Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
Глава 1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе гипоксических повреждений мозга в перинатальном периоде 9
Глава 1.2. Характер нейро-морфологических и мембранодестабилизирую-щих процессов в патогенезе перинатальных гипоксических повреждений мозга у детей . 15
Глава 1.3. Последствия перинатальных поражений ЦНС у детей 26
Глава 1.4. Физиология и патология тромбоцитов в детском возрасте 32
Глава 2. Результаты собственных исследований
Глава 2. 1. Общая характеристика наблюдаемых больных и методов исследования 34
Глава 2. 2. Клиническая характеристика детей с последствиями перинатального гипоксического поражения нервной системы 43
Глава 2. 3. Характеристика структурно-функциональной организации клеточных мембран тромбоцитов у детей с последствиями перинатальной гипоксии ЦНС. 86
Глава 2.3.1. Характеристика структурно-функциональной организации клеточных мембран тромбоцитов у детей с последствиями острой перинатальной гипоксии ЦНС 86
Глава 2.3.2. Характеристика структурно-функциональной организации мембран тромбоцитов у детей с последствиями хронической перинатальной гипоксии ЦНС 93
Глава 2.3.3. Характеристика структурно-функциональной организациимембран тромбоцитов у детей с последствиями сочетанной перинатальной гипоксии ЦНС 99
Заключение 106
Выводы и практические рекомендации 118
Список литературы 121
- Современные представления об этиологии и патогенезе гипоксических повреждений мозга в перинатальном периоде
- Характер нейро-морфологических и мембранодестабилизирую-щих процессов в патогенезе перинатальных гипоксических повреждений мозга у детей
- Общая характеристика наблюдаемых больных и методов исследования
- Клиническая характеристика детей с последствиями перинатального гипоксического поражения нервной системы
Введение к работе
Актуальность проблемы
Гипоксические повреждения головного мозга у новорожденных детей в течение многих лет находятся в центре внимания научных исследований и практических врачей (Шабалов Н.П. с соавт., 1990; Самсыгина ГА. с соавт., 1996; Брашнев Ю.И., 1999). Это связано с широкой распространенностью перинатального поражения ЦНС среди детей первого года жизни (Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2000). По данным статистики эта цифра составляет от 40 до 60%. Частая задержка физического и нервно-психического развития, увеличение количества детей-инвалидов с данной патологией, влияние неврологических нарушений на деятельность других органов и систем предопределяют значимость данной проблемы (Савельева Г.М. с соавт., 1989; Барашнев Ю.И., 1991; Фролова О.Г. с соавт., 1990; Шниткова Е.В. с соавт., 2000). В структуре детской инвалидности поражения нервной системы составляют 50% (Вельтищев Ю.Е., 1994). Вместе с тем, некоторые заболевания, не приводящие к инвалидизации ребенка, но в значительной степени определяющие его биологическую и социальную дезадаптацию, также могут быть ассоциированы с перинатальным поражением мозга. Это, в первую очередь, касается минимальной мозговой дисфункции, встречающейся у 2-30% школьников (Заваденко Н.Н. с соавт., 1997).
В патогенезе самых различных заболеваний и патологических состояний важную, а зачастую и определяющую роль играют универсальные механизмы, возникающие при повреждении клеточных мембран (Крылов В.И. с соавт., 1985; Петрушина АД., 1987; Яцык Г.В. с соавт., 1992; Вельтищев Ю.Е., Юрьева Е.А, 1996). В свете современных представлений, гипоксия любого происхождения реализует свое патофизиологическое действие посредством изменения структуры и функции клеточных мембран.
Особая роль в формировании постгипоксической церебральной патологии принадлежит нарушениям, которые во многом определяются структурой и функциональным состоянием тромбоцитов. Роль тромбоцита в патогенезе гипоксически-ишемической энцефалопатии весьма значительна и сопряжена с запуском различных патологических механизмов.
Исходя из актуальности и научной значимости проблемы, в настоящей работе была поставлена цель:
На основании изучения особенностей структурно-функциональной организации мембран тромбоцитов у детей с перинатальным поражением ЦНС установить их роль в клинико-патогенетических проявлениях последствий гипоксии мозга.
f-OC. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА
з о» ет%Щ
Цель работы определила следующие задачи:
1. Изучить взаимосвязь клинических проявлений последствий
перинатального поражения ЦНС в зависимости от вида гипоксии в течение
первого года жизни ребенка
2. Исследовать состояние функциональной активности ферментов
трансмембранного транспорта (Mg + - АТФазы, Na+ - К+ - АТФазы, Са +
АТФзы в мембранах тромбоцитов) у детей первого года жизни с
перинатальными поражениями ЦНС в зависимости от характера
перенесенной гипоксии.
-
Определить уровень интрацеллюлярного Са тромбоцитов у детей с перинатальным поражением ЦНС в динамике заболевания в зависимости от вида гипоксии (острая, хроническая, сочетанная).
-
Изучить особенности содержания и соотношения фосфолипидов в мембранах тромбоцитов у детей с перинатальным поражением ЦНС в зависимости от характера гипоксического воздействия и периода заболевания.
-
Исследовать состояние активности процессов ПОЛ и ферментов антиоксидантной защиты тромбоцитов в динамике постнатального периода в зависимости от вида гипоксии (острой, хронической, сочетанной).
Научная новизна работы:
В настоящей работе впервые проведен сравнительный анализ взаимосвязи морфологических, функциональных и биохимических параметров у детей с перинатальным поражением ЦНС в зависимости от характера гипоксии (острая, хроническая, сочетанная).
Новыми являются данные, свидетельствующие что на первом этапе при развитии острой гипоксии мозга изменения активности ферментов трансмембранного транспорта и уровень интрацеллюлярного кальция носят адаптационно-компенсаторный характер. Однако по мере пролонгирования гипоксического стресса (хроническая, сочетанная гипоксия) наступает стадия декомпенсации с формированием органической патологии ЦНС.
Впервые проанализирована взаимосвязь гемодинамических нарушений в ЦНС со структурой и функцией тромбоцитов у доношенных детей с перинатальной гипоксией в динамике постнатального периода в зависимости от перенесенной гипоксии.
Положения, выносимые на защиту:
-
В основе мембранопатологии у детей с перинатальным поражением ЦНС лежит патологически избыточная активность процессов переокисления мембранных липидов на фоне сниженной антиоксидантной защиты цито-мембран.
-
Структурно-функциональные нарушения клеточных мембран коррелируют с характером перенесенной гипоксии, степенью тяжести, клиническими
проявлениями и исходами патологии. 3. Клинико-патогенетические проявления последствий перинатального поражения нервной системы взаимосвязаны с нарушением функционального состояния ферментов трансмембранного транспорта, уровнем интра-целлюлярного кальция и дезорганизацией липидного бислоя клеточных мембран.
Практическая значимость работы:
Для ранней диагностики и своевременной коррекции последствий перинатального поражения ЦНС всем детям с острой, а особенно с хронической и сочетаннои гипоксией показан ежемесячный динамический контроль невролога в течение первого года жизни.
Определение уровня общего интрацеллюлярного кальция в тромбоцитах может служить маркером степени тяжести гипоксического поражения ЦНС у детей первого года жизни.
Внедрение в практику
Результаты исследований используются в научной и практической работе отделения детской неврологии, отделения патологии новорожденных №1 областной клинической больницы №2 г. Тюмени, в Центре охраны здоровья детей и подростков в г. Тюмени.
Апробация работы состоялась на Проблемной комиссии 16 апреля 2004 г.
Структура и объем диссертации
Современные представления об этиологии и патогенезе гипоксических повреждений мозга в перинатальном периоде
До настоящего времени асфиксия и гипоксически-травматические поражения мозга являются ведущей причиной смерти детей в перинатальном периоде. Успехи реаниматологии и интенсивной терапии способствовали позитивным сдвигам показателей перинатальной смертности в Российской Федерации - снижению младенческой смертности. Вместе с тем, констатируется постоянное повышение частоты неврологических нарушений у детей разных возрастных групп [Бадалян Л.О., 1990; Дегтярев Д.Н.с соавт., 1997; Шарапова О.В., 2003]. Перинатальные повреждения мозга составляют более 60% всей патологии нервной системы детского возраста, непосредственно участвуют в развитии таких заболеваний, как детский церебральный паралич, эпилепсия, минимальная мозговая дисфункция [Осипенко Т.Н.с соавт, 1994; За-ваденко Н.Н.с соавт, 1997].
Актуальность изучения данной проблемы обусловлена не только достаточно высокой частотой неврологических нарушений у новорожденных, пострадавших в перинатальном периоде, но и тем, что при всех усилиях, направленных на лечение и реабилитацию этих детей, к пубертатному возрасту среди них регистрируется значительное число инвалидов. Так, по данным зарубежных авторов, различные отклонения нервно-психического развития, обусловленные перинатальной патологией, диагностируются примерно у 27 - 44% детей в возрасте до 15 лет [Jerager М. et al., 1995; Hack М. et al. 2000].
Перинатальная гипоксическая энцефалопатия является частым осложнением патологии беременности и родов и диагностируется у новорожденных до 5% случаев [Балан Н.П. с соавт., 1998]. По данным зарубежных авторов, гипоксически-ишемическая энцефалопатия у доношенных новорожденных встречается с частотой 1,8 - 6:1000. Частота этой патологии неуклонно нарастает: в 1985 году в России рождался больным каждый 11 ребенок, а в 1993 - каждый 5 [Баранов А.А., 1995]. В Москве число детей, рожденных с диагнозом нарушение мозгового кровообращения составило на 1993 год 62 на 1000. В то же время эпидемиологические исследования, проведенные в России [Пальчик А.Б., 1997], свидетельствуют о том, что частота постановки диагноза «перинатальная энцефалопатия» в некоторых поликлиниках достигает 712 на 1000 детей до года.
Неблагополучно протекающая беременность и роды оказывают часто более пагубное воздействие на нервную систему и психику ребенка, чем факторы, действующие в постнатальный период, причем антенатальные факторы, как правило, играют более драматическую роль в дезадаптации и инва-лидизации ребенка, чем интра- и ранние постнатальные воздействия [Хат-тенлотер П.Р., 1994]. Именно антенатальная гипоксия является главным предраспологающим фактором к развитию гипоксически-ишемической энцефалопатии к моменту рождения, и именно антенатальная гипоксия является основной причиной развития детского церебрального паралича [О.В.Иванова с соавт., 1996].
Согласно данным Т.И. Кагановой [1997], энцефалопатии, обусловленные преимущественно острой асфиксией в родах, при которых имеет место срыв ауторегуляции мозговых сосудов, имеют место в 16,2%; энцефалопатии, вызванные преимущественно хронической гипоксией плода, при которых наблюдается срыв функций мембран и дыхательных ферментов клеток мозга имеют место в 39%, энцефалопатии в результате хронической гипоксии плода, осложненной асфиксией в родах, при которых отмечается внутриклеточный отек мозговой ткани и снижение мозгового кровотока, имеют место в 44,8% случаев.
Генерализованную цереброваскулярную недостаточность плода и локализованные инфаркты у новорожденного связывают с кратковременными нарушениями кровообращения у матери и плода. Эти провоцирующие ситуации особенно часто возникают при изменении у беременной женщины кардиопульмональной функции (пороки сердца) и сниженном транспорте кислорода (анемия, табакокурение), а также при снижении кровотока в плаценте (артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.), снижении плацентарного переноса кислорода (отслойка или инфаркт плаценты), снижении кровотока в пуповине и нарушении фетальной циркуляции (окклюзия пуповины, болезни сердца), снижении транспорта кислорода в фетальной крови (анемия, геморрагии) [Волина С.Г., Кондратова О.И., 1997; Панова Л.Ю.С соавт, 1997].
В антенатальном периоде основным этиологическим фактором является плацентарная недостаточность [Громыко Ю.Л. 1991; Федорова М.В.,, 1997; Самсонова Т.В.с соавт., 1999]. Установлено, что снижение маточно-плацентарного кровотока служит объективным показателем гипоксического поражения мозга [Барашнев Ю.И., 1996; Барашнев Ю.И.с соавт., 1997; Кулаков В.И., 1997; Барашнев Ю.И., 2002].
Анализ показал, что детей в состоянии гипоксии в 73,6% рожают женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, осложненным течением беременности. При воздействии гипоксии первоначально происходит снижение маточно-плацентарного кровообращения, затем и плодо-плацентарного кровообращения, отражением которого является замедление конечной диастолической скорости кровотока в маточной артерии и артериях пуповины [Сидорова И.С.С соавт., 1995]. Показатели кровотока в аорте плода и во внутренней сонной артерии пока продолжают оставаться на нормальном уровне. Одновременно с этим,, у плода наблюдается тахикардия, усиление двигательной активности, дыхательных движений. Происходящие изменения расцениваются, как компенсаторная реакция плода на нарастающую гипоксию.
Дальнейшее нарастание гипоксии приводит к прогрессированию расстройств и нарушению кровотока в аорте плода. Одновременно наблюдается изменение мозгового кровотока, который характеризуется нарастанием интенсивности и выражается увеличением конечной диастолической скорости потока крови во внутренней сонной артерии. Подобное явление расценивается как централизация кровообращения плода, направленная на адекватное кровоснабжение головного мозга плода и является также защитной компенсаторной реакцией [Сафин Ш.Р.1991; Кудашев И.Н., Иванова Н.В., 1992; Fenichel G.M., 1980].
Характер нейро-морфологических и мембранодестабилизирую-щих процессов в патогенезе перинатальных гипоксических повреждений мозга у детей
Существует тесная взаимосвязь мозгового кровообращения и метаболизма мозга. При гипоксическом перинатальном поражении ЦНС ведущее значение принадлежит именно метаболической катастрофе [И.А Скворцов., 1990]. Исследования последних лет открыли новый этап в понимании процессов повреждения ткани мозга при гипоксии и ишемии. Установлено, что формирование гипоксически-ишемической энцефалопатии сопровождается комплексом сложных патобиохимических и патофизиологических перестроек [Крыжановский Г.Н., Луценко В.К. 1995; Ашмарин И.П., П.В. Стукалов, 1996].
В ряде исследований было показано, что имеется различная чувствительность мозговых структур к гипоксии, которая зависит от особенностей метаболизма и кровоснабжения [Кучеров А.П., Пулин А.М., 1994; Новожилова А.П.с соавт., 1996] У доношенных детей церебральная гипоперфузия затрагивает преимущественно кору головного мозга и парасаггитальные зоны на месте водораздела передней, средней и задней мозговых артерий [Петру-хин А.С., 1997; Peyes J.L., 1993 Volpe J.J., 1995]. У недоношенных детей более уязвимо перивентрикулярное белое вещество [Hill A. etal., 1992].
Острая тяжелая асфиксия в основном вызывает изменения в стволовых структурах мозга, менее выраженная длительная асфиксия - диффузные корковые нарушения. При сочетании гипоксии и ишемии возникают очаги некроза в коре, зрительном бугре, полосатом теле, мозжечке [Квитницкий-Рыжов Ю.Н., 1991]. Внутричерепные кровоизлияния встречаются у доношенных детей по данным E.J. Grant [1986] в 7% случаев, по данным C.R Hay-den [1985] в 4% случаев. По данным Л.Я. Никулина с соавт. [1991] внутричерепные геморрагии имеют место у 15% доношенных детей. Они происходят в основном из сосудистых сплетений желудочков мозга, либо сосудов терминального матрикса, сохранившихся в области передних рогов боковых желудочков, вокруг стенок сосудов мозга и в области хвостатого ядра.
Работами Л.Д. Лукьяновой [1996] установлены последовательные этапы развития гипоксических изменений в ткани мозга. Первая (компенсаторная) стадия процесса связана с инактивацией никотинамидадениннуклеотид (NAD/NADH)-3aBHCHMoro пути окисления и сопутствующим усилением сук-цинатоксидазного пути. Наиболее ранним ответом на гипоксическое воздействие является усиление интенсивности NADH-зависимого пути окисления и его вклада в общее дыхание. Нарушение функции митохондриального ферментного комплекса на первой стадии не приводит к значимым изменениям внутриклеточной концентрации АТФ и функциональной активности клеток [В.В Белоусова с соавт., 1992; И.Г. Власова с соавт., 1999]. Это может быть обусловлено активацией компенсаторных метаболических потоков, позволяющих сохранить энергосинтезирующую функцию цитохромного участка и способность к окислительному фосфорилированию. Нарастание кислородной недостаточности сопровождается присоединением к нарушениям, характерным для первой стадии гипоксии, подавления электронтранспортной функции дыхательной цепи, что составляет суть второй (некомпенсированной) стадии. Активность цитохромоксидазы снижается, что приводит к прекращению (или резкому подавлению) поступления электронов от субстратного участка дыхательной цепи (как NAD-зависимого, так и сукцинатоксидазного) [Л.Д. Лукьянова, 1996]. Вследствие этого отмечается уменьшение содержания АТФ и появляется линейная зависимость дыхания и концентрации АТФ от парциального давления кислорода.
Полная инактивация цитохромоксидазы наблюдается в условиях, близких к аноксическим, и отражает прекращение дыхания и окислительного фосфорилирования. Это третья - терминальная - стадия гипоксии. Только на последних этапах кислородного голодания уровень энергетического дефицита становится достаточным для запуска основных механизмов, приводящих к нарушению жизнедеятельности и гибели клетки. Стремительное увеличение концентрации аденозинмонофосфата (АМФ) сопровождается активацией протеин-киназной системы, что является дополнительным механизмом разрушения клеточных мембран.
Особенности энергетических изменений в ткани мозга зависят и от локализации ишемического процесса. В большинстве областей мозга реперфу-зия сопровождается полным или частичным возвращением энергетического метаболизма к нормальным показателям: увеличиваются концентрации АТФ и креатинфосфата, снижается уровень лактата.. В то же время в селективно чувствительных к ишемии нейронах (зона гиппокампа, дорсолатеральный отдел стриатума) изменения энергетического метаболизма имеют двухфазный характер: вслед за кратковременной нормализацией отмечается его вторичное торможение. Развитие «постишемической гипоксии» приводит к значительному нарушению функций митохондрий, уменьшению производства никотинамиддинуклеотидфосфата в синаптосомах, что оказывает дополнительное воздействие на процессы необратимого повреждения ткани мозга. Энергетический дефицит и лактат-ацидоз являются триггерами каскада пато-биохимических реакций, протекающих во всех основных клеточных пулах ЦНС и приводящих к формированию инфаркта мозга по двум механизмам: некроза и апоптоза.
На уровне гемоциркуляторного русла в целом постгипоксические сосудистые изменения первоначально проявляются феноменом непроходимости сосудов в виде зон невосстановленного кровотока [Thomas W.S. е.а.,1993]. Последний является обратимым многофакторным феноменом, в развитии которого решающую роль играют вазоспазм и в меньшей степени - агрегация эритроцитов [TomutaM. е.а., 1991].
Микроэмболия сосудов является одной из причин, вызывающих резкое повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера и развитие вазо-генного отека мозга [Rosenberg G.A., 1999]. Важным звеном в патогенезе отека мозга является увеличение содержания эндогенных катехоламинов, се-ротонина, гистамина, активация простогландин-тромбоксановой системы, перекисного окисления липидов, реализация аутоиммунных процессов [Nemeth L., et.al., 1998], интенсификация образования фактора некроза опухоли [Yang G.Y., et.al., 1999], дисфункция специализированных транспортеров эндотелиальных клеток [Kawai N., etal., 1999], повышение ионов кальция [Abbruscato Т. J., Davis Т.Р., 1999].
Общая характеристика наблюдаемых больных и методов исследования
В настоящей работе за период с 1998 по 2001 годы проведены клинические наблюдения и специальные биохимические исследования 187 детей первого года жизни с перинатальным поражением ЦНС, из них 90 девочек и 97 мальчиков. Контрольную группу составили 22 здоровых ребенка аналогичного возраста.
Клиническое обследование, наблюдение и лечение детей проводилось на базе отделения патологии новорожденных детей, детского неврологического отделения ДКБ № 2, неврологического кабинета Центра охраны здоровья детей и подростков г. Тюмени. Специальные биохимические исследования выполнены в проблемной лаборатории клинической биохимии ЦНИЛа Тюменской медицинской академии (зав. лабораторией - с.н.с, к.б.н. Т.Д. Журавлева). Функциональные методы исследования выполнены на базе отделения функциональной диагностики ДКБ №2. Они включали: нейросонографию на аппарате Auson-ics-1500.
Диагноз перинатального поражения ЦНС устанавливался на основании тщательного изучения состояния здоровья матери, анамнестических данных о характере течения беременности и родов, совокупности результатов сомато -неврологического обследования детей, а также данных результатов функциональных методов исследования в соответствии с МКБ - 10.
По характеру перенесенной гипоксии все новорожденные были разделены на 3 группы. В группу детей, перенесших острую гипоксию (ОГ) был включен 51 новорожденный, родившийся от матерей с благоприятно протекавшей беременностью при отсутствии вирусной, соматической патологии, когда гипокси-ческий стресс развился непосредственно в периоде родов. В группе с хрониче 35 ской гипоксией (XT) обследован 71 ребенок, родившийся от матерей с отягощенным соматическим и акушерским анамнезом. Суммарное воздействие анте-и интранатальных факторов вызвало развитие сочетанной гипоксии (СГ) у 65 детей.
Характер перенесенной гипоксии оценивался в соответсвии с рекомендациями Г.М. Савельевой, MB. Федоровой [1991] и основывался на анамнестических данных течения беременности и родов, данных клинического осмотра с выделением признаков, характерных для новорожденных с хронической внутриутробной гипоксией (внутриутробная гипотрофия, морфо-функциональная незрелость к сроку гестации и др.), а также на основании клинических проявлений периода адаптации. Разделение больных по характеру перенесенной гипоксии кажется нам наиболее целесообразным, поскольку позволяет систематизировать наиболее общие закономерности причин, воздействующих на плод внутриутробно или интранатально, а также позволяет выявить типичные изменения в системе гомеостаза под действием различной по глубине и длительности гипоксии, реализующей свое действие посредством изменения структуры и функции клеточных мембран. Такой подход является планомерным еще и потому, что, как правило, от характера гипоксического воздействия, как показывают экспериментальные и клинические наблюдения последних лет, зависит тяжесть поражения ЦНС не только в раннем посттипоксическом периоде, но и в более отдаленные сроки. При этом наибольшее значение в плане неблагоприятного прогноза отдается новорожденным, перенесшим хронический и сочетанный характер гипоксического воздействия.
Обследование новорожденных осуществлялось с учетом анатомо-физиологических особенностей нервной системы ребенка на данном этапе онтогенеза по методике Е.С. Бондаренко с соавт. [1986]. Оно включало: 1) оценку общего состояния: поза, спонтанная двигательная активность, выражение лица, патологическая установка стоп, кистей, наличие стигм дизэм-бриогенеза и т.д.; 2) исследование мышечного тонуса: физиологический флексорный гипертонус, патологический флексорный гипертонус - "общая скованность", экстензор-ный гипертонус, асимметрия тонуса, ригидность в крупных суставах,мышечная гипотония - проба на тракцию, проба на отведение нижних конечностей, мышечная дистония; 3) безусловные врожденные рефлексы: сегментарные двигательные автоматизмы мозгового ствола - Бабкина, поисковый, хоботковый, сосательный; сегментарные двигательные автоматизмы спинного мозга - защитный, хватательный, Робинзона, опоры и автоматической ходьбы, Бауэра, Таланта, Переза, Моро, надсегментарные позотонические автоматизмы - асимметричный шейный тонический рефлекс, симметричный шейный тонический рефлекс, тонический лабиринтный рефлекс; 4) исследование сухожильных рефлексов: оживление, снижение, отсутствие, высокие рефлексы с иррадиацией и клонусами; 5) исследование основных анализаторов: зрительное сосредоточение, прослеживание за медленно движущимся предметом, реакция на яркий свет, звук, тактильные и вкусовые раздражители; 6) исследование функции черепно-мозговых нервов: форма и величина зрачков, реакция на свет, косоглазие, симптом Грефе, "заходящего солнца", звучность голоса, глотание, положение языка во рту, асимметрия мимической мускулатуры и т.д.; 7) исследование периферической гемодинамики: цианоз, мраморность, акроцианоз..
Ведущий неврологический синдром поражения ЦНС диагностировался на основании рекомендаций Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РСФСР (Ю.А.Якунин с соавт., 1979), соответственно которым в остром периоде выделены: синдром угнетения ЦНС, гипертензионный и гидроце-фальный синдром, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, вегетативно - висцеральных дисфункций, судорожный синдром, синдром двигательных расстройств.
В восстановительном периоде выделены: синдром двигательных расстройств, задержки психофизического и речевого развития, эпилептический синдром, синдром внутричерепной гипертензии и гидроцефалии, вегетативно-висцеральных дисфункций, гипервозбудимости, астеноневротический синдром.
Исходами перинатальной патологии являлись задержка психомоторного развития, очаговая неврологическая микросимптоматика, двигательные расстройства, эпилептический синдром, компенсированная гидроцефалия и внутричерепная гипертензия, прогрессирующая гидроцефалия, неврозоподобный синдром, выздоровление.
Поскольку клинико-неврологическое обследование не всегда дает возможность судить о степени участия в патологическом процессе различных отделов мозга, в настоящей работе проводилось нейровизуализационное обследование. Нейросонографическое обследование осуществляли на аппарате Ausonics- 1500.
Для получения полного представления о состоянии структурно-функциональной организации клеточных мембран тромбоцитов у наблюдаемых детей использовались следующие специальные методы исследования: 1. Исследование состояния трансмембранного транспорта электролитов в тромбоцитах осуществлялось по: а) определению активности Mg2+, Na+, Са2+ - АТФаз (А.М.Казеннов с соавт., 1984, Reinila М. et al., 1982), б) определению содержания общего интрацеллюлярного кальция в тромбо цитах, основанного на цветовой реакции (Mayer et al., 1966, Као et al., 1971 в модификации Журавлевой Т.Д. с соавт., рац. предложение № 117 БРИЗ ТГМИ, 15/0,6, 1989). 2. Исследование состояния перекисного окисления липидов в мембранах тромбоцитов по: а) определению уровня диеновой конъюгации полиненасыщенных липидов (начальные продукты переокисления мембранных липидов) по методу И.Д.Стальной (1977). б) определение шиффовых оснований (конечные продукты ПОЛ) по методу Ф.З.Меерсона(1979). 3. Исследование состояния антиоксидантной системы проводилось по: а) определению активности супероксиддисмутазы в мембранах тромбоцитов по методу В.И.Чумаковой, Л.Ф.Осинской (1979) б) определению активности каталазы в мембранах тромбоцитов по методу Karen M. (1986).
Клиническая характеристика детей с последствиями перинатального гипоксического поражения нервной системы
В настоящей работе дана клиническая характеристика 187 детей с перинатальным поражением ЦНС. Из них 51 ребенок (0,27) имели ОГ, 71 человек (0,38) - ХГ и 65 детей (0,35) - СП
Данные о состоянии здоровья матерей, наблюдаемых новорожденных детей, представлены в табл. 2.
Приведенные в табл. 2 данные отражают характер соматического статуса матерей детей с перинатальным повреждением ЦНС. Среди соматической патологии следует выделить анемию, которая имела место в 44% случаев при хронической гипоксии, в 38% - при сочетанной гипоксии, при остром гипоксиче-ском воздействии анемия легкой степени была выявлена у 16% матерей. Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы при хронической гипоксии лидировала гипертоническая болезнь- 11%, при сочетанной и острой гипоксии вегетативная дистония (12%). Заболевания органов дыхания (ОРВИ, бронхиты) чаще выявлялись у матерей, дети которых перенесли хроническую и сочетанную гипоксию (17%). У матерей новорожденных с ХГ и СГ в отличие от ОГ в соматическом анамнезе чаще выявлялись болезни почек. Основным проявлением эндокринной патологии было ожирение, которое значительно чаще отмечено у матерей новорожденных с СГ (22%), чем с ХГ (7%) и ОГ (4%).
Таким образом, соматические заболевания значительно чаще выявлены у матерей, дети которых перенесли хроническую и сочетанную гипоксию. Данные патологические состояния вызывают нарушение маточно-плацентарного кровообращения, препятствуя нормальному функционированию системы «мать-плацента-плод». Исходный уровень здоровья женщины во многом предопределяет течение беременности, о чем свидетельствуют данные табл. 3.
Как видно из таблицы, наиболее значимым среди факторов, отягощающих течение беременности у женщин, чьи дети перенесли хроническое и сочетанное гипоксическое воздействие, является гестоз 1-ой или 2-ой половины. Так, в группе ХГ этот показатель составил 89%, из них гестоз 1 половины был у 45% беременных женщин, 2 половины - 23% женщин. В группе СГ гестоз выявлен у 71%: из них на 1-ю и 2-ю половину беременности приходится примерно одинаковое количество - 26% и28% соответственно В группе ОГ гестоз отмечался у 12% женщин, из них 1 половины у 8%, 2 половины - 4% женщин. Одним из факторов гипоксии головного мозга является хроническая плацентарная недос таточность. По нашим наблюдениям, она не отмечалась в группе ОГ, в группе ХГ - 99%, СГ - 83% беременных. Более высокий показатель в двух последних исследуемых группах еще раз подтверждает, что хроническая плацентарная недостаточность является одной из основных причин, ведущих к хронической гипоксии головного мозга новорожденного.
В группе ОГ у 10% женщин данной беременности предшествовали аборты. В группе ХГ и СГ эти показатели были значительно выше. Так, у матерей детей с ХГ аборты выявлены в анамнезе в 63%, в группе СГ - в 46% случаев.
Процент предшествующих абортов был выше в группе с ХГ. Угроза прерывания беременности была у 21% женщин в группе ХГ и в группе СГ - 17% беременных, тогда как в группе ОГ не отмечалась.
Важным фактором в генезе развития гипоксии является процесс родов. Характеристика родовой деятельности у матерей наблюдаемых детей представлена в табл. 4.
Анализ родовой деятельности показал, что немаловажным фактором формирования гипоксии у новорожденных является слабость родовой деятельности, которая ведет к применению различных схем родовозбуждения, акушерских пособий и операций. Согласно данным табл. 4 в группе новорожденных, перенесших острую гипоксию биомеханизм родов имел отклонения у 31 (61%) женщин, в группе СГ - 38 (58%).
Оперативное родоразрешение в группе ОГ было проведено 5 женщинам (10%) по экстренным показаниям. В группе ХГ - 19 (27%) женщинам было проведено плановое кесарево сечение. В группе с СГ - 13 (20%), из них плановое - 6 (9%) и экстренное 7(11%) женщинам.
Стремительные роды в большом проценте случаев отмечены в группе ОГ - 8 (16%) и в меньшей степени в группах ХГ -1(1%)иСГу2 (3%) женщин.
Патология пуповины отмечалась в группах с ОГ и СГ примерно в одинаковых соотношениях: 16% и 15% женщин. Преждевременная отслойка плаценты выявлена в группе с ОГ у 8 женщин (16%) и в 6% - СГ.
В связи с тем, что гипоксия, перенесенная ребенком в период внутриутробного развития, является одним из факторов, влияющим на рост и развитие плода, нами проведен анализ показателя массы тела новорожденного при рождении в зависимости от характера перенесенной гипоксии. Данные представлены в табл. 5. Из данных табл. 5 видно, что масса тела при рождении ниже 3000 г. в большей степени выражена в группах ХГ - 23 (32%) и СГ - 15 (23%) детей.
Менее 2500 г - 6 новорожденных (8%) в группе ХГ. Острой гипоксии подвержены в основном дети с крупным весом.. Новорожденные с массой более 4000 г в большей степени представлены в группе ОГ в 24% случаев.
Одним из критериев, определяющим характер гипоксии и степень тяжести при рождении, является оценка по шкале Апгар. Показатели оценки степени тяжести состояния по шкале Апгар на 1 и 5 минуте представлены в таблице 6.
Как следует из таблицы, низкие оценки по шкале Апгар (1-4 балла) на первой минуте жизни отмечались у всех новорожденных с тяжелым поражением ЦНС, с наиболее низкими показателями при острой и хронической гипоксии.
Поскольку в настоящее время большинство клиницистов считают прогностической оценку по шкале Апгар на 5-ой минуте жизни, ибо именно ее низкие значения (менее 7 баллов) коррелируют с тяжестью неврологических расстройств в дальнейшем, представляет интерес состояние этих показателей при различных вариантах гипоксии у новорожденных. У всех детей с тяжелым поражением ЦНС оценки на 5 минуте были ниже 6 баллов, однако наиболее низкие показатели отмечались при хронической (4,82±0,25) и сочетанной гипоксии (5,34±0,57), что говорит о более медленном восстановлении функционального состояния систем организма у этих групп новорожденных.
В настоящее время сформировалось 2 основных принципа в подходе к клинической картине гипоксических поражений головного мозга: стадийный (фазовый) и синдромологический. Первый из этих подходов преобладает за рубежом, второй в России. Наиболее распространенной синдромальной классификацией поражений нервной системы у новорожденных и детей раннего возраста является классификация Ю.А. Якунина и соавторов (1979).
В рамках этой классификации, как частное проявление патологии нервной системы этого периода, рассматривается гипоксическая энцефалопатия. В классификации учитывается период воздействия вредного фактора, этиология (доминирующий фактор), форма энцефалопатии по степени тяжести (легкая, средней степени тяжести, тяжелая) с расшифровкой патоморфологических и патогенетических механизмов, лежащих в основе нарушений, период болезни (острый, ранний восстановительный, поздний восстановительный), уровень поражения. В последней рубрике оцениваются клинические синдромы основных периодов заболевания.
