Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы острого коронарного синдрома и нарушений углеводного обмена (обзор литературы) 12
1.1. Эпидемиологические данные и доказательные рекомендации по ведению пациентов с острым коронарным синдромом и нарушениями углеводного обмена 12
1.2. Патогенетическая роль нарушений углеводного обмена в развитии и течении ишемической болезни сердца 18
1.3. Особенности лечения больных с острым коронарным синдромом и нарушениями углеводного обмена 24
Глава 2. Материал и методы исследования 38
2.1. Дизайн исследования 38
2.2. Клиническая характеристика обследованных 43
2.3. Методы исследования больных 48
2.4. Статистическая обработка результатов 61
Глава 3. Распространенность нарушений углеводного обмена у больных острым коронарным синдромом и их влияние на течение послеоперационного периода после коронарного стентирования 63
Глава 4. Динамика функций сердца и сосудов, факторы риска сердечно-сосудистых осложнений после интервенционного лечения больных острым коронарным синдромом на фоне сахарного диабета 2 типа и предиабета 81
4.1. Динамика систолической и диастолической функций сердца, способности сосудов к вазодилатации у больных острым коронарным синдромом на фоне сахарного диабета типа 81
4.2. Динамика систолической и диастолической функций сердца, способности сосудов к вазодилатации у больных острым коронарным синдромом на фоне предиабета 88
4.3. Сравнительный анализ динамики систолической и диастолической функций сердца, способности сосудов к вазодилатации у больных острым коронарным синдромом на фоне сахарного диабета 2 типа и предиабета 93
4.4. Факторы риска рестеноза инфаркт-связанной артерии у больных острым коронарным синдромом на фоне сахарного диабета 2 типа и предиабета 100
Глава 5. Фармакологическая оптимизация чрескожного вмешательства на коронарных артериях у больных острым коронарным синдромом на фоне сахарного диабета 2 типа или предиабета и ее влияние на результативность интервенционного вмешательства 110
Заключение 122
Выводы 136
Практические рекомендации 138
Указатель литературы 139
- Патогенетическая роль нарушений углеводного обмена в развитии и течении ишемической болезни сердца
- Распространенность нарушений углеводного обмена у больных острым коронарным синдромом и их влияние на течение послеоперационного периода после коронарного стентирования
- Сравнительный анализ динамики систолической и диастолической функций сердца, способности сосудов к вазодилатации у больных острым коронарным синдромом на фоне сахарного диабета 2 типа и предиабета
- Фармакологическая оптимизация чрескожного вмешательства на коронарных артериях у больных острым коронарным синдромом на фоне сахарного диабета 2 типа или предиабета и ее влияние на результативность интервенционного вмешательства
Введение к работе
Актуальность темы
В последнее время большое внимание уделяется состоянию и ранним стадиям расстройств углеводного обмена у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) независимо от наличия или отсутствия сахарного диабета (СД) в анамнезе. При этом, гипергликемия нередко развивается на фоне ОКС даже у лиц, которые никогда не страдали СД, что, по мнению экспертов Американской ассоциации сердца, должно служить поводом для особой настороженности врачей и принятия специальных мер по коррекции уровня глюкозы в крови. По результатам одного из наиболее крупных эпидемиологических исследований The Euro Heart Survey on Diabetes and the Heart (EHS), которое включало 2107 больных, ранее установленные нарушения углеводного обмена наблюдались только у 30% пациентов. Среди 923 больных, не имевших ранее нарушений углеводного обмена, в 22% после целенаправленного обследования впервые был установлен сахарный диабет 2 типа, а в 36% - нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) (Ryden L. et al., 2007).
Результаты законченных к настоящему времени крупных исследований этого же направления (EHS, DIGAMI 1, DIGAMI 2, STEMI, TIMI 18, BARI 2D) свидетельствуют о том, что развитие ОКС на фоне СД 2 типа ассоциируется с более высоким риском неблагоприятных ранних последствий и ухудшением отдаленного прогноза больных по сравнению с пациентами без диабета. Повышенный риск смерти, отмеченный у больных СД 2 типа в острый период инфакрта миокарда (ИМ), сохраняется в течение нескольких лет (Калашников В.Ю. с соавт., 2011).
Ранние инвазивные процедуры, тромболитическая терапия, комбинированная фармакотерапия, соответствующая современным стандартам, ведет к снижению встречаемости осложнений при лечении больных ОКС с гипергликемией (Александров А.А. с соавт., 2010). При выборе стратегии реваскуляризации у пациентов с СД современные рекомендации по проведению чрескожных вмешательств (ЧКВ), опубликованные в 2010 году (Wijns W. еt al., 2010), предусматривают использование стентов с лекарственным покрытием. С другой стороны, адекватная коррекция нарушений углеводного обмена после реваскуляризации миокарда, уменьшающая частоту осложнений ОКС, является важным стратегическим моментом лечения (Дедов И.И. с соавт., 2010).
В настоящее время вопрос о сахароснижающей терапии в остром периоде ИМ не исчерпан. Доказательством этого является активный интерес ведущих клиник мира к применению в этот период пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП) сульфанилмочевины (Mannucci E. et al., 2008; Gerstein H.C. et al., 2009; Nathan D.M. et al., 2009). Пока выбор наиболее адекватного препарата этой группы для применения в остром периоде ИМ еще не сделан. Окончательно не выяснено также влияние сахароснижающей терапии в сочетании с коррекцией инсулинорезистентности, сосудистой дисфункции эндотелия в последующий после госпитализации период, на развитие сердечно-сосудистых осложнений и выживаемость больных. Кроме того, в преобладающем большинстве случаев, интерес исследователей ограничивается категорией больных с СД 2 типа и в редких случаях распространяется на пациентов с НТГ. Все изложенное выше и стало основанием к проведению настоящего исследования.
Цель работы
Оптимизировать ведение пациентов с острым коронарным синдромом на фоне гипергликемии после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда для снижения фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений в ранний и отдаленный периоды после оперативного вмешательства.
Задачи исследования
-
Определить среди больных острым коронарным синдромом структуру распространенности нарушений углеводного обмена – сахарного диабета 2 типа (впервые выявленного и ранее установленного), нарушения толерантности к глюкозе, нарушения гликемии натощак, а также метаболического синдрома в ранние сроки после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда.
-
Выявить различие распространенности нарушений углеводного обмена и метаболического синдрома среди больных острым коронарным синдромом с подъемом и без подъема сегмента ST.
-
Изучить факторы риска рестенозов коронарных артерий у больных острым коронарным синдромом на фоне нарушений углеводного обмена в течение первого года после стентирования.
-
Изучить влияние оптимизации тактики ведения больных острым коронарным синдромом на фоне нарушений углеводного обмена на сосудодвигательную функцию эндотелия артерий, систолическую и диастолическую функции миокарда путем обеспечения интенсивного гликемического контроля, достижения нормогликемии в ранний послеоперационный период посредством включения современных сахароснижающих препаратов и веществ, нивелирующих инсулинорезистентность, гипергомоцистеинемию в отдаленный период после эндоваскулярной реваскуляризации.
-
Изучить влияние оптимизации тактики ведения больных острым коронарным синдромом на фоне нарушений углеводного обмена на смертность, развитие повторных инфарктов миокарда, инсультов, тромбозов стента, рестенозов артерий, повторных реваскуляризаций целевого стеноза в течение первого года после стентирования.
Научная новизна работы
Впервые в работе у больных ОКС была проведена оценка распространенности нарушений углеводного обмена до и после ЧКВ, что позволило установить динамичное повышение выявляемости НТГ по мере течения послеоперационного периода. Впервые дифференцированно для каждого нарушения углеводного обмена, включая НТГ, нарушение глюкозы натощак (НГН) и СД 2 типа, проведена оценка их влияния на сердечно-сосудистые осложнения и выживаемость больных после операции. В результате определены факторы риска рестенозов для больных ОКС на фоне СД 2 типа, НТГ или НГН. Разработаны пути модификации факторов риска рестенозов для снижения сердечно-сосудистых осложнений в отдаленный период ЧКВ. Впервые у больных ОКС на фоне нарушений углеводного обмена после операции коронарного стентирования проведена оценка влияния гипергомоцистеинемии и наличия гомозиготных или гетерозиготных мутаций гена фермента С667Т фермента метилентетрагидрофолатредуктазы, определяющего метаболизм гомоцистеина, на частоту рестенозов.
Практическая значимость работы
В работе обоснована необходимость проведения глюкозотолерантного теста в ранние сроки после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда и отдаленный период после выписки из стационара больных, перенесших ОКС. У больных ОКС на фоне нарушений углеводного обмена верифицированы факторы риска рестенозов и пути их модификации, что позволило улучшить реабилитацию больных после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда. Разработаны пути оптимизации ведения пациентов с ОКС на фоне гипергликемии после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда с включением в комплексную терапию метформина, для коррекции инсулинорезистентности и препарата с фолатным комплексом для снижения гомоцистеина крови, что позволило снизить число сердечно-сосудистых осложнений после оперативного вмешательства, улучшить параметры систолической и диастолической функции левого желудочка (ЛЖ) и реактивность артерий.
Личный вклад автора в получении результатов
Автором лично проведено стентирование коронарных артерий, обследование больных по установленному плану, а также анализ медицинской документации. Самостоятельно выполнен сбор, обработка и анализ полученного материала, формулировка основных положений диссертации.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У больных ОКС после коронарного стентирования в динамике наблюдения структура нарушений углеводного обмена меняется в сторону повышения частоты НТГ по сравнению с ближайшими сутками после операции, что определяет необходимость кратности исследования углеводного обмена с проведением глюкозотолерантного теста в 5-е, 14-е сутки, а также 3 месяца после оперативного вмешательства.
-
У больных ОКС на фоне нарушений углеводного обмена после коронарного стентирования риск рестеноза связан с хронической гипергликемией, абдоминальным ожирением, высокой инсулинорезистентностью, гипергомоцистеинемией, наличием мутации фермента фолатного цикла, метаболизирующего гомоцистеин.
-
Для повышения эффективности чрескожного вмешательства на коронарных артериях у больных ОКС на фоне нарушений углеводного обмена перспективным является включение в комплексную терапию в послеоперационный период препаратов, нивелирующих инсулинорезистентность и снижающих уровень гомоцистеина крови.
Внедрение результатов работы
Результаты проведенного диссертационного исследования внедрены и используются в работе отделения кардиологии №1 Центра кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГУЗ Ростовской областной клинической больницы г. Ростова-на-Дону, а также применяются при чтении лекций на профильных кафедрах ГБОУ ВПО РостГМУ МЗ и СР РФ.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры внутренних болезней №1 ГБОУ ВПО РостГМУ МЗ и СР РФ, представлены на VI съезде кардиологов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 28-30 мая 2007 г.), V научной сессии Ростовского государственного медицинского университета, посвященной 95–летию высшего медицинского образования на Дону и 80–летию РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2010), Третьем Российском Конгрессе и Двенадцатом Московском Международном Курсе по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии (Москва, 6-9 июня 2010 г.), III Всероссийской научно-практической конференции «Функциональное состояние и здоровье человека» (Ростов-на-Дону, 4-7 октября 2010 г.), Пленуме Российского научного медицинского общества терапевтов «Инновационные технологии и прогресс терапевтической клиники» (г.Ростов-на-Дону, 17-18 сентября 2010 г.), V Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 24-26 ноября 2010 г.), XVI Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 28 ноября-1 декабря 2010 г.), XVII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 27-20 ноября 2011 г.).
Публикации
По результатам диссертации опубликовано 26 научных работ в отечественной печати, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук. Получено авторское свидетельство «Способ прогнозирования развития рецидива стенокардии после реваскуляризации миокарда» (№2011115768/15 (023468) от 20.04.2011).
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста, содержит 97 таблиц, иллюстрирована 30 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Указатель литературы включает в себя 228 работы, из них 34 отечественных и 194 зарубежных авторов.
Патогенетическая роль нарушений углеводного обмена в развитии и течении ишемической болезни сердца
Гипергликемия, как главное проявление СД, неблагоприятно влияет на сосудистую функцию, липидный обмен и коагуляцию. Как показано в целом ряде исследований, и прежде всего в UKPDS, интенсивный контроль гипергликемии снижает риск микрососудистых осложнений, таких как нефропатия и ретинопатия, но не оказывает такого же положительного влияния на макро-сосудистые осложнения СД (инфаркт миокарда, сердечно-сосудистую смертность) (Соколов Е.И., 2002. Seine Н.Е. et al., 2003). Хотя эти данные подтверждают разный патогенез микро- и макрососудистых осложнений, они не исключают контроля гликемии как важной части лечения дисметаболического синдрома.
Патогенетическая роль острой гипергликемии находит свое объяснение во многих клинических и экспериментальных исследованиях. Негативное влияние острой гипергликемии на сердечно-сосудистую систему проявляется в нарушении ишемического прекондиционирования, которое является про-тективным механизмом при ишемическом повреждении. В случае инфаркта миокарда это приводит к увеличению его размеров (Kersten J. et al., 1998). При тяжелой гипергликемии продемонстрирована редукция коллатерального коронарного кровотока (Kersten J. et al., 2001). Острая гипергликемия может вызвать индукцию апоптоза кардиомиоцитов (Ceriello A. et al., 2002), либо гибель кардиомиоцитов в результате чрезмерного повреждения, вызванного ишемией и реперфузией (Verma S. et al., 2002).
Последствия острой гипергликемии могут вызывать изменения артериального давления, повышение уровней катехоламинов, нарушение свертывания крови и электрофизиологические изменения. Так, в исследовании, проведенном в Италии Marfella R. et al. (2000), были выявлены гемодинамические эффекты острой гипергликемии у пациентов с СД 2 типа. В исследование включили 20 пациентов, с впервые выявленным СД 2 типа, без осложнений. Было доказано, что острая гипергликемия, поддерживавшаяся в течение 2 часа на уровне 18 ммоль/л, вызывала у больных достоверное повышение систолического артериального давления от 115,5±9,1 до 120,3±8,2 мм рт. ст., (р 0,01) и диастолического артериального давления от 70,3±7,8 до 79,7±5,3 мм рт. ст., (р 0,01), увеличение частоты сердечных сокращений от 75,2±7,8 до 80,8±5,4 уд./мин, (р 0,01) и увеличение уровней катехоламинов плазмы (р 0,05). Эти же исследователи доказали, что острая гипергликемия вызывает удлинение сегмента QT, что в свою очередь увеличивает риск коронарных болезней сердца и внезапной смерти. Они индуцировали острую гипергликемию 15 ммоль/л и поддерживали ее в течение 2 часов у 20 здоровых (10 мужчин и 10 женщин), что вызывало достоверное повышение систолического и диастолического АД, увеличение ЧСС, удлинение QT, депрессию QT, удлинение PR и увеличение уровня катехоламинов (р 0,05) (Marfella R. et al., 2000). В других работах показана взаимосвязь между острой гипергликемией и увеличением вязкости крови, АД (Cinar Y. et al., 2001) и увеличением уровня предсердного натрийуретического пептида (МсКеппа К. et al.,2000).
Самым убедительным подтверждением связи между нарушенной толерантностью к глюкозе и повышенным риском коронарной болезни сердца стали результаты исследования DECODE, в котором были объединены данные 10 европейских когортных исследований более чем у 22 000 пациентов. Высокая постпрандиальная гликемия была фактором риска смерти независимо от гликемии натощак, в то время как повышенная смертность, у пациентов с гипергликемией натощак была в значительной степени связана с одновременным увеличением гликемии через 2 ч после нагрузки глюкозой. Связь между постпрандиальной гликемией и смертностью была линейной, в то время как сходная ассоциация с гликемией натощак отсутствовала (Apstein C.S., 2008).
Неблагоприятный прогноз больных ОКС и нарушением углеводного обмена связывают с рецидивирующей миокардиальной ишемией, дисфункцией левого желудочка, развитием тяжелой сердечной недостаточности, с электрической нестабильностью миокарда, с повторными инфарктами миокарда и инсультами (Jacoby R. et al., 2002). Многие факторы при СД способствуют развитию такого неблагоприятного прогноза. Больные диабетом часто имеют диффузное, далеко зашедшее поражение коронарной системы сердца, сниженный вазодилатационный резерв, пониженную фибринолити-ческую активность крови, повышенную агрегацию тромбоцитов, автономную дисфункцию и, зачастую, признаки диабетической кардиомиопатии (Abbud Z. et al., 2005).
Изменения метаболизма в кардиомиоцитах (КМЦ) могут быть обусловлены и гиперинсулинемией. Известно, что адекватное поступление глюкозы в КМЦ определяется ее содержанием в крови (пассивный компонент диффузии за счет осмолярной разности концентраций), а также количеством внутриклеточных глюкозных транспортеров GLUT1, GLUT4 и активизирующих их ферментов (Титов В.Н., 2001, Zechner С. et al., 2002, King L., 2008), В то же время доставка глюкозы на ишемизированные участки миокарда зависит от целого ряда внешних условий, таких как состояние микроциркуля-торного русла (тонус, эластичность, диаметр капилляров), проницаемость сосудистого эндотелия "питающих" капилляров на уровне гематогистиоцитар-ного обмена, а также функциональное состояние клеточных мембран и дееспособность регулирующих факторов (Телкова И.Л., 2005). Среди последних следует отметить гормоны и их производные, в первую очередь инсулин, адреналин, норадреналин, тироксин, трийодтиронин, соматостатин, а также ци-токины, оксид азота, брадикинин. Инсулину как регулятору обмена глюкозы традиционно отводится одна из ключевых ролей. Показана роль инсулина в модулировании сосудистого тонуса, перераспределении капиллярных потоков на микроциркуляторном уровне, опосредованном влиянии на митохон-дриальные процессы окислительного фосфорилирования, синтеза регулятор-ных белков, в том числе на уровне генома клетки (Мс Nulthy P.N. et al., 2000, Clare M.G. et al., 2003, Sundell G. et al., 2003). Клинические исследования подтвердили, что у большинства больных ИБС при прогрессировании коронарной недостаточности либо развитии ОКС повышение потребности ише-мизированного миокарда в глюкозе практически всегда сопровождается умеренной гипергликемией и гиперинсулинемией (Телкова И.Л. с соавт., 2000, 2002). Повышение уровня инсулина в крови в современной литературе наиболее часто трактуется как следствие клеточной инсулинорезистент-ности (Соколов Е.И., 2002, Мареев В.Ю. с соавт., 2003). В свете новых представлений о метаболических процессах, происходящих в миокарде больных ИБС, правомерной является гипотеза, что гиперинсулинемия в условиях ишемии обусловлена не только клеточной "инсулинорезистентностью". Повышение уровня инсулина в ответ на ишемию может быть компенсаторным. Как показали исследования Телкова И.Л. (2005), выраженность гиперинсу-линемии претерпевает определенную эволюцию соответственно нарастанию тяжести клинических проявлений коронарной недостаточности, но в большей степени миокардиальных повреждений в соответствии со стадией развития ИБС (до и после перенесенного инфаркта миокарда). Это может свидетельствовать об относительной инсулиновой недостаточности, которую испытывают ишемизированные КМЦ, и следует учитывать при лечении не только острой коронарной недостаточности, но и прогрессирующей миокар-диальной слабости. Уровень гиперинсулинемии в разные периоды заболевания зависит также от состояния инсулинпродуцирующей функции, взаимосвязанной в свою очередь с длительностью анамнеза ИБС, рядом индивидуальных особенностей больного и его образа жизни (Cleland S. et al., 2007).
Установлено, что факторами риска ИБС при СД являются повышенная концентрация холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), сниженная концентрация холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) и по значимости у пациентов при нарушении углеводного обмена эти факторы превышают роль гипергликемии, артериальной гипертензии и курения. Коррекция дислипидемии занимает центральное место как в первичной, так и во вторичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений при СД (Соколова Л.К., 2007). В исследованиях CARDS и HPS было установлено, что эффективность лечения статинами оказалась независимой от исходного уровня холестерина крови (Lehto S., 2007). В настоящее время считается, что положительные эффекты статинов определяются не только непосредственным влиянием на синтез холестерина, но и не менее важными плейотропными эффектами: улучшением функции эндотелия, антиоксидант-ным эффектом, стабилизацией атеросклеротической бляшки, противовоспалительным действием, подавлением тромбообразования (Иванова Л.А., 2008). Считается, что эти эффекты статинов проявляются раньше, чем гипо-липидемическое действие, которое достигает максимума после 3 мес лечения. К тому же более агрессивный подход к назначению статинов у больных СД обеспечивает более быстрое развитие плейотропных эффектов (Волков В.И., 2006).
Распространенность нарушений углеводного обмена у больных острым коронарным синдромом и их влияние на течение послеоперационного периода после коронарного стентирования
У больных ОКС по результатам обследования в 1-й день после коронарного стентирования нарушения углеводного обмена отсутствовали в 29% (п=73). В 71% случаев у пациентов наблюдались нарушения углеводного обмена на стадии предиабета и диабета, структура которых отражена в табл.7.
В 47 случаях (18,7%) больные указывали на ранее установленный диагноз сахарного диабета 2 типа. Нарушенная гликемия натощак встречалась у 30 больных (11,9%), нарушение толерантности к глюкозе - у 61 (24,2%), впервые выявленный сахарный диабет отмечали у 41 (16,3%), метаболический синдром - у 175 (69,4%) пациентов. Удивительным оказался факт, что больные в анамнезе указывали на наличие только сахарного диабета 2 типа и ни разу - на нарушенную толерантность к глюкозе либо нарушение гликемии натощак, хотя в общем количестве случаев при ОКС предиабет (36%) наблюдался с такой же частотой, как и сахарным диабет 2 типа (35%) (рис.1). Этот факт свидетельствует о необходимости обследования углеводного обмена при развитии у пациентов ОКС с использованием глюкозотолерантного теста. Среди пациентов с СД 2 типа ранее установленная (53,4%) и впервые выявленная (46,6%) патология наблюдались в половине случаев (рис.2).
Степень компенсации углеводного обмена оценивали по тощаковому и постпрандиальному плазменному уровню глюкозы крови и по интегральному показателю компенсации углеводного обмена - HbAlc. Пациенты с СД 2 типа к моменту включения в исследование находились в состоянии компенсации (НвА,с 7,0%), субкомпенсации (НвАС 7,0-7,5%) или декомпенсации углеводного обмена (НвАїс 7,5%).
Исходно углеводный обмен в состоянии декомпенсации был отмечен в 12,8% у больных с ранее выявленным и в 34,1% с впервые установленным СД 2 типа (рис.2). Субкомпенсация углеводного обмена имела место в 40,4% и 58,6%, соответственно, у пациентов с ранее установленным и впервые выявленным СД 2 типа. Компенсация углеводного обмена наблюдалась в 46,8% и 7,3%, соответственно, для установленной и впервые выявленной патологии. Таким образом, при впервые выявленном СД 2 типа встречаемость декомпенсации углеводного обмена была выше, чем при ранее диагностированном заболевании за счет снижения случаев компенсированной патологии. Распространенность нарушений углеводного обмена у больных ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST в первый день после стентирования представлена в табл.8.
У больных инфарктом миокарда нарушения углеводного обмена отсутствовали в 25,2%, а при нестабильной стенокардии - в 32,5%. В двух клинических группах чаще других исследуемых заболеваний наблюдался метаболический синдром. При этом, при ОКС с подъемом ST на ЭКГ метаболический синдром наблюдался достоверно чаще (78% против 61,2%, р=0,043). У больных ОКС с подъемом сегмента ST на втором месте по распространенности нарушений углеводного обмена был сахарный диабет 2 типа (46,3%), причем только в 28,45% диагноз был установлен ранее. При ОКС без подъема сегмента ST сахарный диабет 2 типа встречался в 2 раза реже (23,2%). Однако, межгрупповое различие касалось только длительно существующего сахарного диабета 2 типа. У больных с нестабильной стенокардией в отличие от пациентов с инфарктом миокарда нарушение толерантности к глюкозе было выявлено достоверно чаще (29,5% против 18,7%, р=0,046). Таким образом, при окклюзирующем тромбозе коронарных артерий чаще встречается метаболический синдром и длительно существующий СД 2 типа по сравнению с неокклюзирующим пристеночным тромбозом коронарной артерии.
Динамика встречаемости нарушений углеводного обмена у больных ОКС в конце госпитального периода и через 3 месяца после выписки из стационара по сравнению с данными при поступлении отражены в табл.9.
Как следует из данных табл.9, выявляемость нарушений углеводного обмена по мере наблюдения за пациентами возрастала. В основном это касалось случаев нарушения толерантности к глюкозе. Так, через 3 месяца после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у пациентов с ОКС встречаемость нарушения толерантности к глюкозе возросла с 24,2% исходно до 29% (р 0,05) (рис.4). Данное обстоятельство можно связать с активным использованием в этот период наблюдения Р-адреноблокаторов, способствующих усилению инсулинорезистентности (Sarafidis Р.А., 2006). Кроме того, несколько возросла по ходу наблюдения распространенность впервые выявленного сахарного диабета 2 типа. Однако, это изменение носило характер тенденции без статистически доказанной достоверности.
Оценка влияния приема Р-адреноблокаторов на развитие НТГ в первые три месяца после коронарного стентирования отражена в табл.10. Среди больных ОКС, у которых исходно нарушений углеводного обмена было не обнаружено и они в первые 3 месяца после стентирования принимали Р адреноблокаторы, в 26,1%) развилось НТГ. Среди 13 пациентов с НТГ через 3 месяца после стентирования в 92,3% имел место факт приема Р адреноблокаторов (бисопролол, карведилол). Критерий независимости % характеризующий связь между развитием НТГ и приемом Р адреноблокатора составил 5,82 (р=0,01), что превышало критическое значение и свидетельствовало о том, что развитие НТГ было ассоциировано с приемом Р-адреноблокатора.
Повышение инсулинорезистентности периферических тканей было установлено в подгруппе больных ОКС с НТГ и СД 2 типа (табл.12). Значение индекса инсулинорезистентности у больных ОКС и НТГ было выше нормального уровня на 6,5%, а у пациентов с СД 2 типа - на 28,5%.
В преобладающем количестве случаев у пациентов наблюдали 1-ю (61,1%) и 2-ю (22,6%) степень ожирения. 3-я степень ожирения у больных встречалась реже других наблюдений (5,9%). Окружность талии у пациентов трех групп имела значительную величину, превышающую во многих случаях окружность бедер, что привело к высоким значения отношения ОТ/ОБ и свидетельствовало об абдоминальном типе ожирения. Абдоминальный тип ожирения был установлен в 75%.
Количество сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационный период после эндоваскулярных вмешательств у больных ОКС отражено в табл.15. В течение госпитального периода острая сердечная недостаточность развивалась в 6,3%, кардиогенный шок - в 2,8%), тромбоэмболия легочной артерии - в 0,4%. Самыми частыми были аритмические осложнения: на госпитальном этапе фибрилляция желудочков наблюдалась в 1,2%, в течение 3 месяцев после стентирования мерцательная аритмия развилась в 17,1 %. В течение 3 месяцев после стентирования осложнения развились в трети наблюдений - в 27,8% .
Сравнительный анализ динамики систолической и диастолической функций сердца, способности сосудов к вазодилатации у больных острым коронарным синдромом на фоне сахарного диабета 2 типа и предиабета
Динамика показателей систолической функции ЛЖ у больных ОКС на фоне СД 2 типа и предиабета отражена в табл.28, а процентное изменение параметров относительно исходных данных иллюстрировано на рис. 14
У больных ОКС и СД 2 типа через 1 год после операции УО ЛЖ, ФВ были достоверно ниже (р 0,05) на 5%, 4,2%, соответственно, а ИНСС выше (р 0,05) на 4,6%) по сравнению с пациентами с ОКС на фоне предиабета. По сравнению с исходными данными прирост параметров систолической функции сердца - УО, ФВ ЛЖ, Теі-индекса, после операции при СД 2 типа был гораздо ниже, чем у пациентов на фоне предиабета. Данные обстоятельства свидетельствовали о том, что после восстановления коронарного кровотока у больных СД 2 типа способность миокарда к сокращению хотя и повышалась, но значительно уступала не только по больным без нарушений углеводного обмена, но и пациентам с предиабетом.
Параметры диастолической функции ЛЖ у больных ОКС на фоне СД 2 типа и предиабета отражены в табл. 29, а их динамика после операции - на рис. 15.
У больных ОКС и СД 2 типа исходное нарушение расслабления миокарда через 1 год после коронарного стентирования не изменилось, КДД в ЛЖ по-прежнему было высоким. Напротив, у больных ОКС и у пациентов с ОКС на фоне предиабета после реваскуляризации миокарда наблюдались благоприятные изменения диастолической функции ЛЖ. Убольных ОКС нормализовалось соотношение скоростных характеристик наполнения кровью камеры ЛЖ (Е/А превысило 1), укоротилось время изоволюметричекого расслабления ЛЖ, снизилось КДД ЛЖ. У пациентов с ОКС на фоне предиабета скоростные и гемодинамические характеристики также нормализовались, но не наблюдалось достоверных сдвигов времени изоволюметричекого расслабления ЛЖ.
У больных ОКС в трех обследуемых группах через 1 год после коронарного стентирования амплитуда ЭЗВД (рисЛ 6) и реактивной гиперемии (рис. 17) при окклюзионной пробе повышалась. Следовательно, активация сократительной функции сердца после восстановления коронарного кровотока положительно сказалась на вазодилатационной способности артерий.
У больных ОКС на фоне СД 2 типа способность артерий к вазодилата-ции улучшалась незначительно, что свидетельствовало о более выраженной сосудистой дисфункции эндотелия у этой категории пациентов. Данное предположение подтверждал факт, что у больных ОКС на фоне СД 2 типа гомоцистеин крови, являющийся маркером эндотелиальной дисфункции, прогрессивно повышался на 33,3% (рис.18). У больных ОКС на фоне предиабета гомоцистеин крови, хотя и на меньший процент (20,8%), но также повышался, что указывало на наличие таких же предрасполагающих факторов к повреждению эндотелия, как и при диабете. Распространенность гомозиготной и гетерозиготной мутаций фолатного цикла, способствующих гиперго-моцистеинемии, у больных ОКС на фоне СД 2 типа и предиабета была высокой и практически межгрупповых различий не было (рис.19).
Таким образом, у больных ОКС на фоне СД 2 типа через 1 год после 4KB на коронарных артериях происходило улучшение систолической функции сердца и повышалась способность артерий к вазодилатации. Однако, у пациентов это группы прогрессировала гипергомоцистеинемия, способствующая эндотелиальной дисфункции сосудов и артериальному тромбозу. У пациентов ОКС на фоне предиабета в отдаленный период коронарного стен-тирования улучшалась не только систолическая, но и диастолическая функция сердца. Но повреждающее действие повышенного уровня гомоцистеина на эндотелий сосудов и частота мутаций фермента фолатного цикла, способствующего гипергомоцистеинемии, у больных на фоне предиабета была такой же высокой, как и на фоне СД 2 типа.
Фармакологическая оптимизация чрескожного вмешательства на коронарных артериях у больных острым коронарным синдромом на фоне сахарного диабета 2 типа или предиабета и ее влияние на результативность интервенционного вмешательства
Усилия, направленные на улучшение отдаленного выживания после коронарного стентирования у больных ОКС на фоне нарушений углеводного обмена должны сосредоточиться, прежде всего, на уменьшении риска рестенозов, острых тромботических событий и развития желудочковой дисфункции. В предыдущем разделе среди изучаемых факторов риска рестенозов как наиболее значимые в первый год после операции были выделены гипергликемия, абдоминальное ожирение, выраженная инсулинорезистентность, ги-пергомоцистеинемия и наличие мутаций фермента фолатного цикла. Все больные СД 2 типа основной и контрольной групп после 4KB на коронарных артериях после инсулинотерапии в острый период получали в качестве саха-роснижающего препарата глимепирид, поскольку доказано, что терапия гли-мепиридом в первый год после реваскуляризации миокарда отличается низкой «ишемической» безопасностью и самым низким показателем смертности - 0,4% при р 0,0001 в отличие от глибенкламида (8,7%), репаглинида (3,1%) и гликлазида (3,1%) (Johnson J.A. et al., 2005). Пациенты основной группы для модификации установленных факторов риска послеоперационных осложнений в дополнении к традиционной терапии получали метформин для снижения инсулинорезистентности и фолатный комплекс «Ангиовит». Доказано, что метформин, снижая отложение липидов в сосудистой стенке, уменьшая пролиферацию ГМК, нарушая адгезию, трансформацию моноцитов и способность захватывать липиды, активно противодействует развитию атеросклероза (Мкртумян A.M. с соавт., 2007). Кроме того, протективные кардиоваскулярные эффекты метформина связаны с его способностью уменьшать активацию тромбоцитов в местах повреждения сосудистой стенки (Kirpichnikov D. et al., 2002). Применяемый у больных фолатный комплекс «Ангиовит» состоит из 5 мг фолиевой кислоты, 4 мг витамина Вб и 0,006 мг витамина В]2 и разработан группой ученых под руководством Баркагана З.С. для коррекции гипергомоцистеинемии и предупреждения артериальных и венозных тромбозов (Кошелев Ю.А., 2005). Больные контрольной группы лечились по традиционной схеме, используемой также и в основной группе.
Среди 45 больных основной группы СД 2 типа страдали 27 (60%), а НТГ как компонент МС наблюдали у 18 (40%) пациентов. В контрольной группе ОКС на фоне СД 2 типа протекал у 25 (58,1%), а НТГ - у 18 (41,9%) больных. Пациенты с НТГи СД 2 типа после стентирования соблюдали рекомендации по питанию и физической нагрузке. У всех больных основной группы противопоказания для применения метформина не наблюдались: отсутствовали ХСН, ХПН, лактоацидоз, уровень лактата крови был в норме.
В ходе лечения у больных основной и контрольной групп отмечалось значимое и достоверное улучшение показателей углеводного обмена (табл.35). Так, уровень HbAlc достоверно снизился (р 0,05) в основной группе с 7,45±0,1% до 6,86±0,2%, а в контрольной группе - с 7,52±0,1% до 7,12±0,2%. Данный результат соответствовал 7,9% снижению от первоначального уровня в основной группе и 5,3% - в контрольной (рис.21). Уровень гликемии натощак также снизился (р 0,05) на 14,5% в основной и 13,2% в контрольной группах.
Распределение больных в зависимости от степени компенсации углеводного обмена принципиально изменялось после лечения в благопритяную сторону. Так, в основной группе до лечения количество больных с декомпенсацией составляло 15,6% (п=7), а через 1 год - 2,2% (п=1). Исходно компенсация и субкомпенсация углеводного обмена встречались в 44,4% (п=20) и 53,3% (п=24), соответственно. Через 1год терапии глимепиридом и метфор-мином компенсация углеводного обмена наблюдалась в 84,4% случаев (п=38), а субкомпенсация - в 13,3% (n=6).
В контрольной группе исходно компенсация СД наблюдалась у 22 (51,2%) больных, субкомпенсация углеводного обмена встречалась у 18 (41,9%о) человек, а декомпенсация - у 3 (7%) пациентов. Через 1 год терапии компенсация углеводного обмена была достигнута у 34 (79,1%) больных, а субкомпенсация и декомпенсация наблюдались у 7 (16,3%) и 2 (4,6%) пациентов, соответственно.
Исходно повышение индекса инсулинорезистентности НОМА было выявлено у всех больных основной и контрольной групп. Средний уровень индекса НОМА превышал нормальные показатели и соответствовал 3,96±0,4 в основной и 4,01±0,2 в контрольной группах. После проведенного лечения только в основной группе было достигнуто достоверное снижение индекса HOMA-IR с 3,96±0,4 до 2,85±0,3 на 28% (р 0,05). Важно отметить, что у 32 (71,1%) пациентов произошла нормализация этого показателя ( 2,77). Эти результаты четко отражают положительное влияние комбинации глимепири-да и метформина на инсулинорезистентность. В контрольной группе индекс инсулинорезистентности недостоверно снижался (р 0,05) на 13,7%.
Таким образом, если хроническая гликемия у больных через 1 год наблюдения была эффективно скорректирована у большинства больных как в основной, так и в контрольной группах, то инсулинорезистентность успешно снижалась только в основной группе.
В основной группе у пациентов в целом по группе вес снизился на 5,1±0,2 кг с 106,2+1,6 до 101,2±1,2 кг (рис.22). Соответственно, достоверно изменился и ИМТ (табл.36): с 38,4±0,9 до 35,4±0,8 кг/м2. Важно отметить, что у больных основной группы произошло перераспределение отложений жира в сторону уменьшения висцерального ожирения. Об этом свидетельствует уменьшение отношения окружности талии к окружности бедер с 1,1 ±0,07 до 0,95±0,01 (табл.36). У больных контрольной группы ни один из морфометри-ческих показателей не снижался (р 0,05).
На следующем этапе анализировали влияние комбинированного лечения на желудочковую дисфункцию у больных основной и контрольной групп. У пациентов двух групп через год наблюдения глобальная и сегментарная систолическая функция ЛЖ улучшалась, о чем свидетельствовало повышение УО, ФВ ЛЖ и снижение КСО ЛЖ, индекса нарушения сегментарной сократимости миокарда (табл.37). Однако, у больных основной группы указанные изменения параметров систолической функции сердца происходили с большей выраженностью по сравнению с контрольной группой (рис.23): У О ЛЖ повышался в основной группе на 16%, в контрольной - на 10,6%, процент повышения ФВ ЛЖ был, соответственно, 17,1% и 10,9%. КСО ЛЖ снижался в основной и контрольной группах на 20% и 13,4%, а ИНСС - на 16,9% и 14,1%, соответственно. Такая динамика показателей привела к тому, что через год наблюдения у больных основной группы средние значения УО и ФВ ЛЖ были достоверно выше, а ИНСС - ниже. Следовательно, у больных ОКС на фоне нарушений углеводного обмена оптимизация фармакологической терапии после коронарного стентирования сопровождалась большим приростом сократимости миокарда после восстановления коронарного кровотока.
Показатели трансмитрального диастолического кровотока у больных двух групп до и после лечения представлены в табл.38. У пациентов в основной и контрольной группах отношение Е/А возросло (р 0,05) на 35,3% и 31,5%, соответственно, IVRT имело лишь тенденцию к укорочению, а КДД ЛЖ снижалось (р 0,05) на 19,6% и 10,8%, соответственно, что свидетельствовало о повышении эффективности диастолического расслабления миокарда ЛЖ. У больных основной группы снижение КДД ЛЖ было более выраженным, что привело к статистическому различию показателя через год наблюдения в двух группах. В основной группе КДД ЛЖ составил 11,1+0,2 мм рт.ст., а в контрольной - 12,4±0,3 мм рт.ст. Следовательно, выраженность проявлений исходной диастолической дисфункции у больных основной группы снижалась в большей мере, чем в контрольной группе.
![Оптимизация ведения больных с острым коронарным синдромом в терапевтической практике и оценка прогноза заболевания [Электронный ресурс]](/i/i/4351/178334.png "Оптимизация ведения больных с острым коронарным синдромом в терапевтической практике и оценка прогноза заболевания [Электронный ресурс] Иванова Маргарита Анатольевна")
