Введение к работе
Актуальность проблемы: Инфаркт миокарда (ИМ) является одной из самых распространенных причин смертности и инвалидизации населения, как в нашей стране, так и за рубежом [Сыркин А.Л., 1998; Люсов В.А., 1999]. В последние годы отмечен рост заболеваемости ИМ без зубца Q («не-Q-ИМ»), удельный вес которого достигает 50% и более от всех случаев ИМ [Захаров В.Н., Трушинский З.К., 1989; Сумароков А.В., Моисеев B.C., 1995; Ventura S.J et al., 1999; Tamberella M.R., 2000]. Если учесть, что госпитальная летальность при «He-Q-ИМ» существенно ниже, чем при трансмуральном поражении сердечной мышцы, то процент больных ИБС, переживших острый и подострый периоды «He-Q-ИМ» окажется еще более высоким. Это определяет важное медико-социальное значение, которое приобретает
изучение ближайших и отдаленных исходов этого заболевания и общих закономерностей прогрессирования процесса ремоделирования сердца и формирования ХСН у пациентов, перенесших «не-Q-HM» [Tamberella M.R., 2000]. К сожалению, имеющиеся в литературе сведения по этому вопросу крайне малочисленны и отличаются большой противоречивостью, хотя все чаще встречаются сообщения, в которых подчеркивается, что отдаленный период «не-Q-HM» нередко отличается столь же высокой летальностью, частотой развития повторных нарушений коронарного кровотока, клинических проявлений ХСН и снижением физической активности больных, что и отдаленный период трансмурального Q-ИМ [Ананченко В.Г., Сыркин А.А., 1988; Aguirre F.V. et al., 1995; Nicod P.et al, 1999;].
Как известно, в основе формирования и прогрессирования сердечной недостаточности, возникновения угрожающих желудочковых аритмий и внезапной смерти у больных, перенесших ИМ, лежит процесс структурно-геометрического и функционального постинфарктного ремоделирования ЛЖ [Беленков Ю.Н., 2002; Бокерия Л.А. с соавт., 2002; Белов Ю.В., Вараксин В.А., 2002; Васюк В.А., 2003; Ускова О.В., 2003; Pfeffer М.А., Braunwald Е., 1990; Lamas G.a, Pfeffer M.A., 1991; Goldstein S. et al., 1995; Cohn J.N. et al, 2000]. Несмотря на большое количество работ, посвященных постинфарктному ремоделированию у больных ИМ с зубцом Q, литературные сведения, касающиеся оценки ремоделирования ЛЖ у пациентов с «не-Q-HM», крайне скудны и противоречивы [Boden W.E. et al., 1998; Tamberella M.R., 2000].
Отсутствие данных об особенностях постинфарктного ремоделирования ЛЖ у больных «He-Q-ИМ» являются одной из важных причин того, что до сих пор не решен вопрос о целесообразности длительного применения у больных, перенесших ИМ без зубца Q, ингибиторов АПФ и )3-адреноблокаторов, оказывающих, как известно, существенное влияние на процесс ремоделирования ЛЖ у пациентов с трансмуральным инфарктом [Ивлева АЛ., 1998; Кириченко А.А., 1998; Сидоренко Б.А, Преображенский Д.В, 199S, 1999; люсов В.А., 2002; Беленков Ю.Н, Мареев В.Ю, Агеев Ф.Т., 2002; Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В., 2003; Lamas G.a, Pfeffer М.А., 1991; Swedberg К. et al, 1992; Garg R. et al, 1995; Hausson L. Et al, 1998]. Наконец, в литературе отсутствуют сведения об эффективности длительного лечения
больных «не-Q-HM» современными «нейрогормональными модуляторами» -периндоприлом и карведилолом [Белов Ю.В., Вараксин В.А., 2002; Микулич Е.К. с соавт., 2002].
Все это подчеркивает необходимость более детального и углубленного изучения процесса постинфарктного ремоделирования ЛЖ у пациентов с «не-Q-HM».
Цель исследования: Изучить особенности постинфарктного ремоделирования ЛЖ у пациентов с «не-Q-HM» и оценить влияние этого процесса на ближайший и отдаленный прогноз заболевания.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности раннего постинфарктного ремоделирования ЛЖ у больных острым ИМ без зубца Q.
-
На протяжении 2-х послеинфарктных лет изучить особенности позднего постинфарктного ремоделирования ЛЖ у больных, перенесших «He-Q-ИМ».
-
Изучить ближайшие и отдаленные исходы «He-Q-ИМ» и оценить их зависимость от характера и выраженности постинфарктного ремоделирования ЛЖ.
-
Оценить влияние длительной терапии ингибиторам АПФ периндоприлом и /?-адреноблокатором карведилолом на процесс постинфарктного ремоделирования, а также на ближайший и отдаленный прогноз заболевания.
-
Оценить антиишемический и антиангинальный эффект длительного лечения больных, перенесших «He-Q-ИМ», периндоприлом и карведилолом.
Научная новизна
Подробно изучены особенности раннего постинфарктного ремоделирования ЛЖ у больных ИМ без зубца Q, отличающиеся от процесса ремоделирования при трансмуральном ИМ и свидетельствующие о прогностически неблагоприятных структурно-функциональных изменениях ЛЖ, формирующихся у значительной части больных в остром и подостром периодах «He-Q-инфаркта».
Впервые на протяжении 2-х послеинфарктных лет изучены особенности позднего постинфарктного ремоделирования ЛЖ и оценено значение изменений систолического миокардиального стресса, индекса сферичности и размеров ЛЖ, а также массы миокарда, относительной толщины стенки желудочка и его диастолической функции, коррелирующих с ближайшими и отдаленными исходами заболевания.
Впервые оценена эффективность длительного (на протяжении 2-х лет) лечения больных, перенесших «He-Q-ИМ», ингибитором АПФ периндоприлом и Д-адреноблокатором карведилолом и показано положительное влияние этих препаратов как на процесс постинфарктного ремоделирования, так и на ближайшие и отдаленные исходы заболевания. Продемонстрирован высокий антиишемический эффект комбинированного лечения периндоприлом и карведилолом больных, перенесших «He-Q-ИМ».
Практическая значимость
На основании длительного (на протяжении 2-х послеинфарктных лет) наблюдения за больными, перенесшими ИМ без зубца Q, выявлена прямая зависимость отдаленных исходов заболевания от выраженности процесса постинфарктного ремоделирования ЛЖ и характера последующей терапии. Показаны преимущества длительного лечения больных, перенесших «He-Q-ИМ», периндоприлом и карведилолом, применение которых оказывает выраженное положительное действие на процесс постинфарктного ремоделирования ЛЖ, по меньшей мере, приостанавливая процесс дальнейшего прогрессирования ХСН, заметно снижая летальность, число повторных ИМ и эпизодов НС, а также существенно улучшая качество жизни больных, перенесших инфаркт.
Внедрение в практику
Полученные результаты внедрены в практику лечебно-диагностической работы кардиореанимационного и кардиологического отделения больницы № 84 Федерального управления медико-биологических приблем, ГКБ №31 г. Москвы, а также в практику научной деятельности кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета РГМУ.
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета РГМУ и сотрудников ГКБ №31 2 декабря 2003 г. Основные положения диссертации доложены также на Ежегодной научной конференции «Сердечная недостаточность», М., 9-10 декабря 2003 г.
Публикации: По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы.
Структура и объем работы
