Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 10
1.1. Внезапная сердечная смерть: современное состояние проблемы 10
1.2. Неинвазивные электрофизиологические предикторы ВСС 18
1.3. Неинвазивные электрофизиологические предикторы ВСС при заболеваниях, сопровождающихся ГЛЖ 31
2. Материалы и методы 37
2.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов 37
2.2. Методика обследования пациентов 49
2.2.1. Методика холтеровского мониторирования ЭКГ 53
2.2.2. Методика проведения эхокардиографии 55
2.3. Математическая обработка результатов 56
3. Результаты 57
3.1. Анализ особенностей ТРС, mTWA и DC/AC у пациентов с ГКМП 57
3.1.1. Результаты инструментального обследования пациентов с ГКМП в сравнении с контрольной группой 57
3.1.2. Показатели ТРС и DC/AC у больных с ГКМП в cравнении с контрольной группой 60
3.1.3. Показатели микровольтной альтернации зубца Т у больных с ГКМП в сравнении с контрольной группой 63
3.1.4. Взаимосвязь электрокардиографических предикторов с известными факторами риска ВСС у пациентов с ГКМП 66
3.2. Анализ особенностей ТРС, mTWA и DC/AC у пациентов с ГБ 89
3.2.1.Результаты инструментального обследования пациентов с ГБ в
сравнении с контрольной группой 89
3.2.2. Показатели ТРС и DC/AC у пациентов с ГБ в сравнении с контрольной группой 93
3.2.3. Показатели микровольтной альтернации зубца Т у больных с ГБ в сравнении с контрольной группой 99
3.3. Сравнительный анализ особенностей ТРС, mTWA и DC/AC у пациентов с
ГЛЖ различной этиологии 111
3.4. Динамика неинвазивных электрофизиологических предикторов ВСС
и клинические исходы у больных с ГКМП и ГБ в течение 12 месяцев 122
4. Обсуждение 133
5. Выводы 148
6. Практические рекомендации 150
7. Список литературы
- Неинвазивные электрофизиологические предикторы ВСС
- Методика обследования пациентов
- Результаты инструментального обследования пациентов с ГКМП в сравнении с контрольной группой
- Показатели микровольтной альтернации зубца Т у больных с ГБ в сравнении с контрольной группой
Введение к работе
Актуальность проблемы. Стратификация риска внезапной сердечной смерти (ВСС) остается чрезвычайно актуальной проблемой кардиологии. Основные профилактические мероприятия проводятся в группах высокого риска, выделяемых преимущественно среди пациентов со структурной патологией сердца: постинфарктным кардиосклерозом, снижением сократительной способности миокарда различной этиологии [ACC/AHA/ESC 2006]. Другой формой структурной патологии, сопряженной с повышенным риском ВСС, является гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ). Прежде всего, речь идет о больных с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП), ежегодная частота ВСС при которой составляет, по различным данным, от 1% до 6% [ACCF/AHA 2011]. Большинство больных ГКМП не имеют клинических проявлений болезни, и ВСС может быть ее первым и единственным симптомом [Maron B., 2010]. Выраженная ГЛЖ с толщиной стенки более 30 мм при этом заболевании относится к так называемым большим факторам риска (БФР) ВСС и наряду с остановкой сердца в анамнезе, спонтанной устойчивой или неустойчивой желудочковой тахикардией (нЖТ), случаями ВСС в семье, необъяснимыми синкопе, гипотензивным ответом на физическую нагрузку является показанием к имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) [ACC/AHA/ESC 2006]. Однако и у больных с эссенциальной артериальной гипертензией наличие ГЛЖ увеличивает не только риск сердечно-сосудистой смертности, но и ВСС [Levy D., 1990; Koren M.J., 1991; ., 2008].
С целью стратификации риска ВСС за последние годы предложены к использованию новые неинвазивные электрофизиологические (электрокардиографические) предикторы ВСС- турбулентность ритма сердца (ТРС), микровольтная альтернация зубца Т (mTWA), мощность замедления - deceleration capacity (DC) и мощность ускорения - acceleration capacity (АС) сердечного ритма. На настоящий момент лучше всего их прогностическое значение изучено у больных, перенесших инфаркт миокарда, что позволило включить ТРС и mTWA в международные рекомендации по стратификации риска ВСС при данной патологии [ACC/AHA/ESC 2006]. Однако оценке особенностей ТРС и mTWA у больных с ГЛЖ как при артериальной гипертензии, так и при ГКМП посвящены единичные исследования, а научных изысканий, направленных на оценку DC и АС у указанной категории больных не проводилось. Остаются недостаточно изученными прогностическая значимость данных параметров, их взаимосвязь с известными факторами риска ВСС и морфофункциональными особенностями сердца, что послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования: изучение особенностей новых неинвазивных предикторов ВСС у больных с ГЛЖ различной этиологии.
Задачи исследования:
-
Выявить частоту и степень нарушений ТРС, mTWA, DC/AC у больных с ГКМП по сравнению со здоровыми лицами.
-
Провести сравнительный анализ неинвазивных электрофизиологических предикторов ВСС у пациентов с ГКМП в зависимости от степени ГЛЖ и наличия известных факторов риска.
-
Выявить частоту и степень нарушений ТРС, mTWA, DC/AC у больных с гипертонической болезнью (ГБ) и ГЛЖ по сравнению со здоровыми лицами и больными ГБ без ГЛЖ.
-
Сравнить особенности ТРС, mTWA и DC/AC у больных с ГЛЖ вследствие ГКМП и ГБ.
-
Изучить динамику показателей ТРС, mTWA, DC/AC у пациентов с ГКМП и ГБ с ГЛЖ в течение 12 месяцев.
Научная новизна:
- впервые в рамках одного исследования у больных с ГЛЖ различной этиологии изучены особенности новых неинвазивных предикторов ВСС (ТРС, mTWA), проведено их сопоставление в зависимости от клинических и электрокардиографических показателей, используемых в стратификации риска ВСС. Впервые показано, что у больных ГКМП с наличием и отсутствием основных факторов риска ВСС средние значения mTWA и частота нарушения ТРС не различаются. Частота выявления нарушений ТРС у больных с ГЛЖ как вследствие ГБ, так и ГКМП достоверно выше, чем у лиц без сердечно-сосудистых заболеваний, а у пациентов с ГБ без ГЛЖ эти показатели не отличаются от группы контроля;
- впервые у пациентов с ГКМП и ГБ для оценки mTWA использован модифицированный метод скользящей средней. Показано различное значение отдельных показателей mTWA, определение которых возможно с помощью холтеровского мониторирования (ХМ-ЭКГ). Продемонстрировано повышение mTWA в ранние утренние часы у пациентов с ГКМП, а также у больных с ГБ по сравнению со здоровыми лицами. При этом установлено, что у пациентов с ГБ и ГЛЖ данные изменения более выражены по сравнению с лицами, страдающими ГБ, но не имеющими ГЛЖ;
- впервые изучены особенности DC/АС у пациентов с ГКМП и ГБ. Показано достоверно более частое выявление DC в границах высокого и среднего риска ВСС у пациентов с ГКМП и ГБ с ГЛЖ в сравнении с контрольной группой и отсутствие значимых различий в частоте патологических значений DC при ГБ без ГЛЖ по сравнению со здоровыми лицами. Показано, что у пациентов с ГКМП и DC в границах «низкого риска» нЖТ выявляется реже, чем у больных с DC, соответствующей среднему и высокому риску. При ГКМП установлена обратная связь величины DC с количеством ЖЭ и числом эпизодов нЖТ за сутки;
- впервые продемонстрировано, что пациенты с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) на фоне ГКМП характеризуются более низкими значениями TS, DC и SDNN, более высокой частотой нарушений ТРС и значений DC в зоне высокого и среднего риска, чем больные без ХСН. У пациентов с ГБ и ГЛЖ наличие ХСН ассоциируется с более высокими значениями mTWA;
- впервые показано, что степень ГЛЖ и наличие обструкции выводного тракта левого желудочка (ВТ ЛЖ) не являются факторами, определяющими выраженность нарушений ТРС, DC/АС и повышения mTWA у больных с ГКМП.
- впервые предпринята попытка изучения связи нарушений DC/AC и повышения mTWA с клиническими исходами заболевания при проспективном наблюдении за пациентами с ГЛЖ различной этиологии. Установлено отсутствие значимой динамики показателей ТРС, DC/AC и mTWA при стабильном течении ГКМП и ГБ с ГЛЖ.
Научно-практическая значимость. Впервые продемонстрирована возможность применения методики DC/АС для оценки вегетативного статуса у пациентов с ГКМП и ГБ. Установлены клинические проявления ГКМП, ассоциированные с нарушением DC: ХСН, пароксизмы фибрилляции предсердий (ФП), нЖТ. Показана слабая зависимость показателя от степени ГЛЖ и его взаимосвязь с другими методиками оценки функции вегетативной нервной системы: ВСР и ТРС. Впервые предложено использовать метод скользящей средней для расчета mTWA у больных с ГБ и ГКМП. Установлены показатели, применение которых целесообразно у данной категории пациентов. Предложено у больных с ГЛЖ особое внимание уделять определению mTWA в ранние утренние часы.
Положения, выносимые на защиту:
-
Пациенты с ГКМП и ГБ с ГЛЖ по сравнению с лицами без сердечно-сосудистой патологии характеризуются большей частотой патологических значений ТРС, значений DC, соответствующих высокому и среднему риску.
-
Пациенты с ГКМП и ГБ по сравнению с лицами без сердечно-сосудистой патологии характеризуются более высокими значениями mTWA в ранние утренние часы. При этом у пациентов с ГБ и ГЛЖ данные изменения более выражены по сравнению с лицами, страдающими ГБ, но не имеющими ГЛЖ.
-
Степень ГЛЖ и наличие обструкции ВТ ЛЖ не являются факторами, определяющими выраженность нарушений ТРС, DC/АС и повышения mTWA у больных с ГКМП.
-
У пациентов с ГКМП с наличием ХСН, ФП и нЖТ достоверно чаще наблюдаются нарушения ТРС и DC.
Апробация работы проведена 25 июня 2013 года на заседании кафедры факультетской терапии №1 лечебного факультета Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова.
Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, статистической обработке, анализе и обобщении полученных данных. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их теоритической и клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику. Лично автором проводилось осмотр больного, постановка диагноза, стационарное лечение, суточное ЭКГ мониторирование с оценкой количества желудочковых экстрасистол за сутки, ВСР, ТРС, DC/АС, mTWA, последующее регулярное амбулаторное наблюдение в течение года.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.05 – «кардиология». Результаты проведенного исследования соответствует области исследования специальности, конкретно – пунктам 3 и 13 паспорта кардиологии.
Внедрение результатов исследования. Методика холтеровского мониторирования с оценкой ТРС, mTWA и DC/AC у больных с ГЛЖ внедрена в практику Клиники факультетской терапии им. В.Н. Виноградова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 165 станицах машинописи и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, содержащего 201 источников, в том числе 18 отечественных и 183 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 41 таблицами и 8 рисунками.
Неинвазивные электрофизиологические предикторы ВСС
ГЛЖ, развивающаяся у больных с артериальной гипертензией, также может рассматриваться как независимый предиктор ВСС [51,81,118]. Так, при длительном наблюдении за пациентами с ГЛЖ в течение 4 [114,115], 5 [187] или 10 [51,110] лет показано, что риск ВСС увеличивается в 2-3 раза.
Можно предположить, что в данных работах, которые были выполнены более 20 лет назад, и ГЛЖ диагностировалась с помощью электрокардиографии, речь идет о достаточно выраженных изменениях миокарда. В современной кардиологии ГЛЖ оценивается преимущественно с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ) и определяется на основании расчета индекса массы миокарда (ИММ) ЛЖ. На настоящий момент предложено несколько вариантов, определяющих как способ расчета ИММ, так и пограничные значения при оценке ГЛЖ у больных с артериальной гипертензией [62,64,169]. Наиболее общепринятыми критериями ГЛЖ являются ИММ ЛЖ более 125 г/м2 поверхности тела у мужчин и более 110 г/м2 поверхности тела у женщин [84]. Естественно, что ЭхоКГ является более чувствительным методом для выявления ГЛЖ по сравнению с электрокардиографией [189]. Тем не менее, и при использовании ультразвукового метода, выявлено неблагоприятное влияние ГЛЖ на риск ВСС [195], а регресс ГЛЖ является одной из основных задач антигипертензивной терапии, позволяющей влиять, в том числе, и на частоту ВСС [23,95,195]. В литературе обсуждается два вероятных механизма ВСС при ГЛЖ:
1) Прямое увеличение электрической нестабильности миокарда [30,158]. В исследовании McLenachan и соавт. [137] было показано, что частота ЖТ у пациентов без ИБС, но с артериальной гипертензией и ГЛЖ повышается в 3,5 раза.
2) Аритмогенный эффект, опосредованный ишемией миокарда. В ряде исследований отмечено, что ГЛЖ повышает риск развития ишемии миокарда. Это является следствием увеличения конечно-диастолического давления, потребности гипертрофированного миокарда в кислороде и расстояния между сосудами миокарда [77,76,115,193]. Так, в исследованиях Dellsperger и соавт [59,60] было показано, что при ГЛЖ развитие ишемии миокарда увеличивает частоту ВСС от тахиаритмий более, в 2 раза.
Таким образом, ГЛЖ является независимым фактором риска ВСС [58,63]. В связи с этим совершенствование методов стратификации у этой категории пациентов является актуальной задачей кардиологии. Представляется интересным использование с этой целью новых электрокардиографических (или неинвазивных электрофизиологических в отличие от внутрисердечного электрофизиологического исследования) показателей, хорошо зарекомендовавших себя у пациентов с ИБС и включенных в международные рекомендации по оценке риска ВСС у больных, перенесших инфаркт миокарда [20].
Неинвазивные электрофизиологические предикторы ВСС. Все многочисленные электрокардиографические предикторы принципиально можно разделить на показатели прямо отражающие «электрическую нестабильность миокарда» (к ним можно отнести традиционную оценку частоты желудочковых экстрасистол (ЖЭ), наличие пароксизмов нЖТ, поздних потенциалов желудочков, продолжительность и дисперсию интервала QT и новый предиктор –mTWA) и показатели, характеризующие состояние вегетативной нервной системы и барорефлекса (традиционные вариабельность сердечного ритма (ВСР), барорефлекторная чувствительность и новые: ТРС, DC/AC).
Метод количественной оценки вегетативной активности с помощью измерения ВСР был разработан еще в 1970-х годах [88,120] после экспериментального подтверждения взаимосвязи между вероятностью развития летальных аритмий и признаками либо повышения активности симпатической нервной системы, либо снижения активности парасимпатической нервной системы. Из многочисленных показателей ВСР максимальную значимость и воспроизводимость при рутинной оценке длительных записей ЭКГ (в частности, ХМ) показали SDNN (стандартное отклонение от средней длительности всех синусовых интервалов RR, мс) и, в качестве дополнительного метода оценки, pNN50 (процент количества пар последовательных интервалов RR, различающихся более, чем на 50 мс, за весь период записи от общего количества последовательных пар интервалов RR) [150]. Значение снижения ВСР как независимого предиктора смерти после перенесенного инфаркта миокарда доказано в ряде исследований, выполненных в 70-90-х года прошлого века [25,42,101,113,198]. Установлено, что снижение SDNN 70 мс является независимым предиктором сердечно – сосудистой смерти и ВСС, не связанным с уменьшением фракции выброса (ФВ) ЛЖ или с регистрацией желудочковых аритмий при ХМ. Однако при проведении долговременных наблюдений оказалось, что ВСР обладает незначительной чувствительностью (около 25%) при лишь удовлетворительной специфичности (70-80%) [88]. Поэтому было предложено оценивать ВСР у больных ИБС в комплексе с другими факторами риска. Так, снижение SDNN менее 50 мс в сочетании с ФВ ЛЖ менее 35% и наличием частых ЖЭ при ХМ позволяло предсказать риск наступления ВСС и фатальных сердечных событий у пациентов, перенесших ИМ, с 75% чувствительностью и 80% специфичностью [88].
Относительно новой методикой оценки риска сердечно-сосудистой смертности и ВСС является ТРC. Впервые этот термин был предложен G. Schmidt с соавторами в 1999 году для описания краткосрочных колебаний в продолжительности синусового цикла, которые следуют после ЖЭ [167]: учащение синусового ритма, следующее за его кратковременным урежением. У пациентов с высоким риском ВСС эта физиологическая закономерность нарушается [17]. Из всех предложенных показателей ТРС наибольшей доказательной базой располагают turbulence onset (TO)- начало турбулентности и turbulence slope (TS)-наклон турбулентности [171].
Методика обследования пациентов
Утвержденных стандартов нормальных значений показателей ТСР в настоящее время нет [167]. Пороговым значением ТО при стратификации риска ВСС является уровень 0%, а положительное значение ТО считается патологическим. Для TS пороговое значение составляет 2,5 мс/R-R, значения ниже порогового рассматриваются как патологические [38]. Предложенные пограничные значения были получены и валидизированы в трех крупных исследованиях, включавших около 3000 пациентов [33,171]. В зависимости от отклонения от нормы одного или обоих показателей ТРС выделяют нарушение ТРС первого типа (отклонение от нормы ТО или TS) и второго типа (отклонение от нормы ТО и TS одновременно).
Феномен TO связывают с тем, что многочисленные ионные каналы кардиомиоцитов к моменту преждевременного эктопического сокращения еще не полностью восстановлены. Это приводит к укорочению потенциала действия. Преждевременное сокращение связано с неполным диастолическим наполнением камер сердца, вследствие чего снижается ударный объем и уменьшается сократимость, что, в свою очередь, снижает уровень артериального давления (АД). Это приводит к активизации аортальных и каротидных барорецепторов и через барорефлекторную дугу — к увеличению ЧСС. Десинхронизация сокращений желудочков при ЖЭ также вносит определенный вклад в снижение ударного объема, что дополнительно активирует барорецепторы [194]. Феномен TS связан с тем, что на фоне компенсаторной паузы медленные ионные каналы кардиомиоцитов полностью восстанавливаются, что ведет к увеличению ударного объема, повышению АД (феномен постэкстрасистолического потенцирования), а увеличенное АД через барорефлекс снижает ЧСС. Таким образом, формирование ТРС схематично можно представить следующей последовательностью: ЖЭ — компенсаторная пауза - снижение АД – активация барорефлекса — увеличение ЧСС — увеличение АД — активация барорефлекса — снижение ЧСС [37,39,40,41,194].
Таким образом, для определения ТРС необходимо наличие ЖЭ. В случае отсутствия ЖЭ ТРС не может быть оценена, поэтому в большинстве исследований пациенты без ЖЭ были исключены из анализа. Однако при дальнейшем наблюдении было показано, что у пациентов без ЖЭ на фоне синусового ритма прогноз не отличается от пациентов с нормальной ТРС, поэтому было предложено в случае отсутствия ЖЭ считать ТРС нормальной [32,33].
Важным вопросом является влияние проводимой антиаритмической терапии, в частности приема бета-адреноблокаторов и амиодарона, на показатели ТРС. По результатам одних исследований [141,160] бета-адреноблокаторы снижают TS, но не влияют на значения TO. В другом исследовании, краткосрочная отмена бета-блокаторов постинфарктным пациентам не оказывала влияние на показатели ТРС [13]. Также не выявлено достоверного влияния амиодарона на ТРС у больных с дилатационной кардиомиопатией [82,83] и ИБС [13].
В масштабных ретроспективных исследованиях было показано, что ТСР является значимым независимым предиктором неблагоприятного исхода у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. [33,34,72,78,85,94,122,159,171,183]. (рис.3.)
Вместе с тем, при некоронарогенных заболеваниях изучению ТРС посвящены лишь единичные исследования. Ее ценность как предиктора ВСС была показана при ХСН [102,140], сахарном диабете (СД) [31,32], идиопатической дилатационной кардиомиопатии [44,83,178] и болезни Чагаса [178].
Поиски возможностей оценивать влияние парасимпатической и симпатической вегетативной нервной системы на сердечный ритм в отдельности в сочетании с необходимостью разработки более точных и прогностически значимых методов измерения ВРС привели авторов ТРС к созданию нового способа определения изменений сердечного ритма – deceleration capacity (DC) и acceleration capacity (AC) [36]. К сожалению, в настоящее время нет общепринятого перевода данных терминов на русский язык. В единичных отечественных источниках он трактуется как «Способность к урежению и ускорению ритма сердца» [9,12]. Нам представляется более рациональным использовать перевод «мощность замедления ритма» и «мощность ускорения ритма сердца», предложенный Окишевой Е.А. и соавт. [14].
Результаты инструментального обследования пациентов с ГКМП в сравнении с контрольной группой
При сравнении средних значений mTWA у больных ГКМП с контрольной группой обнаружено (табл.14): - достоверно более высокие средние значения mTWA05:00 при ФА 1/8 и 1/32 в первом мониторном отведении и при ФА 1/8 во втором отведении; - средние значения mTWAmax и mTWA100 между группами различались недостоверно.
Учитывая, что 20% наших пациентов с ГКМП получали амиодарон, а также данные о возможности увеличения mTWA на фоне приема данного препарата [13], необходимо было уточнить, являются ли выявленные закономерности действительно особенностями ГКМП, либо обусловлены лишь различием в терапии. Для этого мы провели повторный анализ результатов измерения mTWA у пациентов основной группы, исключив из нее больных, принимавших амиодарон. При этом полученные результаты отличались от результатов исходного анализа несущественно (табл.15). Таким образом, наиболее вероятно, что более высокие значения mTWA в ранние утренние часы обусловлены самим заболеванием.
Ранее в группе пациентов, перенесших инфаркт миокарда, Окишевой Е.А и соавт. было показано прогностическое значение для риска сердечнососудистой смерти превышения 18,5 мкВ показателем mTWA05:00 при его измерении с ФА 1/8 в первом мониторном отведении [13]. C учетом этих данных, мы сравнили частоту превышения указанного значения в группе пациентов с ГКМП и в контроле. Данный анализ условно можно приравнять к определению частоты положительного теста mTWA, используемому в большинстве исследований, в которых применялся спектральный (чаще) или временной (реже) анализ. Обнаружено, что в группе ГКМП превышение этого пограничного значения встречалось достоверно чаще по сравнению с контролем (54% против 16% случаев, p 0,001).
Аналогичный расчет был проведен для показателя mTWA100 (ФА 1/8, первое отведение), который ранее продемонстрировал прогностическое значение в стратификации риска ВСС у постинфарктных пациентов [13]. Однако частота превышения пограничного значения mTWA100 в 53 мкВ в контрольной группе была даже несколько выше, чем в группе ГКМП (30% против 14% случаев), хотя различия были не достоверны и носили характер тенденции (p=0,091).
При проведении корреляционного анализа обнаружены: - слабая обратная связь mTWA100 во втором отведении при ФА 1/32 с тМЖП (rs= -0,320, р 0,05). Другие показатели mTWA и величины, характеризующие степень ГЛЖ, не коррелировали; - отсутствие связи показателей mTWA и ВРС, mTWA и DC/AC; - слабая прямая корреляционная связь абсолютных значений TS с mTWAmax (rs= 0,387, р 0,05) и c mTWA100 (rs=0,346, р 0,05) в первом мониторном отведении при ФА 1/8; - слабая положительная корреляционная связь количества ЖЭ за сутки с mTWAmax в первом отведении при ФА 1/8 (rs= 0,296, р=0,038) и при ФА 1/32 (rs= 0,389, р=0,006); - у 9 пациентов, у которых при ХМ были зафиксированы пароксизмы нЖТ, выявлена сильная корреляционная связь их количества с mTWAmax в первом отведении при ФА 1/8 (rs= 0,812, р=0,01), а также с mTWA100 при ФА 1/8 (первое отведение) (rs= 0,762, р=0,019) и при ФА 1/32 (rs=0,729, р=0,027) (второе отведение). Если же в анализе участвовали все пациенты основной группы, а отсутствие пароксизмов нЖТ принималось за ноль, связь с числом пароксизмов за сутки сохранялась для mTWAmax в первом отведении при ФА 1/8 , однако она становилась слабой (rs= 0,359, р=0,011).
Взаимосвязь электрокардиографических предикторов с известными факторами риска ВСС у пациентов с ГКМП
Мы сравнили показатели ВРС, ТРС, mTWA, DC/АС у пациентов с ГКМП в зависимости от наличия или отсутствия БФР ВСС, обструкции ВТ ЛЖ, пароксизмов ФП и ХСН.
1. Один или несколько БФР были выявлены у 46% пациентов с ГКМП. Частота выявления патологических значений ТРС у этих пациентов и больных без БФР были сопоставимы (17% и 19% соответственно, p 0,05) (табл.16). Среди пациентов с патологическими значениями ТРС (n=9), наличие БФР выявлено в 44% случаев, что не отличалось от пациентов с нормальными значениями ТРС (46%, n=41). В то же время следует отметить, что оба пациента с нарушением ТРС второго типа имели БФР ВСС. Средние значения TO и TS также различались недостоверно.
Показатели микровольтной альтернации зубца Т у больных с ГБ в сравнении с контрольной группой
За время наблюдения (12 мес.) 9 пациентам с ГКМП и наличием БФР были имплантированы ИКД с целью профилактики ВСС. Ни у одного из них в течение года мотивированных срабатываний ИКД не зарегистрировано. 6 пациентов от предложенной имплантации ИКД отказались. Двум пациентам с выраженной обструкцией выходного тракта ЛЖ выполнена миотомия гипертрофированной МЖП и папиллярных мышц ЛЖ. Еще двум пациентам с синдромом слабости синусового узла имплантированы электрокардиостимуляторы.
За пациентами с имплантированными антиаритмическими устройствами и подвергшимися миотомии (всего 22%) наблюдение продолжалось с целью оценки конечных точек, однако повторное определение неинвазивных электрофизиологических предикторов ВСС через 6 и 12 мес не проводилось из-за вероятности получения недостоверных результатов. 16 пациентов (32%) с ГКМП от контрольного ХМ отказались, в большинстве случаев мотивируя отказ удаленностью клиники от места их постоянного проживания (иногородние больные) и удовлетворительным самочувствием. Таким образом, повторное ХМ через 6 и 12 мес выполнено 23 пациентам (46%). Через 6 и 12 месяцев после включения в исследование достоверной динамики значений ВРС, ТРС, мTWA, DC/АС у них отмечено не было.
Среди пациентов с ГБ случаев имплантации антиаритмических устройств не было. Из 35 пациентов с ГБ и ГЛЖ от контрольных визитов отказались 5 (14%) человек. Таким образом, контрольное ХМ через 6 и 12 мес проведено 31 (86%) пациентам в этой подгруппе. Достоверной динамики значений ВРС, ТРС, мTWA, DC/АС не выявлено.
Таким образом, смертность в группе ГКМП составила в течение года 2%. У больных с ГБ смертельных случаев не зарегистрировано. У выживших пациентов с ГЛЖ статистически значимой динамики показателей ВРС, ТРС, мTWA и DC/АС в течение 12 месяцев не выявлено.
Выявление групп больных с высоким риском ВСС остается чрезвычайно актуальной проблемой кардиологии. Как известно, наличие ГЛЖ сопряженно с повышенным риском ВСС. Прежде всего, речь идет о ГКМП, при которой 50 90% всех смертей происходят внезапно [128]. Однако и у больных с эссенциальной артериальной гипертензией наличие ГЛЖ увеличивает не только риск сердечно-сосудистой смертности, но и ВСС [51,81,118]. Данное обстоятельство обусловливает необходимость совершенствования методов стратификации и определения дополнительных факторов риска ВСС у больных с ГЛЖ. Такими дополнительными предикторами могли бы стать новые неинвазивные электрофизиологические (электрокардиографические) предикторы ВСС - ТРС, DC/АС и mTWA, хорошо зарекомендовавшие себя у пациентов, перенесших инфаркт миокарда [29]. Однако оценке особенностей этих показателей у больных ГЛЖ посвящены единичные исследования. Остаются недостаточно изученными значимость данных параметров, их взаимосвязь с известными факторами риска ВСС и морфофункциональными особенностями сердца.
Нами впервые была предпринята попытка в рамках одного исследования изучить особенности новых неинвазивных предикторов ВСС (ТРС, mTWA, DC/AC) у больных с ГЛЖ различной этиологии, сопоставить их с уже известными клиническими и электрокардиографическими показателями, используемыми в стратификации риска ВСС.
Было обнаружено, что пациенты с ГКМП по сравнению с лицами без сердечно-сосудистой патологии характеризовались большей частотой патологических значений ТРС (18% против 2%). Ни у одного пациента в контрольной группе не обнаружено нарушений ТРС второго типа, тогда как у больных с ГКМП они встречались в 4% случаев. Среднее значение DC в группе ГКМП было достоверно ниже, чем у лиц без сердечно-сосудистой патологии. Величина этого показателя, соответствующая высокому и среднему риску ВСС, у больных ГКМП выявлялась в 36 % случаев, тогда как у всех включенных в группу контроля DC соответствовала низкому риску ВСС. Обнаружены достоверно более высокие значения mTWA5:00 у пациентов с ГКМП по сравнению с лицами без сердечно-сосудистой патологии. Степень ГЛЖ достоверно не влияла на показатели ТРС, оказывала слабое влияние на DC (слабая отрицательная связь с тЗС, положительная с тМЖП) и mTWA (тенденция к более высоким средним значениям mTWAmax у больных с ГЛЖ более 3 см, слабая обратная связь с mTWA100). Наличие обструкции ВТ ЛЖ не сопровождалось усилением нарушений ТРС, DС, влияло на снижение ВРС лишь на уровне тенденции. Средние значения большинства показателей mTWA достоверно не различались у пациентов с обструктивной и необструктивной формами, за исключением mTWA5:00, которая была достоверно выше у пациентов без обструкции. У пациентов с ХСН выявлены достоверно более низкие значения TS, DC и SDNN, более высокая частота нарушений ТРС и значений DC в зоне высокого и среднего риска, чем у больных без ХСН. Показатели mTWA не зависели от наличия этого осложнения. У пациентов с наличием в анамнезе пароксизмов ФП показатели DС были достоверно ниже, чем у больных без ФП. При наличии нЖТ среднее значение DC имело тенденцию к более низким значениям по сравнению с больными без этого вида аритмий. При DC, соответствующей высокому и среднему риску ВСС, выявлена четкая тенденция к большей встречаемости нЖТ (50%) по сравнению с пациентами, имеющими DC в границах «низкого риска» (22%) (р =0,06). Обнаружена отрицательная корреляционная связь DC и положительная mTWAmax с количеством ЖЭ и с числом пароксизмов нЖТ за сутки. Показатели ТРС у больных
