Введение к работе
Актуальность проблемы
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из важнейших проблем кардиологии и требует детального анализа. Эта патология входит в число ведущих причин заболеваемости и смертности в мире. На лечение ХСН в России тратится от 55 до 295 млрд рублей в год, а расходы на госпитализацию по поводу обострений ХСН достигают 184,7 млрд рублей [Д. А. Напалков и совт., 2008]. По данным эпидемиологического исследования Общества сердечно-сосудистой недостаточности распространённость ХСН в России достигает 4-5%, что соответствует 6-7 миллионам человек [Беленков, Мареев, 2002]. Средняя 5-летняя смертность во всей популяции больных ХСН (с учетом начальных и умеренных стадий) остается высокой и составляет 65% для мужчин и 47% для женщин [Ho K.K., Pinsky J.L и соавт., 1993].
ХСН является прогрессирующим синдромом, и пациенты, имеющие бессимптомную ХСН, в течение 1–5 лет могут перейти в группу самых тяжелых больных, плохо поддающихся лечению. Поэтому ранняя диагностика ХСН и дисфункции левого желудочка (ЛЖ), а, следовательно, и раннее начало лечения таких больных — залог успеха в профилактике смертности от сердечной недостаточности. К сожалению, в России крайне редко диагностируют ХСН на начальной стадии, что свидетельствует об отсутствии четких критериев диагностики ХСН в самый ранний период ее развития.
Ведущим компонентом формирования и прогрессирования ХСН является ремоделирование сердца [Сергеева Л.И., 2007]. В глобальном смысле ремоделирование характеризуется прогрессирующим увеличением левого желудочка и повышением его сферичности. На клеточном уровне процесс ремоделирования характеризуется гипертрофией и "сморщиванием" миоцитов, аккумуляцией коллагена в интерстициальном пространстве. Структурное ремоделирование сердца является интегральным механизмом перехода скрытой сердечной недостаточности в явную [Goldstein S, 1995]. Нарушение геометрии ЛЖ присуще всем пациентам с дисфункцией ЛЖ и часто предшествует уменьшению фракции выброса, нарушениям системной гемодинамики и клиническим проявлениям [В.Г.Флоря, 1997].
В настоящее время внедряется большое количество новых эхокардиографических показателей, позволяющих оценивать ремоделирование сердца, таких как систолический и диастолический индексы сферичности, миокардиальный стресс, индекс напряжения миокарда, показатели диастолической функции (в том числе, время изоволюмического расслабления, время замедления раннего наполнения). Васюк и соавт. (МГМСУ, Москва, 2003) предложили использование интегральных систолического и диастолического индексов ремоделирования (ИСИР и ИДИР соответственно), которые отражают взаимосвязь систолической и диастолической функций левого желудочка с особенностями его геометрии. По данным ряда исследований некоторые из этих показателей в большей степени, чем фракция выброса левого желудочка, коррелируют с выраженностью симптомов заболевания [Кузнецов Г.Э., 2004, Tischler MD, 1993, Perlowski AA, 2007]. Kleber F.X. с соавт. (1992 г) расценивают индекс сферичности как единственный значимый прогностический фактор, позволяющий предсказать дальнейшее увеличение размеров ЛЖ. Роль этих параметров в практической медицине ещё предстоит оценить.
Изучение гормональной активности сердца началось в 1980 г, несколькими годами позже была идентифицирована химическая структура предсердного (ПНП), а затем - мозгового (МНП) и С-типа натрийуретических пептидов. Были продемонстрированы высокие чувствительность и специфичность этих веществ в ранней диагностике ХСН, корреляция их уровня в плазме крови с фракцией выброса левого желудочка. Следовательно, повышенный уровень МНП может являться одним из критериев диагностики сердечной недостаточности и использоваться при дифференциальной диагностике сердечной недостаточности и других патологий, сопровождающихся одышкой [Sirithunyanont C, 2003]. Однако существуют данные и о том, что до 21% пациентов с систолической дисфункцией миокарда при хронической сердечной недостаточности имеют нормальный уровень МНП [Tang WWH, 2003]. Синтез этих пептидов при ХСН на фоне ревматических пороков сердца изучен недостаточно.
Таким образом, роль МНП в патофизиологии сердечной недостаточности, взаимосвязь этого параметра с эхокардиографическими показателями нуждаются в дальнейшем изучении.
Цель исследования: провести комплексный анализ клинических, биохимических и инструментальных показателей у больных ХСН в зависимости от ее тяжести и генеза.
Задачи исследования:
-
Оценить клинические проявления ХСН ишемического и ревматического генеза с учетом темпов её прогрессирования на догоспитальном этапе.
-
Проследить зависимость клинических проявлений ХСН от типов ремоделирования левого желудочка и выраженности его диастолической дисфункции.
-
Выявить ранние эхокардиографические маркёры ХСН.
-
Исследовать уровень мозгового и предсердного натрийуретических пептидов при ХСН ишемического и ревматического генеза.
-
Изучить корреляцию между клиническими, лабораторными (с учетом натрийуретических пептидов), и различными эхокардиографическими показателями (фракция выброса, индекс сферичности, масса миокарда левого желудочка и др.) у больных ХСН ишемического и ревматического генеза.
6. Установить эхокардиографические и биохимические параметры наиболее значимые в прогностическом отношении, а также выявить эхокардиографические показатели в большей степени подверженные изменениям при прогрессировании ХСН ишемического и ревматического генеза.
Научная новизна:
1. Произведена комплексная оценка эхокардиографических параметров систолический и диастолической функций левого и правого желудочков, определяющих ремоделирование сердца при ХСН ишемического и ревматического генеза.
2. Выявлены ЭхоКГ-показатели, обладающие наибольшей диагностической значимостью у пациентов с ХСН ревматического генеза. К ним, в частности, относятся: систолическое давление в лёгочной артерии (СДЛА), соотношение КСР/КДР лп (LAEF), площадь левого предсердия, степень митральной регургитации (МР), фракция выброса правого желудочка (EFпж). Ряд этих показателей охарактеризован при РБС впервые.
3. Впервые выявлены ранние эхокардиографические маркёры ХСН у пациентов с ИБС с сохранной систолической функцией ЛЖ и I ФК по NYHA. К ним, в том числе, относятся систолический индекс сферичности, интегральный систолический индекс ремоделирования, соотношение УО/КСОлж.
4. Изучена корреляция ЭхоКГ-параметров с клиническими показателями; выявлены параметры, наиболее информативные в прогностическом отношении. Установлено, что при ХСН на фоне ИБС ряд ЭхоКГ-показателей в большей степени, чем фракция выброса ЛЖ коррелирует с тяжестью состояния пациента. К таким показателям, в частности, относятся: маркёры диастолической дисфункции, интегральный систолический индекс ремоделирования, индексы сферичности ЛЖ, степень митральной регургитации и лёгочной гипертензии.
5. Впервые разработаны шкалы оценки ремоделирования сердца по данным эхокардиографического исследования, а также выявлены комбинации клинических, эхокардиографических и биохимических признаков, позволяющих оценить прогноз пациента.
6. Оценена целесообразность биохимических методов диагностики (МНП, ПНП) при ХСН различного генеза (РБС, ИБС). Продемонстрирована недостаточно высокая информативность уровня МНП при ранних этапах развития ХСН, особенно при её ревматической этиологии.
Практическое значение: Определение ранних эхокардиографических маркёров ХСН поможет выявлять пациентов на начальной стадии заболевания, что может повлиять на тактику их лечения и прогноз. Установлено, что биохимический маркёр ХСН - мозговой натрийуретический пептид не всегда адекватно отражает тяжесть ХСН, особенно при её развитии на фоне ревматических пороков сердца. Предложенные шкалы оценки ремоделирования сердца, а также выявленные комбинации наиболее значимых в прогностическом отношении признаков, после доработки и изучения на большой группе пациентов помогут врачу-клиницисту в выявлении больных, нуждающихся в более пристальном наблюдении врача.
Положения, выносимые на защиту
1. ХСН ишемического генеза характеризуется более тяжёлым течением, чем ХСН на фоне ревматических митральных пороков сердца, что проявляется в более высокой частоте встречаемости таких симптомов как влажные хрипы в лёгких, отёки нижних конечностей, эпизоды сердечной астмы, а также в более высокой потребности в госпитализациях по поводу декомпенсации сердечной недостаточности.
2. Для ХСН на фоне ревматических митральных пороков характерно длительное сохранение нормальной геометрии ЛЖ либо формирование концентрических адаптивных форм ремоделирования, в отличие от ХСН ишемического генеза, при которой, начиная с ранних стадий, отмечается преобладание дезадаптивных эксцентрических форм ремоделирования ЛЖ.
3. К наиболее ранним эхокардиографическим маркёрам ХСН при ИБС относятся: систолический и диастолический индексы сферичности ЛЖ, систолический миокардиальный стресс ЛЖ, интегральный систолический индекс ремоделирования, соотношение КСР/КДРлп (LAEF) и соотношение УО/КСОлж.
4. Уровень МНП на ранних этапах развития ХСН часто не превышает нормальных значений, в то время как при развёрнутой ХСН он достоверно коррелирует практически со всеми маркёрами систолической и диастолической функций ЛЖ. Таким образом, уровень МНП не может использоваться в качестве единственного маркёра при диагностике начальных форм ХСН, особенно ревматического генеза.
5. При оценке взаимосвязи между клиническими симптомами ХСН и рядом ЭхоКГ-параметров, установлено, что при ишемической ХСН степень диастолической дисфункции ЛЖ, площадь ЛП и систолический индекс сферичности в наибольшей степени соответствовали выраженности клинических симптомов. Корреляция фракции выброса ЛЖ с клиническими проявлениями ХСН была менее существенной. При ХСН на фоне РБС наибольшей степенью корреляции с клиническим статусом характеризовались: СДЛА, LAEF, площадь ЛП.
6. При оценке пациентов в динамике было отмечено, что в группе ИБС ухудшение клинического состояния в немалой степени было связано с нарастанием диастолической дисфункции ЛЖ и лёгочной гипертензии. В группе РБС ухудшение клинического состояния коррелировало с увеличением площади левого предсердия, ухудшением диастолической функции ПЖ, нарастанием миокардиального стресса ЛЖ, а также с увеличением степени лёгочной гипертензии и митральной регургитации.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на 7-th John Humphrey advanced summer school in immunology (Moscow, 2005), на научно-практической конференции "Современная кардиология: наука и практика" (Санкт-Петербург, 2007), III Конгрессе (IX конференции) «Сердечная недостаточность» (Москва, 2008).
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и указателя литературы, содержащего 51 отечественных и 106 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 19 диаграммами, 39 таблицами, 3 рисунками, 4 клиническими примерами.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику терапевтического отделения 1 ГКБ имени Н. И. Пирогова, в работу Московского Городского Ревматологического Центра при ГКБ№ 1, а также в преподавательскую работу кафедры факультетской терапии лечебного факультета имени академика А. И. Нестерова ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
