Введение к работе
Актуальность. У большинства ілубоко недоношенных, перенесших тяжелый респираторный дистресс-синдром (РДС), формируется бронхолегочная дисплазия (БЛД) (С.Н. Митус, 1992; АЮ. Смагни, 2000) В 90-е годы БЛД слала основной проблемой в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных: большое число новорожденных находились на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в течение 1-2 мес, смертность среди них достигала 20% (Л Н Грачева, 1997; Г.М Дементьева, 1999, ДЮ. Овсянников, 2004, С. Dc Felice, 2002). Прогресс перинатологни и интенсивной медицины значительно изменил картину заболевания. Однако сегодня, как и раньше, БЛД ассоциирована с высоким показателем смертности, прежде всего в группе детей с массой тела при рождении 1 000 г (L. Patricia, 2001; W. Thomas, 2005) 10-15% детей умирают в течение первого года жизни (В А. Михельсон, 2001). Применение сурфактанта у новорождённых с экстремально низкой массой при рождении увеличило их выживаемость, но, к сожалению, не снизило частоту БЛД (В. Hudak, 1992). Распространённость БЛД остается высокой среди выживших новорожденных со сроком гестации 23-25 недель (М Alien, 1993). Частота БЛД колеблется от 5 до 76% у недоношенных детей, находившихся на ИВЛ. Чем меньше масса тела, тем выше кислородозависимость и риск формирования БЛД (Л.В Богданова, 2008).
У выживших детей нередко формируется тяжелая хроническая патология, в частности, обструктивная болезнь легких. В США БЛД, так же как броіїхиальная астма и муковисцидоз, занимает ведущее место в структуре хронических заболеваний легких у детей (Health Newsflash, 2005) Дети с БЛД чаще болеют инфекциями респираторного тракта и нуждаются в повторных экстренных госпитализациях, что приводит к большим финансовым затратам на приобретение медикаментов, проведение лечебньос и реабилитационных мероприятий (В А Любименко, 2005) БЛД - значимый фактор отягощения отдалённого прогноза у глубоко недоношенных детей. Дети с БЛД имеют неврологические нарушения, сенсорные расстройства, снижение росто-весовых показателей к 1 году жизни. Тяжесть неврологических нарушений коррелирует с тяжестью БЛД в остром периоде (Д.А Чиханов, 2007).
Одним из ведущих условий развития БЛД называют токсическое действие избытка кислорода во вдыхаемой смеси (Д.Ю. Овсянников, 2004) Но доказательных исследований по соотношению концешрации кислорода во вдыхаемой смеси с дргнмн патогенетическими факторами, а также по определению порогового значения концентрации кислорода па показатели выживаемости недостаточно. Внутриутробное инфицирование, реализованное после рождения в развернутый инфекционный процесс, а также постпатальные инфекции, сказываются на формировании и прогрессироваиии БЛД у недоношенных младенцев (АЛО. Смагин, 2004) В то же время в литературе недостаточно изучено влияние инфекции на выживаемость детей с БЛД В последнее время существенно трансформируются взгляды на патогенез БЛД Ее рассматривают как интерстициальное заболевание легких с отчётливым воспалительным компонентом Именно эта теория реализовалась в назначение ингаляционных противовоспалительных препаратов (J Hagood, 2008) Хотя такие важные проблемы как причины формирования интерстициальной пневмонии у детей с БЛД и выживаемость детей при развитии интерстаци&тьного воспаления легких освещены в литературе слабо, а отдаленные последствия кортикостероидной терапии прослежены не полностью. При выхаживании младенцев с БЛД внимание специалистов приковано к показателям витальных функций, динамике массы тела, питанию и тд Анемия остается, к сожалению, вне поля зрения большинства врачей Но наличие анемии это не просто качество жизни, а вообще проблема жизни или не жизни. При всей остроте этой проблемы соотношение анемии и БЛД не известно
Новорожденные с БЛД нуждаются в интенсивной терапии, как правило, более J 20 дней. Стоимость медицинской помощи одному такому ребенку в США достигает 170000 долларов в год и более. Кроме того, этим пациентам может потребоваться кислородотерапня в домашних условиях еще в течение 92 дней стоимостью более 5 000 $/год Если возникает нужда в повторных госпитализациях, то цена увеличивается до 45 000-50 000$ Полная стоимость лечения детей с БЛД в США составляет 2,4 миллиона $ (Health Newsflash, 2005) В нашей стране стоимость лечения БЛД изучается спорадически
Цель исследования. Повысить качество медицинской помощи детям с бронхолегочной дисплазией путем выявления факторов, определяющих выживаемость детей и отдаленные исходы заболевания
Задачи исследования.
1. Изучить влияние высоких концентраций кислорода в дыхательной смеси при проведении искусственной вентиляции легких на выживаемость детей с тяжёлой степенью бронхолегочной дисгшазии
2. Определить влияние различных факторов на формирование интерсггициальньгх заболеваний легких у детей с тяжелой броісхолегочной дисплазией и выживаемость детей при наличии или отсутствии интерстициального воспаления.
3 Выяснить влияние инфекции на выживаемость детей с тяжелой степенью бронхолегочной дисгшазии
4 Выявить факторы, влияющие на развитие анемии у детей с бронхолегочной дисплазией и оценить ее прогностическое значение
5 Представить основные факторы, снижающие выживаемость детей с тяжёлой бронхолегочиой дисшазией. Выделить независимые, управляемые и неуправляемые факторы
6 Выяснить влияние кортикостероидной терапии на отдаленные исходы бронхолегочиой дисплазии
7. Оценить стоимость терапии детей с тяжёлой бронхолегочиой дисплазией.
Научная новизна
Впервые определено, что 79%-ая коншлрация кислорода в ингалируемой газовой смеси является пороговой, после которой выживаемость пациеіггов с тяжелой БЛД и сопутствующими пороками развития резко снюкается Установлено, что ншкая масса тела при рождении, незрелость по отношению к гесташюнному возрасту детей с тяжелой БЛД повышают риск формирования интерстиииалыюго воспаления легочной ткани Доказано, что развитие шггерстнциального воспаления, в противоположность бронхопневмонии существенно ухудшает витальный ирошоз. Выявлено, что постнагальная инфекция, особенно колонизация дыхательных путей несколькими возбудителями, а также наличие у матери во время беременности цитомегаяовирусной инфекции, гепатита С, вируса иммунодефицита человека или их сочетания заметно снижают выживаемость детей с тяжелой БЛД Установлено, что низкая концентрация гемоглобина у детей с тяжёлой БЛД на протяжении всего периода госпитализации является крайне неблагоприятным прогностическим признаком, заметно снижающим выживаемость детей Развитее анемии у детей с БЛД определяется патологией беременности, недоношенностью, наличием близнеца, инфекцией, кровопотерей Доказано, что концентрация кислорода в ингалируемой смеси влияет па выживаемость независимо от прочих факторов В качестве управляемых факторов выживаемости определены масса тела при рождении, гестационный возраст, задержка віїугриутробного развития, интерстициальное воспаление, легочная гипертешия В качестве управляемых факторов выделены анемия и инфекция.
Впервые доказано, что стоимость медикаментозного лечения детей с БЛД в России значительно ниже, чем в зарубежных странах. Затраты на лечение детей с ТЯЖЁЛОЙ БЛД заметно повышаются при присоединении комбинированной госпитальной флоры и наличии сопутствующих пороков.
Практическая значимость
Сведения о пороговой токсической концеїпрации кислорода являются основанием для проведения «щадящей» оксигенации, минимизирующей «оксидантный стресс», улучшающий прогноз и способствующей снижению смертности детей с БЛД. Выявление доказанных факторов риска (низкая масса при рождении, незрелость, спектр инфекционных агентов, интерстициальное воспаление, легочная гилертензия, анемия) позволят оптимизировать врачебную тактику, проводить целенаправленную терапию Наличие в анамнезе у ребенка, пережившего БЛД, легочной гипертензии и интерсгициального воспаления позволяет отнести его в группу риска по формированию хронической лёгочной патологии Результаты сравнительного анализа стоимости терапии детей с тяжёлой БЛД в России, позволяют говорить о недостаточном финансировании и требуют медико-организационных решений.
Внедрение в практику. Результаты работы представлены в Российскую детскую клиническую больницу, специализированные отделения Тульской областной детской клинической больницы, используются для занятий со студентами, клиническими ординаторами, аспирантами, слушателями курсов ФУВ РГМУ.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на X Конгрессе педиатров России (Москва, 2006), Первом объединённом научно-практическом форуме детских врачей (Орбл, 2008), Всероссийском совещании «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины (Епифановские чтения)» в г. Кирове (2008), конференции в г. Ивано-Франковске (Украина, 2008) Диссертация апробирована на научно-практической конференции Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 7 научных работ
Структура и объём работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 152, страницах стандартного машинописного текста и включает 56 таблиц и 41 графика Библиография включает 62 источника отечественной и 118 зарубежной литературы
Работа выполнена в Федеральном научно-клиническом центре детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава (директор центра член-корреспондент РАМН А Г Румянцев) на базе поликлинического и инфекционно-боксированного отделений Российской детской клинической больницы (гл врач - дми, профессор Н.Н Ваганов), Тульской областной детской больницы (гл врач Л.И Котик), городской детской поликлиники № 123 Проведён ретроспективный анализ историй болезней 34 детей, находившихся на лечении в больнице Св. Владимира (гл врач - П П. Касьянов, зав отд - Н В Злыгарева),
