Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Введение 11
1.2. Механизмы, приводящие к снижению толерантности к физической нагрузке 11
1.2.1. Центральные факторы 11
1.2.2. Периферические факторы 12
1.3. Физические тренировки при сердечной недостаточности 15
1.3.1.Развитие концепции физических тренировок при ХСН 15
1.3.2. Эффекты физических тренировок 17
1.3.3. Методология физических тренировок при ХСН 25
1.3.4. Осложнения физических тренировок 30
1.4. Заключение 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Критерии включения больных в исследование 33
2.2. Критерии невключения больных в исследование 33
2.3. Дизайн исследования 34
2.4. Общая характеристика исследуемых пациентов 35
2.4.1. Клинико-демографичсская характеристика исследуемой выборки 35
2.4.2. Течение декомпенсации ХСН и медикаментозная терапия, включенных в исследование пациентов 37
2.5. Методы кардиологического обследования 38
2.6. Исследование качества жизни и физической активности больных... 42
2.7. Определение режима интервальных тренировок, проведение тренировочной программы
2.8. Статистическая обработка полученных данных 45
Глава 3. Результаты исследования 46
3.1. Оценка возможности проведения нагрузочного тестирования у больных, госпитализированных по поводу декомпенсации ХСН, в ранние сроки после эпизода декомпенсации 46
3.2. Оценка безопасности проведения эргосниромегрии у пациентов с ХСН в ранние сроки после эпизода декомпенсации 47
3.3. Распределение больных по группам 48
3.4. Сравнительная характеристика групп тренировок и сравнения 48
3.4.1. Сравнительная характеристика групп трениронок и сравнения по социально-демографическим показателям 48
3.4.2. Сравнительная характеристика тренировок и сравнения по клиническим показателям 49
3.4.3. Сравнительная характеристика тренировок и сравнения по особенностям течения декомпенсации ХСН и получаемой медикаментозной терапии на момент включения а исследование 51
3.5. Оценка безопасности проведения контролируемых интервальных тренировок на велоэргометре у пациентов с ХСН в ранние сроки после эпизода декомпенсации 53
3.6. Изучение эффективности проведения контролируемых интервальных тренировок на велоэргометре у пациентов с ХСН в ранние сроки после эпизода декомпенсации 54
3.6.1. Влияние курса интервальных тренировок в ранние сроки после эпизода декомпенсации ХСН на толерантность к физической нагрузке 54
3.6.2. Влияние курса интервальных тренировок в ршшис сроки после эпизода декомпенсации ХСН на эффективность потребления кислорода (OUES) 58
3.6.3. Коррекция режима тренировок 59
3.6.4. Динамика эхокардиографлчсскнх показателей 0 покое 61
3.7. Влияние курса интервальных тренировок u ранние сроки после эпизода декомпенсации ХСН на качество жизни 62
3.7.1. Динамика показателен качества жизни в группах тренировок и сравнения поданным опросника 5F-36 62
3.7.2. Динамика показателей качества жизни в группах Тренировок и сравнения по данным Миннссотского опросника (ML1-1FQ) 65
3.7.3. Сравнительная оценка уровня физической активности групп тренировок и сравнения с помощью опросника DAS1 66
3.8. Результаты наблюдения пациентов групп тренировок и сравнения через 3 месяца 67
3.8.1. Неблагоприятные события в группах тренировок и сравнения в течение 3 месяцев 67
3.8.2. Динамика шлерантности к физической нагрузке в течение 3 месяцев в группах тренировок и сравнения 68
3.8.3. Динамика эхокардиографических показателей в покос в течение 3 месяцев в группах тренировок и сравнения 70
3.5.3. Динамика показателей качества жизни в течение 3 месяцев в группах тренировок и сравнения 72
3.9. Аспекты медикаментозной терапии пациентов групп тренировок и сравнения входе исследования 75
3.9.1. Динамика ЧСС в покое на фоне титрования дозы бета-адреноблокаторов 76
3.9.2. Титрование дозы ингибиторов АПФ/блокаторов рецепторов ATП..: 79
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 82
4.1. Причины невключения пациентов в реабилитационную программу в ранние сроки после декомпенсации ХСН 82
4.2. Безопасность приведения эрюспирометрии у пациентов с ХСН в сроки после эпизода декомпенсации 83
4.3. Безопасность контролируемых интервальных тренировок на вслоэргомстрс у пациентов с ХСН в ранние сроки после эпизода декомпенсации 84
4.4. Эффективность контролируемых интервальных тренировок на велоергометре у пациентов с ХСН в ранние сроки после эпизода декомпенсации 86
4.5. Приверженность пациентов к лроірамме физической реабилитации 89
4.6. Влияние курса интервальных тренировок в ранние сроки после эпизода декомпенсации ХСН на качество жизни 90
4.7. Влияние курса интервальных тренировок в ранние сроки после эпизода декомпенсации ХСН на отдаленные результаты 92
4.8. Аспекты медшсамсНТОЗНОЙ терапии пациентов Групп тренировок и сравнения в ходе исследования 93
Выводы 96
Практические рекомендации 98
Список литературы 99
Приложения 111
- Эффекты физических тренировок
- Методы кардиологического обследования
- Влияние курса интервальных тренировок в ранние сроки после эпизода декомпенсации ХСН на толерантность к физической нагрузке
- Безопасность контролируемых интервальных тренировок на вслоэргомстрс у пациентов с ХСН в ранние сроки после эпизода декомпенсации
Введение к работе
Актуальность исследования. Современная тактика ведения больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) включает в себя физическую реабилитацию. По данным ряда клинических исследований, а также мета-анализа ExTraMATCH дозированные физические нагрузки оказывают положительное влияние на прогноз больных ХСН [Осипова И.В., 2002; Belardinelli R, 1999; Hagerman I, 2005; Piepoli MF, 2004]. Согласно результатам мета-анализа ExTraMATCH среди пациентов, тренировавшихся в течение года, летальность снизилась на 35%, на основании чего физические тренировки были отнесены к I классу рекомендаций (уровень доказательности В) по диагностике и лечению ХСН [ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, 2008].
Однако многие вопросы, касающиеся тренировок таких больных, остаются нерешенными. В частности, до сих пор не уточняются оптимальные сроки начала программ кардиореабилитации после эпизода декомпенсации ХСН. К противопоказаниям к проведению тренировок относится нестабильность клинического состояния в течение предшествующих 3 – 5 дней (увеличение массы тела, прогрессирующее снижение толерантности к физической нагрузке или усиление одышки в покое и при физической нагрузке) [Recommendations for exercise training in CHF patients, 2001]. Следовательно, при отсутствии признаков декомпенсации в течение, как минимум, 3 дней пациенты с ХСН могли бы быть включены в программы физической реабилитации. Однако даже в рамках научных исследований срок начала тренировок, как правило, достигает 1 – 3 месяцев после эпизода декомпенсации.
Таким образом, вопрос о безопасности включения в программы физической реабилитации пациентов в ранние сроки после декомпенсации ХСН, остается открытым.
Представляется актуальным проведение сравнительного исследования курса интервальных тренировок в ранние сроки после декомпенсации ХСН в отношении переносимости нагрузки и качества жизни.
Цель исследования: изучить безопасность и эффективность курса интервальных тренировок у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в ранние сроки после эпизода декомпенсации.
Для достижения данной цели сформулированы следующие задачи исследования:
-
Оценить возможность проведения нагрузочного тестирования у больных, госпитализированных по поводу декомпенсации хронической сердечной недостаточности, в ранние сроки после эпизода декомпенсации.
-
Оценить безопасность контролируемых интервальных тренировок на велоэргометре у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в ранние сроки после эпизода декомпенсации.
-
Оценить динамику толерантности к физической нагрузке по данным эргоспирометрии на фоне 3-недельного курса интервальных тренировок у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в ранние сроки после эпизода декомпенсации в сравнении со стандартной терапией.
-
Изучить влияние 3-недельного курса интервальных тренировок на качество жизни и динамику эхокардиографических показателей у больных с хронической сердечной недостаточностью в ранние сроки после эпизода декомпенсации в сравнении со стандартной терапией.
Научная новизна. Впервые у пациентов с ХСН в ранние сроки после эпизода декомпенсации была показана эффективность курса контролируемых интервальных тренировок на велоэргометре в сравнении со стандартной терапией на основании увеличения толерантности к физическим нагрузкам по данным эргоспирометрии и улучшения показателей качества жизни по данным опросников.
Практическая значимость. В исследовании было продемонстрировано, что скрининг больных на основании стандартных показаний и противопоказаний к проведению нагрузочного тестирования и физических тренировок у пациентов со стабильной ХСН позволяет включать в программу физической реабилитации в ранние сроки после декомпенсации около 20% пациентов.
Результаты исследования указывают на безопасность проведения нагрузочного тестирования и физических тренировок в ранние сроки после эпизода декомпенсации ХСН, что позволяет оптимизировать программы физической реабилитации у данной категории больных на госпитальном этапе.
Согласно результатам исследования, низкая ФВ ЛЖ (< 20%) не является противопоказанием и/или предиктором высокого риска развития осложнений для проведения нагрузочного тестирования в ранние сроки после эпизода декомпенсации ХСН.
Положения, выносимые на защиту:
-
У пациентов, госпитализированных по поводу декомпенсации ХСН, проведение нагрузочного тестирования в ранние сроки после декомпенсации безопасно при соблюдении стандартных противопоказаний к нагрузочному тестирования и физическим тренировкам у больных со стабильной ХСН.
-
Установлена безопасность курса контролируемых интервальных тренировок на велоэргометре у пациентов с ХСН в ранние сроки после эпизода декомпенсации.
-
Курс контролируемых интервальных тренировок на велоэргометре у пациентов с ХСН в ранние сроки после эпизода декомпенсации приводит к увеличению переносимости физических нагрузок и показателей качества жизни.
Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в повседневную работу Университетской клинической больницы № 1 Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, а также используются на кафедре профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, клиники кардиологии клинического центра Первого МГМУ им.И.М. Сеченова 4 мая 2011 г., протокол № 4 (2). Диссертация рекомендована к защите.
Материалы диссертационной работы представлены на итоговой научной конференции «Татьянин день» в 2010г. (Москва, РФ), на IX Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» в 2011г. (Москва, РФ), на конференциях Ассоциации по изучению сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов в 2009г. (Ницца, Франция) и 2010г. (Берлин, ФРГ).
Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведен скрининг пациентов для участия в программе кардиореабилитации, определение режима и контроль физических тренировок, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической и практической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрении в практику.
Структура и объем диссертации: диссертация написана на 118 страницах, содержит 25 таблиц, 7 рисунков. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 105 источников (17 отечественных и 88 зарубежных).
Эффекты физических тренировок
Физические тренировки приводят к существенной адаптации. периферических механизмов и ограниченным, но крайне значимым, благоприятным изменениям центральной гемодинамики.. В совокупности лто способствует замедлению проірессирования ссрдечнойьнедостаточностн. большое значение в оценке эффективности физических тренировок- имеет динамика показателей сердечно-легочного нагрузочного теста; или эргоспирометрин.
Использование показателей эргоспирометрни-позволяет наиболее точно определить уровень толерантности к физической-нагрузке у пациентов с ХСН [15]: При стабильной ХСИ УОгреак и уровень анаэробного порога (AT, anaerobic threshold)? не зависят от субъективных факторов и высоко воспроизводимы, поэтому их можно использовать, дня стандартизации функционального состояния больных. При невозможности достичь истинного УОгреак, как это обычно и бывает, достаточно достижения ЛТ - минимальной цели пробы с физической-нагрузкой, выполнимой для большинства пациентов. Как и УОгреак, этот показатель можно применять для прогнозирования и оценки динамики состоянияпрл серийном тестировании [31. 59].
В кардиореабилптации пациентов с ХСН зрічюпирометрия используетея-диіяопредсления .толерантпости к физической нагрузке больных, вкчючаемых в программы физических тренировок, оценки их прогноза и расчета интенсивности тренировочного режима. Динамика показателей эрюсиирометрии (V02peak, AT, легочная вентиляция (VE), вентиляторный гжвивалент углекислого гша (УЕЛгС0г) И Др.) при повторных проведениях исследования в течение и по окончанию курса физической реабилитации дает возможность оценить его эффективность.
Физические тренировки значительно увеличивают VOzpeak, наиболее точно отражающее толерантность к физической нагрузке [96]. Согласно результатам, полученным в работах Belardinelli с соавт. на фоне физических тренировок наблюдалось увеличение VO peak на 24% и 18%, также существенно увеличился анаэробный порог (до 30%) [27, 28]. Giannuzzi с соавт. в своем исследовании продемонстрировали, что в группе тренировавшихся пациентов VO?peak увеличилось на 17%, время нагрузочного теста — на 29%, а дистанция, которую пациент проходит за время теста с 6-минутноЙ ходьбой, - на 20%. Кроме того, на 24% увеличилась максимальная выполняемая пациентом по время теста нагрузка [44]. В работе Giallauria с соавт. в результате физических тренировок было ДОСТИГНУТО увеличение VOipcak (31%) и максимальной выполняемой пациентом во время теста нагрузки (26%) [43]. По данным Wisloff с соавт. прирост VCKpeak в группе пациентов, прошедших курс интервальных тренировок, составил 46%, а- в группе тренировок с постоянной интенсивностью нагрузки - 14% [103].
Аэробные физические тренировки приводят к снижению VE при субмаксимальной наїрузке и се увеличению на пике нагрузки, снижению частоты дыхания, снижению дыхательного объема, снижению VE/VCOi, а также к увеличению ЛТ [80]. В частости, в работах Belardinelli et al. было показано значимое увеличение минутного дыхательного объема и анаэробного порога у пациентов с ХСИ на фоне физических тренировок: так после 8 недель тренировок на велоергометре VE и AT увеличились па 30% по сравнению с исходными; в другом случае, после 14 месяцев тренировок на вслоэргометре, прирост VE и AT по сравнению с исходными значениями составил 40% и 30% соответственно) [27. 28].
Вопрос о влиянии физических тренировок на показатели центральной гемодинамики остается спорным [36]. В частности, корреляция между толерантностью к физической нагрузке и фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), а также другими показателями центральной гемодинамики в покое, невысокая [42]. Однако на пике нагрузки эта корреляция становится довольно значимой, поэтому улучшение систолической функции также является важным Эффектом программ карднореабилитацин. По данным исследования Hambrechi с соавт. па фоне физических тренировок на пике нагрузки отмечалось увеличение УО на 14% (в группе нстрснировавшихся больных прирост составил всего 1%) и сердечного выброса на 18% (группе нетрснировавшихся больных прироста не отмечалось) (50. Показано также, что аэробные физические тренировки замедляют процесс ремоделирования левого желудочка, улучшают систолическую м диастол и чес кую функции [55]. Так, в работе Giannuzzi с соавт. на фоне физических тренировок отмечалось уменьшение КДО ЛЖ на 5%. КСО ЛЖ на 9% и ФВ на 16%, а в исследовании Hambiecht с соавт. эти цифры составили 10%, 17% н 16% соответственно [4-І, 50]. Сходные данные были получены Wisltfff с соавт. в группе пациентов, прошедших курс интервальных тренировок (КДО ЛЖ и КСО ЛЖ уменьшились на 15% и 25% соответственно, ФВ ЛЖ увеличилась на 35%) [103]. Некоторые другие исследования показали, что ФВ ЛЖ на фоне физических тренировок не изменялась или изменялась статистически не значимо [28, 29].
Систематические аэробные тренировки воздействуют на различные сосудистые и метаболические процессы. В частности, физические нагрузки увеличивают плотность капилляров, активируют синтез и высвобождение оксида азота (N0), стимулируют ангиогенез, улучшают1 вазодилатационную и эндотелиальную функции, уменьшают оксидантныП стресс и снижают периферическое сопротивление сосудов, ускоряют метаболизм и кровоток в скелетных мышцах [21,42].
Методы кардиологического обследования
Всем включенным в исследование пациентам проводили комплексное клини ко-инструментальное обследование, включавшее сбор анамнеза, осмотр пациента, регисграцию электрокардиограммы (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ), суточное мониторированис ЭКГ" по Холтеру, тест с 6-минутной ходьбой и эргоспнромстршо.
При сборе анамнеза учитывали длительность течения ХСН и этиология, наличие сопутствующей сердечно-сосудистой патологии: артериальной гипертонии, нарушений ритма, в частности фибрилляции предсердий, наличие в анамнезе инфарктов миокардл и их количество, наличие в анамнезе ОНМК, операций имплантации устройств сердечной терапии (СРТ) и имплантируемых кардиовсртеров-дефибрилляторов (ИКД). Кроме того, при опросе и сборе анамнеза оценивали комплаентноеть пациента по следующим критериям: регулярность приема рекомендованных лекарственных препаратов, соблюдение диеты и питьевого режима, контроль веса, соблюдение режима физических нагрузок. Также обращали внимание алкогольный анамнез.Осмотр, пальпацию и аускульгацию больного выполняли по общепринятым методикам. Регистрацию ЭКГ осуществляли в 12 стандартных отведениях в состоянии покоя (Schiller CS-200, Шнейцария). Трансторакальную ЭхоКГ выполняли на базе отделения функциональной диагностики клиники кардиологии (зав. отделением Аксельрод А.С.) на аппарате Vivid 7 (General Electrics, США) по стандартному протоколу [17] с определением ФВ ЛЖ, конечного диастолического размера левого желудочка (КДР ЛЖ), КСО ЛЖ, КДО ЛЖ, размера левого предсердия (ЛП). Исследование выполняли в режимах импульсного и постоянного лоплеровского сканирования для оценки пиковых скоростей потоков на клапанах и диастолическои функции ЛЖ.
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру проводили в течение полных 24 часов с использованием 2-х канального регистратора (Schiller МТ-200, Швейцария). Все исследования начинали в одно и то же время, в 10 часов утра. Больные получали инструкцию соблюдать привычный режим физических нагрузок и образ жизни, а также заполнять стандартный дневник больною, в котором необходимо было отмечать изменения самочувствия.
Для определения толерантности к физической нагрузке пациентам выполняли тест с 6-МИНутНОЙ ходьбой и симптом-лимн тированный сердечно-легочный нагрузочный тест (зргоспирометрию).
Тест с 6-минутноґ! ходьбой проводили в коридоре длиной 75 метров, примерно в одно и то же время, не менее чем через 2 часа после приема пищи. Перед началом теста пациент должен был не менее 15 минут находиться в состоянии покоя. После измерения исходных АД и ЧСС больному предлагалось в течение 6 минут ходить по коридору, затем рассчитывалась пройденная дистанция. Перед началом пробы пациент получал следующие инструкции: «За 6 минут вам необходимо пройти как можно большее расстояние, при этом нельзя бежать или перемещаться перебежками. Вы будете ходить по коридору гуда и обратно. Если появится одышка или слабость, вы можете замедлить темп ходьбы или остановиться и отдохнуть. Ваша цель: пройти максимальное расстояния за 6 минут» [791. Пройденное расстояние 426 - 500 м соответствует 1 функциональному классу (ФК) ХСН, 300 - 425 м - И ФК ХСН, 150 - 300 м -111 ФК ХСН, менее 150 м - IV ФК ХСН [26].
Эргосмиромстрию выполняли примерно в одно и то же время, как минимум через 2 часа после приема пищи. Перед началом теста пациент должен был не менее 15 минут находиться в состоянии покоя. Пробу проводили на стресс-СИСтеМС (тредмил) с рабочей станцией и газоанализатором (Schiller SC-200, Швейцария), Для тестирования всех больных использовали единый нагрузочный протокол - модифицированный NAUGHTON (см. приложение 1), который предназначен для нагрузочных проб у пациентов с умеренной или тяжелой кардиальной или легочной патологией [76]. Применяли режим непрерывно возрастающей нагрузки, т.н. «рамп» протокол. При этом общий инкремент (прирост) нагрузки по ступеням не отличается от ступенчатого протокола, но происходит плавно [74]. «Рамп» протокол легче переносится ослабленными больными, для которых относительно резкий прирост нагрузки (переход на следующую ступень) может представлять определенные трудности. При проведении и интерпретации результатов руководствовались общепринятыми рекомендациями но проведению сердечно-легочного нагрузочного теста [23].
Каждый пациент получал подробные инструкции о выполнении пробы, в том числе, объясняли необходимость приложить вес усилия, чтобы достичь максимально переносимой нагрузки. Регистрировали изменения ЧСС, АД, ЭКГ, а также газового состава выдыхаемого воздуха. До нагрузки, во время се и в течение 3 минут восстановительного периода постоянно монитормровали ЭКГ в 12 стандартных отведениях, фиксируя при этом нарушения ритма и изменения сегмента ST. Эргоспирометрия выполнялась пациентами в плотно прилегающей к лицу маске, через которую часть выдыхаемого воздуха отводилась для анализа газового состава. Газоанализатор измерял объем вдоха и выдоха, а также концентрацию кислорода и углекислого газа в выдыхаемом воздухе. Системой последовательно регистрировались и записывались данные, полученные во время каждого вдоха и выдоха (так называемый «brcath-by-brcalh analysis»). После выполнения зргоспиромсірии пациенту предлагали оценить субъективные ощущения тяжести нагрузки но шкале Ьорга (см. приложение 2) [33]. Симптом-лимитироианныЙ тест считали правильно выполненным, если прилагаемое усилие на пике нагрузки было по субъективному ощущению пациента близко к максимальному (не менее 17 баллов) [100]. Анализировали следующие показатели сердечно-легочного нагрузочного теста: - продолжительность периода нагрузки; - VO.peak, стандартизованное по массе тела, которое определяли, как максимальное значение VO2 ВО время нагрузки; - процент от ожидаемого V02peak, который рассчитывали по стандартной формуле с учетом возраст, пола и массы тела; - AT, который определяли методом V-slope; - показатель Эффективности выделения углекислого газа (VE/VC02slope), который рассчитывали с помощью функции slope как отношение вентиляции легких к выделению углекислого газа до уровня максимальной выполненной нагрузки: - показатель эффективности потребления кислорода (OUES, oxygen uptake efficiency slope), который рассчитывали с помощью функции slope как отношение VChpeak к десятичному логарифму вентиляции легких до уровня AT.
Влияние курса интервальных тренировок в ранние сроки после эпизода декомпенсации ХСН на толерантность к физической нагрузке
Как следует из табл. 23 через 3 месяца наблюдения у пациентов группы тренировок отмечалось статистически значимое увеличение при сопоставлении результатов через 3 недели и через 3 месяца (р 0,001). Значимых различий в средних значениях уровня физической активности в динамике через 3 месяца наблюдения в группе сравнения получено не было.
При межгрупповом сравнении через 3 месяца наблюдения уровень физической активности статистически значимо увеличился в Группе тренировок (р = 0,049).
Все пациенты групп тренировок н сравнения получали стандартную оптимальную медикаментозную терапию. В х оде исследования проводилась коррекция медикаментозной терапии, в частности титрование дозы бета-адрсноб.юкаторов и ингибиторов АПФ/блокаторов рецепторов AT П. При анализе доз бета-адреноблокаторои и ингибиторов АПФ/ блокагоров рецепторов AT II, получаемых пациентами, использовался процент от рекомендуемой для пациентов с ХСН суточной дозы препарата.
Среди пациентов, группы тренировок, полностью завершивших исследование, только один пациент (5,9% наблюдений) исходно не получал бета-адреноблокаторы в связи с выраженной брадикардией (ЧСС 46 - 48 в минуту). 4 пациента (23,5% наблюдений), у которых максимальные достигнутые суточные дозы составили соответственно 75%, 75%, 50% н 50% от рекомендуемых, дальнейшее нитрование дозы не было продолжено В СВЯЗИ С нежеланием больных увеличивать дозу препарата на фоне стабильно хорошего самочувствия. У 3 пациентов (17,6% наблюдений) к окончанию 3-мссячного периода наблюдения достигнутая суточная доза бста-адрсиоблокатора соответствовала 100% от рекомендуемой. У 3 пациентов (17,6% наблюдений) титрование дозы было завершено при достижении соответственно 25%, 25% и 62,5% от рекомендуемых, в связи с достижением целевой ЧСС (60 - 62 в минуту). У двух пациентов (11,8% наблюдений) целевые значения ЧСС были ДОСТИГНУТЫ на минимальных дозах бега-адреноблокаторов (6,25% от рекомендуемой суточной дозы) в связи с исходной ЧСС 56 — 58 в минуту, У двух пациентов (11,8% наблюдений) рекомендуемые дозы не были достигнуты, в связи с нарастанием ощущения онемения в ногах при ходьбе. Также не удалось достигнуть рекомендуемых доз у одной пациентки (5,9% наблюдений) (максимальная достигнутая суточная доза - 31,25% от рекомендуемой) в связи с тем, что дальнейшее титрование дозы сопровождалось нарастанием одышки, снижением толерантности к физической наїрузке (при уменьшении дозы бета-адрсноблокатора данная симптоматика исчезала). Один пациент (5,9% наблюдений) с максимальной ДОСТИГНУТОЙ суточной дозой 31,25% от рекомендуемой, отказался от дальнейшего увеличения дозы препарата в связи с его высокой стоимостью. В группе сравнения исходно бета-адреноблокаторы получали все пациенты. 6 пациентов (33,3% наблюдений), у которых максимальные достигнутые суточные дозы составили соответственно 75%, 62,5%. 62,5%, 62,5%, 62,% и 25% от рекомендуемых, дальнейшее титрование дозы не было продолжено в связи с нежеланием больных увеличивать дозу препарата на фоне стабильно хорошего самочувствия. У 6 пациентов (33,3% наблюдений) титрование дозы было завершено при достижении соответственно 75%, 50%, 50%, 50%, 50% и 50% от рекомендуемых, в связи с достижением целевой ЧСС (60 - 62 в минуту). У двух пациентов (11,1% наблюдений) не удалось достигнуть рекомендуемых доз (максимальная достигнутая суточная доза -соответственно 37,5 % и 25% ОТ рекомендуемой) в связи с тем, что дальнейшее титрование дозы сопровождалось что дальнейшее титрование дозы сопровождалось нарастанием одышки, снижением толерантности к физической нагрузке (при уменьшении дозы бета-алреноблокатора данная симптоматика исчезала). Два других пациента (11,1% наблюдении), с максимальной достигнутой суточной дозой 50% от рекомендуемой, отказались от дальнейшего увеличения дозы препарата в связи с его высокой стоимостью. У одного пациента (5,6% наблюдений) максимальная достигнутая суточная доза составила 6,25% от рекомендуемой, т.к. дальнейшее ее увеличение приводило к выраженной брадикардии. К окончанию 3-месячного периода наблюдения у ОДНОГО (5,6% наблюдений) пациента достигнутая суточная доза бега-адреноблокатора соответствовала 100% от рекомендуемой.
Безопасность контролируемых интервальных тренировок на вслоэргомстрс у пациентов с ХСН в ранние сроки после эпизода декомпенсации
Согласно результатам, полученным в настоящей работе, исходно качество жизни пациентов обеих фупп было снижено по всем шкалам опросника SF-36 (менее 50 баллов), кроме шкал интенсивности боли и психическою здоровья. В группе тренировок также и пределах нормы (баллов и более) были показатели качества жизни по шкале социального функционирования. На фоне 3-педелыюго курса интервальных тренировок в ранние сроки после декомпенсации ХСН отмечалось статистически значимое улучшение показателей качества жизни по шкалам физического функционирования, интенсивности боли, жизнеспособности, социальною функционирования, психического здоровья опросника SF-36. При сравнении с группой нсгрснировавшихся пациентов значимое улучшение было выявлено только по шкале психического здоровья и по общему показателю физического здоровья. В схожей работе Smart с соавт. на фоне 16-нсделыюго курса физических тренировок у пациентов с ФВ ЛЖ менее 35%, находящихся в стабильном клиническом состоянии не менее I месяца, отмечалось значимое улучшение показателей качества жизни только по шкалам физического функционирования И ролевого физического функционирования опросника SF-36, изменения но остальным шкалам были незначимы f87]. Более выраженное улучшение показателей качества жизни по данным опросника SF-36 в нашем исследовании, возможно обусловлено более ранним включением в программу физической реабилитации после эпизода декомпенсации ХСН.
Кроме общего опросника SF-36, был использован специфический опросник для оценки качества жизни пациентов с ХСН - опросник MLHFQ. По данным опросника MLHFQ З-недельньш курс интервальных тренировок значительно улучшает показатели качества жизни (на 52,4%) у пациентов о ХСН в ранние сроки после эпизода декомпенсации. Следует отметить, что через 3 недели наблюдения было отмечено улучшение показателей качества жизни и в группе сравнения (на 31.7%), однако изменения в группе тренировок были статистически более значимыми. Полученные нами результаты несколько отличаются от данных других исследований. Гак, в работе Belardinelli с соавт. Качество жизни пациентов С ХСН но Данным опросника MLHFQ улучшилось через 2 месяца тренировок на 30%, а в работе Smart с соавт. 16-недельный курс физических тренировок у пациентов с ФВ ЛЖ менее 35% сопровождался улучшением качества жизни на 35,3% [27, 87). Более значимое улучшение показателей качества жизни по данным опросника MLHFQ в нашей работе обусловлено, вероятнее всего, ранним включением в программ)- физической реабилитации. В вышеописанные исследования включались пациенты, находящиеся в стабильном клиническом состоянии не менее 1 месяца.
Оценку физической активности, как одного из показателей качества жизни, в нашей работе проводили с ПОМОЩЬЮ индекса физической активности -опросника DASI. В начале исследования уровень физической активности был снижен в обеих группах, так в группе тренировок он составлял 21,19 ± 7,39 баллов; а в группе сравнения - 24,05 ± 12,62 баллов при максимально возможных 52 баллах. Через 3 недели в группе тренировок регистрировалось статистически значимое увеличение уровня физической активности (р 0,001) до 28,19 10,32 баллов или на 33%. В группе сравнения - уровень физической активности значимо не изменился (р - 0,18, через 3 недели - 26,8 ± 11,72 баллов). При межгрупповом сравнении в динамике было выявлено значимое преимущество интервальных тренировок в ранние сроки после эпизода декомпенсации в увеличении уровня физической активности (р = 0,04).
Значимое увеличение показателей качества жизни по некоторым шкалам общего опросника SV-36, по специфическому опроснику MLHFQ и увеличение уровня физической активности по опроснику DASI позволяет полагать, что применение интервальных тренировок в ранние сроки после эпизода декомпенсации ХСИ приводит к улучшению качества жизни у этих пациентов.
Влияние курса интервальных тренировок в ранние сроки после эпизода декомпенсации ни отдаленные результаты.
В настоящем исследовании в течение 3 месяцев наблюдения в группе тренировок не било зарегистрировано каких-либо неблагоприятных сердечнососудистых событии: инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии. OIIMK, внезапной кардилльной смерти. В группе сравнения один пациент умер (внезапная кардиальная смерть) через 1 месяц наблюдения. Частота повторных госпитализаций но поводу декомпенсации ХСН была сходной в обеих группах: два пациента (10%) в группе тренировок и два пациента (9.5%) в группе сравнения. В группе тренировок один пациент был повторно госпитализирован через 1 месяц после окончания тренировок, другой - через 2 месяца, кроме того, один пациент был исключен из исследования, т.к. не явился на обследование через 3 месяца после окончания тренировок по причинам, не связанным с состоянием здоровья. В группе сравнения одни пациент был госпитализирован через 1 месяц наблюдения, другая пациентка - через 2,5 месяца наблюдения.
Небольшая продолжительность сроков наблюдения в настоящем исследовании не позволяет сделать вывод о влиянии 3-неделыюго курса интервальных тренировок в ранние сроки после эпизода декомпенсации на летальность и частоту повторных госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН.
При сравнительном анализе VOipcak между исследуемыми Группами больных в настоящем исследовании было отмечено статистически значимое увеличение VOipeak а группе тренировок на 9,9% при сопоставлении результатов полученных через 3 недели и через 3 месяца (с 15,87 ± 3,47 мл/кг/мни до 17,44 ± 4,35 мл/кг/мин). Изменения в группе сравнения были статистически незначимы. При сравнительном анализе показателей качества жизни между исследуемыми группами больных через 3 месяца наблюдения в группе тренировок было отмечено статистически значимое увеличение показателей качества жизни по шкалам физического функционирования, ролевого физВЧССКОГО функционирования и эмоционального функционирования, а также значимое улучшение показателей качества жизни по данным опросника MLHFQ.
Таким образом, полученное а нашем исследовании значимое увеличение VO?peak и продолжительности теста с 6-минутпоЙ ходьбой, а также значимое улучшение показателей качества жизни через 3 месяца наблюдения позволяют полагать, что короткий курс интервальных тренировок п ранние сроки после эпизода декомпенсации ХСН эффективен не только в момент окончания, но и сохраняет свою положительное влияние в отношении толерантности к физической нагрузке и качества жизни в течение минимум 3 месяцев.
В доступной для анализа литературе отсутствуют данные об изменениях толерантности к физической нагрузке и качества жизни в отдаленные сроки после окончания короткого курса физической реабилитации. В исследованиях, посвященных физической реабилитации пациентов с ХСН, где представлены результаты через 2 месяца, 3 месяца или через год наблюдения, пациенты продолжали тренироваться в том или ином режиме на протяжении всего периода наблюдения [27, 78J. Отсутствие данных о прогнозе пациентов с ХСН в отдаленные сроки после завершення программ физической реабилитации, свидетельствует о необходимости проведения дальнейших исследований по данной тематике.
![Оценка эффективности, безопасности и экономической обоснованности применения ингибитора ангиотензинпревращающего фермента фозиноприла у больных с хронической сердечной недостаточностью в амбулаторных условиях [Электронный ресурс]](/i/i/4337/186358.png "Оценка эффективности, безопасности и экономической обоснованности применения ингибитора ангиотензинпревращающего фермента фозиноприла у больных с хронической сердечной недостаточностью в амбулаторных условиях [Электронный ресурс] Ильина Алина Владимировна")
![Эффективность и безопасность длительного применения дозированных физических тренировок в комплексной терапии пациентов с ХСН III - IV ФК [Электронный ресурс]](/i/i/4316/202366.png "Эффективность и безопасность длительного применения дозированных физических тренировок в комплексной терапии пациентов с ХСН III - IV ФК [Электронный ресурс] Волгина Ольга Николаевна")
