Введение к работе
Статистика свидетельствует о неуклонном росте числа случаев хронической сердечной недостаточности (ХСН) во всех странах независимо от уровня развития экономики, доступности и качества медицинской помощи (исследование «ЭПОХА-ХСН»), несмотря на успехи, достигнутые в последнее десятилетие в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Между тем сама ХСН остается заболеванием с крайне плохим прогнозом, сравним с таковым у онкологических больных. Так ежегодная смертность среди пациентов ХСН III—IV ФК достигает 60%, и только половина менее тяжелых больных выживает в течение 5 лет с момента постановки диагноза заболевания. Основная причина развития ХСН - ишемическая болезнь сердца, так по данным Euro Heart Study и Фраменгемского исследования ее доля составляла 60%. Существующие терапевтические подходы, активное внедрение в практику медикаментозной (тромболизис) и хирургической/интракоронарной реваскуляризации миокарда, позволили замедлить темпы прогрессирования болезни и добиться 30-35% снижения риска смерти пациентов с ИБС и ХСН. Однако все вышеперечисленные подходы при всей их эффективности и патогенетической обоснованности не обеспечивали главного - регенерации поврежденного (некротизированного) миокарда Между тем, именно драматическое уменьшение массы здорового миокарда, ведущее к снижению насосной функции сердца, является ключевым моментом прогрессирования сердечной недостаточности. Особенно ярко это проявляется при развитии обширного острого инфаркта миокарда (ИМ), на долю последствий которого, наряду с выраженным постинфарктным кардиосклерозом, приходится до 62% сердечно-сосудистых смертей [Беленков и др., 2003]. Поэтому разработка стратегии по восстановлению поврежденного миокарда представляется, безусловно, актуальной.
К настоящему моменту, наибольшее число работ по репарации миокарда выполнено с применением интракоронарной стратегии доставки клеток, обладающих регенераторным потенциалом, в очаг поражения у пациентов с острым инфарктом миокарда. При этом в качестве материала применялись различные виды аутологичных стволовых клеток костного мозга (СККМ), в том числе клетки мононуклеарной фракции костного мозга (МФКМ) [Strauer et al., 2002; Chen et al., 2004; Wollert et al., 2004; Bartunek et al., 2005]. В то же время, возможности интракоронарной трансплантации СККМ у пациентов со сформировавшимся постинфарктным кардиосклерозом и сниженной ФВ ЛЖ изучались в меньшем числе исследований [Assmus et al., 2006; Manginas et al., 2007; Strauer et al., 2010]. Между тем именно у данной группы пациентов со значительным объемом
некротизированного миокарда разработка стратегий по его регенерации представляет наибольший практический интерес.
Цель исследования
Изучить влияние интракоронарного введения мононуклеарной фракции костного мозга (МФКМ) на клинико-функциональный статус, параметры ремоделирования и перфузии левого желудочка больных с умеренной ХСН ишемической этиологии, а также оценить безопасность его применения в дополнение к стандартной терапии ХСН.
Задачи исследования
-
Оценить влияние интракоронарного введения мононуклеарной фракции костного мозга (МФКМ) на клинико-функциональный статус, центральную гемодинамику и параметры ремоделирования сердца больных с постинфарктным кардиосклерозом и хронической сердечной недостаточностью в дополнение к оптимальной терапии ХСН.
-
Изучить влияние интракоронарного введения мононуклеарной фракции костного мозга (МФКМ) на жизнеспособность, перфузию миокарда левого желудочка больных с постинфарктным кардиосклерозом и хронической сердечной недостаточностью в дополнение к стандартной терапии ХСН.
-
Сравнить эффективность различных стратегий: введения МФКМ в бассейн инфаркт-связанной и инфаркт-несвязанной коронарной артерии у данной категории пациентов.
-
Оценить безопасность интракоронарного введения МФКМ у больных с ХСН на фоне перенесенного ранее инфаркта миокарда.
Научная новизна работы
Впервые было проведено сравнение интракоронарного введения МФКМ через инфаркт-связанную артерию (ИСА) с интракоронарньш введением через инфаркт-несвязанную артерию (ИНСА).
Показано, что в целом интракоронарная трансплантация может способствовать повышению дистанции 6МТХ и ФВ ЛЖ у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и нарушенной сократительной функцией сердца.
Выявлено, что интракоронарное введение МФКМ в бассейн ИНСА оказывает лишь краткосрочное (3 месяца) положительное влияние на переносимость физических нагрузок (дистанцию 6МТХ). Тогда как эффекты интракоронарного введения в ИСА более продолжительны и связаны не только с увеличением дистанции 6МТХ, но и повышением ФВ ЛЖ, а также уменьшением массы нежизнеспособного миокарда (МНМ).
Показано, что у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и ХСН I-II ФК вне зависимости от способа интракоронарного введения стволовых клеток повышение переносимости физических нагрузок не сопровождалось снижением ФК ХСН, улучшением качества жизни и клинического состояния. Кроме того, несмотря на повышение ФВ ЛЖ и снижение МНМ, не было выявлено влияния проведенной клеточной терапии на объемные показатели сердца. Также не обнаружено влияния проведенного лечения на локальную сократимость и перфузию миокарда ЛЖ (в покое и на фоне ншрузки добутамином).
Продемонстрировано, что интракоронарная трансплантация у изучаемой категории больных является безопасной процедурой. С проведенной клеточной терапией можно связать развитие одного случая неспецифической системной воспалительной реакции на вторые сутки после трансплантации МФКМ у пациента с перенесенным в детстве туберкулезом легких и костей и наличием текущей хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Стоит отметить, что ранее в литературе не описывалось возникновение подобного рода реакции на введение стволовых клеток костного мозга.
Выявлено, что проведение клеточной терапии в среднем по группе не вызывает усугубления имеющихся и появления новых, в том числе жизнеугрожающих, нарушений ритма/проводимости сердца. Клеточная терапия не влияла на показатели вариабельности ритма сердца. В тоже время один случай внезапной смерти плюс один пароксизм мерцательной аритмии в группе из 12 пациентов, подвергнутых введению МФКМ, диктуют необходимость тщательного контроля имеющихся нарушений ритма сердца и обязательного использования препаратов с антифибрилляторной активностью.
Практическая значимость
Показано, что оптимальным подходом к интракоронарной трансплантации у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом сниженной ФВ ЛЖ и I-II ФК ХСН является введение МФКМ в бассейн ИСА, так как это может способствовать, как улучшению переносимости физических нагрузок, так и повышению ФВ ЛЖ, а также уменьшению массы нежизнеспособного миокарда.
Инфузия МФКМ в бассейн ИНСА не целесообразна, поскольку наблюдаемое положительное воздействие ограничивается лишь краткосрочным (до 3 месяцев) повышением толерантности к физически нагрузкам.
Выявленный случай развития неспецифической системной воспалительной реакции на вторые сутки после интракоронарной трансплантации у пациента с перенесенным в
анамнезе туберкулезом и текущей ХОБЛ требует проведение дополнительных исследований по безопасности клеточной терапии у данной категории больных.
Клеточная терапия должна проводиться на фоне тщательного контроля имеющихся нарушений ритма сердца и обязательного приема препаратов с антифиорилляторной активностью.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практическую работу отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Института Клинической Кардиологии им. А.Л. Шишкова ФГУ РКНПК МЗ и СР.
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась 22 июня 2011 года на межотделенческой конференции по апробации кандидатских диссертаций Института Клинической Кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК МЗ и СР. Результаты диссертации доложены на Всероссийской школе-конференции «Аутологичные стволовые и прогениторные клетки: экспериментальные и клинические достижения» (Москва, 2008г), на конгрессе «СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 2008» (Москва, 2008г), Heart Failure Congress (Ницца, 2009г, Берлин, 2010г).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 работ.
Структура и объем диссертации
