Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние вопроса об инфекциях, передающихся иксодовыми клещами, в детском возрасте (обзор литературы) 12
1.1 Медицинская география инфекций, передающихся иксодовыми клещами 12
1.2. Природно-очаговые болезни, возбудители которых передаются иксодовыми клещами, у детей в Пермском крае 18
1.3. Клиническая и лабораторная характеристика инфекций, передающихся иксодовыми клещами, у детей 21
1.4. Серологическая диагностика заболеваний, возбудители которых
передаются иксодовыми клещами 29
ГЛАВА 2. Объем наблюдений и методы исследования 36
2.1 Объем исследований 36
2.2. Характеристика группы обследованных детей 37
2.3. Клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования 40
2.4. Статистические методы 44
ГЛАВА 3. Структура инфекций, передающихся иксодовыми клещами, у детей в пермском крае 45
3.1 Структура заболеваний, возбудители которых передаются иксодовыми клещами 45
3.2 Заболеваемость детей клещевым энцефалитом 46
3.3 Краткая эпидемиологическая характеристика иксодовых клещевых боррелиозов в детском возрасте 52
3.4 Заболеваемость детей новыми инфекциями: моноцитарным эрлихиозом человека и гранулоцитарным анаплазмозом человека 56
3.5 Сравнительная характеристика заболеваемости КЭ, ИКБ, МЭЧ и ГАЧ у детей 58
ГЛАВА 4. Результаты серологического обследования детей с инфекциями, передающимися иксодовыми клещами 63
4.1 Результаты серологического обследования больных клещевым энцефалитом 63
4.2 Показатели гуморального иммунитета больных иксодовыми клещевыми боррелиозами в разные сроки заболевания 64
4.3 Результаты серологического обследования больных гранулоцитарным анаплазмозом человека и моноцитарным эрлихиозом человека 66
ГЛАВА 5. Клиника инфекций, передающихся иксодовыми клещами, у детей пермского края 69
5.1 Основные клинические проявления клещевого энцефалита 69
5.2 Особенности клинических проявлений иксодовых клещевых боррелиозов 94
5.3 Клиническое течение моноцитарного эрлихиоза человека 114
5.4 Клиническая картина гранулоцитарного анаплазмоза человека 117
5.5 Клиническая картина микст-заболеваний, возбудители которых передаются иксодовыми клещами 121
5.6 Лечение моноцитарного эрлихиоза человека и гранулоцитарного анаплазмоза человека и их микст-инфекций (в сочетании с ИКБ) у детей 130
5.7 Диспансеризация больных детей после перенесённого моноцитарного эрлихиоза человека и гранулоцитарного анаплазмоза человека 131
4 5.8 Дифференциально-диагностический алгоритм инфекций, связанных с иксодовыми клещами, у детей 132
Заключение 136
Выводы 147
Практические рекомендации 149
Список литературы 150
- Медицинская география инфекций, передающихся иксодовыми клещами
- Клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования
- Краткая эпидемиологическая характеристика иксодовых клещевых боррелиозов в детском возрасте
- Показатели гуморального иммунитета больных иксодовыми клещевыми боррелиозами в разные сроки заболевания
Введение к работе
Актуальность темы.
Трансмиссивные инфекции, передающиеся иксодовыми клещами, встречаются во многих регионах России [41,47,66,81]. Пермский край является активным природным очагом клещевого энцефалита (КЭ) и иксодовых клещевых боррелиозов (ИКБ) [32,35,52,74]. Однако распространенность этих нозологии среди детского населения Пермского края, многолетняя и сезонная динамика заболеваемости, а также их клиническая характеристика и лабораторная диагностика остаются не остаточно изученными.
В течение последних 10-15 лет на территории США, Европы, а также России были зарегистрированы новые природно-очаговые инфекционные заболевания, ассоциированные с иксодовыми клещами - моноцитарный эрлихиоз человека (МЭЧ) и гранулоцитарный анаплазмоз человека (ГАЧ) [33,61,119,122,124]. Наличие их в Пермском крае впервые было установлено в конце XX - начале XXI веков [12,14,33,37]. Поэтому также представляется актуальным изучить МЭЧ и ГАЧ в структуре природно-очаговых трансмиссивных заболеваний, особенности их клинического течения и динамику лабораторной диагностики в детской популяции.
На сегодняшний день в научной печати остается практически не освещенным спектр клинических симптомов при микст-инфекциях КЭ, ИКБ, МЭЧ и ГАЧ [55,76,89,100].
Как в отечественной, так и в зарубежной литературе крайне скудно представлены данные, отражающие изменения гуморального иммунитета у
7 детей в остром периоде заболевания, что не позволяет выделить диагностические параметры серологического подтверждения диагноза. Сегодня наиболее остро в России стоит вопрос о серологической диагностике у детей новых инфекций (МЭЧ, ГАЧ) из-за отсутствия опыта использования в педиатрической практике специфических ИФА тест-систем для выявления этих заболеваний.
Цель работы: совершенствование диагностики заболеваний, возбудители которых передаются иксодовыми клещами, на основе изучения клинических и лабораторных особенностей этих инфекций у детей в Пермском крае.
Задачи исследования:
1.Изучить этиологическую структуру инфекций, передающихся иксодовыми клещами, у детей Пермского края.
2.Оценить возможности ранней диагностики заболеваний, возбудители которых передаются иксодовыми клещами, с помощью иммуноферментного анализа сывороток крови больных детей.
3.Исследовать клинико-лабораторные особенности клещевого энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов у детей в Пермском крае.
4.Определить особенности клинического течения и лабораторной диагностики новых заболеваний, возбудители которых передаются иксодовыми клещами - моноцитарного эрлихиоза человека, гранулоцитарного анаплазмоза человека. Научная новизна исследования
Наши исследования позволили дополнить этиологическую структуру природно-очаговых трансмиссивных инфекций у детей в Пермском крае. Она представлена ИКБ в 40,6%, КЭ - в 34,3% и новыми для детей заболеваниями: МЭЧ - в 1,2% и ГАЧ - в 3,2% случаев. Микст-инфекции зарегистрированы у 20,7% больных. Чаще всего они встречаются в виде сочетаний ИКБ и КЭ, ИКБ и ГАЧ.
Выявлены клинические особенности КЭ у детей. Заболевание протекает преимущественно в виде лихорадочных (58,1%) и менин-геальных (39,6%), реже очаговых форм (2,3%).
В структуре острого ИКБ преобладает безэритемная форма заболевания - 56,9%, при эритемной форме (43,1%) наблюдается типичное поражение кожи в виде участка, чаще гомогенной, реже кольцевидной эритемы в месте присасывания клеща.
Впервые представлена клинико-лабораторная характеристика МЭЧ и ГАЧ у детей и определены особенности течения микст-инфекций: КЭ, ИКБ, МЭЧ и ГАЧ. Клиническими признаками МЭЧ у детей являются развитие общеинфекционного синдрома с функциональными изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы. Особенности течения ГАЧ характеризуются развитием общеинфекционного синдрома с преходящим нарушением функции печени, а также поражением нервной системы в виде неврита лицевого нерва.
Определены критерии выздоровления и хронического течения заболеваний при МЭЧ и ГАЧ.
Выявлено, что при ко-инфекциях ИКБ с КЭ, боррелиозы чаще протекают в безэритемной форме (93,3%). При микст-инфекции ГАЧ с ИКБ характерными симптомами служат развитие общеинфекционного синдрома с увеличением печени и повышением активности трансаминаз.
Установлены изменения уровня гуморального иммунитета в остром периоде инфекций, передающихся иксодовыми клещами, у детей в Пермском крае, что позволяет рекомендовать оптимальные сроки серологической верификации этих заболеваний ИФА-методом. Практическая значимость
Разработана тактика клинико-серологической диагностики всего спектра известных клещевых инфекций. Определены оптимальные сроки для ранней лабораторной верификации новых инфекций МЭЧ и ГАЧ. Серологическое исследование для выявления специфических антител
9 необходимо проводить в парных сыворотках в динамике заболевания. Первую сыворотку нужно получить в начале инфекционного процесса (в первые пять дней), вторую - на 11-15-й день заболевания.
Предложены диагностические параметры купирования инфекционного процесса при МЭЧ и ГАЧ, основанные на клинико-лабораторном обследовании детей, а также при диспансерном наблюдении. Критериями выздоровления являются отсутствие клинических проявлений, исчезновение иммуноглобулинов класса М и снижение титра иммуноглобулинов класса G через 30 дней после лечения. Полное исчезновение антител класса G через 6 месяцев говорит об отсутствии хронического течения.
Созданный алгоритм последовательности дифференциально-диагностических действий при инфекциях, передающихся иксодовыми клещами, позволит врачу-педиатру, инфекционисту, неврологу аргументировано поставить диагноз КЭ, ИКБ, МЭЧ, ГАЧ и их сочетаний. Основные положения, выносимые на защиту
Этиологическая структура природно-очаговых трансмиссивных инфекций у детей Пермского края представлена не только ИКБ, КЭ, но и новыми заболеваниями МЭЧ и ГАЧ и их сочетаниями.
Для ранней диагностики новых «клещевых» инфекций у детей, серологическое исследование больных МЭЧ и ГАЧ необходимо проводить на 1-5 дней заболевания, когда выявляется максимальное количество сывороток с IgM (титр >1:100) к возбудителям этих инфекций, на 11-15 день заболевания - в максимальном количестве сывороток отмечается четырехкратное нарастание титра IgG. Критериями выздоровления при МЭЧ и ГАЧ у детей являются отсутствие клинических проявлений, исчезновение иммуноглобулинов класса М и снижение титра иммуноглобулинов класса G через 30 дней после лечения заболевания. Полное исчезновение антител класса G через 6 месяцев, указывает на отсутствие хронического течения заболеваний.
10 3. Клиническая картина инфекций, передающихся иксодовыми клещами, у детей имеет свои особенности в зависимости от этиологии. При КЭ чаще регистрируются лихорадочная и менингеальная формы, очаговые встречаются реже, преобладает среднетяжелое и тяжелое течение. ИКБ у детей манифестирует преимущественно развитием безэритемной формы. При эритемной форме ИКБ наблюдается типичное поражение кожи в виде гомогенной, реже кольцевидной эритемы в месте присасывания клеща. МЭЧ и ГАЧ у детей протекают в виде острых лихорадочных заболеваний. При микст-инфекции (ИКБ и КЭ, ИКБ и ГАЧ) чаще и с большей выраженностью регистрируется общеинфекционный синдром.
Апробация работы Материалы диссертации представлены на Всероссийской научной конференции «Современные научные и прикладные аспекты клещевого энцефалита» (г. Москва, 2007), Российской конференции с международным участием «III Пичугинские чтения. Актуальные проблемы педиатрии и неврологии» (г. Пермь 2007), научных сессиях ПГМА (г. Пермь 2007, 2008), XII Конгрессе педиатров России (г. Москва, 2008), XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2008), Первом Объединенном научно-практическом форуме детских врачей (г. Орел, 2008), Краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы эпидемиологии, диагностики и клиники природно-очаговых инфекций и инвазий» (Пермь, 2008), Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы клещевых нейроинфекций» (г. Кемерово 2008), обществе неврологов г. Перми (г.Пермь, 2009), клинической конференции ПКДКБ (г.Пермь, 2009).
По теме диссертации издано 20 работ, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК.
Внедрение результатов исследования в практику В работу ГУЗ «Пермской краевой детской клинической больницы» (ПКДКБ), в центральные районные больницы Пермского края внедрен
алгоритм диагностического поиска и распознавания у детей инфекций, передающихся иксодовыми клещами. В работу клинико-диагностической лаборатории ГУЗ «ПКДКБ» внедрены отечественные тест-системы «МЭЧ-ИФА-IgM и IgG», «ГАЧ-ИФА-IgM и IgG» (НТФ «Омникс», г. Санкт-Петербург) для диагностики новых заболеваний, возникающих у детей после присасывания клещей, — моноцитарного эрлихиоза человека и гранулоцитарного анаплазмоза человека.
Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры госпитальной педиатрии, инфекционных болезней ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава».
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Объем наблюдений и методы исследования», трех глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы, включающего 119 отечественных и 55 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей, 38 рисунками и 8 клиническими примерами.
Автор выражает глубокую благодарность руководителям работы проф. д.м.н. Нине Борисовне Мерзловой, проф. д.м.н. Наталье Николаевне Воробьевой, а также главному врачу ГУЗ «ПКДКБ», к.м.н. Валерию Ивановичу Батурину, всем сотрудникам кафедры госпитальной педиатрии ГОУ ВПО «ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава» и всем сотрудникам психоневрологического отделения ГУЗ «ПКДКБ» (зав. отделением Алина Сергеевна Вяткина), за оказанную помощь в исследованиях и предоставленную возможность для выполнения работы.
Медицинская география инфекций, передающихся иксодовыми клещами
Природно-очаговые трансмиссивные инфекции, передающиеся иксодовыми клещами, имеют широкое распространение в мире и отличаются большим этиологическим разнообразием (вирусы, риккетсии, бактерии, простейшие). Последние 10 лет в России заболеваемость населения КЭ и ИКБ остается на высоком уровне [28,41,73,118]. Также стали выявляться новые и еще не изученные у детей инфекции - ГАЧ и МЭЧ [12,37,61,66]. Распространение «клещевых» трансмиссивных инфекций характерно для зоны умеренного климата Евразийского континента, территории которого обладают благоприятными условиями для существования природных очагов этих заболеваний. Существенное разнообразие ландшафтов, погодно-климатические факторы, особенности геоботанических ассоциаций и фаунистических комплексов Дальнего Востока, Сибири, Урала, Поволжья, Центрального, Волго-Вятского, Центральночерноземного, Северо-Западного районов РФ и Европы способствуют поддержанию в природе возбудителей КЭ, ИКБ, ГАЧ и МЭЧ [61,62,65,84,109].
Клещевой энцефалит. Как самостоятельная нозологическая форма КЭ известен с 1937 года. В настоящее время КЭ регистрируется в 18 Европейских странах и 4 странах Азии [3].
В Европе природные очаги КЭ впервые начали изучаться зарубежными учеными в послевоенные годы. С 1949 по 1957 гг. были установлены многочисленные вспышки заболевания в Финляндии (Oker 13 Blom N., 1956), Чехословакии (Gallia F., 1949), Венгрии (Fornosi F., 1954), Австрии (Grinschgl G., 1955), Болгарии (Вапрацов Ив. и соавт., 1954), Швеции (Smadel J. Е., 1954), Югославии (Kmet I., 1955), Румынии (Dragunescu St., 1956) и Германии (Sinnochez Н., 1957). В последующем Heinz F. и Kunz С. (1981) определили генетическую вариабельность природных вирусных популяций КЭ в Чехословакии, Финляндии, Австрии, Швейцарии, Германии [43,44,46].
На сегодняшний день инфекция распространена по всей лесной и лесостепной умеренной климатической зоне Евразийского континента, простираясь от берегов Атлантического до Тихого океана [65]. Природные очаги КЭ имеются во всех странах центральной, восточной и отчасти северной Европы, в частности, на Британских островах, во Франции, Германии, Швеции, Австрии, Чехии, Словакии, Венгрии, Польше и Прибалтийских странах. Очаги КЭ распространены в Монголии и в северных провинциях Китая. Самый восточный природный очаг КЭ выявлен на острове Хоккайдо в Японии. В 1993 г., там был диагностирован первый случай тяжелого клещевого энцефалита [11,72].
В России с 1990 г. ежегодно регистрируется не менее пяти тысяч случаев КЭ [81]. Заболеваемость КЭ составляет 5-8 случаев на 100 тысяч населения и имеет сезонный характер. Так, в Европейском регионе эпидемический сезон продолжается 6-7 мес. (апрель-октябрь), в Сибирском регионе (Омской, Тюменской, Новосибирской, Иркутской областях, Республике Бурятия) - до 5 мес. (апрель-август), в Свердловской, Читинской областях, Пермском крае, Республике Тыва - до 4 мес. (май-август), в Амурской области - до 3 мес. (май-июль) [20,42,82].
По данным Г.Г. Онищенко (2007) за последние годы заболеваемость КЭ остается на высоком уровне. Так в Дальневосточном федеральном округе заболеваемость увеличилось вдвое, за счет роста в 1,8 раза в Приморском крае (3,38 на 100 тыс. населения). В Северо-Западном федеральном округе уровень заболеваемости увеличился на 14,2% и составил 3,77 на 100 тыс. населения. В Сибирском федеральном округе показатель заболеваемости более чем в 5 раз выше среднероссийского, а в таких субъектах как Алтай, республика Хакасия и Красноярский край - в 10 раз.
Число заболевших КЭ детей имеет тенденцию к снижению. В 2005 году в РФ диагностирован 601 случай (2,6 на 100 тыс. детей), в 2006 году 451 (2,03 на 100 тыс.) [81]. Летальные исходы зарегистрированы в 18 субъектах РФ, и этот показатель колеблется по разным регионам от 0,3 до 23% от числа заболевших [2,3]. Так в 2006 году умер 51 человек (0,04 на 100 тыс. населения), из них четверо детей (0,01). Наибольшее число летальных исходов отмечено в Красноярском (9, из них 1 ребенок), Приморском (6, из них 1 ребенок) краях, Новосибирской (5, из них 1 ребенок) и Свердловской (4) областях. В Пермском крае умерли 3 взрослых, заболевших КЭ [81]. В Кировской области в районах с высокой заболеваемостью, показатели достигают 25,0 на 100 тыс. населения. По среднемноголетним данным заболеваемость КЭ в регионе держится на стабильно высоком уровне и превышает среднероссийскую в 2 раза. В середине прошлого века в южных районах области преобладал алиментарный путь (52%) заражения КЭ через козье молоко, в настоящее время из-за резкого сокращения поголовья коз в южных районах, данный путь передачи почти не встречается [18]. Свердловская область остается постоянно действующим очагом КЭ, где показатели заболеваемости в 2-2,5 раза превышают таковые по Российской Федерации, в том числе среди детей до 14 лет в 1,5 - 2 раза. Продолжают регистрироваться тяжелые формы заболевания, высок риск развития хронических форм и формирования инвалидности после перенесенной болезни [112,113]. В Пермском крае показатели заболеваемости в 4-6 раз превышают общероссийские и в конце XX века составляли 38,05 на 100 тысяч населения. В других регионах страны уровень заболеваемости достигал таких же высоких цифр: в Удмуртии - 53, в Томской области - 39, в Красноярском крае - 37, в Новосибирской области - 20. Основная масса заболеваний приходится на Уральский, Западно-Сибирский и Восточно-Сибирский регионы, в которых регистрируется около 93% всех случаев КЭ в России. В последнее время отмечается тенденция к расширению ареала распространения КЭ. Заболевание стало регистрироваться в ранее благополучных по этой инфекции областях: в Архангельской, Пензенской, Ярославской, Магаданской, Камчатской и других территориях [42,76,84]. Таким образом, в Российской Федерации высокоэндемичными районами являются Урал (Пермский край, Свердловская область), юг Западной и Восточной Сибири, Дальний Восток (Приморский край), где уровень заболевания в 10-15 раз превышает средние показатели по Российской Федерации. Иксодовые клещевые боррелиозы. Вследствие своей обширной распространенности и высокой заболеваемости, ИКБ представляют проблему для многих стран Северной Америки и Европы [64,66]. В США частота ИКБ среди детского населения достигает 10,1 на 1000 в год [140]. В Европе средний показатель заболеваемости ИКБ составлял 5,8 на 100 тыс. детей в возрасте от 1-15 лет [165]. В России с 1991 г. ИКБ вошли в официальный список нозологических форм, зарегистрированных в стране [70]. К настоящему времени больных ИКБ выявляют в 68 административно-географических субъектах Российской Федерации, от Прибалтики до Южного Сахалина [45,103]. Заболеваемость по РФ составляет 5-7 случаев на 100 тысяч населения и имеет сезонный характер.
Клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования
Всем пациентам проведено углубленное клинико-анамнестическое обследование. Оно включало в себя сбор сведений об анамнезе жизни (аллергологический анамнез) и заболевания (возраст, симптомы острого периода инфекции, их связь с присасыванием иксодового клеща), эпидемиологический анамнез (обращали особое внимание на сведения о присасывании клещей, пребывании в лесу, посещении дачных участков, употребление коровьего или козьего некипяченого молока в сроки, соответствующие периоду заражения), а также данные объективного обследования на момент поступления в стационар и в динамике, на фоне проводимой терапии.
Изучены клинические особенности течения «клещевых» инфекций и результаты лабораторных исследований у 251 больного, которые были разделены на пять групп: 1 группа - пациенты с КЭ в возрасте от 3 лет до 16 лет. 2 группа - пациенты с ИКБ в возрасте от 1 года до 15 лет 3 группа - пациенты с ГАЧ в возрасте от 7 лет до 14 лет 4 группа - пациенты с МЭЧ в возрасте от 7 лет до 14 лет 5 группа - пациенты с микст-инфекцией, в возрасте от 2 лет до 16 лет. Лабораторные исследования выполнены в ГУЗ «ПКДКБ» в объединенной клинико-диагностической лаборатории, зав. лабораторией, главный специалист по клинической лабораторной диагностике министерства Здравоохранения Пермского края Самойлова Наталья Ивановна (табл. 2). Методы исследований: 1. Серологическая диагностика «клещевых» инфекций осуществлялась иммуноферментным анализом. ИФА метод в настоящее время получил повсеместное распространение в лабораторной диагностике заболеваний, возбудители которых передаются иксодовыми клещами [13,49,133]. Он разработан в начале семидесятых годов и получил название ELISA (Ensym Linked Immunosorbent Assay - фермент зависимый иммуносорбционный анализ). ИФА-метод универсален - позволяет определить любой субстрат, против которого получены специфические антитела, он характеризуется избирательностью и специфичностью, чувствительностью, простотой и быстротой проведения анализа, четкостью результатов. ИФА основан на реакции взаимодействия антиген — антитело с применением меченых ферментом антител для индикации результатов. Процесс иммуноферментного анализа состоит из трех этапов. Первый этап - формирование специфического комплекса антиген + антитело, в котором один из них (любой) является исследуемым субстратом, а другой - заведомо известным. Второй этап - введение в этот специфический комплекс метки-фермента. Третий этап - считывание (спектрофотометрическим, флюориметрическим, радиометрическим способом или визуально) результатов с количественным определением продукта деятельности, оставшейся свободной порции фермента, после его взаимодействия с исследуемым субстратом и расчет количества выявленного таким образом субстрата (антигена или антитела). Процесс постановки и учета результатов ИФА автоматизирован, что дает возможность одномоментно исследовать в течение короткого времени (3 часа) большое число образцов. Разработан и выпускается промышленностью ряд тест-систем для диагностики методом ИФА «клещевых» инфекций. В нашей работе применялись коммерческие иммуноферментные тест-системы: «BeicroBIO-IgM-cTpnn» для обнаружения иммуноглобулинов класса М к вирусу клещевого энцефалита (ЗАО «Вектор-Бест» Кольцово) «ВектоВКЭ-IgG» для обнаружения иммуноглобулинов класса G к вирусу клещевого энцефалита (ЗАО «Вектор-Бест» Кольцово) «Боррелиоз-ИФА-IgM» для обнаружения иммуноглобулинов класса М кВоггеІіа burgdorferis.l. (ООО «Омникс», Санкт-Петербург) «Боррелиоз-ИФА-IgG» для обнаружения иммуноглобулинов класса G к Borrelia burgdorferi s.l. (000 «Омникс», Санкт-Петербург) «МЭЧ-ИФА-IgM» для обнаружения иммуноглобулинов класса М к Ehrlichia chaffeensis (ООО «Омникс», Санкт-Петербург) «МЭЧ-ИФА-IgG» для обнаружения иммуноглобулинов класса G к Ehrlichia chaffeensis (ООО «Омникс», Санкт-Петербург) 2. Биохимический анализ крови - определялись общий белок (биуретовый метод), общий билирубин (по Иендрашику), ACT и АЛТ (кинетический метод), КФК (спектрофотометрический метод), тимоловая проба (фотоэлектрокалориметрический метод), креатинин (реакция с пикриновой кислотой). Биохимические параметры сравнивались с общепринятыми возрастными нормативами [39]. 3. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и сердца проводили с помощью аппаратов TOSHIBA SSH-140A (Япония) и SIEMENS (Германия). 4. Регистрация стандартной ЭКГ покоя проводилась в 12 общепринятых отведениях (3 стандартных, 3 усиленных однополюсных и 6 грудных) Накопление, обработку, анализ информации проводили с использованием стандартных пакетов прикладных компьютерных программ (Excel 2003, Statistica for Windows 6.0 и STATISTICA 6.0 StatSoft,USA).
Обработка данных проведена общепринятыми статистическими методами: определение среднеарифметической величины (М) и ее ошибки (т). Достоверность различий средних значений величин вычисляли согласно критерию Стыодента, U-критерию Манна-Уитни и критерию Колмогорова-Смирнова. Достоверность различия средних показателей оценивалась при 95% доверительном интервале. Различия считали достоверными при уровне значимости р 0,05.
Краткая эпидемиологическая характеристика иксодовых клещевых боррелиозов в детском возрасте
Методом ИФА у 251 пациента были выявлены антитела к возбудителям инфекций, передающихся иксодовыми клещами. Сыворотки крови больных исследовали в динамике инфекционного процесса. Специфические иммуноглобулины класса М определены в 502 сыворотках, иммуноглобулины класса G - в 416 сыворотках.
Биоматериал больных исследовали в динамике инфекционного процесса, при поступлении в стационар, затем на 1 неделе и 2-3-4 неделях болезни. Этот процесс был представлен в виде «графика», с выделением периодов (1-5 день, 6-10 день, 11-15 день, 16-20 день, 21-25 день, 26-30 день), которые отражают количественное изменение иммуноглобулинов в зависимости от сроков взятия сывороток крови с момента начала заболевания.
Диагноз КЭ поставлен 86 больным на основании выявления IgM к вирусу КЭ в титре 1:100. Диагностическая ценность серологического метода с выявлением антител класса М заключается в том, что уже на 4-5 день заболевания можно надежно подтвердить диагноз этой инфекции без повторного исследования сыворотки. Поскольку сам факт выявления IgM указывает на недавнее заражение, поэтому отсутствует необходимость применять другие серологические тесты. При исследовании сывороток крови нами установлено, что в остром периоде у детей к 16-20 дню отмечается нарастание интенсивности гуморального иммунитета к вирусу КЭ (рис. 19). Так, в первые 5 дней заболевания доля сывороток с высоким титром специфических антител - IgM к вирусу КЭ (1:1600 - 1:3200) в общей сумме серопозитивных составила 14,0%, на 3-й неделе заболевания (16-20 день) этот показатель вырос до 67,0%. Количество проб сывороток с относительно невысоким титром антител (1:100-1:200) соответственно уменьшилось с 57,0% до 7,0% на 21-25 день (р 0,05). Таким образом, наиболее информативными сроками для серологической диагностики КЭ является 6-10 день болезни, когда в максимальном количестве сывороток (89,5%) отмечается выявление IgM в титре 1:100. Диагноз ИКБ поставлен 102 пациентам, выявлены IgM и IgG к a инфекции. В исследуемых сыворотках нами установлено нарастание интенсивности гуморального иммунного ответа к возбудителю ИКБ (рис. 20). Если в первую неделю заболевания количество сывороток с титром специфических антител - IgM (1:100-1:200) в общей сумме серопозитивных составила 34,3%, то на 3-й неделе заболевания (16-20 день) этот показатель повысился до 48,0%. Максимальное количество проб сывороток с относительно высоким титром антител (1:400-1:800) зарегистрирован на 11-15 день заболевания (61,8%). Доля сывороток с относительно низким титром IgG к возбудителю ИКБ (1:100-1:200) в общей сумме серопозитивных сохранялась на протяжении всего острого периода заболевания. Максимальные значения зарегистрированы на 2-й неделе заболевания и составили 38,2% (11-15 день), четырехкратное нарастание титра IgG отмечается на 26-30 день болезни (рис. 21). 1-5день Б-ІОдень 11-15донь 16-20день 21-25день 26-30 день Рис. 21. Частота обнаружения иммуноглобулинов класса G в разных титрах к возбудителю ИКБ в сыворотках крови больных (по результатам ИФА) По оси абсцисс - дни заболевания, по оси ординат - положительные результаты, %. Таким образом, оптимальными сроками серологического исследования пациентов для лабораторной верификации этого заболевания является 11-15 день болезни, когда в максимальном количестве проб (74,5%) определяются IgM в титре І:100. В динамике инфекционного процесса сероконверсия IgM на IgG в наибольшем количестве сывороток (38,2%) выявлена на 11-15 день заболевания, четырехкратное нарастание титра IgG отмечается на 26-30 день болезни. 4.3 Результаты серологического обследования больных гранулоцитарнъш анаплазмозом человека и моноцитарным эрлихиозом человека Впервые в Пермском крае серологически верифицированы новые «клещевые» инфекции. В сыворотках крови IgM и IgG к возбудителю ГАЧ выявлены у 24 пациентов, из них у 8 с моноинфекцией, у 16 - с микст-инфекцией. В динамике заболевания отмечалась интенсивность нарастания гуморального иммунного ответа к возбудителю ГАЧ (рис. 22). Уже в первую неделю заболевания количество сывороток с титром специфических антител - IgM (1:100 - 1:200) в общей сумме серопозитивных составила 91,7%, в последующем (16-20 день заболевания) этот показатель снизился до 62,5%. Количество проб сывороток с относительно высоким титром антител (1:400-1:800; 1:1600-1:3200) были зарегистрированы на 11-15 день заболевания (58,3% и 29,2% соответственно).
Показатели гуморального иммунитета больных иксодовыми клещевыми боррелиозами в разные сроки заболевания
Лихорадочный период длился от 2 до 5 дней (в среднем 3,1+0,5 дня). Большая часть пациентов (86,0%) отмечала кратковременное, до 3-х дней, повышение температуры тела. В остальных 14,0% случаях лихорадка сохранялась в течение 5 дней. Температура тела достигала максимального значения уже в первые сутки заболевания, повышаясь до фебрильных цифр (в среднем 38,4±0,9С) у 76,0%. Лихорадка до 38,0С наблюдалась у 24,0% обследованных. Температурная кривая во всех случаях носила одноволновый характер. При осмотре у 32,0% больных кожные покровы были бледными. У 22,0% детей лицо гиперемировано, у 8,0% - чуть одутловато. У каждого третьего пациента (34,0%) выявлена гиперемия ротоглотки. Инъекцию сосудов склер и конъюнктив имела 1/5 пациентов (18,0%). Лимфоаденопатию в виде увеличения нескольких групп лимфоузлов до 0,5 - 1,5 см, удалось выявить у 6 (12,0%) человек. Чаще пальпировались подчелюстные и задне-шейные лимфоузлы (у 3 чел.), в остальных случаях другие группы - паховые, подмышечные. Они были безболезненными. Их локализация не имела отношения к месту присасывания клеща. При детальном неврологическом обследовании у 7 (14,0%) больных, определялись быстро проходящие менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц (100,0%), симптом Кернига 140 -160 (28,6%). Эти клинические проявления носили нестойкий характер и исчезали на 2 день после нормализации температуры тела. При люмбальной пункции ликвор во всех случаях оставался нормальным, что позволило рассматривать данные изменения как симптомы мениигизма. Эти нарушения отмечались у детей дошкольного (71,4%) и младшего школьного (28,6%) возраста в связи с тем, что ткань головного мозга более гидрофильна и поэтому склонна к явлениям отека. Со стороны дыхательной системы у детей с лихорадочной формой КЭ изменений не наблюдалось. Нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата проявлялись миалгиями (6,0%) и чувством слабости в конечностях (4,0%). Миалгии чаще наблюдались в области ног. Болезненность икроножных мышц исчезала на 3 день от нормализации температуры тела. Транзиторные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС) имели место у 6 обследованных (12,0%) школьного возраста, четверо из которых, предъявляли жалобы на сердцебиение. У этих детей, не имевших в прошлом поражения сердца, отмечено приглушение тонов сердца, у 3 (6,0%) - появление апикального систолического шума. При электрокардиографии в лихорадочный период КЭ у 4 больных (8,0%) обнаружены нарушение процессов реполяризации, СА-блокада 2ст 1 тип -у 1 человека. Данные функциональные нарушения выявлены у пациентов с тяжелым течением заболевания были непродолжительными, купировались самостоятельно на фоне проводимого лечения и расцениваются нами, как проявления выраженной общей интоксикации. Со стороны желудочно-кишечного тракта больные предъявляли незначительное количество жалоб. Тошнота выявлена у 14 детей (28,0%), снижение аппетита - у 12 чел (24,0%), болезненность в области живота - в 3 (6,0%) случаях. Жалобы на урчание и вздутие живота отмечали 7 человек (14,0%), причем у 2 из них, в первые дни заболевания, наблюдался 3-5 кратный жидкий стул. В бактериологических анализах кала патогенная и условно-патогенная флора не обнаружена. Изменений со стороны мочевыделительной системы у детей с лихорадочной формой КЭ не наблюдалось. При анализе гемограммы в остром периоде болезни у обследованных пациентов обнаружены следующие изменения: легкая анемия со снижением количества эритроцитов до 3,1x10 /ли уровня НЬ до 100 г/л отмечалась у 5 человек (10,0%). В начале заболевания у 18 пациентов (36,0%) со среднетяжелой формой заболевания достоверно чаще (р 0,05) наблюдались лейкопения от 2,3х109/л до 3,8x109/л, в среднем 2,8±0,7х109/л, у 4 больных (8,0%) с тяжелой формой имел место умеренно выраженный лейкоцитоз (до 10,2x109/л), в остальных случаях (56,0%) сохранялось нормальное число лейкоцитов. В острый период заболевания в 24,0%) случаев отмечалось повышение СОЭ (17,6±4,3 мм/час). Лихорадочная форма КЭ отличалось доброкачественным течением, летальных исходов, рецидивов не зарегистрировано. В большинстве случаев (92,0%о) заболевание заканчивалось полным клиническим выздоровлением. У 8,0% детей при выписке сохранялся астеновегетативный синдром. В качестве примера приводим выписку из истории болезни №2300 (рис. 25). Больной П. Алексей, 10 лет, школьник. Поступил в ПКДКБ на 2 день болезни с жалобами на слабость, вялость, головную боль, снижение аппетита. Заболел остро, через 7 дней после присасывания клеща в затылочную область, температура тела повысилась до 38,5 - 38,9С, появились озноб, головные боли, тошнота.
