Введение к работе
Актуальность темы
Актуальным направлением современной кардиологии является разработка новых и усовершенствование существующих методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний. В структуре причин общей смертности населения болезни системы кровообращения в большинстве экономически развитых стран занимают первое место [Чазов Е. И., 2011, Шальнова С. А., 2011, Green S. et al., 2008]. В Российской Федерации в 2010 году сердечно-сосудистые заболевания были причиной более чем половины всех случаев смерти – 903 случая в расчете на 100 000 населения [Бокерия Л. А. и соавт., 2011]. Важно отметить, что смертность, обусловленная ИБС, составляет 56,8% от общего числа смертей, вызванных патологией системы кровообращения. Колоссальны и материальные издержки, связанные с этим заболеванием. Так, в США затраты на стационарное лечение больных только стабильной стенокардией превышают 25 миллиардов долларов, причем в эту огромную сумму не включены ни затраты на лечение острых расстройств коронарного кровообращения (сопоставимые по размерам), ни финансовые потери вследствие временной нетрудоспособности или инвалидизации, а расходы на хирургическую реваскуляризации миокарда составляют ежегодно около 10 миллиардов долларов [Mills N. et al, 2007].
Консервативная терапия эффективна лишь у части больных ИБС, в связи с этим продолжаются поиски новых, более эффективных методов лечения стенозирующего коронарного атеросклероза. В ряде случаев, при значительных стенозах ствола левой коронарной артерии (ЛКА), многососудистом поражений коронарных артерий в сочетании с дисфункцией ЛЖ, стенокардии напряжения III-IVФК на фоне максимальной антиангинальной терапии выбор тактики осуществляется в пользу хирургических методов лечения.
Коронарное шунтирование (КШ) является одним из наиболее эффективных методов лечения ИБС. За последние 30 лет в мире выполнено более 15 миллионов хирургических реваскуляризаций миокарда, тщательно отработаны тактика и техника проведения подобных операций. Однако вплоть до настоящего времени проблема осложнений, возникающих после этой операции, стоит достаточно остро. Наиболее часто встречающимися являются периоперационный инфаркт миокарда (ИМ), неврологические, инфекционные осложнения, системный воспалительный ответ, а также развитие почечной дисфункции и различных аритмий [Бокерия Л. А., 2011, Pegg T. et al., 2006]. Следует отметить, что проблема диагностики периоперационного ИМ стоит достаточно остро. В настоящее время существуют международные рекомендации по ИМ (2007), американские рекомендации по КШ (2011), в которых описаны критерии периоперационного ИМ. Однако авторы рекомендаций отмечают условность предлагаемых критериев. В руководствах не представлены критерии для диагностики периоперационного ИМ, развившегося после сочетанных операций (КШ в сочетании с пластикой или протезированием клапана сердца, КШ в сочетании с эндартерэктомией). Для улучшения результатов реваскуляризаций принципиальное значение имеет выявление предикторов развития сердечно-сосудистых осложнений, на основании которых можно прогнозировать риск летальных исходов и нефатальных сердечных событий. Несмотря на большое количество работ, оценивающих факторы риска различных осложнений, их результаты являются достаточно противоречивыми, что требует проведения дальнейших исследований. Возрастает число операций, проводимых пациентам пожилого возраста и тяжелыми сопутствующими заболеваниями, также увеличивается число сочетанных операций, что свидетельствует о необходимости постоянной оптимизации тактики ведения подобных пациентов и требует выполнения исследований, направленных на дальнейшее снижение частоты послеоперационной смертности.
Для оценки индивидуального оперативного риска кардиохирургических операций в современном мире применяются специальные шкалы стратификации риска, в которых на основании суммирования баллов вычисляется вероятность летального исхода в течение периода госпитализации и происходит разделение пациентов на группы в зависимости от степени рассчитанного риска. Однако часто эти шкалы несовершенны и не подходят для всех групп пациентов [Shahian T. et al., 2008]. Кроме того, существует крайне небольшое число работ, в которых рассчитывается вероятность развития летального исхода и различных осложнений в отдаленном периоде КШ, что и обуславливает актуальность настоящей работы.
Цель исследования
В процессе трехлетнего проспективного наблюдения выявить предикторы фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений у больных хронической ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда.
Задачи исследования
В условиях проспективного наблюдения (3 года) больных ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, оценить частоту развития фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений.
При динамическом исследовании активности МВ-фракции креатинкиназы и тропонина Т изучить частоту и выраженность повышения маркеров миокардиального некроза в связи с коронарным шунтированием.
Изучить прогностическую значимость повышения МВ-фракции креатинкиназы и тропонина Т в течение 3 лет после хирургической реваскуляризации миокарда.
Выделить предикторы развития фатальных исходов и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений в отдаленном периоде коронарного шунтирования.
Научная новизна
Впервые в качестве предикторов сердечно-сосудистых осложнений после коронарного шунтирования идентифицированы уровни повышения МВ-фракции креатинкиназы (МВ-КК) и тропонина Т (ТнТ) в послеоперационном периоде, а также эндартерэктомия в ходе выполнения КШ [ОР 3,72 (3,52-3,92), р<0,05] и артериальная гипертония (АГ) [ОР 3,6 (3,58-3,62), р<0,05]. Предикторами благоприятного прогноза являются: отсутствие дилатации левого желудочка (конечно-диастолический размер полости >5,6 см) [ОР 0,66-(0,65-0,67), р<0,05], отсутствие острой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде (72 ч после окончания оперативного лечения) [ОР 0,6-(0,59-0,61), р<0,05] и отсутствие инотропной поддержи в раннем послеоперационном периоде (72 ч после завершения операции) [ОР 0,15-(0,14-0,16), р<0,05]. Полученные результаты свидетельствуют о том, что диагностически значимыми как для периоперационного ИМ, так и для развития фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений в течение последующих 3 лет, являются значения маркеров, более чем в 5 раз превышающие верхний референсный уровень (ВРУ). Повышенные уровни маркеров некроза миокарда обладают большой прогностической значимостью в отношении как ближайших, так и отдаленных исходов ИБС. В данном исследовании впервые было продемонстрировано, что повышение маркеров в первые 24-72 часа после коронарного шунтирования сохраняет свое прогностическое значение в течение 3 лет.
Практическая значимость исследования
В ходе работы были определены наиболее значимые предикторы возникновения фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС после операции хирургической реваскуляризации миокарда. Данные, полученные в результате исследования, позволяют прогнозировать развитие летальных исходов и сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с наличием тех или иных факторов риска, что повышает эффективность своевременной профилактики вышеуказанных проблем, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде после выполнения коронарного шунтирования. Показана практическая целесообразность определения МВ-фракции креатинкиназы в первые 48 часов и тропонина Т в первые 72 часа после хирургической реваскуляризации миокарда.
С целью предотвращения сердечно-сосудистых осложнений необходимо особо тщательное ведение пациентов с исходной артериальной гипертонией, дилатацией ЛЖ, повышенными уровнями маркеров миокардиального некроза в послеоперационном периоде, а также с развившейся острой сердечной недостаточностью в послеоперационном периоде с потребностью в вазопрессорах. По возможности следует ограничить выполнение эндартерэктомии в ходе КШ.
Основные положения, выносимые на защиту
В качестве предиктора фатальных кардиальных исходов в отдаленном периоде хирургической реваскуляризации миокарда идентифицированы: 5-кратное превышение ВРУ МВ-фракцией креатинкиназы через 24 часа [ОР 7,31-(6,91-7,71), р<0,05] и 48 часов после завершения операции [ОР 5,67-(4,87-6,47), р<0,05], а также 5-кратное превышение ВРУ тропонином Т через 24 часа [ОР 2,2 (1,8-2,6), р<0,05], 48 часов [ОР 5,67 (4,87-6,47), р<0,05] и 72 часа [ОР 7,6-(6,4-8,8), р<0,05] после хирургической реваскуляризации миокарда; артериальная гипертония [ОР 3,6-(3,58-3,62), р<0,05]. Предикторами благоприятного прогноза являются: отсутствие потребности в вазопрессорах в раннем послеоперационном периоде (72 часа) [ОР 0,15 (0,14-0,16), р<0,05]; отсутствие острой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде (72 часа) [ОР 0,6-(0,598-0,602), р<0,05].
Предикторами наступления фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий в отдаленном периоде хирургической реваскуляризации миокарда идентифицированы: эндартерэктомия в ходе выполнения КШ [ОР-3,72 (3,52-3,92, р<0,05]; 5-кратное превышение ВРУ МВ-фракцией креатинкиназы через 24 часа [ОР-1,5 (1,3-1,7), р<0,05] и 48 часов [ОР 4,12-(3,52-4,72), р<0,05] после завершения операции, а также 5-кратное превышение ВРУ тропонином Т через 24 часа [ОР-1,3 (1,08-1,8), р<0,05], 48 часов [ОР-1,42 (1,02-1,82), р<0,05] и 72 часа [ОР 2,9-(2,2-3,6), р<0,05] после хирургической реваскуляризации миокарда. Предиктором благоприятного прогноза является отсутствие дилатации левого желудочка (конечно-диастолический размер полости >5,6 см) [ОР-0,66 (0,65-0,67), р<0,05].
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику кардиологических и кардиохирургического отделений Областного кардиологического диспансера ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1» (г. Тюмень, ул. Котовского, 55), используются в учебном процессе на кафедре кардиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (г. Тюмень, ул. Одесская, 54).
Апробация работы
Основные результаты диссертации были доложены и обсуждены на конгрессе терапевтов «Урал-2009» (г. Тюмень, 2009), на конференции молодых кардиологов и кардиохирургов ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1» (г. Тюмень, 2009), XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2009), Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 2011). Апробация диссертации состоялась 27 февраля 2012 г. на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Уральского территориально-промышленного комплекса» ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 32 таблицы, 15 рисунков. Библиографический указатель включает 223 источника (28 отечественных и 195 зарубежных).
