Введение к работе
Проблема лечения ишемической болезни сердца (ИБС) на сегодняшний день остается одной из наиболее актуальных и приоритетных задач мирового и отечественного здравоохранения. В структуре причин общей смертности населения болезни системы кровообращения в большинстве экономически развитых стран занимают первое место. Поэтому изучение различных аспектов лечения ишемической болезни остается актуальным.
Консервативная терапия достаточно эффективна лишь у ограниченной группы пациентов, в связи с этим продолжаются поиски новых, более эффективных методов лечения. В ряде случаев аортокоронарное шунтирование (АКШ) является одним из важных методов лечения ИБС. За последние годы тщательно отработана тактика и техника проведения подобных операций, но остается много проблем. В частности, при проведении АКШ в условиях искусственного кровообращения происходит повреждение симпатических и парасимпатических разветвлений (дуга аорты, перикард, vasa nervorum). При этом развивается частичная вегетативная денервация сердца с формированием дисфункции. Наблюдается значительное снижение показателей вариабельности ритма сердца (ВРС), в частности существенно снижается парасимпатический тонус, что, как известно, является прогностически неблагоприятным фактором. Клиническими признаками являются тахикардия, различные аритмии, субъективные ощущения сердцебиения. В этих случаях, как известно, обычно назначаются Р-адреноблокаторы, обоснованность назначения которых определяется их центральным ваготоническим действием, которые позволяют корректировать субъективные проявления: тахикардию, различные аритмические проявления. Однако, остается неясным, как изменяются параметры ВРС у пациентов после АКШ при длительной терапии (3-адреноблокаторами и как идет восстановление вегетативного баланса.
На сегодняшний день придается большое значение анализу вариабельности сердечного ритма, как методу позволяющему проводить инте-
гральную оценку состояния сердечно-сосудистой системы и прогнозировать риск развития сердечно-сосудистых осложнений, а также оценивать эффективность проводимой фармакотерапии. При этом использование различных функциональных проб, тестов способствует повышению информативности параметров ВРС. Работа выполнена в рамках отраслевой научно-исследовательской программы ГБОУ ВПО ВГМА им Н. Н. Бурденко Мин-здравсоцразвития России. Номер государственной регистрации 01200700011.
Оценить динамику вариабельности сердечного ритма у пациентов с ишемической болезнью сердца в разные сроки после аортокоронарного шунтирования и возможности ее коррекции в процессе восстановления (на основе применения функциональной пробы с фиксированным темпом дыхания).
Провести сравнительную характеристику параметров ВСР у здоровых лиц, больных ИБС и пациентов перенесших АКШ.
Оценить динамику SDNN, СВВР и спектральных составляющих сердечного ритма у здоровых лиц, больных ИБС и пациентов перенесших АКШ при пробе с фиксированным дыханием.
Установить особенности изменения вегетативного баланса в процессе восстановления пациентов после аортокоронарного шунтирования в состоянии покоя и при пробе с фиксированным дыханием.
Оценить взаимосвязь параметров ВСР с лабораторно-биохимическими показателями.
Определить эффективность Р-адреноблокаторов у пациентов с ИБС перенесших АКШ, используя показатели ВСР.
Впервые у больных ИБС, перенесших АКШ, проведена комплексная оценка состояния вариабельности ритма сердца с использованием пробы с фиксированным темпом дыхания (ФТД).
Установлено, что проба с фиксированным дыханием по типу ответа
таких параметров вариабельности ритма сердца, как СВВР и SDNN,
RMSSD, позволяет судить об адекватности процесса восстановления пациентов после АКШ.
Длительное, адекватное применение Р-адреноблокаторов у пациентов после АКШ приводит к росту параметров вариабельности сердечного ритма и повышению устойчивости механизмов регуляции к воздействию внешних нагрузок и, следовательно, расширяет пределы адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы.
Впервые для оценки вариабельности сердечного ритма у пациентов перенесших АКШ, при длительном применении Р-адреноблокаторов, использованы показатели СВВР и SDNN как информативные маркеры динамики восстановления.
Установлено, что оценка параметров вариабельности ритма сердца при пробе с фиксированным темпом дыхания является практически важной для контроля восстановления вегетативного баланса у пациентов с ИБС до и после аортокоронарного шунтирования.
Применение больными со сниженной вариабельностью ритма сердца рационально подобранных Р-адреноблокаторов, в частности конкора в дозе 5 мг в сутки на протяжении длительного времени, приводит к росту вариабельности ритма сердца, что является прогностически благоприятным фактором в процессе восстановления и расширяет пределы адаптации организма больных с ИБС.
Установлено, что в практике лишь только 17% пациентов после АКШ, получают адекватные дозы Р-адреноблокаторов, что обосновывает необходимость индивидуального подбора Р-адреноблокаторов с мониторингом оценки параметров ВСР на основе использования пробы с фиксированным дыханием.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ. 1. Комплексный анализ ВРС с определением традиционных показателей
временной области (SDNN, RMSSD и др.), а также показателя средневзвешенной вариации ритмограммы (СВВР) на основе пробы с фиксированным темпом дыхания (ФТД) позволяет оценивать состояние вегетативной регуляции у пациентов до и после аортокоронарного шунтирования, оценивать динамику ее восстановления.
2. Спектральные характеристики, в частности индекс вагосимпатического
взаимодействия LF/HF при пробе с ФТД у пациентов после АКШ выявляет
разнонаправленные изменения в зависимости от сроков вмешательства, а
оценка параметров СВВР, SDNN и RMSSD позволила описать два основных
типа их реакций, имеющих практическое клиническое значение для характе
ристики восстановления на поликлиническом этапе.
3. Длительное адекватное применение Р-адреноблокаторов, в частности
конкора у пациентов после АКШ приводит к расширению динамического
диапазона параметров вариабельности ритма сердца и повышению устойчи
вости механизмов регуляции сердечно-сосудистой системой к внешним воз
действиям.
ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования. Им проанализированы отечественные и зарубежные источники по теме диссертации, получены и обобщены результаты исследования. В работах, выполненных в соавторстве, использованы результаты исследований с долей личного участия автора: 85% с проведением набора больных, разделения их на рандомизированные группы, дизайна исследования, осуществлением клинических наблюдений, проведением Холтеровского мониторирования, получением первичных данных и их статистической обработки.
В публикациях, указанных в автореферате, автором лично проведена оценка вариабельности сердечного ритма у пациентов перенесших АКШ с использованием пробы с фиксированным темпом дыхания, показано положительное влияние рационально подобранных доз Р-адреноблокаторов на восстановление ВСР.
Материалы исследований обсуждались на Национальном конгрессе кардиологов в Москве в 2011 году, IV съезде аритмологов в Москве в 2011 г, X юбилейном съезде кардиологов и терапевтов Центрального федерального округа «От профилактики к высоким технологиям» Москва-Рязань в 2011 г, II Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с V Международным симпозиумом по эхо кардиографии и сосудистому ультразвуку, XVIII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» Тюмень, 2011 г, IV съезде кардиологов Сибирского федерального центра Кемерово, 2011 г.
Апробация диссертации состоялась 7 февраля 2012г. на расширенном межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапии, поликлинич-ской терапии и общей врачебной практики ГБОУ ВПО ВГМА им. Н. Н. Бурденко Минздравсоцразвития. 15 февраля 2012г. на расширенном межкафедральном совещания кафедр внутренних болезней №1, внутренних болезней №2, внутренних болезней факультета последипломного образования, клинической фармакологии ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития.
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из которых 3 в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК РФ.
Полученные результаты внедрены в практику кардиологического отделения МБУЗ «Лискинская ЦРБ», терапевтического отделения МБУЗ «Бобровская ЦРБ». Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах терапевтического профиля ГБО ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Минздравсоцразвития.
Диссертация изложена на 128 страницах и состоит из введения, обзора
литературы, описания материалов и методов исследований, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 201 источников, из которых 131 отечественных и 70 иностранных публикаций. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 26 рисунками.
