Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. Нарушения углеводного обмена у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями 10
1.1. Распространенность нарушений углеводного обмена у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями 10
1.2. Значение различных методов в диагностике нарушений углеводного обмена 14
1.3. Нарушения углеводного обмена как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний 21
1.4. Инсулинотерапия у пациентов, госпитализированных с острым инфарктом миокарда и гипергликемией 27
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 33
2.1. Клинико-демографическая характеристика обследованных лиц 33
2.2. Схема исследования 36
2.3. Методы исследования 39
2.4. Статистическая обработка результатов исследования 40
ГЛАВА III. Изучение прогностического значения нарушений углеводного обмена у пациентов с острым инфарктом миокарда 41
3.1. Изучение частоты ранних сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с острым инфарктом миокарда в зависимости от нарушений углеводного обмена, клинико-биохимическая характеристика групп 41
3.2. Изучение частоты отдаленных сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ОИМ через 1 год наблюдения 45
3.3. Динамика гликемии натощак в течение 5 дней наблюдения, гликемический статус по результатам ОГТТ и риск ранних сердечнососудистых осложнений 47
3.3.1. Изучение частоты ранних сердечно-сосудистых осложнений и клинико-биохимических показателей у больных ОИМ и нормальным углеводным обменом по результатам ОГТТ в зависимости от динамики гипергликемии 50
3.3.2. Изучение частоты ранних сердечно-сосудистых осложнений и клинико-биохимических показателей у больных ОИМ и нарушенным углеводным обменом по результатам ОГТТ в зависимости от динамики гипергликемии 54
3.3.3. Изучение частоты ранних сердечно-сосудистых осложнений и клинико-биохимических показателей у больных ИМ и впервые выявленным СД 2 типа по результатам ОГТТ в зависимости от показателей глюкозы натощак 57
3.3.4. Изучение частоты ранних сердечно-сосудистых осложнений и клинико-биохимических показателей у больных ИМ и известным СД 2 типа
по результатам ОГТТ в зависимости от показателей глюкозы натощак 60
3.4. Изучение клинико-биохимических ассоциаций у пациентов ОИМ с/без
нарушений углеводного обмена 63
ГЛАВА ІV. Влияние стандартной терапии и инсулинотерапии на клинические и сердечно-сосудистые исходы у пациентов с инфарктом миокарда и сахарным диабетом 2 типа 65
ГЛАВА V.Обсуждение 70
Выводы 82
Практические рекомендации 83
Литература: 84
- Распространенность нарушений углеводного обмена у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями
- Нарушения углеводного обмена как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний
- Изучение частоты ранних сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с острым инфарктом миокарда в зависимости от нарушений углеводного обмена, клинико-биохимическая характеристика групп
- Изучение частоты ранних сердечно-сосудистых осложнений и клинико-биохимических показателей у больных ОИМ и нарушенным углеводным обменом по результатам ОГТТ в зависимости от динамики гипергликемии
Введение к работе
Актуальность проблемы:
Установлено, что больные с сахарным диабетом (СД) 2 типа относятся к категории высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений (MONICA-Augsburg, 1992; The Onset Study, 1993; GUSTO-I, 1993; GUSTO-Ilb, 1995; RIKS-HIA, 1998; MITRA, 2000 и др.), который можно сопоставить с таковым у пациентов без СД, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ). В последнее время большое внимание уделяется состоянию и ранним стадиям расстройств углеводного обмена у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) независимо от наличия или отсутствия сахарного диабета в анамнезе. Огромный интерес к ранним нарушениям углеводного обмена у пациентов с ОКС связан с их неблагоприятной прогностической значимостью в отношении сердечно-сосудистых исходов, сопоставимой с таковой у пациентов с сахарным диабетом (СД) 2 типа (Stranders I, 2004; Kosiborod М, 2005; Goyal А, 2006). Отмечено, что уровень гликемии при поступлении у пациентов с ОИМ, ассоциирован с повышением риска сердечно-сосудистых событий и смерти не только во время госпитализации, но и при последующем длительном наблюдении данной категории пациентов (Bartnik М, 2004). Увеличение частоты сердечно-сосудистых осложнений наблюдается на всех этапах нарушений углеводного обмена, что привело к появлению понятия^ кардиометаболического риска, который предположительно связан с дисгликемией. В связи с этим изучение прогностического значения ранних нарушений углеводного обмена в отношении ранних и отдаленных сердечно-сосудистых осложнений представляет особый интерес.
Своевременная диагностика и лечение нарушений углеводного обмена предположительно играет важную роль в предупреждении сердечнососудистых осложнений. Большое значение имеет терапия, направленная на коррекцию выявленных нарушений. В настоящее время активно изучается
влияние сахароснижающих препаратов на частоту сердечно-сосудистых событий не только у пациентов с известным СД (исследования DIGAMI, 1999; DIGAMI II, 2005; UKPDS, 2002), но и начальными нарушениями углеводного обмена (NAVIGATOR), такими как нарушение гликемии натощак и нарушение толерантности к глюкозе. Суммарные результаты исследований (DIGAMI, 1999; DIGAMI- II, 2005) не позволяют однозначно говорить о пользе раннего перевода пациентов с ОИМ на инсулинотерапию в сравнении с пероральной сахароснижающей терапией СД 2 типа. Инсулин-гларгин (Лантус) - инсулин длительного действия, однократное введение которого обеспечивает 24-часовой беспиковый гликемический контроль. Учитывая, что роль интенсивного гликемического контроля в отношении сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ОИМ четко не определена, представляется актуальным изучение влияния терапии инсулином-гларгин (Лантус) на риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ОИМ и СД 2 типа по сравнению с пероральными препаратами.
Цель исследования: изучить распространенность, прогностическое значение различных типов нарушений углеводного обмена (НУО) у пациентов с острым инфарктом миокарда, а также влияние сахароснижающей терапии на риск развития ранних и отдаленных сердечнососудистых осложнений
Задачи исследования:
Изучить частоту различных типов нарушений углеводного обмена (НГН, НТГ, впервые выявленного СД 2 типа) по результатам ОГТТ у пациентов с ОИМ без анамнеза СД 2 типа
Оценить прогностическое значение различных типов нарушений углеводного обмена на риск развития ранних и отдаленных сердечнососудистых осложнений у больных с ОИМ
Изучить динамику гликемии натощак в течение 5 дней наблюдения и гликемический статус по результатам ОГТТ у пациентов с ОИМ без
анамнеза СД 2 типа и риск развития ранних сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от выявленных нарушений. 4. Изучить эффективность и переносимость беспикового пролонгированного инсулина-гларгина (Лантус) в течение года на риск развития ранних и отдаленных сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с обычной терапией у больных с ОИМ и СД 2 типа Научная новизна:
Впервые у пациентов, госпитализированных с ОИМ без анамнеза СД 2 типа, проводилось изучение частоты встречаемости различных типов нарушений углеводного обмена (НГН, НТГ, впервые выявленный СД 2 типа) по результатам ОГТТ. Суммарная частота нарушений углеводного обмена у пациентов, госпитализированных с ОИМ составляет 67% (п=90). Выявлена сопоставимая частота НГН/НТГ 29% (п=39) и впервые выявленного СД 2 типа 21% (п=28) у пациентов с ОИМ по результатам ОГТТ, выполненного на 5-7 день госпитализации после стабилизации состояния пациента. Установлено, что высокая распространенность нарушений углеводного обмена* у пациентов с ОИМ, сопровождается признаками сосудистого воспаления уже на стадии НГН и НТГ.
Впервые изучена прогностическая значимость нарушений углеводного обмена по результатам ОГТТ в отношении кардиоваскулярных осложнений у пациентов с ОИМ без анамнеза СД 2 типа в сравнении с пациентами с нормальным углеводным обменом. Частота как ранних, так и отдаленных событий практически сопоставима в группах пациентов с начальными нарушениями углеводного обмена (НГН, НТГ) и впервые выявленным СД 2 типа. Пациенты с известным СД 2 типа характеризуются максимальными показателями сердечно-сосудистых событий в течение одного года наблюдения.
Впервые у пациентов ОИМ с гипергликемией натощак в 1 день госпитализации и нормальным углеводным обменом по данным ОГТТ отмечено повышение риска развития ОСН. Причем более высокая частота
последней наблюдалась в группах с нарушенным углеводным обменом и снижением гипергликемии натощак на 5 сутки госпитализации.
Показано, что терапия инсулином-гларгином (Лантусом)у пациентов с ОИМ и СД 2 типа, безопасна и эффективна. Помимо положительного влияния на гликемический профиль (снижение гликозилированного гемоглобина, показателей гликемии натощак), она приводит к достоверному снижению гемодинамических (САД, ЧСС) показателей, недостоверному снижению частоты госпитализаций по поводу сердечной недостаточности в сравнении с обычной терапией.
Практическая значимость:
Полученные результаты позволяют рекомендовать оценку гликемического статуса пациентов, госпитализированных с ОИМ до выписки больного из стационара.Показатель глюкозы натощак может служить прогностическим признаком развития ОСН независимо от степени нарушения углеводного обмена. Определение уровня глюкозы и проведение орального глюкозотолерантного теста во время госпитализации имеет важное значение для идентификации пациентов высокого сердечнососудистого риска.
Раннее назначение инсулина гларгин пациентам с ОИМ и впервые выявленным СД 2 типа достаточно безопасно и приводит не только к улучшению гликемического статуса пациента, но и снижению риска сердечно-сосудистых осложнений.
Распространенность нарушений углеводного обмена у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями
Частота встречаемости нарушений углеводного обмена у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями стремительно растет. СД 2 типа рассматривается как «неинфекционная пандемия», которая охватила более 150 млн. человек, к 2010 году количество больных увеличится до 220 млн. [64]. Только в РФ, по данным за 1998 год, СД 2 типа болеют 8 млн. человек [152], что составляет около 5-7% населения. Однако в связи с тем, что во многих странах отсутствуют регистры больных СД, точную распространенность данного заболевания оценить невозможно.
В 1998 году King Н проанализировал динамику заболеваемости СД 2 во всем мире, исходя из существующих темпов роста. Оказалось, что показатель заболеваемости СД 2 типа к 2025 году увеличится до 5,4%, а количество заболевших до 300 млн.человек в сравнении с 1995 годом, когда заболеваемость составляла 4,0% и 135 млн человек соответственно. Было выявлено, что заболеваемость СД 2 типав развивающихся странах увеличится на 170% (с 84 до 228 млн.), в развитых на 42% (с 51 до 72 млн.). В развитых странах наибольшая заболеваемость СД 2 типа будет приходиться на возрастную группу старше 65 лет, в то время как в развивающихсяна группу 45-64 лет. [64]. Таким образом, к 2025 году 75% больных СД 2 типа будут проживать в развивающихся странах. По результатам анализа оказалось, что максимальное количество больных будет сконцентрировано в Индии, Китае и США. Россия займет 6-е место, где число пациентов увеличится с 8,9 млн. (1995 год) до 12,2 млн. человек. Учитывая то, что при проведении данного анализа использовали критерии диагностики СД 2 типа в соответствие с рекомендациями ВОЗ 1985 года, показатели заболеваемости СД 2 типа по критериям ВОЗ 1999 года будут гораздо выше. Так, частота встречаемости СД 2 типа в китайской популяции в 2005 году составила 6,2% [31], что подтверждается эпидемиологическими исследованиями, выполненными в большинстве популяций [42, 54, 131].
Интересно отметить, что практически во всех эпидемиологических исследованиях более высокая заболеваемость СД 2 типа наблюдается у городского населения [64], у женщин, а также в группах лиц с низким социокультурным положением, ведущих малоподвижный образ жизни. [42, 111]. В отдельных популяциях заболеваемость СД 2 типа исключительно высока - у индейцев племени Пима она составляет -50%, что может подтверждать наличие генетической предрасположенности в развитии данного заболевания [112].
Как известно, у пациентов с СД 2 типа показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний выше в 3-4 раза, инсульта в 2-3 раза по сравнению с пациентами без СД той же возрастной1 группы. Риск ампутации нижних конечностей вследствие диабетической ангиопатии в 10 раз выше, чем в общей популяции.Учитывая высокую распространенность СД 2 типа и риск развития микро- и макрососудистых осложнений, в ряде стран работаютспециальные государственные программы, направленные на снижение заболеваемости. Так, в Швеции не наблюдалось увеличения заболеваемости за период с 1986 по 1999 год на фоне программы, направленной на изменение образа жизни пациентов [59].
Наличие СД 2 типа осложняет течение и своевременную диагностику целого ряда заболеваний, в частности ИБС и ОИМ. Частота безболевой формы ИМ у пациентов с СД 2 типа составляет 10-20% в отличие от 1-4% в общей популяции [2], что приводит к более поздней диагностике и, соответственно, более худшим результатам лечения.По данным Aguilar D с соавторами, частота впервые возникшего несмертельного ОИМ составляет 14% [2]. В исследовании DIAD частота безболевой ишемия миокарда у пациентов с СД без коронарных заболеваний составляла 22% [141]. Особенную опасность представляет большое количество осложнений ОИМ у пациентов с СД 2 типа: в течение 2 лет у 40% пациентов развивается рецидив ОИМ с высокой частотой смертельных исходов [91]. При изучении прогностической значимости скрининга на наличие скрытой ИБС у пациентов с СД 2 типа путем выполнения нагрузочных проб, а при выявлении патологии - коронарографии, было отмечено достоверное снижение частоты сердечно-сосудистых осложнений в группе скрининга вследствие более раннего назначения соответствующей терапии по сравнению с группой контроля [37].
Учитывая высокий риск развития «внезапной смерти» вследствие безболевых форм ОИМ, большую частоту постинфарктных осложнений, таких как кардиогенный шок, застойная сердечная недостаточность,, нарушения сердечного ритма, а также высокую постинфарктную смертность у пациентов с СД 2 типа [153] представляет особый интерес изучение распространенности нарушений углеводного обмена у пациентов с коронарными заболеваниями сердца.
Первая работа, в которой указывается на наличие нарушении толерантности к глюкозе при ОИМ, была опубликована в 1966 году [143]. После этого большое число исследований посвящено изучению частоты и характера выявленных нарушений у пациентов с ИБС и острым коронарным синдромом. (Таблица 1.)
Нарушения углеводного обмена как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний
Первые данные о том, что глюкоза является фактором риска сердечнососудистых осложнений, были опубликованы в 1965 году в Великобритании, после анализа результатов поперечных исследований the Bedford Study [62] и the Tecumseh Study [100]. В 1979 году международная объединенная группа выполнила первое большое системное исследование по изучению взаимосвязи между гипергликемией и частотой сердечно-сосудистых заболеваний на основании данных 11 исследований с длительностью наблюдения от 4 до 15 лет. Однако вследствие короткого периода наблюдения и малого размера выборки ряда исследований, вошедших в анализ, были получены весьма противоречивые результаты - авторы не выявили определенной ассоциации между показателями глюкозы крови и сердечно-сосудистой заболеваемостью [55].
Coutinho М. в 1999 году выполнил регрессионный мета-анализ 20 исследований с участием 95783 пациентов без СД 2 типа, опубликованных с 1966 по 1996 год. Частота сердечно-сосудистых событий составила 3707 случаев в течение 12,4 лет. Была выявлена взаимосвязь между частотой, сердечно-сосудистых заболеваний и следующих показателей - гликемией натощак (р=0,606 [95% ДИ 0,113-1,099] р=0,016) в 6 исследованиях, гликемией через 2 часа (р=0,531 [95% ДИ 0,204-0,858] р=0,0015) в 7 исследованиях, гликемией через 1 час после нагрузки (Р=0,242 [95% ДИ 0,084-0,400] в 5 исследованиях. Показатель глюкозы натощак 6,1 ммоль/л увеличивал риск сердечно-сосудистых событий в 1,33 раза (95% ДИ 1,06-1,67) по сравнению с глюкозой натощак 4,2 ммоль/л. Значение гликемии через 2 часа 7,8 ммоль/л было связано с относительным риском сердечнососудистых событий с показателем 1,58 (95% ДИ 1,19-2,10) [23].
В этом же году в исследовании DECODE была проанализирована взаимосвязь между показателями гликемии по критериям ВОЗ, ADA и смертностью. В анализ вошли 13 проспективных европейских исследований, включивших 18048 мужчин и 7316 женщин, которым были проведены измерения гликемии натощак и через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы. По сравнению с мужчинами с нормальными показателями гликемии натощак ( 6,1 ммоль/л) у мужчин с НТГ по критериям ВОЗ относительный показатель смерти составляет 1,51 (95% ДИ 1,32-1,72), у женщин - 1,60 (95% ДИ 1,22 -2,10). У пациентов- с нарушенной гликемией натощак данные показатели были 1,21 (95% ДИ 1,05-1,41) для мужчин и 1,08 (95% ДИ 0,70-1,66) для женщин. Авторы пришли к заключению, что показатель гликемии натощак без показателя гликемии через 2 часа не выявляет пациентов с высоким риском смерти, ассоциированным с гипергликемией.
Относительный риск сердечно-сосудистых событий у пациентов с нарушениями регуляции углеводного обмена изучался- в целом ряде исследований в различных странах (Таблица 3). В исследовании Cardiovascular Health Study, проведенном в США, с участием пациентов 65г лет, была выявлена ассоциация между риском сердечно-сосудистых заболеваний и показателями гликемии натощак и постпрандиальной гликемии. В исследовании NHANES Study, с участием 3092 пациентов более молодого возраста от 30 до 74 лет, у пациентов с впервые выявленным СД 21 типа, выявленным на основании только постпрандиальной гликемии (глюкоза через 2 часа 11.1 ммоль/л) наблюдалось увеличение относительного риска общей смертности до 1,6 (95% ДИ 1,0 -2,6), тогда как у лиц с уже известным СД 2 типа данный показатель составлял 2,1 (95%ДИ 1,4 -3,2). Относительный риск смерти у пациентов с НТГ составлял 1,3 (95% ДИ 1,0-1,6). Несмотря на то, что показатель сердечно-сосудистой смертности внес определенный вклад в увеличение риска, он не достиг статистической значимости после согласования таких факторов, как курение, АД, показатели холестерина, ИМТ и социоэкономического статуса у пациентов с НГН и НТГ. Абсолютное число лиц с изолированной НГН было очень небольшим. В исследованиях на небольших популяциях, таких как о.Маврикий, Фиджи и Науру, а также в исследовании Funagata Study в Японии, было выявлено
Преобладание сердечно-сосудистой заболеваемости у пациентов с НТГ по сравнению с лицами с нормальным углеводным обменом отмечено в большинстве исследований. Например, в исследовании Da Qing оказалось, что у 4% пациентов с НТГ выявлены изменения на ЭКГ по сравнению с 0,4% в группе контроля. Результаты наиболее важных проспективных эпидемиологических исследований представлены в таблице 4. В большинстве из них выявлена достоверная корреляция между риском сердечно-сосудистых заболеваний и постпрандиальной гликемией.
До 1990-х годов роль гипергликемии в развитии сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с СД 2 типа не была четко определена. С 1993 года после проведения целого ряда проспективных исследований с участием пациентов с СД 2 типа было выявлена положительная ассоциации между гипергликемией и макрососудистыми осложнениями (Таблица 5). Только в одном исследовании не было выявлено подобной взаимосвязи (Meigs JB, Singer DE, Sullivan LM, Dukes KA, 1997).
Изучение частоты ранних сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с острым инфарктом миокарда в зависимости от нарушений углеводного обмена, клинико-биохимическая характеристика групп
Исследование прогностического значения нарушений углеводного обмена по данным ОГТТ в развитии сердечно-сосудистых осложнений (в первые 28 дней и через 1 год после ИМ) было выполнено у 134 пациентов, госпитализированных с ОИМ.
При изучении частоты ранних кардиоваскулярных осложнений, в группе пациентов НГН/НТГ выявлены достоверно более высокие показатели. ОСН Killip II, III - 41% (п=16) и 24% (п=9) соответственно в отличие от пациентов, имеющих нормальный углеводный обмен (18% (п=8) и 8% (п=3) соответственно, р 0,05). Максимальная частота ОСН наблюдалась у пациентов в группе известного СД 2 типа (60% (п=14) и 31% (п=7)) (Рис.2). Достоверных различий в частоте клинически значимых нарушений ритма и проводимости, а также повторной ишемии миокарда выявлено не было.
Наблюдалась недостоверно более высокая частота развития Q-ИМ у пациентов с НГН/НТГ (72%) в сравнении с 57% у лиц с нормальным углеводным обменом. Частота Q-ИМ у пациентов с известным СД 2 типа составляла 61% в сравнении с 36% у лиц с впервые возникшим СД 2 типа, различия также были недостоверны.
Группа пациентов с впервые выявленным СД 2 типа характеризовалась достоверно более высокими показателями ИМТ (31,1±3,4 кг/м2), систолического АД (143,4±14,7 мм рт.ст.) и мочевой кислоты (535,0+164,3 мкмоль/л) по сравнению с группой пациентов с нормальным углеводным обменом, которые были сопоставимы с соответственными значениями у лиц с известным СД. Пациенты с нарушениями углеводного обмена имели достоверно более высокие показатели лейкоцитов и СРБ, причем достоверное повышение этих показателей наблюдалось уже в группе с нарушениями регуляции углеводного обмена (7,9±1,9 109/л и 2,6±1,7 мкг/л соответственно).
Пациенты с СД 2 типа характеризовались достоверно более высокими показателями веса, ИМТ, окружности талии (ОТ), САД и ДАД на руке и ноге, лейкоцитов, мочевины, СРБ, мочевой кислоты, холестерина, ТГ, и гликозилированного гемоглобина в сравнении с пациентами с нормальным углеводным обменом, достоверно более низкими значениями динамометрии и калия, а также достоверно более высоким весом, ИМТ, ОТ, САД на руке, гликозилированным гемоглобином и более низкими ACT и КФК в сравнении с пациентами с нарушенным углеводным обменом (таблица 9).
Пациенты с известным СД 2 типа характеризовались достоверно более высокими показателями ДАД на руке и ноге, плече-лодыжечного индекса, натрия, глюкозы натощак на 2 день и достоверно более низкими мочевины, а также тромбоцитов (р=0,07) и гемоглобина (р=0,06), имеющих тенденцию к достоверности в сравнении с группой впервые возникшего СД 2 типа.
Таким образом, частота ОСН (Killip II, III) у пациентов с ОИМ достоверно увеличивается по мере прогрессирования нарушений углеводного обмена. Пациенты с СД 2 типа характеризуются достоверно более высоким весом, показателями САД и ДАД, причем максимально высокие цифры ДАД отмечены у пациентов с известным СД 2 типа, у которых выявлено снижение плече-лодыжечного индекса. Наблюдаются также более высокие показатели лейкоцитов и СРБ, достоверное повышение которых встречается уже у пациентов с НГН/НТГ, мочевины, мочевой кислоты, холестерина, ТГ, и гликозилированного гемоглобина в сравнении с пациентами с нормальным углеводным обменом, а также достоверно более низкие значения динамометрии. Проводилась оценка частоты отдаленных сердечно-сосудистых осложнений у пациентов ОИМ (п=134) и нарушениями углеводного обмена (НГН/НТГ, впервые выявленный СД 2 типа, известный СД 2 типа)
У пациентов ОРІМ с нарушениями углеводного обмена (НГН/НТГ, впервые выявленным СД 2 типа, известным СД 2 типа) наблюдались недостоверно более высокие показатели обострения АГ (12,8%; 14,3%; 13% соответственно) в сравнении с пациентами с нормальным углеводным обменом (4,5%).
Отмечена более высокая частота случаев СН в группах НГН/НТГ/ впервые выявленного и известного СД 2 типа (30,7%; 28,6%; 43,5% соответственно), причем максимально высокие цифры наблюдались у пациентов с известным СД 2 типа.
У пациентов с нарушениями углеводного обмена (НГН/НТГ, впервые выявленным СД 2 типа, известным СД 2 типа) наблюдались недостоверно более высокие показатели повторного ИМ (15,3%; 17,9%; 13% соответственно), смерти (23%; 21,4%; 26% соответственно) (Табл. 10).
Обращает на себя внимание недостоверное повышение случаев ОНМК в группе пациентов с впервые выявленным СД 2 типа (17,9%) против 4,5% в группе пациентов в нормальным углеводным обменом.
Таким образом, нарушения углеводного обмена у пациентов с ОИМ приводит к достоверному повышению частоты острой сердечной недостаточности, ассоциированной с показателями гликемии при поступлении, а также недостоверному увеличению случаев смерти, повторного ИМ, случаев госпитализации по поводу обострения АГ и СН в течение 1 года наблюдения.
Изучение частоты ранних сердечно-сосудистых осложнений и клинико-биохимических показателей у больных ОИМ и нарушенным углеводным обменом по результатам ОГТТ в зависимости от динамики гипергликемии
Проводилась оценка частоты ранних сердечно-сосудистых осложнений и клинико-биохимических показателей у 21 пациента с ИМ и нарушениями углеводного обмена по результатам ОГТТ в зависимости от динамики гликемии в первые 5 суток госпитализации.
Показатели глюкозы натощак в пределах значений, характерных для НГН, на 1-5 день госпитализации (без повышения) были зарегистрированы у 5 человек (группа НГН-НГН). Повышение гликемии до значений, характерных для СД 2 типа с последующим снижением до показателей, характерных для НГН - у 16 человек (группа СД - НГН).
Частота ранних сердечно-сосудистых осложнений и клинико-биохимическая характеристика групп представлена в таблицах 13-14.
Пациенты с гипергликемией при поступлении и нарушениями углеводного обмена характеризуются достоверно более старшим возрастом (68,5+9,7 лет против 55,0+-13,3 лет, р 0,05), а также достоверно более низкой частотой встречаемости следующих показателей - наследственности по СД в сравнении с группой без таковой (0% против 40% соответственно), ДАД на ноге (93,0±10,3 мм рт.ст. против 105,0±13,7 мм рт.ст., р 0,05), СКФ (71,6±23,7 мл/мин против 96,1±18,7 мл/мин, р 0,05), а также низкой частотой наследственности по АГ (6,25% против 40% соответственно) с тенденцией к ,. достоверности (р=0,064).
Таким образом, пациенты с гипергликемией до уровней СД при поступлении и нарушениями углеводного обмена характеризуются недостоверно более высокой частотой ОСН в остром периоде инфаркта миокарда. Обращает на себя внимание тенденция к снижению тромбоцитов, повышению СРБ, по сравнению с пациентами без повышения гликемии при поступлении до уровня СД.
Проводилась оценка частоты ранних сердечно-сосудистых осложнений и клинико-биохимических показателей у 16 пациентов с ОИМ и впервые выявленным СД 2 типа по результатам ОГТТ в зависимости от показателей глюкозы натощак на 1-5 день госпитализации.
Показатели глюкозы натощак в пределах значений, характерных для СД 2 типа, с последующим снижением до показателей, характерных для НГН были зарегистрированы у 7 человек (группа СД-НГН). Повышение гликемии до значений, характерных для СД 2 типа без последующего снижения — у 9 человек (группа СД - СД).
У пациентов с впервые выявленным СД 2 типа и снижением гликемии до НГН наблюдается достоверно более высокая частота ОСН Killip III (71%) по сравнению с пациентами без снижения гликемии (СД-СД) (33%).
Пациенты с впервые выявленным СД 2 типа без снижения гликемии по сравнению с группой впервые выявленного СД 2 типа и снижением гликемии характеризовались достоверно более молодым возрастом (61,7±6,2 лет против 70,2±9,7 лет, р 0,05), достоверно более высокими показателями веса (92,6±7,6 кг против 83,5±9,0 кг, р 0,05), ИМТ (32,1+3,4 кг/м2 против 28,8±2,5 кг/м2, р 0,05).
Проводилась оценка частоты ранних сердечно-сосудистых осложнений и клинико-биохимических показателей у 22 пациентов с ОИМ и известным СД 2 типа по результатам ОГТТ в зависимости от показателей глюкозы натощак на 1-5 день госпитализации.
Показатели глюкозы натощак в пределах значений, характерных для СД 2 типа, с последующим снижением до показателей, характерных для НГН, были зарегистрированы у 11 человек (группа СД-НГН). Повышение гликемии до значений, характерных для СД 2 типа без последующего снижения - у 11 человек (группа СД - СД).
Частота ранних сердечно-сосудистых осложнений и клинико-биохимическая характеристика групп представлена-в таблице 17-18.
Пациенты с известным СД 2 типа без снижения гликемии характеризуются достоверно более высокой частотой Q-ИМ (82% против 36%, р 0,05) при сравнении с пациентами с известным СД 2 типа и снижением гликемии до НГН.
При сравнении клинико-биохимических показателей групп известного СД 2 типа без снижения гликемии с группой пациентов с известным СД 2 типа и снижением гликемии до НГН отмечались достоверно более высокие показатели СКФ (103,0±38,2 мл/мин против 69,4±16,3 мл/мин, р 0,05), общего белка (78,6±6,3 г/л против 70,1±4,9 г/л, р 0,01), достоверно более низкий показатель креатинина (76,4 мкмоль/л против 100,6±17,6 мкмоль/л, р 0,01).
Таким образом, у пациентов без снижения гликемии наблюдается высокая частота развития Q-ИМ, более высокие показатели общего белка, СКФ и более низкие креатинина в сравнении с пациентами со снижением гликемии до НГН.
![Роль ранней диагностики и терапии нарушений углеводного обмена у лиц с артериальной гипертензией и избыточным весом [Электронный ресурс]](/i/i/4273/189091.png "Роль ранней диагностики и терапии нарушений углеводного обмена у лиц с артериальной гипертензией и избыточным весом [Электронный ресурс] Ханова Алла Фаридовна")
