болевой синдром был купирован. На ЭКГ, снятой бригадой СМП, зафиксирована единичная желудочковая экстрасистолия, на ЭКГ, полученной при поступлении, - единичная желудочковая экстрасистолия и отрицательный зубец Т в отведениях II, Ш, aVF. Со второго дня болезни на ЭКГ сформировался патологический зубец Q в отведениях II, III, aVF, наблюдалась динамика нижнего Q-ИМ, на четвертые сутки ИМ развивалась преходящая атрио-вентрикулярная блокада II степени. При изучении динамики QTcd (табл. 36) выявлено постепенное нарастание QTcd в 1 - 3 дни, снижение в 5 - 10 дни и незначительное возрастание в 11 - 14 дни ИМ. С первого дня госпитализации больной получал: внутрь: аспирин в суточной дозе 125 мг на ночь, энам в суточной дозе 5 мг в два приема, нитросорбид в суточной дозе 40 мг в 4 приема; внутривенно капельно: 1% раствор нитроглицерина 1,0 №3, глюкозо-инсулин-калиевую смесь №7; внутривенно струйно 2% раствор рибоксина 10,0 №10; внутримышечно 800 мг раствора лидокаина за 4 введения. Со второго дня лидокаин отменен, начаты подкожное введение гепарина по 5 тысяч единиц четырежды в сутки с дальнейшим уменьшением кратности введения, пероральный прием атенолола в суточной дозе 50 мг за два приема. На 4 день атенолол был отменен. На фоне лечения самочувствие больного улучшалось, ангинозные боли не беспокоили со второго дня ИМ. По истечении 24 дней госпитализации больной В. был выписан в удовлетворительном состоянии, в день выписки тоны сердца приглушены, ритм правильный, частота сердечных сокращений 72 в минуту, артериальное давление 130/80 мм рт.ст. После выписки больной наблюдался амбулаторно, регулярно принимал аспирин на ночь по 125 мг, энам по 2,5 мг два раза в день, нитросорбид по 10 мг три раза в день. За два года жизни после ИМ повторных госпитализаций у данного пациента не было.

У 24 (20,3%) больных высокая вариабельность QTcd отмечалась вне первых 5 дней инфарктов и рецидивов. Последовательные значения QTcd ЭКГ, полученных в течение одного - трех дней, отличались друг от друга в 1,5-3 раза. Значения QTcd первых пяти дней ИМ и рецидивов ИМ не рассматривались, т.к. в этих случаях практически всегда имелось отличие в 1,5 и более раза между значениями QTcd смежных дней. Обращала на себя внимание высокая частота у этих 24 больных (по сравнению со всей выборкой больных) неблагоприятного течения ИМ. В качестве иллюстрации приводим клинический пример.

Клинический пример 2. Больной Н., 66 лет, Диагноз: ИБС: Острый крупноочаговый нижний ИМ III класса тяжести. Недостаточность кровообращения I стадии. Доставлен в 2000 г. бригадой СМП в РОККД через 3 часа после начала впервые в жизни возникшего ангинозного приступа. В анамнезе заболеваний сердечно-сосудистой системы не имелось. На этапе СМП больному вводились внутривенно струйно 2% раствор промедола 1,0 , 50% раствор анальгина 4,0 , 1% раствор димедрола 1,0 , 10 тысяч единиц гепарина. К моменту госпитализации загрудинные боли были купированы. При поступлении общее состояние средней тяжести, тоны сердца приглушены, ритм правильный, частота сердечных сокращений 96 в минуту, артериальное давление 110/70 мм рт.ст. На ЭКГ, полученных на догоспитальном этапе и при поступлении в клинику, имелось снижение сегмента ST ниже изолинии в отведениях II, III, aVF. С 4 дня болезни на ЭКГ наблюдались патологический зубец Q в отведениях II, III, aVF и динамика нижнего Q-ИМ. При изучении динамики QTcd ЭКГ у больного Н. (табл. 37) обнаружено: QTcd ЭКГ, полученной на 7 день ИМ, в 2 раза меньше, чем QTcd ЭКГ, полученной на 8 день, QTcd ЭКГ 8 дня в 1,9 раз больше QTcd ЭКГ 10 дня, а последняя в 2,4 раза меньше QTcd 11 дня ИМ. При таких колебаниях показателя трудно судить о наличии каких-либо закономерностей изменений QTcd, однако прослеживается тенденция к возрастанию QTcd после 7 дня ИМ с превышением значений первых дней. В стационаре больной с первого дня получал: внутрь: аспирин в суточной дозе 125 мг на ночь, атенолол в суточной дозе 50 мг в два приема, капотен в суточной дозе 37,5 мг в три приема, нитросорбид в суточной дозе 60 мг в 3 - 6 приемов; внутривенно капельно глюкозо-инсулин-калиевую смесь №10; внутривенно струйно 2% раствор рибоксина 10,0 №10; подкожно гепарин четырежды в сутки по 5 тысяч единиц с постепенным уменьшением кратности введения. Несмотря на проводимое лечение, с 8 по 11 день ИМ пациента беспокоили ангинозные боли, купирующиеся дополнительным приемом внутрь нитратов или внутримышечным введением ненаркотических анальгетиков. Выписан был больной на 20 день ИМ в удовлетворительном состоянии, при выписке тоны сердца приглушены, ритм правильный, частота сердечных сокращений 66 в минуту, артериальное давление 110/70 мм рт.ст. После выписки больной Н. наблюдался амбулаторно, регулярно принимал аспирин в дозе 125 мг на ночь, капотен по 12,5 мг 3 раза в день, нитросорбид по 10 мг 4 -8 раз в день по потребности; в течение двух лет после выписки из РОККД дважды госпитализировался с повторными ИМ, один из которых сопровождался рецидивом. Таким образом, у выбранных в качестве примера больных В. и Н. имелись похожие исходные данные. Отягчающими прогноз факторами являлись у больного В. — наличие артериальной гипертензии в анамнезе, у больного Н. -более старший возраст и более позднее начало терапии. У обоих мужчин исходом ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ оказался нижний Q-ИМ III класса тяжести. Оба пациента получали сходное лечение как во время ИМ, так и в постинфарктном периоде. При этом больной Н., в отличие от больного В., страдал от ранней постинфарктной стенокардии и за два года жизни после первого ИМ перенес два повторных, причем один из них — рецидивирующий. Существенно отличалась у пациентов лишь динамика QTcd при ИМ: резкие скачкообразные изменения с тенденцией к увеличению на второй неделе ИМ у больного Н. и более спокойные изменения, динамика в сторону снижения QTcd — у больного В.

С целью изучения возможной связи выраженности колебаний QTcd при ИМ с особенностями течения заболевания для 24 пациентов с высокой изменчивостью QTcd была подобрана группа сравнения из 48 больных, у которых динамика QTcd при ИМ характеризовалась постепенными изменениями показателя - последовательные значения QTcd отличались друг от друга менее чем в 1,5 раза. Группы были сопоставимы между собой по полу и возрасту больных и клинико-электрокардиографической характеристике ИМ (табл. 14). Проводился сравнительный анализ течения заболевания и медикаментозной терапии в период госпитализации и в последующие два года, результаты которого представлены в таблице 38 и в ходе которого выявлено, что в группе больных с выраженными колебаниями QTcd, по сравнению со второй группой больных, наблюдались:

1) в 2,4 раза более частое отсутствие эффекта от обезболивания на догоспитальном этапе (р 0,05);

2) в 2,9 раза более частое рецидивирующее течение ИМ (р 0,01);

3) в 2,4 раза более частое развитие ранней постинфарктной стенокардии (Р 0,05);

4) статистически недостоверное более частое развитие:

- при ИМ - ОЛЖН и смертельных исходов,

- в течение двух лет после ИМ - очередных нефатальных ИМ, тяжелых стенокардии напряжения и ХСН. Достоверных отличий в медикаментозной терапии выявлено не было.

Таким образом, значительные индивидуальные колебания QTcd - отличие между собой в 1,5-3 раза значений QTcd ЭКГ, полученных в течение одних -трех суток у одного больного, - ассоциировано с неадекватной догоспитальной анальгезией и с риском развития в период госпитализации рецидива ИМ и ранней постинфарктной стенокардии.

Похожие диссертации на Оптимизация ведения больных с острым коронарным синдромом в терапевтической практике и оценка прогноза заболевания [Электронный ресурс]

Оптимизация диагностики, оценки эффективности лечения и прогноза при иммуновоспалительных заболеваниях (ревматоидном артрите, системной красной волчанке, хроническом гломерулонефрите)Барышева Ольга Юрьевна

Оценка и прогноз эпидемиологической ситуации в отношении сердечно-сосудистых заболеваний среди мужского населения г. Москвы 35-64 лет (26-летнее наблюдение)Баланова Юлия Андреевна

Пути оптимизации ведения больных с острым коронарным синдромом на фоне нарушения углеводного обмена после эндоваскулярной реваскуляризации миокардаСобин, Сергей Викторович

Оптимизация тактики ведения больных, перенесших острый коронарнй синдром с низким риском неблагоприятных исходовПензякова, Мария Викторовна

Острый нефритический синдром у мужчин молодого возраста в организованном коллективе (этиологические, клинико-морфологические особенности, оптимизация тактики ведения, вопросов экспертизы и профилактикСлободянюк Оксана Николаевна

Влияние ацетилтрансферазной активности на течение и прогноз заболевания у пациентов хронической ИБС, после процедуры коронарного стентированияКузнецова Ирина Эрнстовна

Сравнение эффективности тромболитической терапии стрептокиназой и альтеплазой при остром инфаркте миокарда, влияние на ближайший прогноз заболеванияАрутюнян Елена Георгиевна

Маркеры воспаления, NT-proBNP и инфекционный фактор у больных с острым коронарным синдромом и значение их определения для прогнозов исходов заболеванияШахнович, Роман Михайлович

Течение заболевания и прогноз больных ИБС со стабильной стенокардией, обусловленной стенозирующим коронарным атеросклерозом (данные 20-летнего наблюдения)Чотчаев Хамзат Хасанович

Табакокурение: онкогенез и прогноз развития ассоциированных заболеванийСафаев Раджаб Давронович