Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Внезапная сердечная смерть: современное состояние проблемы 10
1.2. Методы стратификации риска внезапной сердечной смерти 14
1.3. Турбулентность ритма сердца 19
1.4. Альтернация зубца Т 26
ГЛАВА 2. Материалы и методы 34
2.1. Клинико-демографические характеристики обследованных пациентов 34
2.2. Методика обследования пациентов 40
2.3. Математическая обработка результатов 46
ГЛАВА 3. Результаты 48
3.1. Сравнительный анализ результатов обследования пациентов основной и контрольной групп. 48
3.1.1. Результаты лабораторно-инструментального обследования пациентов основной и контрольной групп. 48
3.1.2. Показатели турбулентности ритма сердца у пациентов, перенесших ИМ, и лиц без сердечно-сосудистой патологии. 52
3.1.3. Показатели микровольтпой альтернации зубца Т у пациентов, перенесших ИМ, и лиц без сердечно-сосудистой патологии 56
3.2. Влияние бета-адрсноблокаторов и амподарона на показатели ТРС и MTWAy больных, перенесших ИМ . 59
3.3. Сравнительный анализ ТРС и MTWA у больных, перенесших ИМ, с различной ФВ ЛЖ. 61
3.4. Оценка прогностической значимости показателей ТРС и MTWA В оценке риска сердечно-сосудистой и внезапной смерти у пациентов, перенесших ИМ 67
3.5. Комбинированная оценка риска сердечно-сосудистой и внезапной смерти у пациентов, перенесших ИМ. 98
ГЛАВА 4. Обсуждение 112
Выводы 127
Практические рекомендации 129
Список литературы 130
- Турбулентность ритма сердца
- Методика обследования пациентов
- Результаты лабораторно-инструментального обследования пациентов основной и контрольной групп.
- Влияние бета-адрсноблокаторов и амподарона на показатели ТРС и MTWAy больных, перенесших ИМ
Введение к работе
Актуальность темы
Внезапная сердечная смерть (ВСС) остается одной из наиболее актуальных проблем современной кардиологии. Особое значение она приобретает у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), в связи с высокой частотой ВСС в данной популяции. Были предложены многочисленные методы стратификации риска ВСС, однако все они характеризовались низкой чувствительностью и предсказательной ценностью положительного результата. В связи с необходимостью поиска более точных методик в последние годы изучаются новые неинвазивные предикторы риска ВСС. Многообещающие результаты, полученные для турбулентности ритма сердца (ТРС) [Bauer A. с соавт., 2008] и микровольтной альтернации зубца Т (мTWA) [Verrier R. с соавт., 2003], требуют разработки подходов к учету изменений данных показателей при стратификации риска ВСС у пациентов, перенесших ИМ, что должно способствовать улучшению прогноза и тактики лечения этой группы больных.
Однако несмотря на то, что данные методы включены в Международные рекомендации по предупреждению ВСС, многие методические аспекты их применения на практике не до конца разработаны. Кроме того, остается ряд важных нерешенных вопросов: прогностическая значимость мTWA и ТРС недостаточно изучена в группах пациентов с относительно сохранной функцией левого желудочка (ЛЖ), не определена их взаимосвязь с другими факторами риска ВСС, мало сведений о влиянии на мTWA и ТРС антиаритмических препаратов (в частности, амиодарона и бета-адреноблокаторов). Это обуславливает необходимость дальнейшего изучения информативности мTWA и ТРС как неинвазивных предикторов риска ВСС.
Цель исследования: оценить информативность новых неинвазивных методов стратификации риска внезапной сердечной смерти (турбулентности ритма сердца и микровольтной альтернации зубца Т) у больных, перенесших инфаркт миокарда.
Задачи исследования:
-
Сравнить показатели турбулентности ритма сердца и микровольтной альтернации зубца Т у больных, перенесших инфаркт миокарда, и лиц без заболеваний сердечно-сосудистой системы.
-
Изучить взаимосвязь турбулентности ритма сердца и микровольтной альтернации зубца Т с другими факторами риска внезапной сердечной смерти (фракция выброса левого желудочка, тяжесть хронической сердечной недостаточности, показатели вариабельности ритма сердца, выраженность желудочковых аритмий).
-
Оценить влияние бета-адреноблокаторов и амиодарона на показатели турбулентности ритма сердца и микровольтной альтернации зубца Т у пациентов, перенесших инфаркт миокарда.
-
Изучить динамику показателей турбулентности ритма сердца и микровольтной альтернации зубца Т в течение 12 месяцев у пациентов, перенесших инфаркт миокарда.
-
Изучить прогностическое значение турбулентности ритма сердца и микровольтной альтернации зубца Т для оценки риска сердечно-сосудистой и внезапной смерти у пациентов, перенесших инфаркт миокарда.
Научная новизна. Впервые проведена проспективная оценка ТРС и мTWA, рассчитанной методом временного анализа, с помощью холтеровского мониторирования в амбулаторных условиях. Впервые изучено влияние бета-адреноблокаторов и амиодарона на показатели мTWA и ТРС. Впервые проведена комплексная оценка неинвазивных предикторов ВСС у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Впервые предложены значения нормы для показателей мTWA, рассчитанной с помощью метода временного анализа, при ЧСС 100 ударов в минуту и в 05.00 часов. Впервые проведен сравнительный анализ прогностической ценности различных предикторов ВСС. Впервые предложен комплексный подход к оценке риска ВСС, включающий комбинированную оценку как ТРС, так и мTWA, рассчитанной с помощью метода временного анализа.
Научно-практическая значимость. Внедрение нового подхода к неинвазивной стратификации риска ВСС.
Положения, выносимые на защиту:
-
У пациентов, перенесших инфаркт миокарда, показатели турбулентности ритма сердца и микровольтной альтернации зубца Т достоверно изменены по сравнению с лицами без сердечно-сосудистой патологии.
-
У пациентов, перенесших инфаркт миокарда, показатель микровольтной альтернации зубца Т при ЧСС 100 уд/мин более 53 мкВ достоверно увеличивают риск внезапной сердечной смерти вне зависимости от фракции выброса левого желудочка, тогда как с величина показателя микровольтной альтернации зубца Т в 05.00 более 18 мкВ увеличивает риск смерти от сердечно-сосудистых причин у пациентов с фракцией выброса левого желудочка более 40%.
-
В комплексной оценке риска внезапной сердечной смерти группой максимальной риска следует считать пациентов с сочетанием нарушения обоих показателей турбулентности ритма сердца и микровольтной альтернации зубца Т при ЧСС 100 уд/мин более 53 мкВ.
-
При изолированной оценке неинвазивных факторов риска как сердечно-сосудистой, так и внезапной сердечной смерти показатели турбулентности ритма сердца по своему прогностическому значению уступают лишь фракции выброса левого желудочка.
-
Временная отмена бета-адреноблокаторов не приводит к достоверным изменениям показателей турбулентности ритма сердца и микровольтной альтернации зубца Т, тогда как назначение амиодарона не влияет на показатели турбулентности ритма сердца, однако достоверно увеличивает максимальные значения микровольтной альтернации зубца Т.
Апробация работы проведена 19 апреля 2011 года на совместном заседании кафедры факультетской терапии №1 лечебного факультета и кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова.
Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, статистической обработке, анализе и обобщении полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической и клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.05 – «кардиология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно – пунктам 3 и 13 паспорта кардиологии.
Внедрение в практику. Методика оценки риска ВСС у пациентов, перенесших ИМ, с использованием ТРС и мTWA, внедрена в практику Клиники факультетской терапии им. В.Н. Виноградова Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (акт внедрения № 05/11 от 22.04.2011 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 15 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 144 страницах машинописи и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, содержащего 129 источников, в том числе 10 отечественных и 119 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами и 32 рисунками.
Турбулентность ритма сердца
Термин «внезапная сердечная смерть» применяется рке в течение нескольких столетий, и все это время продолжаются споры относительно наиболее корректного определения. В настоящее время под ВСС понимают «естественную смерть от сердечных причин, проявившуюся внезапной потерей сознания в течение одного часа от появления острых симптомов; при этом информацию об уже существующем, заболевании сердца могла присутствовать или отсутствовать, но наступление смерти и время ее развития были неожиданными» [87]. Предметом обсуждения всегда оставалось разграничение неожиданной смерти на внезапную и ожидаемую, а также проблемы установления сердечного происхождения смерти [11, 15].
Частота ВСС составляет от 0,36 до 1,28 случаев на 1000 человек в год [26, 41], а выживаемость в течение года после ВСС по различным данным не превышает 15-20% [1]. Следует отметить, что во всех исследованиях ВСС учитывались только случаи ВСС в присутствии свидетелей и случаи, завершившиеся успешной реанимацией, что приводит к недооценке истинной распространенности ВСС в общей популяции. Кроме того, популяционная частота ВСС основана на данных зарубежной литературы, так как в Российской Федерации регистры ВСС отсутствуют, что затрудняет оценку значимости данной проблемы в нашей стране.
Частота ВСС зависит от возраста, пола и наличия в анамнезе сердечнососудистых заболеваний. Среди мужчин в возрасте от 60 до 69 лет с заболеваниями сердца частота ВСС достигает 8 случаев на 1000 человек в год [104]. В популяционном исследовании, проведенном в Маастрихте, частота ВСС у лиц в возрасте от 20 до 75 лет составила 1 случай на 1000 человек в год. В целом 21% всех случаев смерти были внезапными и неожиданными у мужчин и 14,5% — у женщин; при этом 80% случаев произошли в домашних условиях и лишь 15% — на улице или в общественном месте [122].
Myerburg с соавт. [88] изучили риск ВСС в различных популяционных подгруппах населения, и их вклад в общую частоту ВСС. На основании частоты ВСС в США 300 000 случаев в год, ее распространенность в общей популяции лишь незначительно превышает 1 случай на 1000 человек в год, поэтому для предотвращения одного случая ВСС на 1000 человек необходимо проведение профилактических мероприятий у остальных 999 человек, что нецелесообразно с экономической точки зрения и подразумевает только соблюдение рекомендаций по здоровому образу жизни на популяционном уровне. Однако можно выделить определенные подгруппы с более высокой степенью риска ВСС (рис. 1).
Лица- с множественными факторами риска развития ИБС даже в отсутствие симптомов подвержены более высокому риску, чем население в целом, а симптомная ИБС приводит к дополнительному увеличению риска. Риск ВСС значительно возрастает у пациентов, перенесших ИМ, имеющих признаки ишемии миокарда, сниженную ФВ ЛЖ и ранее зарегистрированные угрожающие жизни желудочковые аритмии. Выявление и своевременное адекватное лечение этих пациентов является одной из актуальных проблем современной кардиологии [75].
ВСС у больных ИБС является основной причиной смерти взрослого населения в развитых странах. Лишь от 5% до 10% случаев ВСС происходит в отсутствие ИБС или ХСН. Особое значение ВСС приобретает у больных, перенесших ИМ: в течение первого года ВСС регистрируют примерно у 12% таких больных [15]. Чаще всего у пациентов с внезапной смертью регистрируется ФЖ (75-80%о), тогда как брадиаритмии значительно реже являются причиной ВСС [6, 11, 15]. В исследовании Bayes с соавт. у 157 амбулаторных пациентов, умерших ВСС во время проведения холтеровского мониторирования (ХМ), 62,4% смертей были вызваны ФЖ, 16,5% — брадиаритмиями, 12,7% — пируэтной тахикардией, и 8,3% — ЖТ [26]. Ишемические изменения сегмента ST перед началом аритмии встречались редко (12,6%) [53].
Стратификация риска после ИМ направлена на выявление пациентов, которые имеют высокий риск смерти. В дотромболитическую эру ожидаемая смертность в течение первых 2-5 лет после ИМ составляла около 15% [78], при этом 75% смертей были обусловлены аритмиями, а среди них симптомы ишемии миокарда предшествовали смерти примерно в 60% случаев. Таким образом, у пациентов, перенесших ИМ, частота аритмической смерти в последующие 2-5 лет может достигать 10%. Данные исследований, проведенных после начала активного применения тромболизиса показали, что частота смерти от сердечных причин и жизнеугрожающих аритмий после ИМ значительно снизилась и составила около 5% и 2%, соответственно, в течение 2-5 лет наблюдения [50]. Кроме того, появление ЖТ и ФЖ без предшествующей ишемии можно ожидать у 2-5% и 0-5% пациентов, соответственно [11].
У пациентов, перенесших ИМ, из группы высокого риска (EMIAT, CAMIAT, TRACE, SWORD и DIAMOND-MI) общая частота аритмической смерти составила около 5% в первый год после ИМ и около 9% в течение 2 лет, в то время как частота летальных исходов от иных причин — около 4% и 7% соответственно [11, 15]. При проведении мета-анализа этих исследований были установлены основные независимые факторы риска ВСС у пациентов, перенесших ИМ [126] (табл. 1).
Фибрилляция предсердий 0,90 (0,66-1,23) 0,5 0,99 (0,60-1,63) 0,99 Для определения факторов, которые могут предсказать появление жизнеугрожающих аритмий и ВСС, предложен ряд методов. Часть таких методик достаточно активно используются в повседневной практике на протяжении многих лет, применение других распространено не столь широко Современные рекомендации по стратификации риска ВСС у пациентов, перенесших ИМ, приведены в табл. 2.
Методика обследования пациентов
Полученные результаты согласуются с ранее обнаруженными корреляционными взаимосвязями. Так, выраженная обратная взаимосвязь частоты встречаемости нарушения ТО и абсолютных значений ТО с ФВ ЛЖ объясняет более низкую ФВ ЛЖ и более высокий ФК ХСН в группе пациентов с нарушенным ТО, тогда как показатель TS показал лишь слабую корреляционную взаимосвязь с показателями ВСР, и их различия не достигали статистической значимости в подгруппах с нарушением ТРС.
Обращает на себя внимание тот факт, что в группе с нарушением ТРС другие предикторы, используемые в стратификации риска ВСС (ФК ХСН, ФВ ЛЖ, MTWA), характеризовались сдвигами в сторону увеличения риска летального исхода от желудочковых тахиаритмий. 3.1.3. Показатели микровольтной альтернации зубца Т у пациентов, перенесших ИМ, и лиц без сердечно-сосудистой патологии
При изучении показателей MTWA обнаружено, что в первом отведении максимальные значения MTWA при ФА 1/8 были в среднем достоверно выше у больных,, перенесших ИМ, чем в группе контроля, аналогичные данные получены для значений MTWA В 05.00 часов. При повышении ФА до 1/32 (увеличение специфичности анализа) достоверные различия между основной и контрольной группами обнаружены только для значений MTWA В 05.00 часов. Во втором отведении достоверные различия между основной и контрольной группами обнаружены только для максимальных значений MTWA при ФА 1/8. Показатели MTWA при ЧСС 100 уд/мин во всех случаях между группами различались недостоверно. Результаты измерения показателей MTWA по обоим каналам представлены в табл. 12. Таблица 12. Показатели MTWA В основной и контрольной группах на момент включения в исследование.
Каких-либо других корреляционных взаимосвязей показателей MTWA, В том числе с давностью и видом перенесенного ИМ, наличием гиперлипидемии, ТРС и ВСР не выявлено.
Таким образом, MTWA возрастала при снижении ФВ ЛЖ, но снижалась при увеличении числа пораженных артерий. Связь MTWA С числом ЖЭ для большинства показателей была крайне слабой. 3.2. Влияние бета-адреноблокаторов и амиодарона на показатели ТРС и MTWA у больных, перенесших ИМ
У 19 пациентов при холтеровском мониторировании во время первичного обследования была зарегистрирована частая ЖЭ (число экстрасистол в сутки 1566 [499;6232]) или пароксизмы неустойчивой ЖТ (6 (5,9%) пациентов; 1-3 эпизода ЖТ за сутки), что послужило показанием к назначению амиодарона. После периода насыщения препаратом (3-4 недели) отмечено уменьшение количества экстрасистол на 75% и более и субъективное улучшение состояния больных (уменьшение ощущения перебоев в работе сердца). При этом амиодарон достоверно не влиял на показатели ТРС, но вызывал достоверное увеличение максимальных значений MTWA. ДЛЯ остальных исследованных показателей MTWA направленность изменений была аналогичной, но разница не достигала статистической достоверности (табл. 14).
Согласно результатам данного анализа, максимальной чувствительностью (73,3%) и специфичностью (83,3%) в отношении ВСС обладало- значение ФВ ЛЖ 39,5%. Поэтому для дальнейшего анализа пациенты, перенесшие ИМ, были разделены на две подгруппы — с ФВ ЛЖ 40% (высокий риск ВСС; 30 пациентов; среднее значение ФВ ЛЖ — 30,8±7,4%) и с ФВ ЛЖ 40% (низкий риск ВСС; 81 пациент; среднее значение ФВ ЛЖ — 52,3±6,6%). Следует отметить, что значение ФВ ЛЖ, равное 40%, является наиболее употребимым для разграничения групп высокого и низкого риска. Оно включено в Международные рекомендации по лечению желудочковых нарушений ритма и профилактике ВСС, а также в Международные рекомендации по имплантации устройств для лечения нарушений ритма, как показание к имплантации ИКД у пациентов, перенесших ИМ, при наличии неустойчивой ЖТ или индукции ФЖ либо устойчивой ЖТ при ЭФИ [11, 12, 15].
В подгруппе пациентов с ФВ ЛЖ 40% было достоверно большее количество случаев ИМ с Q-зубцом, достоверно более высокий в среднем класс ХСН, более частая регистрация при ХМ неустойчивых пароксизмов ЖТ, тогда как по остальным клиническим параметрам подгруппы с высокой и низкой ФВ ЛЖ были сопоставимы. Клинико-демографические характеристики данных подгрупп представлены в табл. 15.
Результаты лабораторно-инструментального обследования пациентов основной и контрольной групп.
Постинфарктный кардиосклероз. ХСН 2-3 ФК. Гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени повышения АД, риск 4. Регулярной терапии не получал. Также пациент страдал ХОБЛ и имел длительный анамнез курения (индекс курильщика 40 пачка-лет). При первичном физикальном осмотре значимых патологических изменений не выявлено; при лабораторно-инструментальном обследовании обращали на себя внимания гиперлипидемия (общий холестерин 294 мг/дл, триглицериды 210 мг/дл), значительное снижение сократительной функции миокарда по данным ЭхоКГ (ФВ 28%), гипокинезия верхушки и прилегающей части МЖП, передней стенки, нарушение диастолической функции по 1 типу (Е/А 0,52), гипертрофия МЖП и задней стенки ЛЖ до 1,3 см, увеличение КДР ЛЖ до 6,2 см. При ХМ выявлено снижение SDNN до 84 мс и pNN50 до 1,0, значение ТО составило 0,02 при нормальном значении TS (8,95), значимых желудочковых нарушений ритма не выявлено (4 ЖЭ при отсутствии ЖТ). Максимальное значение MTWA составило 59 мкВ, значение MTWA при ЧСС 100 уд/мин 53 мкВ, значение MTWA в 05.00 часов 21 мкВ в первом отведении и 36 мкВ во втором отведении. В связи с тем, что средняя ЧСС за время мониторирования составила 89 уд/мин, пациенту был назначен небиволол в дозе 5 мг/сут (ранее пациент на получал бета-адреноблокаторы). Через пять дней после начала приема бета-адреноблокаторов до проведения планируемого повторного ХМ внезапно без явных провоцирующих факторов отмечено резкое ухудшение состояния - падение АД до 60/30 мм рт. ст., по экрану кардиомонитора зарегистрирована ЖТ с резким переходом в брадикардию (дефибрилляция была неэффективна); цианоз воротниковой зоны, лица, снижение сатурации кислорода крови. Начаты реанимационные мероприятия, однако через 5 минут зафиксирована остановка сердечной деятельности. Последующие реанимационные мероприятия в течение 30 минут эффекта не дали. Было выполнено вскрытие, при котором признаков свежего инфаркта, тромбоэмболии легочной артерии, нарушения мозгового кровообращения не обнаружено. Окончательный диагноз - внезапная аритмическая смерть.
Пример 2. Нарушение ТО и TS, MTWA в 05.00 часов более 18 мкВ, MTWA при ЧСС 100 уд/мин более 53 мкВ, ЖТ и ФВ ЛЖ 40%.
Пациентка А., 78 лет, была госпитализирована в связи с декомпенсацией ХСН и нарастанием ФК стенокардии. Из анамнеза известно, что длительное время страдала гипертонической болезнью 3 степени повышения АД, стенокардией на уровне З ФК. За 3,5 года до госпитализации пациентка перенесла обширный ИМ с Q-зубцом, после чего развилась ХСН на уровне 4 ФК. Регулярно принимала рекомендованную терапию (периндоприл 4 мг/сут, фуросемид 40 мг/сут, бисопролол 2,5 мг/сут), однако отмечала прогрессирующее ухудшение состояния, нарастание одышки вплоть до настоящей госпитализации. При первичном физикальном осмотре выявлены признаки застоя в малом круге кровообращения, при лабораторно-инструментальном обследовании обращали на себя внимания нормальный уровень лнпидов крови, значительное снижение сократительной функции миокарда по данным ЭхоКГ (ФВ 27%), с обширной зоной гипокинезии и акинезии (12 пораженных сегментов), истончение МЖП и задней стенки ЛЖ до 0,5-0,8 см, увеличение КДР ЛЖ до 6,3 см. При ХМ выявлены нормальные значения SDNN и pNN50, значение ТО составило 0,02, значение TS — 0,5, зарегистрированы 965 ЖЭ и пробежка неустойчивой ЖТ. Максимальное значение MTWA составило 96 мкВ в первом отведении и 115 мкВ во втором отведении, значение MTWA при ЧСС 100 уд/мин 89 мкВ в нервом отведении и 115 мкВ во втором отведении, значение MTWA в 05.00 часов 28 мкВ. Пациентке была скорректирована плановая терапия путем замены бисопролола на карведилол в дозе 25 мг/сут и дополнительно назначен амиодарон в связи с выявленными желудочковыми нарушениями ритма. На фоне коррекции терапии отмечено улучшение состояния в виде уменьшения одышки (до уровня какого 3 ФК ХСН), увеличения толерантности к физической нагрузке. Пациентка была выписана с улучшением состояния. Через 1,5 месяца после включения в исследование пациентка, находясь дома, внезапно потеряла сознание; бригадой скорой медицинской помощи была зарегистрирована смерть. Было выполнено вскрытие, при котором признаков свежего инфаркта, инсульта или тромбоэмболии легочной артерии не обнаружено.
Пациент А., 45 лет, был госпитализирован в связи с нарастанием ФК стенокардии. Из анамнеза известно, что пациент перенес четыре ИМ с Q-зубцом, последний — за 8 месяцев до госпитализации, страдал стенокардией 2 ФК, ХСН 3 ФК; повышения АД никогда не отмечалось. Пациент регулярно принимал рекомендованную терапию (эналаприл 10 мг/сут, спиронолактон 50 мг/сут, метопролола тартрат 50 мг/сут, изосорбида-5-мононитрат 40 мг/сут), однако отметил прогрессирующее учащение ангинозных приступов и усиление одышки при физической нагрузке, что и послужило причиной настоящей госпитализации. При первичном физикальном осмотре выявлены избыточная масса тела (ИМТ 30 кг/м2), признаки застоя в малом круге кровообращения, при лабораторно-инструментальном обследовании обращали на себя внимание нормальный уровень липидов крови, умеренное нарушение сократительной функции миокарда по данным ЭхоКГ (ФВ 45%), нормальная толщина МЖП и задней стенки ЛЖ (1,0 см), увеличение КДР ЛЖ до 6,0 см. При коронароангиографии обнаружено распространенное стенозирующее поражение коронарных артерий, в том числе 3 окклюзии. При ХМ выявлены нормальные значения SDNN и pNN50, нормальные значения ТО и TS — (-0,02 и 5,15, соответственно), значимых желудочковых нарушений ритма не выявлено (7 ЖЭ при отсутствии ЖТ). Максимальное значение MTWA составило 77 мкВ, значение MTWA при ЧСС 100 уд/мин 33 мкВ, значение MTWA В 05.00 часов 42 мкВ. Пациенту была скорректирована плановая терапия с увеличением дозы бета-адреноблокаторов до 100 мг/сут и замены метопролола тартрата на метопролола сукцинат, и он был выписан с улучшением состояния. При повторном ХМ через 3 месяца существенных изменений всех исследованных показателей не выявлено. Через 5 месяцев после включения в исследования пациент перенес повторный ИМ с Q-зубцом, после чего было отмечено снижение ФВ ЛЖ до 32%, при повторном ХМ через 6 месяцев после включения в исследования (1 месяц после перенесенного ИМ) — увеличение максимального значения MTWA до 165 мкВ, значения MTWA при ЧСС 100 уд/мин до 65 мкВ, при снижении значения MTWA В 05.00 часов до 12 мкВ. Спустя еще 3 месяца (через 8 месяцев после включения в исследования) пациент перенес очередной обширный ИМ с Q-зубцом с летальным исходом.
Влияние бета-адрсноблокаторов и амподарона на показатели ТРС и MTWAy больных, перенесших ИМ
Вопрос оптимальной комбинации предикторов риска ВСС с целью максимально точного прогнозирования риска смерти в настоящее время остается открытым. Первоначальные попытки стратификации риска в течение первых 4 недель после перенесенного ИМ, в том числе с целью определения показаний для как можно более ранней имплантации ИКД, не дали многообещающих результатов. Было обнаружено, что определение риска ВСС на основании неинвазивных параметров (частая ЖЭ, неустойчивая ЖТ, положительная MTWA при оценке спектральным методом) в ранний период после ИМ часто давало ложноположительные результаты [55, 116]. В связи с этим мы изучали значимость показателей ТРС и MTWA у лиц, перенесших ИМ не менее, чем за 60 суток до включения в исследование. Авторы исследования REFINE указывают, что наиболее оптимальной у «постинфарктных пациентов» представляется комбинация сочетания ФВ ЛЖ 40%, нарушения ТРС либо барорецепторной функции и патологических значений MTWA [41]. В других исследованиях предлагается пограничное значение для ФВ ЛЖ от 30% до 35% [51, 92, 114] в сочетании с такими предикторами риска ВСС, как наличие эпизодов неустойчивой ЖТ, индукции ЖТ или ФЖ при ЭФИ, MTWA, значительное снижение ВСР и др. Включение в наше исследование пациентов с различной ФВ ЛЖ позволило выявить, что максимальный риск летального исхода у пациентов, перенесших ИМ, наблюдался при сочетании нарушения обоих параметров ТРС и патологических значений MTWA при ЧСС 100/мин (MTWA более 53 мкВ) без учета ФВ ЛЖ. При этом риск общей смертности достоверно увеличивался в 30 раз, а риск ВСС — в 63 раза. Комбинация же в отдельности патологических значений MTWA или нарушения ТРС со снижением ФВ ЛЖ 40% вносила значительно менее выраженный вклад в увеличение риска. Риск общей смертности достоверно увеличивался в 7,3 раз, а риск ВСС — в 16 раз для сочетания ФВ ЛЖ 40% и MTWA при ЧСС 100 уд/мин более 53 мкВ. При сочетании ФВ ЛЖ 40% и нарушения обоих показателей ТРС риск общей смертности увеличивался в 15 раз, а риск ВСС — в 12 раз.
При анализе отдельных факторов обнаружено, что прогностическое значение показателей MTWA в 05.00 часов в отношении ВСС в подгруппе с ФВ ЛЖ 40% значительно снижалось либо полностью исчезало, тогда как в отношении общей смертности наблюдался дополнительный прирост риска. И напротив, прогностическое значение ТРС и MTWA при ЧСС 100 уд/мин в отношении ВСС возрастало в подгруппе с ФВ ЛЖ 40%. Это может быть объяснено тем, что низкая ФВ ЛЖ сама по себе является настолько значимым фактором риска, что другие предикторы могут лишь незначительно увеличивать дополнительный риск, и их значимость на этом фоне может снижаться, тогда как при исчезновении доминирующего фактора риска (ФВ ЛЖ) значимость других предикторов может многократно возрастать. Наши результаты согласуются с данными других исследователей [21, 22, 56, 64, 118], работы которых включали (в том числе) и оценку прогностической значимости ТРС и MTWA у больных с сохранной ФВ ЛЖ. Было отмечено, что при нарушении вегетативной регуляции либо повышении MTWA у пациентов с нормальной ФВ ЛЖ (по данным ряда авторов - даже у лиц без сердечнососудистых заболеваний) риск внезапной и сердечно-сосудистой смерти значительно возрастает. При этом риск смерти может превышать риск, связанный со снижением ФВ ЛЖ, что предположительно обусловлено сниженной способностью адаптации к стрессовым факторам вследствие нарушения вегетативной регуляции, либо функциональной- или микрострукгурной дисперсией реполяризации кардиомиоцитов. Следует отметить, что в исследованиях лиц с нормальной ФВ ЛЖ в основном учшывалась пятилетняя, а не годичная выживаемость в отличие от нашей работы. В контрольной группе нашего исследования также были здоровые участники с нарушенной ТРС и высокими значениями MTWA, однако в связи с отсутствием среди них летальных исходов и других конечных точек в течение периода наблюдения 12 месяцев оценка прогностического значения данных факторов у лиц без структурной патологии сердца была невозможной. Тем не менее, большинство авторов отмечают целесообразность проведения активного скрининга, включающего определение ТРС и MTWA, не только у пациентов, перенесших ИМ и имеющих сохранную ФВ ЛЖ, но и у здоровых лиц с другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (хотя последнее предложение и представляется как требующее дополнительного изучения). При выявлении отклонений данных показателей- от нормы рекомендуется проводить более активное воздействие на модифицируемые факторы риска ВСС (например, курение, гиперлипидемию, желудочковые аритмии и др.) [21, 22, 56, 64, 118].
Следует отметить, что в нашем исследовании в подгруппе ВСС были только 4 пациента с ФВ ЛЖ 40%, у остальных (11/15) ФВ ЛЖ бьша значительно снижена. Однако при этом необходимо учитывать, что у всех пациентов в подгруппе ВСС одновременно присутствовали и другие изученные нами факторы риска (нарушенная ТРС, MTWA 53 мкВ при ЧСС 100 уд/мин, MTWA 18 мкВ в 05.00 утра или комбинация данных факторов риска). Среди пациентов, умерших от ИМ или ОНМК, наблюдалось обратное соотношение ФВ ЛЖ: только у 3 из 8 пациентов ФВ ЛЖ была снижена, но нарушенная ТРС, повышенная MTWA при ЧСС 100 уд/мин или повышенная MTWA В 05.00 утра были зарегистрированы в том или ином сочетании у всех умерших. Данный результат подтверждает прогностическую ценность ТРС вне зависимости от ФВ ЛЖ. Напротив, при оценке MTWA необходимо учитывать значение ФВ ЛЖ в связи с тем, что прогностическая ценность различных показателей MTWA (при ЧСС 100/мин и в 05.00 часов) неодинакова при сниженной и сохранной ФВ ЛЖ.
К сожалению, у умерших пациентов нам не удалось установить, ухудшались ли значения ТРС и MTWA за время между включением в исследование и летальным исходом, так как большинство этих пациентов (11 из 15 в подгруппе ВСС и 6 из 8 в. группе сердечно-сосудистой смертности) умерли в течение первых 3 месяцев после включения в исследование (до первого контрольного обследования). Отсутствие достоверной динамики указанных показателей у пациентов, умерших позднее, следует воспринимать с осторожностью, так как в связи с малым количеством наблюдений (4 из 15 в подгруппе ВСС и 2 из 8 в группе сердечно-сосудистой смертности) велика вероятность статистического искажения результатов. Однако нами достоверно-установлено, что у выживших пациентов со стабильным клиническим состоянием, равно как и у лиц без сердечно-сосудистых заболеваний в контрольной группе, показатели ТРС и MTWA достоверно не изменялись на протяжении периода наблюдения. Это дает основания полагать,, что отсутствие патологических изменений указанных параметров не приводит к увеличению риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и летального исхода в течение ближайшего года.
Наши данные позволили продемонстрировать достаточно высокую прогностическую значимость нарушения показателей ТРС и повышения значений MTWA для определения риска не только ВСС, но и сердечнососудистой смертности у пациентов, перенесших ИМ. Вместе с тем остается ряд моментов, требующих дополнительного уточнения в более крупных проспективных исследованиях. В частности, требуется валидизация предложенных критериев стратификации риска. Необходимо уточнение патофизиологических механизмов повышения риска сердечно-сосудистой смертности при увеличении MTWA в 05.00 часов, а также объяснение выявленной нами достоверной обратной связи значений MTWA И обширности поражения коронарного русла. Предложенные алгоритмы комплексной оценки факторов риска ВСС также требуют дополнительного изучения в более обширных когортах пациентов. Немаловажным представляется решение вопроса о методах воздействия на имеющиеся факторы риска сердечнососудистых заболеваний у пациентов с нарушением ТРС и MTWA, НО при сохранной ФВ ЛЖ. В настоящее время неясно также, требует ли какого-либо лечебного или профилактического вмешательства обнаружение патологических показателей ТРС или повышения MTWA у здоровых лиц.
