Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Эндоваскулярные методы лечения ИБС на современном этапе
1.2. Эндоваскулярные лечение хронических окклюзии
1.3. Клиническая эффективность коронарного стентирования в лечении хронической окклюзии у больных ИБС
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1 Схема исследования1
2.2 Клиническая характеристика обследованных пациентов
2.3 Протокол исследования результатов
2.4 Методы исследования больных
2.5 Протокол проведения коронарного стентирования
2.6 Статистическая обработка материала
Глава 3. Результаты
3.1 Сравнительная клиническая характеристика больных в группах инвазивного и медикаментозного лечения
3.2 Сравнительная морфологическая характеристика больных в группах инвазивного и медикаментозного лечения
3.3 Тактика и стратегия выполнения реканализации и стентирования окклюзированных коронарных артерий
3.4 Непосредственные ангиографические и клинические результаты стентирования окклюзированных коронарных артерий
3.5 Нежелательные проявления и осложнения стентирования коронарных артерии при окклюзирующих поражениях коронарных артерий
Глава 4 Отдаленные результаты стентирования при окклюзирующих поражениях коронарных артерий
4.1 Ангиографические результаты
4.2 Клинические результаты
4.3 Отдаленные сравнительные результаты инвазивного и медикаментозного лечения
Обсуждение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Клиническая эффективность коронарного стентирования в лечении хронической окклюзии у больных ИБС
- Методы исследования больных
- Сравнительная морфологическая характеристика больных в группах инвазивного и медикаментозного лечения
- Отдаленные сравнительные результаты инвазивного и медикаментозного лечения
Введение к работе
Для ишемической болезни сердца (ИБС) характерна высокая распространенность среди населения, рецидивирующее течение заболевания, неоднократное и длительное стационарное лечение. По оценкам ВОЗ, ежегодно в мире от ИБС умирает более 7 млн. человек.
В 2005 г. в России рост заболеваемости ИБС составил 3,6% (с 5,25 млн. до 5,43 млн. случаев). Рост смертности от ИБС в 2005 г. составил 3%, о чем свидетельствует динамика как общих, так и стандартизированных показателей. При этом наиболее значительное увеличение смертности отмечено в самых активных возрастных группах: 20-59 лет. (И.В. Слезко, 2009).
Имеющиеся данные убедительно свидетельствуют о широкой распространенности ИБС как самой частой формы сердечно-сосудистых заболеваний в странах мира и в современной России, о продолжающемся росте заболеваемости, инвалидизации и смертности среди больных с ИБС, а также о существенных неиспользуемых резервах в медицинских мероприятиях по профилактике и лечению этого заболевания.
Доля хронических окклюзий составляет 20-30% от всех поражений коронарного русла, выявляемых при коронарографии. После выполнения впервые в 1982 г. дилатации хронической окклюзии (G.R. Heyndrick, P.W. Serruys et al., 1982) началось активное внедрение чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) у больных с окклюзиями коронарных артерий (R. Savage, J. Hollman, A. Graentzig et al., 1983; J.P. Dervan, D.S. Bairn, J. Cherniles, W. Grossman, 1983). На сегодняшний день ЧКВ при хронических окклюзиях достигает 10-20% от общего числа коронарных ангиопластик (D.S. Bairn, D.E. Cutlip, S.K. Sharma et al., 1998). Однако вопрос о необходимости реконструкции окклюзированной коронарной артерии в настоящее время нельзя считать окончательно решенным. Несмотря на огромный интерес к этой проблеме, в литературе имеются крайне противоречивые сведения, касающиеся эффективности факторов, определяющих успешность процедуры и отдаленных результатов ЧКВ у больных с хроническими окклюзиями (Л.А. Бокерия, И.И. Беришвили, И.Ю. Сигаев, 1999). Долгое время проведение ЧТКА хронической коронарной окклюзии было связано с относительно низким уровнем успеха, так как имелись трудности в начале процедуры при прохождении места окклюзии, неоптимальным ангиографическим результатом (30% остаточный стеноз с частыми диссекциями) и высокой частотой рестеноза (M.Ю. Мовсесянц, 2007; B.H. Strauss, V.A. Umans, van R.J. Suylen et al., 1992). Поэтому часто при выявлении окклюзирующих поражений коронарного русла предпочтение отдавалось аортокоронарному шунтированию. Улучшение первичных результатов было связано с использованием коронарного стентирования (D.G. Fischman et al., 1994; A. Colombo, P. Hall, S. Nakamura et al., 1995; M.A. Hlatky, W.J. Rogers, I.W. Johnstonel et al., 1997; D.A. Cox, G.W. Stone, B. Brodie et al., 2000), которое на сегодняшний день можно рассматривать как метод выбора в силу достоверно меньшего числа осложнений в ближайшем и отдаленном периодах после процедуры (P.S. Teirstein, C.A. Hoover, R.W. Ligon et al., 1989; T. Meyer, T. Schmidt, A. Buchwald et al., 1993).
В настоящее время стенты с лекарственным покрытием активно используются при лечении пациентов с хроническими окклюзиями коронарных артерий (А.П. Савченко и соавт., 2007, Б.Г. Алекян и соавт., 2007). В то же время, клиническая эффективность эндоваскулярного лечения при помощи стентов с лекарственным покрытием у пациентов с различными вариантами окклюзий коронарного русла недостаточно освещены в современной научной литературе и требуют всестороннего исследования. К настоящему времени большинство зарубежных и отечественных исследований доказывают преимущества лекарственных стентов по сравнению с непокрытыми стентами в снижении частоты возникновения рестеноза после эндоваскулярной реканализации. В этом направлении выполнены многочисленные рандомизированные исследования и преимущества лекарственных стентов ни у кого не вызывает сомнения. Тем не менее, многие кардиологи подвергают сомнению саму необходимость проведения эндоваскулярного лечения, поскольку большинство больных с хроническими окклюзиями являются клинически стабильными и, как правило, медикаментозная терапия у них достигает максимум эффективности. Для того чтобы оценить клиническую целесообраность реканализации и имплантации покрытых стентов при окклюзирующем поражении, необходима комплексная оценка отдаленных результатов по нескольким клиническим параметрам, что полностью отсутствует в современных исследованиях. Для изучения клинической целесообразности эндоваскулярного лечения необходим длительный период наблюдения (не менее 3-х лет) с анализом отдаленных результатов как по частоте рецидивов стенокардии, так и по летальности, частоте развития инфаркта миокарда, а также частоте прогрессирования симптомов недостаточности кровообращения. В группе с консервативной тактикой необходимо выявить факторы, отрицательно влияющие на прогноз и определить пациентов, являющихся наиболее перспективными кандидатами для эндоваскулярного лечения. В то же время, для создания алгоритма лечения немаловажно выявить больных, у которых проведение стентирования связано с низкой вероятностью первичного успеха либо отсутствием клинического эффекта в отдаленном периоде. Решению этих задача и посвящено настоящее исследование.
Цель исследования. Изучить клиническую эффективность стентов с лекарственным покрытием в лечении больных с различными клиническими характеристиками и различными типами морфологии хронических окклюзий коронарных артерий.
Задачи исследования.
1. Определить морфологические факторы, влияющие на частоту первичного успеха при эндоваскулярном лечении хронических окклюзий.
2. Провести анализ отдаленных (3 года) клинических результатов в группе больных с хроническими окклюзиями, получавших медикаментозную терапию.
3. Провести анализ отдаленных (3 года) клинических результатов в группе больных с реканализацией хронических окклюзий и имплантацией лекарственных стентов.
4. Провести сравнительный анализ полученных результатов и выявить как клинические, так и морфологические характеристики, влияющие на отдаленный прогноз в исследуемых группах.
Научная новизна исследования.
Выполнен анализ эндоваскулярного лечения хронических окклюзий на основании длительного периода наблюдения (3 года) с использованием комплексной оценки клинических результатов. Впервые на большом количестве клинических наблюдений доказано положительное влияние реканализации хронических окклюзий коронарных артерий, с использованием стентов с лекарственным покрытием, на отдаленный прогноз, благодаря снижению частоты рецидивов стенокардии и развития недостаточности кровообращения. Впервые проведен анализ факторов, влияющих на отдаленный прогноз в группе эндоваскулярного и медикаментозного лечения.
Практическая значимость.
Результаты исследования позволят выработать практический алгоритм лечения больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий, улучшить частоту непосредственного успеха эндоваскулярного вмешательства, снизить уровень периоперационных осложнений.
Сравнительный анализ медикаментозного и эндоваскулярного лечения предоставит возможность дифференцированно подходить к тому или иному способу лечения пациентов в зависимости от характера поражения коронарного русла и клинического статуса пациента.
Реализация результатов работы (внедрение в практику).
Результаты работы широко используются в отделениях эндоваскулярного лечения коронарных и периферических артерий, а также в кардиологических отделениях при обследовании и выборе тактики ведения больных с хроническими окклюзиями коронарного русла.
Материалы диссертации доложены на Юбилейной конференции ФГУ«Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздравсоцразвития РФ «Новые возможности в диагностике, лечении и снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний», Москва, 2010 г.;
Всероссийской научно-практической конференции «Инновации в кардиологии», Москва, 2011 г.
Апробация. Состоялась 27 апреля 2011 года на заседании межотделенческой конференции Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК.
Публикации. Результаты проведенного исследования отражены в печатных работах. По материалам диссертационного исследования опубликовано ___ работы
Объем и структура. Диссертация изложена на ___ страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методик исследования, особенностей клинического течения больных, результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована ___ рисунками и ___ таблицами. Библиографический указатель состоит из ___ отечественных и ___ иностранных источников.
Клиническая эффективность коронарного стентирования в лечении хронической окклюзии у больных ИБС
Первое описание в литературе о применении стентов в хирургии атеросклеротических поражений-коронарных сосудов принадлежит J. Puel и U. Sigwart. Самораскрывающийся стент "Wallstent" состоял из нитинола (I. Sigwart et al., 1987; U. Sigwart, 1988). Вскоре коронарные стенты были имплантированы в других странах Европы. В 1987 году в клинике университета Emory (США) был имплантирован первый стент. Это был проволочный расширяемый баллоном стент Gianturco-Roubin, адаптированный G. Roubin для коронарных артерий из предложенной Guanturco спиральной конструкции. В России 1-й стент был имплантирован в коронарную артерию в 1992 г. (А.П. Савченко и соавт., 1992).
В инвазивной кардиологии за прошедшие годы стенты стали основным инструментом, благодаря своим преимуществам. В разных лабораториях стентирование выполняется ныне в 60-90% случаев (В. Sobel et al., 1998; D. Faxon et al., 1999). По данным разных исследователей активное применение стентов дало инвазивным кардиологам возможность эффективно лечить коронарные поражение различной сложности, но, тем не менее, не привело к решению проблемы рестеноза. Рестеноз внутри обычного металлического стента отмечается в настоящее время у 10-50% больных (З.А. Габбасов, С.Г. Козлов, 2009; D. Faxon et al., 1999). Только для США по приблизительным подсчетам в 1999 году это составило около 150000 больных с рестенозом в стенте (J.A1. Suwaidi et al., 2006; F. Till et al., 1996; S. Goldberg et al., 2001). Поэтому проблеме рестеноза внутри стента стала столь же важной, каким до этого был рестеноз после баллонной ангиопластики.
Тем не менее, восстановление нормальной проходимости КА в настоящее время является основным методом лечения ИБС, позволяющим эффективно улучшить качество жизни пациента. В России за последние несколько лет количество стентирований неуклонно увеличивается, тем не менее, выполняемые ежегодно 15 тыс. эндоваскулярных операций составляют лишь малую часть от реальной потребности в этом виде лечения (Л.А. Бокерия и соавт., 2006; В.В. Честухин и соавт,, 2006; А.Н. Самко, 2007; А.П. Савченко, Б.А. Руденко, 2008). Высокие заболеваемость и смертность от ССЗ свидетельствуют о том, что потребность в этом виде ПОМОЩИ полностью не удовлетворяется.
Благодаря появлению коронарных СВЛ эндоваскулярные методы заняли лидирующие позиции в лечении ИБС. Достигнуто радикальное снижение частоты развития рестеноза, стента благодаря антипролиферативным свойствам препаратов, нанесенных на металлическую основу эндопротеза (паклитакселя, сиролимуса и его производного вещества-эверолимуса). Наибольшее преимущество от использовании СВЛ получают пациенты, страдающие СД, имеющие протяженные поражения КА и поражения в артериях малого диаметра, а также с рестенозом после ТБКА или стентирования, т.к. для этих пациентов характерна значительно более высокая частота осложнений и повторных реваскуляризацией.
В течение последнего десятилетия ведутся поиски эффективных средств для профилактики рестеноза. Дизайн стента, его состав, длина, также как и стратегия имплантации стента, совместно с характеристиками коронарного кровотока после стентирования и оценками расправления стента при помощи интракоронарного ультразвука привлекали большое внимание и рассматривались в качестве потенциальных предикторов последующего рестеноза в стенте (A. Sercelik et al., 2001). Эффективные решения профилактики рестеноза внутри стента появились совсем недавно. До этого множество устройств, сотни лекарственных средств и неисчислимые стратегии реваскуляризации потерпели неудачу в попытке значимо уменьшить риск рестеноза в стенте. В зависимости от квалификации инвазивного кардиолога, его опыта, времени и усилий, потраченных на коронарную интервенцию, рестеноз в течение нескольких месяцев может вернуть к исходному состоянию самый идеальный непосредственный результат.
DrugrEluting стенты (покрытые лекарством стенты с медленным выделением веществ). Идея покрытия стентов веществами, медленно выделяющимися и обладающих антирестенотическим действием, неоднократно высказывалась за последние годы (J. Gunn, D. Cunberland, 1999). В первых исследованиях стенты с нанесенным на них полимерным покрытием не только не уменьшали пролиферацию, но даже стимулировали ее (W. van der Giesen et al., 1996). Разработанные позже полимерные покрытия на основе фосфорилхолина не увеличивали пролиферацию неоинтимы и рестеноз в стенте, поэтому они стали использоваться в качестве основы для нанесения антирестенотических лекарственных средств (S. Hofman et аЬ, 2001): Целый ряд лекарственных препаратов был оценен к настоящему времени в качестве средств для профилактики рестеноза внутри стента. Два препарата были исследованы в клинических экспериментах на людях (J. Sousa et al., 2001; Е. Grube, 2001). Первые достижения в решении проблемы рестеноза внутри стента были получены в клиническом исследовании, проводимом J. Sousa и соавт. (J. Sousa et al., 2001) в Бразилии и Нидерландах. Это был очень маленький неконтролируемый реестр больных (FIM — First In Man), которым имплантировались drug-eluting стенты, покрытые Sirolimus. Несмотря на ограниченность исследования, его результаты впечатляют. После 12 месяцев наблюдения 30 больных и дополнительного наблюдения 15 больных в течение 6 месяцев исследователи с помощью интракоронарного ультразвука обнаружили очень малый пролиферативный ответ на повреждение (менее 3% от достигнутого при стентировании просвета). Ангиографический контроль также показал незначительное увеличение диаметра стенозов: с 10% сразу после стентирования до 20% при повторном исследовании через 1 год. Через 12 месяцев после стентирования ни у одного пациента не было клиники и ангиографически значимого рестеноза (J. Sousa et aL, 2001).
Методы исследования больных
Коронароангиография и вентрикулография всем пациентам проводилась по стандартной методике Judkins трансфеморальным или трансрадиальным доступом. Под местной анестезией (20-30 мл 0,5% раствора новокаина или 0,5% раствора лидокаина) по методу Сельдингера производилась пункция периферической артерии. После установки гемостатического интродьюссера в артерию во всех случаях производилась инъекция гепарина 5000 ЕД. Затем проводилась последовательная, селективная катетеризация левой коронарной артерии, правой коронарной артерии, полости левого желудочка. После смены катетера гемостатический интродьюссер во всех случаях промывался изотоническим физиологическим раствором. Для селективной катетеризации левой коронарной артерии использовались следующие типы катетеров: Judkins Left (3.5, 4, 5, 6), Amplatz Left (1, 2, 3), Multipurpose (А, В). Для селективной катетеризации правой коронарной артерии использовались катетеры Judkins Right (4, 5, 6), Amplatz Right (1, 2), Multipurpose (А, В). Для катетеризации полости левого желудочка использовался катетер Pig - tail.
Исследование выполнялось на рентгеноангиографическим» аппарате AXIOM ARTIS (SIEMENS, Германия) с цифровой обработкой рентгеновского изображения и регистрации на жесткий диск. Изображение левой коронарной артерии регистрировалось не менее чем в пяти различных проекциях, правой коронарной артерии - в трех различных проекциях. При наличии аномалий строения коронарного русла и других анатомических особенностей использовались дополнительные проекции для качественной визуализации области поражения, выбираемые исследователем индивидуально для каждого пациента. Инъекция контрастного вещества (5-8 мл для каждой съемки) производилась вручную со скоростью 2-3 мл в секунду. Скорость регистрации изображения - 12.5 кадров в секунду. Левая вентрикулография проводилась в правой косой проекции 30, скорость регистрации изображения - 25 кадров в секунду. Все коронарограммы анализировались двумя специалистами независимо друг от друга с решающим заключением третьего специалиста в случае разногласия первых двух. Критерием гемодинамически значимого поражения являлось сужение коронарного сосуда более 50% по диаметру, при поражении ствола ЛКА — более 30% по диаметру. Качественный анализ стенозирующих поражений коронарных артерий проводился по классификации American Heart Association / American College of Cardiology. Критерием окклюзии считалась обструкция коронарного сосуда с отсутствием антеградного коронарного кровотока — ТШП 0» по классификации Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI trial).
Изменения в коронарном русле оценивались по следующим сегментам: ствол левой коронарной артерии; устье, проксимальный, средний и дистальный сегменты передний нисходящей артерии; устье, проксимальный, средний (при левом типе кровоснабжения) и дистальный сегменты огибающей артерии; устье, проксимальный, средний- (при правом типе кровоснабжения) и дистальный сегменты правой коронарной артерии, боковые ветви второго порядка (диагональные артерии; артерии тупого края, правожелудочковые артерии).
Коронарное стентирование выполнялось трансфеморальным или трансрадиальным доступом. Всем пациентам помимо плановой антиангинальной терапии за пять дней, до исследования назначалась. антитромботическая комбинация препаратов: аспирин 80-100 мг в сутки в сочетании с плавиксом (75 мг в сутки).
Процедуру начинали с пункции бедренной вены под местной анестезией (20-30 мл 0,5% раствора новокаина или 0,5% раствора лидокаина) по методу Сельдингера, далее в нее устанавливали гемостатическии интродьюссер для проведения (при необходимости) в полость правого предсердия катетера-электрода и осуществления временной кардиостимуляции. Затем производили пункцию периферической артерии и устанавливали в нее гемостатический интродьюссер. Внутривенно вводили раствор гепарина из расчета 70 ЕД на 1 кг веса пациента. В устье пораженного сосуда селективно устанавливался проводниковый катетер, к которому присоединялась закрытая система для контрастирования, промывания, инвазивной регистрации давления и инфузии лекарственных препаратов.
В дистальный сегмент пораженного сосуда проводили коронарный проводник диаметром 0,014 дюйма и длиной 190 либо 300 см. Затем по проводнику к месту поражения подводили баллонный катетер и устанавливали центр баллона в место максимального сужения. Затем выполняли предилатацию (среднее давление — 8 ± 1.8 атм), после чего баллонный катетер удаляли, выполняли внутрикоронарную инъекцию 250 мкг нитроглицерина и производили контрольную коронарографию.
После удаления баллонного катетера по проводнику к пораженному сегменту подводился стент, смонтированный на баллонном катетере. Позиционирование стента производилось с контрольными съемками не менее чем в двух проекциях. Среднее давление при имплантации стента — 14 ±1.8 атм. После установки стента проводился ангиографический контроль не менее чем в двух ортогональных проекциях.
Ангиографически успешным считался результат при отсутствии остаточного стеноза в месте стентирования более 10%, признаков диссекции и тромбоза сосуда. Для оценки результатов также использовался анализ коронарного кровотока по классификации TIME (Thrombolysis In Myocardial Infarctionrial). Критерием успешно выполненной процедуры считался кровоток ТПЩ 3 по сосуду, на котором производилось эндоваскулярное вмешательство. Для оценки характера диссекции после дилатации использовалась классификация NHLBI, согласно которой диссекции интимы были разделены на следующие типы. Тип А - незначительное изменение интенсивности контрастирования дилатированного сегмента без признаков пристеночного баллотирования контраста; тип В - изменение интенсивности контрастирования дилатированного сегмента с признаками пристеночного баллотирования контраста; С - пассаж контраста через дилатированный сегмент не нарушен, однако отмечается длительное вымывание из пристеночной области; D - отмечается пристеночный спиралевидный дефект при контрастировании; Е - дефект наполнения в просвете сосуда любой формы; F - любой вышеперечисленный тип со значительной задержкой прохождения контрастного вещества.
После завершения процедуры коронарного стентирования» проводниковый катетер удаляли, гемостатический интродьюссер фиксировали к коже. После нормализации АЧТВ гемостатический интродьюссер удаляли и выполняли гемостаз с наложением давящей повязки. В течение суток все больные находились в блоке интенсивного наблюдения, где производились мониторирование ЭКГ, контроль биохимических и общих анализов крови.
Сравнительная морфологическая характеристика больных в группах инвазивного и медикаментозного лечения
Наиболее часто встречаемые осложнения во время выполнения процедуры коронарного стентирования и в ближайшем постоперационном (в госпитальном) периоде можно сгруппировать следующим образом: тромбоз стента Указанное осложнение отмечалось в 3 случаях из 321 процедуры коронарного стентирования (0.8%). Для уменьшения риска острого тромбоза стентов мы считаем необходимым:
1. Не допускать краевой дистальной диссекции на конце стента (в том числе необходимо избегать возникновения перераздувания краев баллона — эффект "собачей косточки"). Если такая диссекция возникла, необходимо предпринять все возможные мероприятия для устранения диссекции и восстановления адекватного дистального оттока. К таким мероприятиям можно отнести длительную дилатацию баллоном артерии сразу же дистальнее стента, имплантацию второго стента для устранения диссекции, агрессивное применение вазодилататоров, например, адалата или нитроглицерина;
2. Применить высокое давление в баллоне для полного раскрытия стента и его хорошей фиксации к внутренней поверхности просвета артерии. Во всех случаях в целях идентификации полного расширения стента необходимо применить метод цифровой компьютерной ангиографии, который дает возможность анализировать стентированный сегмент и оценить его геометрию;
3. Кровоток через стентированный сегмент и дистальнее стента должен быть не менее TIMI Ш. Если кровоток замедлен, необходимо тщательно исследовать стентированный сегмент, участки дистальнее стента и установить причину нарушения кровотока. В этих ситуациях необходимо применить различные наклонные проекции в целях обнаружения скрытой дистальной диссекции, эмболизации дистального русла и т.д. Во многих случаях причиной замедленного дистального оттока является спазм на уровне микроциркуляции или более крупного сегмента артерии дистальнее стента. Учитывая такую возможность, во всех случаях после стентирования конечный коронарный кровоток следует оценить после интракоронарного введения вазодилататоров; спазм Довольно частый "спутник" процедуры имплантации стента и может возникнуть как в ходе вмешательства на разных его этапах, так и после завершения имплантации стента и конечной стадии расширения стента баллоном высокого давления. Не осложненный и не длительный спазм часто возникает дистальнее имплантации стента, как ответная реакция стенки артерии на установку в ее просвете металлического инородного тела, или спазм возникает на месте нахождения кончика баллонного катетера доставляющей системы стента. В нашей практике не отмечались клинически значимые последствия спазма после стентирования, что в ходе процедуры устранялось с помощью интракоронарной инъекции нитроглицерина.
Более сложная ситуация может возникнуть в случаях, когда спазм вызван выраженной механической травмой стенки артерии и сопровождается диссекцией сосудистой стенки. При возникновении такого осложнения интракоронарная инъекция спазмолитического препарата может снять спазматический компонент и выявить диссекцию, ее протяженность и тип для последующего выбора метода лечения. Такой "осложненный" спазм мы наблюдали лишь у двух пациентов. (0,6%) и дистальные диссекции в таких случаях были устранены либо длительной дилатацией баллона (1 случай) или имплантацией дополнительного стента дистальнее (1 случай).
Мы, как правило, рутинно вводим интракоронарно нитроглицерин в дозе 200-250 мкг, как до начала процедуры, так и после его окончания перед заключительной коронарографией. В ходе процедур интракоронарная спазмолитическая терапия применяется нами по мере необходимости. По нашему мнению, такая тактика оправдана, поскольку манипуляция внутри просвета коронарной артерии жестким инструментарием (каковым является доставляющая система со стентом), как и наличие внутри артерии инородного тела являются спазмогенными компонентами и теоретически спазм сопровождает каждую процедуру коронарного стентирования. Другое дело, что этот спазм может быть клинически значимым или незначимым и ангиографически не всегда удается обнаружить. С другой стороны, интракоронарное введение нитроглицерина увеличивает коронарный резерв, улучшает микроциркуляцию и, таким образом, опосредованно создает лучшие гемодинамические условия в стентированном сегменте КА.
Во время реканализации, необходимо иметь в виду возможность возникновения специфического осложнения, связанного с ухудшением или полным прекращением микроциркуляции в восстановленной артерии на уровне артериол. Феномен ухудшения микроциркуляции в артерии после стентирования, известен в литературе под термином "no Reflow" (в случае кровотока TIMI I и менее) или "slow-flow" (кровоток ТТМГ II и менее);, которые можно перевести с английского, как отсутствие или неадекватное возобновление антеградного коронарного кровотока после восстановления стентом просвета сосуда на месте сужения. В случае развития симптома "по Reflow", антеградный отток крови в артерии практически отсутствует, иг контрастное вещество вымывается из просвета артерии в течение 8-10 кардиоциклов и более: BI отличие от этош крайней? формы, "slow-flow" симптом- сопровождается замедлением? оттока- кровт из стентированной артерии и кровоток соответствует ТШШ II; и менее: Контрастное вещество из стентированнош артерии вымывается? позднее (за 4-6» кардиоциклов); чем из других непораженных коронарных артерии. Заметим, что вышеуказанные нарушения антеградного коронарного кровотокам наблюдаются» на» фоне полного восстановления просвета артерии на месте стентирования без признаков остаточного стеноза; диссекции; пристеночного? тромба- или: спазма: В J нашем исследовании был отмечен 1 случаи! резко замедленного . антеградного? кровотока? ("slow-flow") после стентирования сосуда (0ji3%)-При этом нормальный антеградный кровоток . был восстановлен после агрессивногогмногбкратноговведениящитроглицерина: Перфорация стенки артерии Мы условно обозначаем перфорацию артерии во время и после; стентирования, как нарушение целостности всех слоев стенки артериит -(глубокий разрыв стенки сосуда), но без; свободного поступления крови в-перикардиальное пространство. Мы. наблюдали всего два случая, при этом; непосредственное во- время- вмешательства это1 осложнение ничем? себя не? ; проявляло и непосредственных; клинических последствий не имело.
Отдаленные сравнительные результаты инвазивного и медикаментозного лечения
В группе пациентов с консервативной тактикой к концу трехлетнего периода наблюдения наблюдалась большая по сравнению с инвазивной группой частота развития острого коронарного синдрома без зубца Q. Разница не являлась статистически достоверной, тем не менее, этот показатель наряду с большей частотой рецидивов-, стенокардии в. консервативной группе отразились на показателях выживаемости. В группе консервативной тактики выживаемость без коронарных событий к концу трехлетнего периода наблюдения была достоверно ниже аналогичного показателя в инвазивной группе.
Вообще показатель отдаленной выживаемости после реканализации хронических окклюзии — оди» из остро обсуждаемых вопросов в кардиологии в последнее время.- Для получения наших собственных результатов, обладающих достоверностью, возможно, понадобятся более длительные наблюдения. Тем не менее, к настоящему моменту накоплен достаточно интересный мировой опыт относительно влияния реканализации на отдаленный прогноз.
Благодаря появлению покрытых стентов сторонников инвазивного подхода к лечению хронических окклюзии становится все больше. Рандомизированые исследования, проведенные в 90-х годах прошлого столетия (VANQWISH, TIMI ПВ) и не выявившие достоверной эффективности реканализации окклюзии, не отражают существующую реальность, поскольку включали опыт применения только баллонной ангиопластики и непокрытых стентов. В конце 90-х годов прошлого столетия была сформулирована концепция "открытой артерии" (open artery hypothesis), согласно которой для улучшения отдаленного прогноза больных попытку реканализации хронической окклюзии необходимо проводить во всех случаях независимо от симптомов стенокардии. Основываясь на накопленном опыте выполнения реканализации, сторонники концепции пришли к выводу, что главный клинический эффект эндоваскулярного лечения в отдаленном периоде заключается в снижении летальности и увеличении фракции выброса у больных с восстановленной проходимостью коронарного сосуда. Улучшение выживаемости в отдаленные сроки было отмечено как у больных с признаками ишемии миокарда до реканализации, так и без них.
Благодаря бурному развитию эндоваскулярных технологий и увеличению количества лечебных инвазивных процедур за 10 лет был накоплен значительный клинический опыт в области реканализации хронических окклюзии. Сформулированная концепция необходимости реканализации окклюзии и достоверное улучшение отдаленного прогноза нашло подтверждение в крупном исследовании Suero и соавт. (2003 г.), в котором проанализирован 20-летний опыт наблюдения более 2 тыс. пациентов с попыткой реканализации хронической окклюзии [33]. Несмотря на ретроспективность исследования, принцип группировки пациентов для наблюдения можно считать своеобразной рандомизацией, поскольку инвазивная группа включала больных с реканализированной артерией, а консервативная группа была составлена из больных с неудавшейся попыткой реканализации окклюзии. При анализе отдаленных наблюдений и оценке выживаемости методом Каплана-Мейера достоверно лучшая выживаемость выявлена к десятому году наблюдения у больных с успешной реканализацией. В 2005 году Американской Ассоциацией Сердца при участии ведущих специалистов в области инвазивной кардиологии был разработан и опубликован так называемый согласительный документ, в котором признавалась целесообразность реканализации хронических окклюзии вне зависимости от клинических показателей (наличие признаков ишемии, перенесенный инфаркт миокарда, фракция выброса и т. д.) [34]. Основные положения были основаны на анализе отдаленных наблюдений (более 10 лет) 2000 пациентов с успешной реканализацией хронической окклюзии и имплантацией стентов с лекарственным покрытием. К 10-летнему периоду наблюдения разница в выживаемости между группой с успешной реканализацией и группой с медикаментозной терапией составила 13 % (р 0.005).
В 2006 году в Нью-Йорке на ежегодном саммите по эндоваскулярному лечению хронических окклюзии был представлен отдельный анализ отдаленной выживаемости больных с окклюзией передней нисходящей артерий. Через 10 лет после эндоваскулярного лечения летальность в группе больных с успешной реканализацией артерии была на 20% ниже по сравнению с группой без инвазивного лечения.
В нашем исследовании мы проанализировали отдаленные результаты инвазивного лечения хронических окклюзии в зависимости от исходных клинических и морфологических характеристик. Наличие сахарного диабета, возраст пациентов старше 65 лет в обеих группах сопровождалось неблагоприятными отдаленными результатами. Эти клинические факторы способствовали как прогрессии, атеросклероза в обеих группах, так и развитию рестеноза в стентированных сегментах. В группе консервативной тактики был выявлен дополнительный фактор, отрицательно влияющий, на отдаленный прогноз — поражение передней нисходящей артерии. У больных в этой группе поражение передней нисходящей артерии способствовало более частому возникновению симптомов сердечной недостаточности, что представляется вполне логичным, поскольку в этом случае страдает значительная часть миокарда. Полученные результаты делают логичным заключение о необходимости предпринимать попытку реканализации во всех случаях поражения передней нисходящей артерии.
Необходимо отметить, что в группе с успешной реканализацией ни один из морфологических факторов отрицательно не влиял на отдаленный прогноз. Стенты с лекарственным покрытием одинаково обладали стойким клиническим эффектом при их имплантации в протяженные поражения, по сосуды малого диаметра и др., а частота развития рестеноза стента не зависела от морфологических особенностей поражения
Тем не менее, отдельные морфологические особенности поражения, как обсуждалось ранее (кальциноз, устьевое поражение давность окклюзии больше года), существенно снижают вероятность непосредственного успеха реканализации. По-видимому, в случае отсутствия факторов риска в отдаленном периоде (поражение передней нисходящей артерии, сахарный диабет) и низкой вероятности непосредственного успеха попытка реканализации окклюзии представляется малоцелесообразной. Технические сложности, риск развития острых осложнений (особенно при устьевом поражении) несопоставимы с недоказанным положительным клиническим эффектом от реканализации. При наличии факторов риска в отдаленном периоде (сахарный диабет, поражение передней нисходящей артерии) и низкой вероятности технического успеха больные с хронически 1 окклюзиями могут быть подходящими кандидатами для хирургического вмешательства. Таким образом, на основании полученных данных ivibi попытались создать практический алгоритм вмешательства на хронических окклюзиях, которым можно руководствоваться при решении вопроса, о клинической целесообразности инвазивного лечения.
