Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Миома матки и беременность. современное состояние проблемы. обзор литературы 10
1.1. Частота, этиология и патогенез миомы матки. 10
1.2. Миома матки и репродуктивная функция женщины . 18
1.3. Тактика ведения миомы матки . 23
Глава II. Материалы и методы исследования 30
2.1. Клинический материал. 30
2.2. Методы исследования. 32
Глава III. Клинико-диагностическая характеристика обследованных больных 42
3.1. Клиническая характеристика больных. 42
3.2. Результаты радиоиммунохимического исследования рецепторного аппарата утеромиоцитов . 69
3.3. Гистологические и иммуногистохимические методы исследования. 75
Глава IV. Тактика ведения болных с миомой матки во время и вне беременности 78
4.1. Тактика ведения больных с миомой матки во время беременности . 78
4.2. Тактика ведения больных с миомой матки вне беременности. 90
4.3. Анализ ближайших и отдаленных результатов и репродуктивный прогноз. 97
Глава V. Обсуждение результатов 103
Выводы 124
Практические рекомендации 125
Список литературы 127
- Миома матки и репродуктивная функция женщины
- Тактика ведения миомы матки
- Результаты радиоиммунохимического исследования рецепторного аппарата утеромиоцитов
- Тактика ведения больных с миомой матки во время беременности
Введение к работе
Несмотря на то, что изучению миомы матки посвящено множество работ, эта проблема до настоящего времени остается недостаточно решенной. Миома матки относится к наиболее часто встречающейся доброкачественной опухоли половой системы женщины. Ее частота среди других гинекологических заболеваний, по данным В.И. Кулакова и соавт. [36], B.J. Vollenhaven et al. [167], G.B.Candiani et al. [80], варьирует от 20 до 44%. Миома матки в 13,3-27% случаев наблюдается в репродуктивном возрасте [4,61].
Бесплодие, как первичное, так и вторичное - нередкое явление при данном заболевании. Эта проблема приобретает все большую актуальность в связи с омоложением больных миомой, с одной сторны, и поздним планированием беременности (после 40 лет) - с другой, когда значительно повышается риск возникновения этой доброкачественной опухоли женской половой системы, а также эндометриоза и воспалительных заболеваний органов малого таза как причин неудач в осуществлении репродуктивной функции. Согласно данным литературы, у страдающих бесплодием в 12-20% случаев миома матки является единственной причиной репродуктивных неудач [17]. Тем не менее, вопрос о роли миомы матки в формировании нарушений репродуктивной функции остается дискуссионным [34,100]. При исключении всех других причин нарушения репродуктивной функции встает вопрос о проведении органосохраняющей операции, а именно, о миомэктомии, но в каждом конкретном случае прежде всего приходится решать ряд вопросов о целесообразности консерватино-пластической или радикальной операции с учетом возможности восстановления функции пораженного органа, об операционном риске при том или ином способе, об отдаленных результатах проведенного хирургического лечения. Удельный вес миомэктомии еще невелик [10, 39]. Статистические данные свидетельствуют о более частом использовании при миоме матке радикальных вмешательств [17,104].
В связи с развитием эндоскопической хирургии и совершенствованием лапароскопической техники, многие отечественные и зарубежные хирурги [4, 50, 93] представили данные, свидетельствующие о положительном опыте проведения лапароскопической миомэктомии, что приемлемо при небольших размерах миоматозных узлов. Однако значимость абдоминальных реконструктивно-пластических операций не потеряла своей актуальности, т.к. процент больных молодого возраста, желающих сохранить репродуктивную функцию и страдающих бесплодием или невынашиванием беременности при миоме матки больших и гигантских размеров, атипичном расположении узлов, не имеет тенденции к снижению. Исходя из вышесказанного, следует отметить, что абдоминальная миомэктомия при единичных и множественных узлах миомы больших и гигантских размеров остается актуальной и дискуссионной темой. В доступной нам литературе мы нашли единичные данные, касающиеся удаления больших миоматозных узлов на фоне беременности [70], а вопрос, затрагивающий удаление крупных узлов лапаротомическим доступом вне беременности и проспективного исследования репродуктивной функции женщин, в изученных нами современных литературных источниках до настоящего времени остается открытым. В связи с этим, очевидна необходимость совершенствования хирургической техники реконструктивно-пластических операций на матке вне и во время беременности и периоперационного ведения больных с данной патологией, что будет способствовать снижению процента рецидивов опухоли и увеличению числа женщин, реализовавших в недалеком будущем свои репродуктивные планы после миомэктомии. Известны случаи беременности с благополучным исходом при множественной миоме матки даже больших размеров, однако это может приводить к осложнениям как в период гестации, так и во время родов и в послеродовом периоде. Наличие миомы матки больших и гигантских размеров, особенно атипично расположенной, с деструктивными изменениями узлов, делают вынашивание беременности и нормальное развитие плода затруднительным, а зачастую невозможным.
Цель исследования:
Улучшить репродуктивное здоровье женщин с миомой матки путем оптимизации тактики ведения, совершенствования миомэктомии во время и вне беременности, определения репродуктивного прогноза при сочетании миомы матки с другими факторами риска нарушения репродуктивной функции.
Для достижения поставленной цели нами было намечено решение следующих задач:
1. Определить показания к миомэктомии вне и во время беременности и условия ее выполнения, позволяющие снизить риск послеоперационных осложнений.
2. Разработать технику удаления крупных и атипично расположенных миоматозных узлов вне и во время беременности.
3. На основании изучения состояния рецепторного аппарата утеромиоцитов (соотношение рецепторов к прогестерону и эстрадиолу) в миоматозных узлах при беременности, вариантов локализации узла по отношению к плодному яйцу и анамнеза пациенток, совершенствовать тактику пред- и послеоперационного ведения беременности и составить репродуктивный прогноз.
4. Определить роль агонистов гонадотропин-рилизинг гормонов (а-ГнРГ) в схеме пред- и послеоперационной реабилитации больных с миомой матки, изучить их влияние на репродуктивный исход.
Определить репродуктивный прогноз у оперированных вне беременности при миоме матки и ее сочетании с наружно внутренним эндометриозом и воспалительными заболеваниями органов малого таза. 6. Оценить влияние миомэктомии на состояние репродуктивной функции, изучить отдаленные результаты лечения.
Научная новизна.
Впервые на основании изучения ближайших и отдаленных результатов абдоминальной миомэктомии при больших и гигантских размерах миомы вне и во время беременности комплексно оценена эффективность операции и периоперацинного ведения пациенток в плане возможности дальнейшего вынашивания беременности и восстановления репродуктивной функции. Определены показания для миомэктомии во время беременности, отработана хирургическая тактика и условия выполнения операции, позволяющие снизить риск послеоперационных осложнений и прерывания беременности. Разработана тактика ведения больных с миомой матки и нарушением репродуктивной функции. Впервые на основании изучения рецепторного аппарата утеромиоцитов, а именно, величины соотношения экспрессии рецепторов к прогестерону и эстрадиолу в миоматозных узлах при беременности, выявлена эстрогеновая или прогестероновая зависимость роста миомы матки. Определена роль коллагена IV типа в патогенезе заболевания.
Практическая значимость работы.
Доказана эффективность абдоминальной миомэктомии вне и во время беременности при больших и гигантских размерах миоматозных узлов в плане дальнейшего благополучного вынашивания беременности, воостановления и сохранения фертильносте.
Установлена целесообразность периоперационной терапии с использованием а-ГнРГ вне беременности у пациенток с миомой матки и при ее сочетании с наружно-внутренним эндометриозом.
Подтверждено снижение фертильности при сочетании миомы матки с наружно-внутренним эндометриозом и воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ).
Установлено, что миома матки может быть как эстроген- так и прогестеронзависимой. При этом наличие прогестеронзависимой опухоли миометрия несовместимо с пролонгированием беременности.
Проведенное исследование ближайших и отдаленных результатов абдоминальной миомэктомии вне и во время беременности при больших и гигантских размерах миомы свидетельствует об эффективности применяемых нами хирургической тактики и периоперационнои терапии и позволяет рекомендовать их для внедрения в широкую гинекологическую практику, что даст возможность оптимизировать лечение больных, страдающих бесплодием и невынашиванием беременности.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты проведенной работы применяются в практической деятельности гинекологического и акушерского отделений МОНИИАГ и базовых акушерских и гинекологических стационарах области.
Результаты исследования и основные практические рекомендации используются при обучении клинических ординаторов и практических врачей на ФУВ МОНИКИ им. Владимирского.
Апробация работы.
Материалы исследования доложены на научной конференции в г. Екатеринбурге (3-5 декабря 2003 г.), на областной научно-практической конференции в г. Москве (2 октября 2003 г.).
Обсуждение материалов диссертации (апрбация диссертации) состоялось на заседании Ученого Совета Московского областного НИИ акушерства и гинекологии 6 апреля 2004 г.
Положения, выносимые на защиту:
1. Миомэктомия - целесообразная и безопасная операция при соблюдении определенных условий хирургической тактики, позволяющая сохранить пациентке менструальную и детородную функции.
2. Миомэктомия во время беременности показана при больших и гигантских размерах узлов и их атипичном расположении, препятствующем пролонгированию беременности, а также при дестукции узлов, подтвержденной УЗИ.
3. Репродуктивный прогноз ухудшают центростремительный рост узлов, расположение плаценты на узле при беременности, а вне беременности - не количество узлов и их локализация, а сочетание с другими факторами бесплодия (аденомиоз, ВЗОМТ).
Миома матки и репродуктивная функция женщины
Первичное и вторичное бесплодие - нередкое явление при наличии миомы матки [20, 55]. Обнаружено, что у каждой третьей женщины с первичным бесплодием выявляется миома матки, а каждая пятая, страдающая данной патологией, бесплодна.
Нарушение репродуктивной функции у больных миомой выявляется в 28-36% случаев [33, 34, 69]. Сочетание миомы с трубно-перитонеальным фактором бесплодия, наружным генитальным эндометриозом, синдромом поликистозных яичников отмечено у 40-60% больных [49]. Вместе с тем, после удаления опухоли у пациенток с бесплодием беременность наступает в 30-77% случаев [26,38].
И тем не менее, вопрос о роли миомы в формировании нарушений репродуктивной функции женщин остается дискуссионным [30, 47]. Одни авторы считают, что нарушение репродуктивной функции и ее терапия с использованием гормональной стимуляции способствуют развитию миомы [47]. Другие, наоборот, видят в миоме матки основную причину бесплодия, связывая это с увеличением и деформацией полости матки, нарушением сократительной активности миометрия, повышением тонуса маточных труб, их анатомической непроходимостью, возникающей при межмышечном и подслизистом росте миоматозных узлов [49]. К возможным этиологическим факторам относят сокращение пространства для имплантации, механическое сдавление фаллопиевых труб, замедление транспорта спермы из-за увеличения поверхности матки, нарушение ее васкуляризации, приводящее к повреждению эндометрия и нарушению процессов имплантации [29].
Существуют немногочисленные работы, в которых делается попытка изучить связь миомы матки и фертильности, а также проследить количество беременностей после миомэктомии у женщин, страдавших бесплодием. Так, по результатам анализа 54 публикаций последних лет [140] французские авторы сообщают, что наличие миомы ассоциируется с меньшим числом беременностей, тогда как гистероскопическая резекция субмукозных миом повышает число наступивших беременностей. Количество беременностей после миомэктомии колеблется между 9,6% и 76,9%. Эффективность миомэктомии в этих исследованиях не была доказана статистически, но в течение года после хирургического вмешательства спонтанная беременность наступила у 60% женщин. По данным других авторов [100, 121], при двухлетнем сроке наблюдения число наступивших беременностей после удаления субсерозных или интрамуральных узлов размером более 2 см составляет 44%. При этом подчеркивается, что способность к зачатию была ниже у женщин, которым производилось удаление миом задней стенки матки или интрамуральных узлов и при сочетании трубной или яичниковой патологии с мужским фактором бесплодия. Размер узлов, их деформирующее влияние на полость матки, а также возраст женщин значения не имели. Конкретные механизмы, приводящие к бесплодию и невынашиванию беременности, до конца не изучены, хотя известно, что даже при миоме небольших размеров возрастает возбудимость миометрия, изменяется рецепторный аппарат матки, нарушается адекватная подготовка эндометрия к беременности, транспорту сперматозоидов, нидации эмбриона. Развивается ситуация, когда миома матки, не являясь абсолютной причиной бесплодия, тем не менее, приводит к снижению фертильности.
Наряду с этим, нельзя исключить, что миома матки и бесплодие возникают на фоне одних и тех же нейро-обменно-эндокринных нарушений в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой и надпочечниковой системах и могут быть сочетанием двух патологических состояний [9, 11,19,49].
Проблему лечения узловой формы миомы матки нельзя считать полностью решенной [3, 12, 15, 31, 117], поскольку отсутствует единая тактика ведения больных с миомой, что объясняется многообразием аспектов патогенеза этого заболевания.
До настоящего времени основным методом лечения миомы матки остается хирургический. Около 20% современного женского населения лишились матки после 18 лет, в том числе около 70% из них - в возрасте от 30 до 40 лет, и основным показанием для удаления матки у 60-70% женщин была миома. По поводу миомы матки выполняется до 70% вмешательств в гинекологических стационарах разных стран [21]. Например, в США частота гистерэктомии у женщин детородного возраста (от 15 до 44 лет) колеблется в зависимости от расы и возраста от 500 до 1000 на сто тысяч населения. На 175000 гистерэктомии, ежегодно приводящихся в США по поводу миомы матки, приходится только 10% миомэктомий, сохраняющих женщине репродуктивную функцию [23, ПО, 131]. Действительно, на протяжении последних 30-40 лет частота миомэктомий не превышает 10-12% [52,54]. В литературе существует мнение, что возраст является единственным фактором, влияющим на успех зачатия у больных после удаления интрамуральных и субсерозно расположенных узлов [120]. В возрасте 35 лет и младше беременность наступает в 74%, а у пациенток 36 лет и старше -только в 30% случаев. По итогам 8-летней работы итальянских исследователей, специализирующихся на консервативной миомэктомии лапаротомическим доступом, из 138 бесплодных пациенток беременность в течение 24 месяцев наступила у 76 женщин, причем, в возрасте до 30 лет - у 87%, от 30 до 35 лет — у 66% и у больных старше 35 лет — в 47% случаев [164]. Размеры и местоположение самого большого из удаленных узлов значения не имели. Вместе с тем, другие авторы отмечают, что у женщин, которым производилось удаление миоматозных узлов размером не более 2 см, число наступивших беременностей и родившихся жизнеспособных младенцев выше, чем у женщин, которым удалялись узлы размером более 3 см [160].
Сравнительный анализ трех групп больных с бесплодием, в одной из которых производилось удаление миом, во второй - хирургическое лечение не производилось, а в третьей были больные с бесплодием неясной этиологии, убедительно показал, что миомэктомия увеличивает число беременностей по сравнению с лекарственной терапией [79, 139]. Об этом же свидетельствуют данные обзоров зарубежной литературы за период с 1982 по 1998 годы [97, 164], согласно которым около 2/3 женщин с миомой матки и другими причинами бесплодия забеременели после миомэктомии.
Тактика ведения миомы матки
Общепринята точка зрения о миоме матки, как о гормонально зависимой опухоли [19, 55, 119]. Эффективность гормональной терапии весьма различается в зависимости от характера гормональных нарушений, наличия и плотности рецепторов в миоматозных узлах и миометрии, которые преобладают в недлительно существующих миомах небольших размеров, состоящих преимущественно из гладкомышечного компонента. В миомах, где превалирует стромальный компонент, а также в узлах больших размеров гормональные рецепторы, как правило, отсутствуют. Поэтому гормональная терапия у таких пациенток малоэффективна.
Тем не менее, по мнению ряда авторов, достаточно эффективным методом лечения миомы матки, особенно в сочетании с гиперпластическими процессами эндометрия, является терапия прогестагенами (норколут, примолют-нор, дюфастон и утрожестан) в непрерывном режиме или с 5 по 26 день менструального цикла в течение 6-12 месяцев [17]. В последнее время широкое применение нашли антигонадотропины (гестринон, данол, даназол, даноген), но их эффект при лечении миомы гораздо меньший, чем у прогестагенов. Другая группа препаратов, применяемых у пациенток с миомой, относится к антиэстрогенам (тамоксифен). При высоком уровне эстрогенов в организме тамоксифен оказывает антагонистическое воздействие, а при низком выступает как агонист.
Наиболее перспективной группой препаратов, используемых у больных с миомой матки, в особенности у пациенток репродуктивного возраста, яаляются агонисты гонадотропных рилизинг-гормонов (а-ГнРГ) [68]. Было доказано, что а-ГнРГ обладают значительно большей биологической активностью, чем эндогенный гонадотропинрилизинг-гормон. По-видимому, синтетические аналоги имеют повышенное сродство к рецепторам ГнРГ, более выраженную устойчивость к разрушающим энзимам, а также замедленный метаболизм, приводящий к увеличению периода полураспада [50, 53, 150]. В настоящее время известно, что кратковременное, пульсирующее применение а-ГнРГ, как и натурального ГнРГ, приводит к усиленному выбросу ЛГ и ФСГ и, следовательно, к повышению продукции эстрадиола и прогестерона в яичниках (flare up). Длительное, постоянное назначение а-ГнРГ сначала ведет к «потере», связыванию значительной части рецепторов гипофиза и транзиторонму повышению уровня ЛГ, ФСГ и эстрадиола в сыворотке крови [18, 32]. В последующем, по мере введения а-ГнРГ, рецепторы исчезают с поверхности гипофиза, а непрерывное введение а-ГнРГ предупреждает появление новых рецепторов в количестве, достаточном для синтеза гонадотропинов [18, 33]. Таким образом, было установлено, что непрерывное введение а-ГнРГ сначала приводит к непродолжительной стимуляции, а затем к десенситизации и длительной блокаде секреции гонадотропинов [18, 32, 68]. Эта блокада является временной, обратимой и сопровождается аменорреей.
В последнее время в литературе все чаще стали появляться публикации, проливающие свет на иной механизм воздействия а-ГнРГ. В своих исследованиях М. Marinaccio et al. [126] обнаружили в ткани миоматозных узлов и нормального миометрия специфические точки (рецепторы) связывания гонадолиберина, что указывает на возможность прямого действия гонадолиберина и его агонистов на ткань миомы и миометрий. Однако существование таких рецепторов для а-ГнРГ в миометрии и миоматозных узлах остается дискусионным. Так, М. Neuman et al. [132] не получили достоверных данных, подтверждающих наличие специфических рецепторов ГнРГ в ткани миомы матки у женщин, и сделали вывод, что прямое влияние эндогенного ГнРГ или а-ГнРГ на ткань миомы матки отсутствует. Следует отметить, что механизм действия а-ГнРГ, под влиянием которого происходит уменьшение размеров матки и миоматозных узлов, до настоящего времени в полной мере не известен.
На фоне лечения а-ГнРГ отмечается уменьшение клеточности и гипоплазия клеток миомы, узлы отграничиваются от окружающих тканей, возрастает степень их гиалинизации и коллагенизации, утолщаются стенки сосудов. На ультраструктурном уровне отмечается повреждение клеток с разрывом клеточной мембраны, сморщивание цитоплазмы и интенсивная лимфоцитарная инфильтрация, т.е. некроз клеток в сочетании с повышенным апоптозом, а главное, угнетением пролиферативной активности в миоме.
Снижение циркулирующего в крови эстрадиола способствует повышению сосудистого сопротивления в маточных артериях, питающих миоматозный узел, что приводит к редуцированию маточного кровотока и сопровождается уменьшением размеров узла [62].
По мнению группы авторов наиболее целесообразным перед оперативным вмешательством является проведение 3-х месячного курса лечения, так как в течение этого времени достигается максимальная степень уменьшения размеров опухоли и одновременно существенно улучшается, как уже было сказано выше, гематологический статус пациенток. Более продолжительное лечение у женщин репродуктивного возраста представляется нецелесообразным и нежелательным [78, 106,147].
В большинстве публикаций, посвященных оперативному лечению миомы матки после применения агонистов ГнРГ, отмечено достоверное снижение величины кровопотери и продолжительности оперативного вмешательсва как во время консервативной миомэктомии [99, 103, 158], так и во время гистерэктомии [123,124,163]. Таким образом, как указывалось выше, исследования, выполненные к настоящему времени, свидетельствуют, что агонисты гонадолиберина могут быть рекомендованы в качестве эффективной предоперационной терапии, позволяющей производить более щадящие реконструктивные операции, как при лапароскопических, так и при лапаротомических операциях у женщин с нарушенной репродуктивной функцией [107]. Целесообразность их применения периоперационно и в послеоперационном периоде с целью улучшения условий формирования рубца на матке после миомэктомии, профилактики аденомиоза, способствующей наступлению беременности после восстановления менструальной функции, практически не обсуждалась.
Появляется все больше сообщений о проведении щадящих органосохраняющих операций с использованием эндоскопической техники [133]. Особое значение имеет выбор операционного доступа у молодых пациенток, страдающих миомой матки [123]. При миомэктомии, выполненной в условиях лапароскопии, риск возникновения спаечного процесса в малом тазу минимален. Однако серьезным ограничением применения этого метода является величина миоматозных узлов [133, 109]. Имеются указания на то, что эндоскопическая энуклеация миоматозных узлов, размер которых уменьшился после медикаментозной терапии а-ГнРГ, в отдельных случаях сопряжена со значительными техническими трудностями. Авторы связывают эти затруднения с менее выраженной и более плотной псевдокапсулой миоматозных узлов после проведения терапии агонистами.
Результаты радиоиммунохимического исследования рецепторного аппарата утеромиоцитов
Проводилось определение уровня цитозольных рецепторов половых стероидов в биоптатах миоматозных узлов. Для получения цитозольной фракции биоптаты миомотозных узлв измельчали ножницами, а затем гомогенизировали в микроразмельчителе тканей РТ-2 при 3000 об/мин в течение 5-ти мин с перерывом через каждые 5 сек., в 5-6 объемах ТЭД-буфера при рН 7.4 (ЮмМ трис-НС1, 1.5 мМ ЭДТА, 0.5 мМ дитиотрейтол), содержащего 10% глицерина. Гомогенат центрифугировали в течение 15 мин при 1500 g на центрифуге РС-6 (Россия). Из супернатанта получали цитозольную фракцию, центрифугируя пробы при 1500 g в течение 60 мин, в которой определяли содержание цитозольных рецепторов эстрадиола (RE) и прогестерона (RP) (ультрацентрифуга UP-65M). Осадок ресуспендировали 12,5% раствором сахарозы в трис-НО буфере при рН 7.4 (буфер А), а затем наслаивали на ступенчатый градиент сахарозы (30%, 50% раствор в буфере А) и центрифугировали в течение 120 мин. при 1500 g. Фракцию плазматических мембран, находящуюся в интерфазе 12.5% - 30%, отбирали пастеровской пипеткой, ресуспендировали в буфере А и центрифугировали 60 мин при 105000g. Супернатант осторожно сливали, а осадок ресуспендировали в ТЭД-буфере до конечной концентрации белка 1-3 мг/мл. Все операции проводили в температурном режиме 0-4 С.
Определение связывания эстрадиола (3Н-Ег) в цитозольной фракции миометрия. Для определения общего связывания в пробы добавляли 5 мкМ 3Н-Е2 в исследуемую фракцию ткани. Для определения неспецифического связывания в пробы дополнительно добавляли 1 мМ спиртового раствора эстрадиола. Этанол после раскапывания испаряли в токе азота. Затем добавляли исследуемую фракцию ткани, тщательно встряхивали и инкубировали 16-18 часов, после чего для осаждения несвязанного гормона добавляли 100 мкл суспензии активированного угля, покрытого декстраном (0.5% угля Norit А, 0.05 % декстрана Т-70 в ТЭД-буфере при рН 7.4 с 10 % глицерином), тщательно встряхивали и инкубировали 15 мин. Затем пробы центрифугировали в течение 15 мин при 1500g. Операции, исключая испарение этанола, проводили в температурном режиме 0-4 С. Все исследования проводились в дуплетах. По 100 мкл надосадочной жидкости из каждой пробы отбирали во флаконы с 5 мл сцинтилляционной жидкости и радиометрировали. Связывание стероидных гормонов в цитозоле выражали в фМолях гормона, связанного одним мг цитозольного белка.
Эту величину расчитывали по формуле: N- связывание (фМ/мг белка аликвоты ткани); Т- средняя величина общего (в отсутствие конкурента) связывания меченого гормона в имп/мин, регистрируемых р-радиометром; NSB- средняя величина неспецифического (в присутствии конкурента) связывания в аналогичной аликвоте в имп/мин, регистрируемых р-радио-метром; К- коэффициент, учитывающий разведение пробы суспензией угля и эффективность счета (3-радиометра; 2.22- коэффициент пересчета из имп/мин, регистрируемых Р-радио-метром, в Кюри/тМ; А- удельная радиоактивность 3Н-стероида в Кюри/тМ; С- концентрация белка в аликвоте в мг/мл. Определение связывания прогестерона (3Н-Р4) в цитозольной фракции миоматозных узлов. Для определения общего связывания в пробу добавляли 20 мкМ 3Н-Р4 и 1 тМ гидрокортизона в исследуемой фракции ткани. Для определения неспецифического связывания в пробу дополнительно добавляли 3 тМ спиртового раствора прогестерона. Этанол после раскапывания испаряли в токе азота. Затем добавляли исследуемую фракцию ткани, тщательно встряхивали и инкубировали 2 часа, после чего добавляли 100 мкл ТЭД-буфера с 50 % глицерином, встряхивали и инкубировали еще 2 часа. После этого добавляли по 200 мкл суспензии активированного угля (0.5% угля Norit А, 0.05% декстрана Т-70 в ТЭД-буфере при рН 7.4 с 30% глицерином), тщательно встряхивали и инкубировали 30 мин. Затем пробы центрифугировали в течение 15 мин при 1500g и 200 мкл надосадочной жидкости из каждой пробы помещали во флаконы с 5 мл сцинтилляционной жидкости для радиометрирования. Связывание 3Н-Р4 расчитывали аналогично RE. Жидкостная сцинтилляционная радиометрия. В основе метода лежит свойство р-частиц вызывать сцинтилляцию веществ в специальных средах. Это дает возможность с большой эффективностью регистрировать (3-излучение, обладающее малой энергией. Для регистрации радиоактивности 100 мкл образца помещали во флаконы с 5 мл сцинтилляционной жидкости (0,2 мг РОРОР (1,-бис-2-метил-5-фенилоксизалилбензол; 5 мг РРО (2,5-дифенилоксазол); 750 мл диоксана; 250 мл толуола). Образцы регистрировали на жидкостном сцинтилляционном радиометре SL-30 Intertechnique (Франция). Эффективность счета для 3Н составляла 50-55%. Гистологические и иммуногистохимические методы исследования биоптатов интактного миометрия и миомы матки. Для гистологических и иммуногистохимических методов использовали биоптаты миоматозных узлов и интактного миометрия, взятые у 15 пациенток в возрасте от 21 до 43 лет во время консервативной миомэктомии. Биоптаты обрабатывались 2-мя способами: фиксировались и замораживались. Половина биоптатов фиксировалась в формальдегиде и обрабатывалась традиционными гистологическими методами, которые включали окраску по Маллори, по Бионди и окрашивание гематоксилин-эозином. Выбор этих гистологических методов был предопределен задачами диссертации, а именно, окраска гематоксилин-эозином проводилась для анализа обзорной картины состояния стенки матки. Окраска по Маллори и по Бионди отличаются лишь по цвету окрашивания эластических соединительно-тканных волокон и коллагеновых пучков. Эти два метода использовались для того, чтобы идентифицировать соединительно-тканный каркас стенки матки и выявить те общие изменения коллагена, которые можно установить при использовании традиционных методов.
Тактика ведения больных с миомой матки во время беременности
У 15 больных I группы ретроспективно мы попытались выявить взаимосвязь между состоянием рецепторного аппарата утеромиоцитов миоматозного узла и клиническим течением беременности при миоме матки больших и гигантских размеров.
Срок беременности у обследованных пациенток составлял 10 - 18 недель. Возраст варьировал от 25 до 46 лет, причем до 30 лет было всего три пациентки. В анамнезе у семи женщин были роды с благоприятным исходом, восьми - предстояли первые роды. Течение данной беременности у всех пациенток осложнилось наличием миомы матки больших размеров. Следует отметить, что у восьми беременных было диагностировано перешеечное расположение узла, препятствующее нормальному развитию плода, у остальных выявлены гигантские размеры опухоли (от 22 до 30 недель беременности).
У одной беременной 25 лет была диагностирована гигантская миома матки в 9-10 недель гестации. Эта беременность у пациентки была первая.
Принимая во внимание размеры опухоли (диаметром до 21 см), в 10 недель беременности ей была произведена миомэктомия и по желанию женщины во время операции трансвагинально произведено прерывание беременности путем выскабливания стенок полости матки. Через 1 год эта пациентка благополучно забеременела и родила здорового ребенка.
Остальные 14 пациенток были заинтересованы в пролонгировании беременности, срок которой колебался от 12 до 18 недель, причем у четырех он составил 12-14 недель, а у остальных - 15-18 недель. Учитывая невозможность пролонгирования беременности без хирургического лечения, консервативная миомэктомия была произведена при сроках 12 — 18 недель гестации.
Все 14 беременных были госпитализированны в стационар за 5 - 7 дней до операции, где им проводилась терапия, направленная на пролонгирование беременности, которая подробно описана в главе 4. Хирургическое лечение во всех случаях заключалось в энуклеации нескольких миоматозных узлов без вскрытия полости матки. В одном наблюдении произошло интраоперационное вскрытие полости матки, после чего было произведено удаление плодного яйца. Послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений. В трех случаях отмечено формирование небольшых гематом шва на матке (размерами не более 1,0 х 1,3 х 2см), не представляющих угрозы для реабилитации пациенток. После операции 13 беременным была продолжена терапия, направленная на пролонгирование беременности. Однако в двух случаях, несмотря на проводимое лечение, беременность сохранить не удалось: на первые и четвертые сутки соответственно произошел самопроизвольный выкидыш. У 11 женщин мы получили положительный результат, и после комбинированного медикаментозно-хирургического лечения беременность была пролонгирована, пациентки выписаны домой в удовлетворительном состоянии с рекомендациями для дальнейшего лечения.
В последствии 10 пациенток были родоразрешены при доношенном сроке гестации: семь - путем операции кесарева сечения и три - через естественные родовые пути. Все дети живы и здоровы. В одном наблюдении преждевременные роды произошли в сроке 32 недели, ребенок погиб на третьи сутки жизни.
Результаты проведенных нами исследований гормонального статуса показали, что среди одиннадцати беременных с пролонгированной беременностью после комбинированного медикаментозно-хирургического лечения в большинстве случаев (9) концентрация половых стероидов в плазме периферической крови соответствовала средним значениям для данного срока гестации. У одной беременной мы наблюдали повышенное содержание эстрадиола, у другой - снижение прогестерона.
Показатели уровней эстрадиола и прогестерона в плазме периферической крови беременных с эстрогензависимой и прогестеронзависимой миомой матки представлены в таблице 16.случаях самопроизвольные выкидыши на первые и четвертые сутки после операции, в одном - интраоперационное удаление плодного яйца). В двух наблюдениях мы отметили увеличение содержания прогестерона в плазме крови в 1,6 и 2,0 раза при нормальном уровне эстрадиола. В одном случае концентрация обоих гормонов находилась в физиологических пределах для данного срока беременности. Мы не обнаружили четкой зависимости течения беременности при миоме матки больших и гигантских размеров от уровня половых стероидов и их соотношения. Это можно объяснить тем, что при пассаже через печень метаболизируется до 80% стероидов (Kuhli Н. 1990) Следовательно, содержание стероидов в плазме периферической крови лишь отчасти отражает действительную ситуацию гуморального обеспечения матки. Однако ранее было показано [22], что реализация действия гормонов зависит в основном не от содержания половых стероидов в плазме периферической крови, а от чувствительности к ним миометрия, то есть от функционирования рецепторного аппарата утеромиоцитов.
