Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9
1.1. Эффективность коронарного шунтирования в улучшении прогноза выживаемости при ИБС 9
1.2. Причины, оценка риска и предупреждение фатальных желудочковых нарушений ритма у больных ИБС 12
1. 3. Анализ различных неинвазивных факторов, определяющих прогноз неблагоприятных событий 16
1.3.1. Прогностическая значимость ФВ ЛЖ 16
1.3.2. Неизвазивные ЭКГ маркеры электрической нестабильности миокарда и вегетативной регуляции сердечной деятельности 21
1.3.2.1. Параметры, отражающие электрическую нестабильность миокарда
- микроальтернация зубца Т 21
1.3.2.2. Параметры, отражающие вегетативную регуляцию деятельности сердца 27
- вариабельность ритма сердца 28
- турбулентность ритма сердца 32
1.4. Необходимость комбинированной оценки ЭКГ-параметров, определяющих риск неблагоприятных событий 38
1.5. Заключение 40
Глава II. Материал и методы исследования 41
2.1. Характеристика больных 42
2.2. Методы клинико-инструментального обследования больных 45
2.3 Методы обследования больных, связанные с ЭКГ 46
2.3.1.Оценка турбулентности ритма сердца 46
2.3.2.Анализ микроальтернации зубца Т 47
2.3.3. Анализ вариабельности ритма сердца 49
2.3.4. Длительность и фрагментация QRS комплекса 50
2.4. Методы статистической обработки 50
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 52
3.1. Анализ неинвазивных электрокардиографических показателей до операции КШ 52
3.1.1 Показатели турбулентности ритма сердца (ТРС) у больных ИБС 52
3.1.2 Показателей вариабельности ритма сердца
у больных ИБС 54
3. 1. 3. Показатели максимального уровня микровольтной альтернации зубца Т у больных ИБС 55
3.1.4. Результаты корреляционного анализа неинвазивных показателей в группе ИБС 56
3. 2. Сравнительный анализ неинвазивных показателей у больных ИБС с различной тяжестью течения заболевания до КШ 61
3.2.1.Показатели у больных ИБС высокого риска КШ, которым в последующем операция КШ не производилась 61
3.2.2. Показатели у больных с различной выраженностью клинических признаков недостаточности кровообращения (НК) 64
3.2.3. Связь показателей с различной выраженностью ишемии миокарда 66
3.2.4. Сравнительный анализ показателей при различной выраженности желудочковых нарушений ритма
3.3. Динамика показателей неинвазивного исследования после операции коронарного шунтирования 81
3.3.1 Динамика показателей турбулентности после ревакуляризации миокарда 81
3.3. 2 Динамика показателя микровольтной альтернации зубца Т после КШ 84
3. 3. 3. Динамика желудочковых нарушений ритма после КШ 86
3.3.4. Динамика систолической функции левого желудочка после КШ 98
3.4. Интегральный показатель, основанный на ФВ ЛЖ, НК и ЖНР: суммарный индекс (СИ) 102
3.5. Анализ неблагоприятных результатов у больных через 1 год после операции коронарного шунтирования 107
Глава IV Обсуждение результатов 112
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Список литературы 125
- Анализ различных неинвазивных факторов, определяющих прогноз неблагоприятных событий
- Методы обследования больных, связанные с ЭКГ
- Показатели максимального уровня микровольтной альтернации зубца Т у больных ИБС
- Динамика показателей неинвазивного исследования после операции коронарного шунтирования
Анализ различных неинвазивных факторов, определяющих прогноз неблагоприятных событий
Желудочковые аритмии (ЖА) нередко сопутствуют ишемической болезни сердца и осложняют ее течение. По данным крупных клинических исследований и регистров [8,9] ИБС выявлялась в качестве вероятной причины развития внезапной сердечной смерти (ВСС) в 65-70% случаев. Согласно часто цитируемым данным A.Bayes de Luna и соавтр.[16], непосредственной причиной ВСС у пациентов с аритмиями в анамнезе чаще всего служили фатальные желудочковые нарушения ритма: мономорфная желудочковая тахикардия с переходом в фибрилляцию желудочков (в 62.4% случаев), полиморфная тахикардия типа «torsades de pointes» (в 12,7%), первичная фибрилляция желудочков (8,3%).
Прорывом в лечении фатальных желудочковых аритмий у больных ИБС наряду с медикаментозной антиаритмической терапией и реваскуляризацией миокарда стало использование имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД), которые позволяют купировать ЖА. Это привело к значительному уменьшению относительного риска развития ВСС: по данным исследования MADIT-II - на 31%, исследования SCD-HeFT- на 23%. Ряд крупных исследований с использованием ИКД для первичной и вторичной профилактики ВСС позволил более подробно изучить группу больных ИБС с риском фатальных желудочковых нарушений.
Как известно, ишемия является одним из важных пусковых механизмов желудочковых аритмий [10]. Вероятно, поэтому полная реваскуляризация миокарда, устраняя причину ишемии и уменьшая риск окклюзии коронарной артерии - важного триггера аритмии, может снижать риск развития угрожающих жизни желудочковых нарушений ритма и нередко улучшает прогноз заболевания. [11]. В рекомендациях [12] D.P. Zipes c cоавт. отмечают, что реваскуляризация миокарда особенно эффективно уменьшает риск фатальных желудочковых аритмий у больных ИБС при наличии поражения ствола и проксимального отдела передней нисходящей артерии и является необходимым вмешательством.
Основными факторами, наиболее часто провоцирующими развитие угрожающих жизни желудочковых аритмий при ИБС, являются острая ишемия при развитии инфаркта миокарда, выступающая триггером аритмии, и наличие субстрата аритмии в виде рубцовых изменений миокарда после перенесенного в прошлом инфаркта. Нередко запуск желудочковой аритмии происходит при возникновении острой ишемии на фоне существующего рубцового постинфарктного поражения миокарда. В экспериментальных моделях именно такое сочетание субстрата и триггера аритмии часто приводило к развитию фатальных желудочковых нарушений ритма [13,14]. Причем при отсутствии субстрата аритмии в виде рубцовых изменений миокарда острая ишемия, вызванная полным 100% перекрытием просвета коронарной артерии, значительно реже вызывала развитие желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков в эксперименте. При наличии рубцовых изменений даже частичное сужение просвета артерии (на 50%) приводило к индукции желудочковой тахикардии у 50% испытуемых [13]. Патофизиологические аспекты воздействия острой ишемии на миокард изучались в большом количестве экспериментальных работ. Например, S.Kimura et al экспериментально подтвердили, что ишемия в разной степени изменяет уровень потенциала покоя, амплитуду и длительность потенциала действия в клетках нормального и постинфарктного миокарда, вызывая значительную электрофизиологическую неоднородность, приводящую к развитию аритмии [14].
При анализе записей холтеровского мониторирования у больных ИБС, на которых зафиксирована фатальная желудочковая аритмия, предшествующие этому ишемические изменения ST выявлялись не всегда. Исследователи приводят различные данные о частоте эпизодов ишемии перед началом желудочковой тахикардии [15]. Bayers de Luna с соавторами выявили предшествующую ишемию лишь в 12,6% случаях желудочковых аритмий [16], тогда как Pepine CJ с соавтор.- в 52% случаев [17]. Также во время ХМ была выявлена желудочковая эктопическая активность, предшествующая пароксизму ЖТ, и зачастую являющаяся его триггером. При наличии рубцовых изменений желудочковая экстрасистолия является частым триггером развития желудочковой тахикардии. В ряде исследований было показано, что от 59% до 73% пароксизмов мономорфной ЖТ инициируются желудочковыми эктрасистолами [18]. Важной характеристикой желудочковой экстрасистолы, инициирующей ЖТ, является интервал сцепления и индекс преждевременности (отношение интервала сцепления к предыдущему интервалу RR). Показано, что чаще ЖТ возникают после поздних эктрасистол с индексом преждевременности 0,56-0,89 [19,20]. Очагом ЖЭ часто служит пограничная зона между рубцовой тканью и жизнеспособным миокардом.
Реваскуляризация миокарда нивелирует триггерное влияние ишемии миокарда, но имеет ограниченное воздействие на субстрат аритмии в виде рубцового поражения миокарда.
Известно, что рубцовая ткань неоднородна и представлена как фиброзно-измененным миокардом, так и участками жизнеспособных кардиомиоцитов, что является непосредственным субстратом для возникновения reentry - важного механизма развития желудочковой тахикардии. Субстрат для reentry формируется обычно в течение первых 2 недель инфаркта и остается затем неизменным. Участки замедленного проведения могут быть выявлены с помошью картирования, и последующая аблация этих областей может приводить к эффективному устранению ЖТ [21].
Методы обследования больных, связанные с ЭКГ
На сегодняшний день ЭКГ маркеры риска в отдельности не приобрели такой значимой доказательной базы, как показатель сниженной ФВ ЛЖ. При использовании каждого из них в отдельности выявлен невысокий уровень чувствительности и положительной прогностической ценности. Например,. при мета – анализах исследований, посвященных мАЗТ [134, 135] была установлена ее высокая отрицательная прогностическая ценность (95,5%), т.е. при отсутствии высоких значений показателя мАЗТ риск наступления ВСС был крайне низкий, в том числе в группе пациентов со сниженной сократимостью левого желудочка. Однако положительная прогностическая ценность метода оказалась значительно ниже. Наибольшая положительная прогностическая точность мАЗТ составила 30% и отмечалась у больных с сердечной недостаточностью на фоне ИБС [136].
Чувствительность и положительная прогностическая ценность показателей турбулентности ритма сердца были примерно на том же уровне: в исследованиях G Schmidt с соавт., MPIP и EMIAT для прогноза неблагоприятных событий чувствительность показателей TO и TS составила 30%, специфичность-90%, предсказательная точность-32% [116]. PW Macfarlane сопоставил эти показатели с такими общепринятыми электрокардиографическими предикторами, как поздние потенциалы, показатели вариабельности сердечного ритма, изменения ST, дисперсия QT. Оказалось, что предсказательная точность TO с TS и SDNN сопоставимы ( 32% и 34% соответственно) и более чем в 2 раза превышают ценность других показателей, за исключением поздних потенциалов, чувствительность которых составляла 93% [137].
Стало понятно, что необходима совместная оценка нескольких ЭКГ маркеров для более точного определения риска неблагоприятных событий. Причем сочетание показателей, отражающих электрическую нестабильность миокарда, с параметрами, оценивающими вегетативную регуляцию сердца, представлялась наиболее оправданной. Последовало исследование REFINE [138], в котором Exner D.V. с соавт. использовали сочетание показателей мАЗТ, сигнал-усредненной ЭКГ с показателями вариабельности и турбулентности сердечного ритма у больных через 2-4 и 10-14 недель после острого инфаркта миокарда у больных с ФВ 50% для оценки дальнейшего течения заболевания. Наилучший прогностический результат дало сочетание показателей повышенной mTWA и патологической турбулентности (патологических TO и TS) у больных с ФВ 50% после 10 недели острого инфаркта миокарда. Комбинация патологических показателей мАЗТ и ТРС привело к повышению чувствительности в определении риска неблагоприятного прогноза в 2 раза (до 58%). Сочетание патологической альтернации и турбулентности отмечалось у 20% исследуемых больных после инфаркта и привело к повышению риска сердечно-сосудистой летальности или остановки сердца до 30% в течение 4 лет по сравнению с 5% риска у остальных 80% исследуемых больных [138]. Подобная комбинированная оценка альтернации зубца Т и ТРС проводилась затем в нескольких исследованиях у больных в разные сроки после инфаркта миокарда [139, 140, 77]. Крупного цитируемого исследования по комбинированной оценке ряда неинвазивных ЭКГ-параметров риска прогноза ИБС до и после КШ проведено не было.
Данные литературы свидетельствуют о том, что операция коронарного шунтирования является эффективным методом лечения больных, страдающих ИБС. Сердечная недостаточность, желудочковые нарушения ритма сердца и рецидивы стенокардии напряжения и инфаркта миокарда – основные проблемы, определяющие неблагоприятный исход в послеоперационном периоде у ряда больных.
Имеются важные доказательства того, что нарушения вегетативной регуляции деятельности сердца, неоднородность процессов реполяризации в миокарде являются интегральными показателями морфо-функциональных изменений, происходящих в процессе прогрессирования ИБС. Доказана роль показателей ТРС, ВРС и микроальтернации зубца Т в качестве предикторов ВСС, обусловленной главным образом фатальными желудочковыми нарушениями сердечного ритма и сердечно-сосудистой летальностью. Наряду с этим изменения вышеописанных показателей и прогностическая роль у больных ИБС на фоне реваскуляризации являются предметом дискуссии. Число исследований о влиянии реваскуляризации миокарда вследствие выполненного КШ на указанные показатели и возможность их использования в качестве прогностических критериев до и после операции недостаточно, что и определяет актуальность данной работы.
В настоящей работе набор больных проводился в две группы: исследуемая группа ИБС и группа сравнения без наличия ИБС. На 1 этапе анализа производилось сопоставление изучаемых показателей для исследуемой группы и группы сравнения. На 2 этапе исследуемая группа разбивалась на подгруппы по тяжести заболевания и связанной с этим возможности выполнения оперативного вмешательства. Затем подгруппа оперативного лечения наблюдалась в течение года после выполнения коронарного шунтирования в сроки 2 недели, 6 месяцев и 1 год после операции.
Критерии включения
В исследуемую группу включались пациенты ИБС с различной систолической функцией левого желудочка и значимым стенотическим поражением коронарных артерий, подтвержденным данными КАГ., находящиеся на лечении в Отделе сердечно-сосудистой хирургии института Клинической кардиологии им А.Л. Мясникова РКНПК в период с 2011 по 2014 г для решения вопроса о проведении операции коронарного шунтирования.
Критерии исключения
В исследование не включались больные с острым коронарным синдромом, наличием постоянной формы мерцательной аритмии, синдромов предвозбуждения желудочков, слабости синусового узла, установленного постоянного ЭКС. Также исключались больные с обострением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, наличием тиреотоксикоза и других состояний декомпенсации органов и систем, приводящих к значительной дисфункции вегетативной нервной системы и оказывающих существенное влияние на показатели вариабельности и турбулентности ритма сердца
Показатели максимального уровня микровольтной альтернации зубца Т у больных ИБС
Рассмотрена связь вышеназванных показателей с выраженностью НК в группе ИБС. Для этого произведено сравнение больных с различной выраженностью клинических признаков НК от 0-1 ФК по NYHA, (п = 41 ) до выраженной НК 3-4 ФК (п = 18). Данные представлены в табл. 8.
Значения ТРС у больных без признаков НК и с наличием выраженной следует, что в предоперационном периоде средние показатели турбулентности ритма сердца значительно отличались у больных с наличием выраженной недостаточности кровообращения (НК 3-4 NYHA) по сравнению с больными без клинических признаков НК. Значения ТО и TS прогрессивно ухудшались от 0-1 к 3-4 ФК НК, однако статистически не различались у больных с признаками НК 0-1 и II ФК NYHA. Также у больных с выраженной НК отмечались достоверно более высокие значения средней ЧСС за сутки, было достоверно больше ЖЭ и ЖК по сравнению с больными без выраженной НК.
Показатели ВРС у больных с различной НК представлены в табл. 9. Такие показатели ВРС как SDNN и SDANN были достоверно хуже при наличии НК 3-4 ФК NYHA. В тоже время показатели RMSSD, pNN50%, СВВР достоверно не различались в подгруппах с различной выраженностью НК.
Значения длительности QRS и максимального уровня мАЗТ за сутки у больных с наличием и отсутствием выраженной НК. Показатели HК 0-1 ФКNYHAп=41(1) НК 2 ФКNYHAN=44(2) НКЗ ФК NYHAп=18 (3) Р Длительность QRS, мс 99±9 99(94,105) 107±15 104(98,112) 125±23 115(110,138) 1-2 р 0,05 1-Зр 0,001 2-3 р 0,01 МаксимальныйуровеньмАЗТ, мкВ 81±30 80(55,101)п=35 78±29 76,5(62,92) 102±3194(77,110)п=11 1-2 NS 1-Зр 0,012-3 NS Из таблицы 10 следует, что больные с наиболее тяжелой НК имели значительно более высокий уровень мАЗТ за сутки и большую длительность комплекса QRS по сравнению с больными без выраженной НК.
Связь показателей с различной выраженностью ишемии миокарда. При анализе связи изучаемых показателей электрической нестабильности миокарда с выраженностью ишемии миокарда, выявленной при ХМ, и тяжестью стенотического поражения коронарных артерий были отмечены следующие закономерности.
У больных c наличием эпизодов зарегистрированной при ХМ депрессии сегмента ST (безболевой ишемии (ББИМ) и сочетания симптомной (СИМ) с безболевой ишемией миокарда) до операции отмечался более высокий максимальный уровень мАЗТ за сутки по сравнению с больными с отсутствием признаков ишемии (табл. 11). Это позволяет предположить возможность влияния ишемии миокарда на максимальный уровень мАЗТ за сутки у больных с многососудистым поражением. Известно, что наличие эпизодов безболевой ишемии при многососудистом стенотическом поражении коронарных артерий является неблагоприятным прогностическим признаком. Одновременно более высокий максимальный уровень мАЗТ при этом может подтверждать больший риск возникновения аритмий при наличии безболевой ишемии миокарда у больных с многососудистым поражением КА.
У больных с более высоким клиническим функциональным классом стенокардии (3 - 4 ФК) значения максимального уровня мАЗТ достоверно не отличались от мАЗТ при 1-2 ФК стенокардии (табл.12). мкВ 78(53; 101) 84(67,5;97,5) Не удалось выявить прямой корреляционной зависимости максимального уровня мАЗТ за сутки от степени стенозирования ствола ЛКА, как прогностически наиболее неблагоприятного коронарного стеноза. Максимальный уровень мАЗТ также достоверно не увеличивался у больных со значимым стенозом ствола (табл.13). Возможно, это было связано с тем, что при обычных нагрузках во время холтеровского мониторирования не происходило провокации ишемии, обусловленной именно стенозом ствола. Кроме того, изолированное поражение ствола в изучаемой группе больных наблюдалось только у 1 больного, и выраженность ишемии миокарда напрямую со степенью стеноза ствола в данной группе, скорее всего, не связана. У больного с изолированным поражением ствола с вовлечением бифуркации ЛКА максимальный уровень мАЗТ был высокий: 106 мкв.
Динамика показателей неинвазивного исследования после операции коронарного шунтирования
Важным является отсутствие положительной динамики через полгода при наличии ЖНР высоких градаций в предоперационный и ранний послеоперационный периоды. Это позволяет уже в ранние сроки после операции предполагать дальнейшее сохранение значимых желудочковых нарушений.
В то же время у больных с исходно незначимыми ЖНР (1 группа), их увеличение сразу после операции (2 столбец слева) было обратимо через полгода у 70% больных. Преходящая послеоперационная отрицательная динамика, отмеченная через 2 недели после операции, вероятно, была связана с выполнением операции и анестезиологического пособия. При рассмотрении динамики ЖНР в период 6 мес. - 1 год после операции (рис. 12) отмечается похожая картина в крайних столбцах: из больных со значимыми ЖНР до операции (2 группа) и сохранившимися через 6 мес. у 80% остается значимое количество нарушений и через 1 год. Из больных с исходно малым количеством эктрасистол (1 группа), сохранившихся через 6 мес. после операции у 80% через 1 год после операции не было отмечено значимых желудочковых нарушений.
Изменения соотношения больных по выраженности желудочковых нарушений (группы 1 и 2). В столбцах показано изменение распределения больных по группам ЖНР через 1 год после КШ.
Отдельно следует оценить наличие ЖТ у 21 больного через 2 недели после КШ. Только у 4 из них они наблюдались до операции. В дальнейшем ЖТ регистрировались у 4(19%) из 21 больного через 6 мес. и только у 3 (14%) из 21 – через 1 год после операции.
Таким образом, появление пробежек ЖТ в раннем послеоперацинном периоде, при отсутствии ЖТ до операции, также можно отнести к преходящим неустойчивым изменениям.
В табл. 31 представлены данные неинвазивного исследования 21 больного, у которых наблюдались пробежки ЖТ в раннем послеоперационном периоде. в сравнении с больными, у которых через 2 недели после КШ ЖТ не были зафиксированы.
Из таблицы 31 следует, что при наличии пароксизмов неустойчивой ЖТ в раннем послеоперационном периоде исходно было меньше больных 0 категории ТРС (с единичными эпизодами турбулентности, у которых средние значения не определялись), а также меньшие значения TSmin – крайних патологических значений TS по сравнению с больными без ЖТ в раннем послеоперационном периоде. Исходно среди больных без ЖТ было больше больных с небольшим количеством экстрасистол менее 10 в час.
В таблицах 33 и 34 показано, что у больных с наличием пробежек ЖТ наряду с исходно более тяжелыми ЖНР отмечались признаки выраженной систолической дисфункции ЛЖ с более частыми нарушениями ТРС, а именно патологического TS до операции. Эти данные позволяют предположить, что наличие измененного TS на фоне сниженной ФВ ЛЖ, расширения полости ЛЖ и значимых ЖНР является предвестником сохранения пробежек ЖТ через полгода после операции КШ.
При анализе 11 больных с наличием пробежек ЖТ через 6 мес после КШ, в этот срок у 6 из них отмечена 2 и 1 категория патологической ТРС, у 4 – ТРС была в пределах нормальных значений. Причем у 5 (83%) больных с патологической ТРС сохранилось значительное количество или увеличилось количество ЖНР в дальнейшем через 1 год после операции (у 3 – отмечались пароксизмы н/у ЖТ, у 1- парные ЖЭ на фоне значительного количества эктрасистол, у 1 – увеличение исходно небольшого количества ЖЭ и желудочковые пары). Кроме того, у 3 (60%) из 5 больных с патологической ТСР отмечалось клиническое ухудшение: усугубление НК различной выраженности наряду с увеличением количества ЖЭ.
В то же время у 5 (83%) из 6 больных с нормальными значениями ТСР и наличием пробежек ЖТ через 6 мес. после КШ не было клинического ухудшения и не зарегистрированы ЖТ в дальнейшем через 1 год после операции. Только у 1(17%) из 6 больных с нормальными значениями ТСР и пробежками ЖТ на 3 точке исследования впоследствии отмечалось усугубление НК через 1 год после КШ, сопровождавшееся увеличением ЖЭ и появлением пароксизмов ЖТ и фибрилляции предсердий.
Следовательно, регистрация пробежек ЖТ через полгода после КШ в сочетании с патологической ТРС является неблагоприятным признаком дальнейшего течения ИБС. Возвращаясь к 1 группе больных с исходно незначительным количеством ЖЭ, у 29 (76%) из 38 больных через 1 год сохранилось незначительное количество эктрасистол, у 9(24%) из 38 - отмечена отрицательная динамика желудочковых нарушений в сроки 6 мес - 1год после КШ, причем у 4 (10,5%) из них отмечена устойчивая отрицательная динамика, начиная со 2 недели после операции.
В табл. 35 представлены исходные значения основных показателей ТРС, ВРС, мАЗТ, ФВ ЛЖ, линейных размеров ЛЖ и длительности интервала QRS у 38 больных, имеющих незначительное количество ЖЭ до операции, по сравнению с показателями у 9 больных с послеоперационной отрицательной динамикой.
В табл.36 представлены значения показателей ВРС и характеристики левого желудочка с исходно незначительным количеством ЖНР и различной послеоперационной динамикой ЖНР
Таблица 36. Дооперационные значения показателей ВРС и характеристики левого желудочка у больных с исходно незначительным количеством ЖЭ и различной послеоперационной динамикой ЖНР через 6 мес-1год после КШ (средние значения±SD, медиана с интерквартильным размахом)
