Введение к работе
з АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Проблема перинатанального поражения центральной нервной системы (ЦНС) плода и новорожденного остается одной из актуальных в современной педиатрии, от успешного решения которой зависит не только состояние медицинской помощи, оказываемой детям, но и социально-экономическое состояние общества (М.Я. Студеникин, 1997; Г.В.Яцык, 1998; В.А. Таболин, 1999). Значимость данной патологии определяется высоким удельным весом ее в структуре неонатальной и детской заболеваемости и смертности, а также неблагоприятным медико-биологическим и социальным прогнозом в будущем (Л.О.Бадалян, 1990; А.В.Вохидов, 1996; А.А.Баранов, 1999; Ю.И. Барашнев, 1999, А.А. Ахмедов, 2001; G.H.Barnett, 1993).
Распространенность перинатальных форм поражения центральной нервной системы возросла в последние годы на 35 % (А.А. Баранов, 1998). Обнаружено, что грубые поражения ЦНС встречаются у 10 % новорожденных детей, менее грубые, постепенно исчезающие в течение 8-12 месяцев жизни, у 23-27 % новорожденных (А.Ю. Ратнер, 1996).
Именно данная категория детей подвержена высокому риску развития различных осложнений, нарушающих качество их жизни во всех периодах детства.
У детей, перенесших различной степени тяжести перинатальные поражения ЦНС, наблюдается в последующем высокая вероятность отставания в физическом развитии (Ю.А.Ямпольская, 1998; Е.В. Батанова, 1995; Mandich Mary Beth, CJ.Simons et al. 1994), развития острых и хронических инфекционных, соматических заболеваний (Т.В. Рябчикова, 1996; СБ. Бережанская, 1997; Е.П. Бамбардирова, 1997; Г.В.Яцык, 1998; М.Ю. Галактионова, 1998; J.Volpe, 1992), различных неврологических нарушений (М.Я. Студеникин с соавт. 1993; Е.П. Бамбардирова, 1997; Г.В.Яцык, 1998; Ю.И. Барашнев, 1999; D.Goh, R.A.Minns, 1995; J.A.Low, 1993), задержки интеллектуального развития, социальной дезадаптации (А.Э.Лицев, 1995; А.Б. Пальчик, 1997; Е.Э. Передерни,
1999; M.A. Кирдяшкина, 2001; K.Kodama, 1997; SJ.King, A.E.Boothrjyd, 199: E.M.Roland, А.НШ, 1995).
Вполне очевидно, что при отсутствии необходимой терапии, своевремеї
НЫХ реабиЛИТаЦИОННЫХ Мероприятий, МНОГОЧИСЛеННЫе ОСЛОЖНеНИЯ МОГУТ OKI
заться для ребенка трагичными или привести его к инвалидизаци (Л.О. Бадалян, 1990; Ю.И.Барашнев, 1995; А.А.Баранов, 1994-199! А. Ахмедов, 1996). Вместе с тем, не вызывает сомнения и тот факт, что совр< менная неонатальная интенсивная помощь новорожденным увеличивает чаете ту заболеваемости и появления различных осложнений после предпринима< мьгх мер для сохранения их жизни (Г.В.Яцык, 1991; B.S.Richardson, 1996).
Несмотря на многочисленность публикаций, касающихся развития забс леваемости детей, перенесших перинатальное поражение ЦНС, необходимо от метить, что данной проблемой занимались, как правило, невропатологи и па хиатры. Отсутствует комплексный обще педиатрический подход к изученш влияния последствий перенесенных перинатальных поражений ЦНС на разві-тие и состояние здоровья детей в последующие годы их жизни.
Крайне недостаточно информации о состоянии физической, соматич^ ской и психической составляющих здоровья у детей, перенесших перинаталі ное поражение ЦНС, дошкольного и подросткового возраста.
Не установлены особенности клинического течения последствий периш тального поражения ЦНС у детей с недостаточно четкими отклонениями о нормального сомато-психического развития, которые не всегда могут расцеш ваться как безусловно патологические.
Неизученной остается и проблема влияния различных факторов риска н динамику соматического здоровья детей, перенесших перинатальное пораже ние ЦНС. Практически отсутствуют работы по комплексному государственнс му подходу к вопросу антенатального управления здоровьем плода и новоро» денного, что диктует необходимость разработки и внедрения новых, экономе чески эффективных и малозатратных программ и технологий по перинатальнс му уходу, направленных на оздоровление матерей и их потомства.
Социально-экономический мониторинг положения детского населения на современном этапе, негативные тенденции в состоянии его здоровья, обуславливают необходимость повышения эффективности профилактических мероприятий и разработки новых форм для улучшения качества медицинской помощи детям и подросткам (А.А. Ахмедов, 2001; Е.Н. Нарзуллаева, 2001).
Все это указывает на актуальность представленной проблемы и необходимость проведения комплексного исследования динамики проявлений и отдаленных последствий перинатальных поражений центральной нервной системы у детей, разработки и внедрения программ по медико-социальной реабилитации.
Цель исследования: изучить распространенность, структуру причин, динамику проявлений и последствия перинатальных поражений ЦНС у детей на протяжении всего детства и обосновать эффективную программу их профилактики, лечения и реабилитации.
Задачи исследования:
-
Изучить распространенность перинатальных поражений ЦНС и их последствий.
-
Определить особенности физического и психосоматического развития, динамику проявлений поражений центральной нервной системы и их последствий в различные возрастные периоды детства.
-
Изучить влияние социальных, биологических и других факторов риска на формирование соматического здоровья детей, перенесших перинатальное поражение ЦНС и разработать алгоритмы прогноза развития и заболеваемости детей в последующие периоды жизни.
-
Оценить клиническую информативность ферментного статуса лейкоцитов у детей, с перинатальным поражением ЦНС и определить его связь со здоровьем и развитием детей в различные возрастные периоды.
-
Обосновать протоколы лечения различных по тяжести перинатальных пор; жений ЦНС на поликлиническом и стационарном этапах лечения.
-
Разработать комплексную программу эффективного снижения перинаталі ных поражений ЦНС и их последствий.
Научная новизна. Впервые в Республике Таджикистан проведена кол плексная клинико-психо-социальная оценка динамики развития, состояния зд< ровья детей, с перинатальным поражением ЦНС, изучены распространенное! и структура заболеваемости среди них во всех возрастных периодах детства.
Впервые в Республике Таджикистан подробно изучена и определена час тота различных факторов риска, способствующих развитию перинатальног поражения ЦНС. Наиболее частыми из них явились инфекционнс воспалительные заболевания гениталий беременных 25,4%, анемии 62,4%, э* докринные заболевания 27%, гестозы беременных 30%, паритет более 6 родо 28%, короткий интергенетический интервал (иногда менее года) 18,2%, неудої летворительные материально-бытовые условия 82,6%.
Выявлено, что последствия перинатального поражения ЦНС характера зуются сочетанием нескольких неврологических синдромов, с преобладание] рано появляющихся и длительно сохраняющихся синдромов двигательных на рушений (до 20,2%), гипертензионно-гидроцефального (до 30,1%), вегетс висцеральных дисфункций (до 28,1%) и задержки психо-моторного развити (до 33,2%).
Впервые установлено, что физическое развитие детей, с перинатальны] поражением ЦНС, характеризуется сохранением дефицита массы тела и отста ванием по росту на протяжении первых семи лет жизни.
Определено, что в структуре заболеваемости детей, с перинатальным пс ражением ЦНС, на протяжении периодов детства преобладающей остается ин фекционная патология с частыми осложнениями.
Выявлено, что у детей с перинатальным поражением центральной нерЕ ной системы в школьном возрасте чаще начинают формироваться нарушени
осанки, искривления позвоночника, нарушение зрения, различного типа диски-незии желчевыводящих путей, вегето-сосудистые листании.
Обосновано, что 26,4% детей, с перинатальным поражением ЦНС, в последующем нуждаются в медицинской, педагогической и дефектологической коррекции, что значительно превышает, имеющиеся в официальной статистике данные.
Установлено, что ферментный статус лейкоцитов периферической крови детей, с перинатальным поражением центральной нервной системы, характеризуется выраженным угнетением активности сукцинатдегидрогеназы и альфа-глицерофосфатдегидрогеназы на протяжении всего периода детства, что свидетельствует о снижении реактивности организма и требует адекватного применения индивидуальных схем реабилитации.
Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение Республики Таджикистан клинико-анамнестические алгоритмы прогноза состояния здоровья и развития детей с ранних этапов онтогенеза.
Показана высокая эффективность обоснованных дифференцированных :хем лечения и реабилитации детей с перинатальным поражением ЦНС, включающих метаболическую коррекцию, физиотерапевтические процедуры, ле-їебную гимнастику, массаж и др.
На основании впервые проведенного в Республике Таджикистан анализа жгуации по оказанию перинатальной медицинской помощи установлено, что ідоровая беременность, здоровье матери, рождение здорового ребенка являют-;я серьезной социальной проблемой общества. Решение этой проблемы требует ;истемного межведомственного государственного подхода, разработки национальных программ в рамках реализаций инициатив Всемирной Организации Здравоохранения по безопасному материнству и пропаганде методов эффективного перинатального ухода в Республике Таджикистан.
Позитивным итогом оптимально спланированной и организованной системы наблюдения за здоровьем матери и ребенка явилась разработка комплекса
медико-социальных мер, направленных на повышение качества жизни детей и их выживаемость.
Практическая значимость. Разработана и предложена в практическое здравоохранение схема диагностики, профилактики и лечения перинатальных поражений центральной нервной системы в Республике Таджикистан.
Установлены ведущие факторы риска, позволившие обосновать первоочередные профилактические мероприятия, направленные на снижение осложнений, вследствие перенесенных перинатальных поражений центральной нервной системы.
Разработаны региональные нормативы антропометрических показателей с учетом пола и возраста, центильные таблицы и номограммы для оценки физического развития детей всех возрастных групп в городе Душанбе Республики Таджикистан.
Разработаны программы раннего вмешательства и длительного наблюдения за детьми, предотвращающие у них риск развития осложнений, отдаленных последствий перинатальных поражений ЦНС.
Созданы и внедрены в профилактическое здравоохранение алгоритмы прогноза состояния здоровья детей первого года жизни. Составлены и рекомендованы в практическое здравоохранении протоколы лечения перинатальных поражений ЦНС и их последствий с включением комплекса реабилитационных мероприятий для часто болеющих детей.
Результаты проведенного исследования использованы в качестве базисных данных для обслуживания и реализации мер медицинского, социального и правового характера, направленные на укрепление государственной политики в области охраны материнства и детства. Разработан и рекомендован в практическое здравоохранение комплекс медико-социальных мер по снижению перинатальной патологии и ее последствий в Республике Таджикистан.
Внедрение результатов в практику. Результаты научного исследования использованы при разработке программы снижения перинатальной патологии и ее последствий в Республике Таджикистан.
Фрагменты настоящего исследования использованы в составлении Государственной программы «Основные направления государственной политики по обеспечению равных прав и возможностей мужчин и женщин в Республике Таджикистан на 2001-210 годы».
Результаты исследований использованы при разработке региональных возрастных нормативов антропометрических данных у детей города Душанбе Республики Таджикистан. По результатам исследований подготовлено 8 методических рекомендаций, 2 информационных письма, 5 учебных пособий, 1 научная монография в соавторстве, оформлено и зарегистрировано 4 рационализаторских предложения.
Результаты исследований внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений г. Душанбе (детских поликлиник №№ 3, 7, 8, 9, 10,12, отделениях совместного пребывания матери и ребенка родильных домов №№ 2, 3,, женских консультациях №№ 6, 8, 10, 11), в клинических отделениях НИИ акушерства, гинекологии и педиатрии Республики Таджикистан, используются в детских отделениях Республиканской клинической больницы им. М.Д. Дьякова, женской консультации родильного дома Областной больницы г. Хорога Горно-Бадахшанской Автономной Области Республики Таджикистан.
Результаты исследований используются в учебном процессе для студентов, клинических ординаторов, аспирантов, на кафедре детских болезней № 2 ТГМУ им. Абуали-ибн-Сино, кафедры неонатологии для курсантов Таджикского института последипломной подготовки.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: III съезде педиатров Таджикской ССР (г.Душанбе, 1988); V Всесоюзном симпозиуме по Высокогорью (г.Душанбе, 1990); Республиканской научно-
практической конференции «Проблемы медицинской экологии и здоровья детей и подростков (Владивосток, 1991); III, IV, V Научно-практических конференциях Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (г. Душанбе, 1998, 1999); Научно-практических конференциях Таджикского Государственного Медицинского Университета им. Абуали-ибн-Сино (1991-1996г.); I Научно-практической конференции стран Центральной Азии по проблеме «Здоровье, болезни, экология» (г. Худжанд, 1996); III Региональном конгрессе педиатров Центральной Азии и Турции (г. Алма-Ата, 1996); Научно-практической конференции Ассоциации «Женщины науки Таджикистана»; «Медицина и экология» (г. Душанбе, 1997); III областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и неонатоло-гии» (г. Худжанд, 1998); IV съезде педиатров Республики Таджикистан (г. Душанбе, 1998); Международной конференции «Горные регионы Центральной Азии. Проблемы устойчивого развития» (г. Душанбе, 1999); Международной конференции «Водные ресурсы и водохозяйственные проблемы» (г. Душанбе, 1999); Республиканской научно-практической конференции «Проблемы детской инвалидности и медико-социальные аспекты младенческой смертности в Таджикистане» (г. Душанбе, 2001); Республиканской научно-практической конференции «Медико-социальные аспекты здоровья девочек и девушек Таджикистана» (г. Душанбе, 2001); Координационном совещании ВОЗ «Безопасное материнство» (г. Душанбе, 2001); Комиссии по народонаселению при Правительстве Республики Таджикистан (г. Душанбе, 2001); Республиканской научно-практической конференции акушеров-гинекологов (г. Душанбе, 2001); I съезде детских хирургов Республики Таджикистан.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 270 машинописных страницах. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов и объема исследований, 5 глав-результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и
