Введение к работе
Актуальность проблемы
Болезни органов мочевой системы (ОМС), по данным ВОЗ, в настоящее время занимают 2-е место среди основных форм клинической патологии, свойственных детскому возрасту. В России в последнее десятилетие частота ОМС у детей увеличилась в 2,5-3 раза и составляет от 20,6 до 106 случаев в год на 1000 детского населения в зависимости от региона (Труфакин ВА, 1997; Баранов АА, 1999; Перепелкина Н.Ю., 2003; Зеленцова ВЛ. и соавт., 2003). При этом такой исход болезней почек, как хроническая почечная недостаточность, относится к наиболее трагичным последствиям, а сохранение жизни пациентов становится возможным лишь при проведении заместительной терапии либо трансплантации почек.
Особое место в структуре болезней ОМС занимают гломерулонефриты (Ш), которые по данным регистра ряда стран являются одной из ведущих причин развития ХПН (Наумова В.И., 1997; Сергеева Т.В. и соавт., 2003; Radi MA, 2002; Stengel В., 2003). ГН - гетерогенная группа иммуноопосредоватшх заболеваний, характеризующаяся преимущественным повреждением клубочков и тубулоинтерстициальной ткани и включающая ряд нозологических форм с различными этиологическими факторами, механизмами развития, клинико-лабораторными и морфологическими проявлениями и исходами (Папаян А.В., Савенкова Н.Д., 1997; ТарееваИ.Е., Шилов Е.М., 1997; MilfoidD.V., 1995). При этом заболеваемость и структура ГН, как и особенности их клинического течения во многом определяются климатогеографическими условиями проживания детей (Мовчан ЕА, 2003; Vendemia F. et al, 2001; Haghighi AN. et al, 2002; BrautbarN.,2004).
Однако вплоть до настоящего времени отсутствуют как национальные регистры болезней ОМС у детей различного возраста, так и работы, комплексно характеризующие заболеваемость ГН в крупных регионах, например, в типичной области Западной Сибири - Новосибирской области. Неслучайно вопрос о приоритетности изучения региональных особенностей состояния здоровья детей России, эволюции клинического течения различных заболеваний, их исходов и высокой социальной значимости этого направления активно рассматривался на научной конференции, проходившей под эгидой Союза педиатров России в июне 2004 года в Москве.
Следует также подчеркнуть, что изучение структуры заболеваемости и эволюции клинического течения ГН, дебютировавших в детском возрасте, не только вскроют региональные особенности, но дадут информацию о мало известных механизмах развития и прогрессирования частой формы патологии ОМС. В частности, комплексная оценка с использованием клинических, иммунологических, коагулогических и морфологических признаков, заложит основу для создания регионального регистра ПІ и ХПЫ, так каклозволит дать_подроб-
3 ' '> :;стгкл
Cl.'-T.-rCjrr
ную характеристику отдельных клинических форм острого и хронического гло-мерулонефритов, определить прогностические критерии, по-новому оценить роль и значение для терапии используемых патогенетических средств, включая глюкокортикостероиды, алкилирующие цитостатики, антикоагулянты и ли-пидснижающие препараты.
Цель исследования
Повышение эффективности диагностики и контролируемого лечения гло-мерулонефритов на основе выявления заболеваемости, структуры, общих закономерностей развития и особенностей их клинической эволюции у детей в Новосибирской области.
Задачи исследования
1. Установить заболеваемость и особенности клинического течения
ОПИНГ в Новосибирской области с учетом пола, возраста и характера предше
ствующих этиологических факторов, сравнить ближайшие и отдаленные исхо
ды типичного и малосимптомного вариантов заболевания у детей и взрослых
пациентов, на основе получеш!ых данных определить предикторы хронизации
ГН.
Выявить заболеваемость, структуру и эволюцию клинического течения основных клинических форм ХГН, дебютировавшего в детском возрасте. Выявить особенности специфической перестройки иммунитета, частоту распределения HLA-антигенов и его морфологических типов, показать пригодность изучаемых показателей для оценки тяжести и прогноза данного заболевания.
Сравнить эффективность и выраженность побочных явлений ГКС при разных режимах базисной терапии, используемой у больных с гормоночувстви-тельным и гормонорезистентным нефротическим синдромом.
Провести ретроспективный анализ частоты и сроков развития ХПН, а также почечігую и куммулятивную выживаемость больных при нефротической, гематурической и смешанной формах с учетом морфологического типа ХГН.
Оценить характер и роль нарушений в системе гемостаза и липидном спектре крови в развитии и прогрессировании гломерулонефритов.
В открытом контролируемом исследовании сравнить эффективность обычного гепарина, фраксипарина, гепариноида сулодексида при ОПИГН и ХГН. Проспективно оценить влияние эналаприла малеата на выраженность и продолжительность протеинурии у больных с нефротической и смешанной формами ХГН.
С учетом полученных данных подготовить информационную базу для создания регистра хронических гломерулонефритов и ХПН у детей в Новосибирской области.
Научная новизна исследования
Впервые в комплексном исследовании выявлена заболеваемость ОПИГН в Новосибирской области с учетом этиологического фактора, пола и возраста детей. При этом показано, что, несмотря на суровые климатические условия Сибири, ОПИГН встречается в регионе с такой же частотой, как и в европейской части России, ассоциируется преимущественно со стрептококковой инфекцией и регистрируется в виде спорадических случаев.
При сравнительной оценке основных клинических и лабораторных характеристик ОПИГН и их естественной эволюции выявлены общие закономерности развития острого гломерулонефрита у детей и взрослых, что позволяет использовать единый методический подход к профилактике, этиотропной и патогенетической терапии заболевания.
Проведенное комплексное исследование позволило впервые определить заболеваемость и особенности течения хронического гломерулонефрита в Новосибирской области с учетом пола и возраста детей; определить удельный вес его отдельных клинических форм, показать отчетливое преобладание пролифе-ративных типов в морфологической структуре XT Н, что улучшит диагностику и терапию этого вида патологии.
Выявленные в ретроспективном исследовании предикторы формирования ХПН показывают, что выживаемость больных с ХГН, возникшем в детском возрасте, определяется как морфологическим типом, так и клинической формой заболевания, особетюстями специфической перестройки иммунитета и частотой распределения антигенов НГА системы.
Полученные данные о функциональной активности циркулирующего пула лимфоцитов и особенностях фенотипов HIA системы при ХГН могут быть использованы в качестве прогностических факторов прогрессирования и чувствительности больных к иммуносупрессивной терапии.
С использованием современных лабораторных проб изучены общие закономерности развития нарушений свертывания крови у больных гломерулонефритом. Показано, что ГН облигатно сопровождаются тромбинемией и Вігугри-сосудистой активацией фибринолиза без развития коагулопатии потребления, выраженность указанных сдвигов определяется клинической формой и остротой заболевания. При этом впервые отмечена депрессия ФАСК при идиопати-ческом НС, что может быть использовано в качестве нового дифференциально-диагностического признака.
Ретроспективный сравнительный анализ показал преимущества стандартного режима применения ГКС при первом эпизоде липоидного нефроза и раннего использования иммуносупрессивных препаратов (включая циклоспорин Л) и пульс-терапии ЦФА при низком и отрицательном ответе больных на стандартную дозу преднизолона, что позволяет повысить выживаемость больных и
ограничить риск развития потенциально предотвращаемых и неконтролируемых осложнений базисной терапии ХГН.
В проспективном исследовании показано позитивное влияние фраксипари-на и сулодексида на выраженность изменений в системе гемостаза, липидном спектре плазмы и мочевом осадке, что вскрывает ранее мало изученные механизмы воздействия этих препаратов на эволюцию основных проявлений гломе-рулонефрита в детском возрасте.
Положения, выносимые на защиту:
Заболеваемость гломерулонефритами у детей в Новосибирской области соответствует таковой в европейской части России и в последние десятилетия не имеет тенденции к росту. При этом ОПИГН регистрируется в виде спорадических случаев, ассоциируется с синфарингитными и дерматогенными штаммами стрептококка, характеризуется тяжелым течением у мальчиков школьного возраста и увеличением частоты малосимптомной формы.
Факторами хронизации ОПИГН у детей на современном этапе являются мужской пол, продолжительная артериальная гипертензия, макрогематурия, выраженная протеинурия и атипичная форма заболевания.
На структуру, клиническую эволюцию и темпы прогрессирования ХГН у детей существенно влияют особенности распределения антигенов системы НІА, характер возникающей дисфункции Т и В лимфоцитов и тип морфологических изменений в клубочках.
Облигатным звеном патогенеза гломерулонефритов, независимо от формы и варианта течения, являются внутрисосудистая активация тромбоцитов, фактора Виллебранда и тромбинемия без развития коагулопатии потребления. При ОПИГН указанные сдвиги транзиторны, при ХГН имеют персистирующий характер и поддерживают течение базисной патологии.
Угнетение фосфолипидной активации свертывания крови свойственно лишь липоидному нефрозу и связано с отсутствием воспалительных изменений в гломерулярном аппарате почек, что может рассматриваться как важный дифференциально-диагностический признак этой формы ХГН.
Выживаемость больных с ХГН зависит от клинической формы не меньше, чем от морфологического типа заболевания, особенностей распределения антигенов системы НІА и специфической перестройки иммунитета. Повышают выживаемость современные режимы использования активной иммуносупрес-снввой терапии, которые существенно изменяют естественную эволюцию ХГН, снижают частоту рецидивов заболевания и тяжелых побочных эффектов ГКС-терапии.
Гепарин и фраксипарин в острый период ОПИГН не только корригируют нарушения в системе гемостаза, но и уменьшают степень протеинурии и гематурии, сулодексид эффективно воздействует на гиперлипидемию у больных с гормонозависимыми и гормонорезистентными вариантами нефротической и
смешанной форм ХГН, что делает использование антикоагулянтов целесообразным при всех указанных клинических формах ГН.
Практическая значимость работы
На основе комплексного исследования выявлены и уточнены этиология, варианты течения и факторы хронизации ОПИГН, при этом отмечена ведущая роль Р-гемолитического стрептококка, а среди предикторов хронизации - мужской пол, продолжительные артериальная гипертензия, макрогематурия, про-тешгурия до 2,5-3 г/сут. и малосимптомная форма болезни. Это позволит повысить эффективность профилактики ОПИГН и лечения каждого конкретного больного.
Показано оптимизирующее влияние гепарина и фраксипарина на выраженность и продолжительность гемостазиологических сдвигов, протеинурии и гематурии у больных с ОПИГН. На основании полученных данных уточнены дозы и режим использования указанных антикоагулянтов, предложен набор коа-гуляционных тестов для лабораторного мониторинга над проводимой патогенетической терапией.
Обоснована целесообразность динамического исследования показателей CD4, CD8, CD 16, CD20, иммуно-регулирующего индекса (CD4/CD8) в качестве дополнительного дифференциального и прогностического признака при отдельных формах и вариантах течения ГН.
В ходе сравнительной оценки на новой методической основе показаны наиболее оптимальные режимы использования ГКС и иммуносупрессивных препаратов при гормоночувствительном и гормонозависимом НС, а также необходимость использования прямых антикоагулянтов при осуществлении пульс-терапии метилпреднизолоном и ЦФА.
Подтверждены преимущества гепариноида сулодексида перед обычным гепарином и перспективность включения его в схему комплексного лечения НС. В педиатрическую клинику внедрены фраксипарип и сулодексид, разработаны показания для их применения, терапевтические и профилактические дозы, режимы введения и способы осуществления лабораторного контроля над действием антикоагулянтов.
Разработана база данных для создания регистра гломерулопефритов и ХПН у детей в Новосибирской области. Это позволит следить за динамикой заболеваемости, эволюцией и особенностями их течения в ходе применения базисной терапии, прогнозировать исход, планировать потребность в заместительной почечной терапии (программный гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почек) и направленно на повышение выживаемости больных.
Апробация результатов исследования
Результаты работы и еб основные положения доложены и обсуждены на итоговых научных конференциях студентов и молодых ученых НГМА (1997-
1999); научно-практической конференции «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине» (г.Новосибирск, 1998,1999,2002,2003); I Всероссийском конгрессе "Современные методы диагностики и лечения неф-ро-урологических заболеваний у детей" (г.Москва, 1998); V конгрессе педиатров России (г.Москва, 1999), региональной научно-практической конференции НГМА «Анестезиология и реаниматология» (г.Новосибирск, 1999); проблемной комиссии при Межведомственном Научном Совете по гематологии и трансфу-зиологии РАМН (г.Барнаул, 2000); I Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г.Москва, 2002); III Российском конгрессе педиатров-нефрологов (г.Санкт-Петербург, 2003); X Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г.Москва, 2003); XI Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г.Москва, 2004); конкурс-конференции студентов и молодых учётах «Авиценна-2004» (г.Новосибирск, 2004); IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г.Москва, 2004).
Внедрение результатов исследования
Материалы диссертации используются с 1996 года при обследовании и лечении детей в Новосибирской государственной областной клинической больнице и детской клинической больнице №1 г.Новосибирска, а также в учебном процессе на кафедрах факультетской педиатрии и госпитальной терапии педиатрического факультета в Новосибирской государственной медицинской академии.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 42 работы, в том числе 16 в рецензируемых журналах.
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 255 страницах машинописного текста, иллюстрирована 76 таблицами и 21 рисунком. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав результатов собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 404 наименований, включающий 171 отечественных и 233 зарубежных источников. Весь материал собран, обработан, проанализирован лично автором.
![Динамика развития и инволюции вилочковой железы у детей Белгородской обл., проживающих в районах с различной экологической ситуацией [Электронный ресурс]](/i/i/4387/182522.png "Динамика развития и инволюции вилочковой железы у детей Белгородской обл., проживающих в районах с различной экологической ситуацией [Электронный ресурс] Артеменко Кирилл Александрович")
