Введение к работе
Актуальность проблемы.
В связи с резко обострившейся в последние годы проблемой качественного и количественного воспроизводства населения, репродуктивное здоровье девочек, наряду с медицинским, приобретает большое социальное значение, поскольку становление функции репродуктивной системы в периоде детства и полового созревания во многом определяет фертильность женщины в детородном возрасте [Вельтишев Ю.Е., 2000; Концепция охраны репродуктивного здоровья населения России -на период 2000-2004 гг., 2000; Федеральная целевая программа «Дети России» на 2003-2006
гг., 2002; Шарапова О.В., 2004].
Неблагополучная демографическая ситуация в Российской Федерации вынуждает обратить особое внимание на проблемы подростков, поскольку именно с ними связана надежда на улучшение качества здоровья ближайших поколений. Однако исследования показывают, что соматическое и репродуктивное здоровье у подростков неудовлетворительное [Шмойлова Р.П., 1999; Лузан Н.В., 2000; Баклаенко Н.Г., Гаврилова Л.В., 2000; Шарапова О.В., 2003]. За последние 20 лет число условно здоровых школьников снизилось с 28,3 до 6,3% [Кулавский В.А., Трубин В.В., Трубина Т.Б., 1999], причем более высокий уровень заболеваемости отмечается у девочек.
Все более раннее начало сексуальной жизни при низком уровне соматического здоровья и недостаточной культуре населения в области планирования семьи обуславливает высокую распространенность абортов и ранние роды со всеми вытекающими отсюда последствиями [Каткова И.П., Лебединская О.И., Андрюшина Е.В., 1996; Уварова Е.В., 2003; Афанасьева Н.В., Стрижаков А.Н., 2004]. Если учесть, что в Российской Федерации доля абортов в структуре материнской смертности составляет 25-28%, и индуцированным абортом завершается около 70% первых беременностей у 15-19- летних женщин [Ледина А.В., Куземин А.А., 1998], то регуляция рождаемости с учетом факторов риска является неиспользованным резервом в вопросах сохранения жизни и здоровья матери и получении здорового потомства.
Среди женщин основной группы детородного возраста отмечается снижение рождаемости, в группе женщин юного возраста
число родов постоянно растет [Краснопольский В.И., Савельева И.С., Белохвостова Ю.Б. и др., 1998; Ball C.S., 1998; Юрьев В.К., 2000; Martinez J., Bell D., Camacho R., 2000; Захарова Т.Г., 2002; Синчихин СП., 2004]. В развішающихся странах этот показатель в возрастной группе от 13 до 18 лет достигает высокого уровня (86,7-112,6%). Ежегодно в мире проходят роды у 15 млн. подростков (2,0-4,5% от общего количества родов).
Ранняя беременность сопряжена с повышенным риском для матери и ребенка, что обусловлено целым рядом факторов, прежде всего, недостаточной функциональной зрелостью механизмов адаптации организма девочки-подростка и неадекватным дородовым наблюдением за юной беременной. Кроме того, беременность у несовершеннолетних часто является результатом бесперспективной внебрачной связи, что нередко приводит к конфликтной ситуации в семье. Постоянный стрессовый фон, связанный с семейной неустроенностью и конфликтами, могут привести к развитию хронического дистресса.
В последние годы в России проведен ряд исследований, посвященных изучению воздействия условий и образа жизни на формирование репродуктивного поведения и здоровья девочек -будущих матерей. Определены основные социально-гигиенические и медико-биологические факторы, влияющие на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного у юных беременных. Серьезное внимание было уделено вопросам организации медико-социальной и лечебно-профилактической помощи девушкам-подросткам в системе охраны материнства и детства.
Однако динамичное развитие современного Российского социума дгасгует необходимость продолжения работы по изучению эпидемиологии юного материнства с комплексной оценкой социальных факторов, провоцирующих возникновение осложнений (течение) беременности, родов и их исходов в целях совершенствования лечебно-профилактических, реабилитационных и управленческих технологий охраны здоровья будущих поколений народонаселения Российской Федерации.
Именно актуальность этого направления деятельности побудила нас продолжить свои исследования по изучению эпидемиологии юного материнства, оценке репродуктивного потенциала современных девушек-подростков в плане выполнения ими чадородной функции в будущем, определению факторов и групп
риска, с разработкой и внедрением в практическое здравоохранение системы прогнозирования осложнений (исходов) беременности и родов, с последующим предложением лечебно-профилактических, реабилитационных и управленческих технологий.
Цель исследования - усовершенствование программы лечебно-профилактических, реабилитационных и организационных технологий охраны репродуктивного здоровья юных беременных на основании комплексного анализа течения и прогнозирования исходов беременности, родов для матери и новорожденного.
В соответствии с поставленной целью были определены основные задачи исследования:
Провести детальное изучение основных эпидемиологических показателей плодовитости юных женпцш на примере Республики Татарстан.
Сравнить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у юных по отношению к женщинам репродуктивного возраста.
Разработать прогностическую карту исходов беременности и родов для юных матерей с учетом результатов ретроспективной оцешш клинических, функциональных, лучевых и лабораторных методов исследования матери, плода и новорожденного.
Изучить особенности состояния здоровья новорожденных и психосоматическое развитие детей, рожденных от юных матерей в Республике Татарстан.
Разработать и внедрить алгоритм ведения беременности и родов у юных женщин с учетом возраста, характера образа жизни, соматического и репродуктивного здоровья.
Оценить результаты внедрения разработанного алгоритма ведения и прогностической карты исходов беременности и родов в родовспомогательных учреждениях республики Татарстан.
Научная новизна.
Впервые изучена проблема юного материнства в Республике Татарстан. Определены основные закономерности и тенденции изменения репродуктивного здоровья популяции девочек и девушек-подростков за 12 лет.
Установлено, что состояние здоровья молодежи в республш<е на этапе создания семьи имеет неблагоприятный медико-социальный фон: возрастание уровня общей заболеваемости девочек-подростков за последние 12 лет до 61,2%, увеличение распространённости
алкоголизма, табакокурения и токсикомании на 73% и наличие гинекологической патологии у каждой девятой девочки, омоложение возраста сексуального дебюта.
Выявлено дифференцированное влияние различных неблагоприятных факторов на показатели репродуктивного здоровья девочек-подростков. Осложнения беременности, родов и перинатальные заболевания у юных женщин в возрасте до 16 лет в большей степешг зависели от физиологической незрелости организма, раннего сексуального дебюта с высоетгм риском инфекций, передаваемых половым путем, стрессовых ситуаций, связанных с непредвиденной беременностью, в возрастной группе женщин 16-19 лет - от наличия экстрагешггальнои патологии.
На основании применения дискриминантного анализа определены основные высокоинформатированные критерии, позволяющие с большей вероятностью прогнозировать развитие осложнений беременности, родов и состояния плода у юных женщин. Наиболее значимыми факторами риска осложнений явились возраст юной женщины 13-15 лет, начало половой жизни в 13-14 лет, наличие вредных привычек и высокая частота экстрагешггальнои патологии (70,9%). Ведущими осложнениями беременности оказались угроза прерывания, невынашивания (у 45,1%), внутриутробная гипоксия плода (45,2%), анемия (35,3%), гестоз (24%).
Ведущими факторами снижения здоровья детей юных матерей наряду с отрицательным влиянием патологии беременности и родов являются низкое качество ухода за детьми, несоблюдение санитарно-гигиенических требований. К наиболее частым заболеваниям у детей юных матерей относятся - болезни органов дыхания (64,5%), расстройства питания и нарушения обмена веществ (47%), инфекционные и паразитарные болезни (26%), отставание в психосоматическом развитии (38%), патология центральной нервной системы у 35,6%.
Предложенный индивидуальный подход к выбору ведения беременности и родов, профилактические мероприятия с учетом управляемых факторов риска, позволили существенно изменить структуру перинатальных исходов в сторону уменьшения заболеваемости и смертности.
Практическая значимость.
В результате исследования установлена информационная ценность современных методов диагностики осложнений
беременности, родов, угрожающего состояния плода и новорожденного у первородящих подростков. Определена прогностическая значимость для выбора оптимального ведения беременности, метода родоразрешения с индивидуальной количественной оценкой степени риска развития гестозов, угрозы прерывания беременности, аномалий родовой деятельности и нарушений лактационной фушсции у юных женщин.
Предложены основные пути совершенствования медико-социальной и лечебно-профилактической помощи девушкам-подросткам в системе охраны материнства и детства, включающие детальное изучение медико-социального статуоа' по разработанной анкете, выделение групп риска по акушерским и перинатальным осложнениям и создание алгоритма наблюдения за юными беременными.
Внедрение програхммы рекомендаций по оказанию медико-социальной помощи юным матерям дало возможность снизить перинатальную заболеваемость и перинатальную смертность в 1,7 и 1,4 раза.
Практически значимыми являются факторы оценки состояния здоровья детей, рожденных юными женщинами. Дети юных матерей имеют риск развития отклонений в нервно-психическом развитии. Так при динамическом наблюдении в течение первых трех лет жизни 38% детей - отставали от возрастных норм, 55,6% - состояли на учете у невропатолога со следующими диагнозами: миотонический синдром (22,3%), пирамидная недостаточность (15,6%), аффект респираторной пароксизмы (11,1%), фебрильная эпилепсия (4,4%), перинатальная травма шейного отдела позвоночника (2,2%). У 35,6% детей выявленная патология центральной нервной системы сохранялась на протяжении 3-х лет с момента родов, что требовало постоянного наблюдения невропатологом.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в практику управления здравоохранением на региональном уровне, в деятельность учреждений и служб по охране материнства и детства, использованы при подготовке информационных материалов, в том числе: «О совершенствовании медіщдаской помощи детям подросткового возраста» Приказ МЗ РТ от 15.05.1999 № 154; Поволжско-Уральская научно-практическая конференция «Здоровье населения и оптимизация развития системы регионального здоровья» Казань -
1999; Порядок госпитализации девочек-подростков для оказания гинекологической и акушерской стационарной помощи:
плановой стационарной гинекологической помощи с 15 до 18 лет в гинекологическое отделение базового клинического роддома №4 г.Казани) Приказ Управления здравоохранения г. Казани от 08.12.2000 №686;
неотложной стационарной гинекологической помощи (0-18 лет) в гинекологическое отделение базового клинического роддома №4 г. Казани) Приказ Управления здравоохранения г. Казани от 02.02.2000 №50;
«О совершенствовании организации детской и подростковой гинекологической службы» Приказ МЗ РТ от 17.10.2003 № 1551; дополнительно к Российской форме «Схема различных форм деятельности врача в системе специализированной гинекологической помощи детям и подросткам»; разработана повозрастная структура юного материнства (сІЗ-18 лет) с учетом количества родов и абортов; к коллегии Минздрава России «О состоянии и мерах по улучшению репродуктивного здоровья девочек до 18 лет». Работа по охране репродуктивного здоровья девочек в Республике Татарстан организована по принципу трехэтапного оказания медицинской помощи. Проведение республиканского семинара-совещания:
«Об итогах работы акушерско-гинекологической и
педиатрической служб Республики Татарстан в 2000 г. и задачах на
2001 г.» Приказ МЗ РТ от 16.05.2001 № 445 Актив акушерско-гинекологической службы «Медико-социальная помощь юным беременным». Казань - 2002; Проведение научно-практических конференций:
- «Современные аспекты ювенилыюго акушерства и гинекологии»
Приказ МЗ РТ от 28.04.2004 № 698 г. Альметьевск
- «Охрана репродуктивного здоровья девочек-подростков» Приказ
МЗ РТ от 12.04.2004 № 604 г. Набережные Челны
- «Охрана репродуктивной функции девочек-подростков» с
участием главного детского гинеколога Министерства
здравоохранения Российской Федерации дм.н., профессора
Уваровой Е.В. Приказ МЗ РТ от 29.05.2003 № 936
- «Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии»
Приказ МЗ РТ от 07.10.2003 № 1481
- «Здоровье женщины» Приказ МЗ РТ от 5.11.2004 №1409.
«Репродуктивное здоровье девочек-подростков на современном этапе в Республики Татарстан», экспертный совет управлеїшя здравоохранения в г. Казани «Качество оказания медищгаскои помощи детям подросткового возраста» 2004; Проведение межрегиональной научно-практической конференцію: - «Вопросы реализации национального проекта «Здоровье» в области Медико-социального обеспечения экономически активного населения» Приказ МЗ РТ от 10.11.2006 № 1081. Актив акушерско-гинекологической службы «Итоги работы акушерско-пшекологических учреждений г. Казани» 2007. Результаты исследования также внедрены в клиническую практику женской консультации №9 г. Казани, клинического родильного дома №4 г. Казани, центра «Планирования семьи и репродукции» г. Казани, Перинатального центра Республики Башкортостан, а также в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии №2 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР», кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Факультета усовершенствования врачей» г. Волгограда; кафедры акушерства и гинекологии №2 ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет ФА 3 и СР». Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
заседании кафедр акушерства и гинекологии, педиатрии и
неонатологии «Юное материнство» (Казань. 1999); IV Всероссийской
конференции по детской и подростковой гинекологии «Современные
профилактические, диагностические и терапевтические технологии в
клинике детской гинекологии» (Москва, 2000); заседании Казанского
общества акушеров-гинекологов «Современные проблемы детской
гинеколопш» (Казань, 2000); республиканской конференции
«Современные проблемы ювенильного акушерства и гинекологии»
(Казань, 2000); научно-практической конференции «Роль
планирования семьи в сохранении репродуктивного здоровья
населения» (Казань, 2001); республиканской научно-практической
конференции «Проблемы эндокринологии в акушерстве и
гинекологии» (Казань, 2001); городском активе (Казань, 2002);
региональной научно-практической конференции «Новые технологии
в охране репродуктивного здоровья» (Пермь, 2003); научно-
практической конференции «Современные проблемы
физиологического акушерства» (Казань, 2003); научно-практической
конференции «Здоровье населения, политика и технологии развития здравоохранения» (Москва, 2003); научно-практической конференции «Охрана репродуктивной функции девочек-подростков» (Казань, 2003); республиканской научно-практической конференции «Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии» (Казань, 2003); V Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы детской и подростковой гинекологии в России» (Санкт-Петербург, 2003); научно-практической конференции «Охрана репродуктивного здоровья девочек-подростков» (Н.Челны, 2004); республиканской научно-практической конференции «Современные аспекты ювенильного акушерства и гинекологии» (Альметьевск, 2004); заседании экспертного совета управления здравоохранения в г. Казани (Казань, 2004); научно-практической конференции «Реабилитация юных женщин после родов и абортов» (Казань, Альметьевск, 2005); республиканской научно-практической конференции «Особсішости подросткового возраста. Контрацепция молодежи» (Н.Челны, 2005); научно-практической конференции «Охрана репродуктивного здоровья женщин в группе высокого риска» (Нижнекамск, 2005); межрегиональной научно-практической конференции «Вопросы реализации национального проекта «Здоровье» в области медико-социального обеспечения экономически активного населения» (Казань, 2006); совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2, общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР» и кафедр акушерств и гинекологии №1 и №2 ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет ФА 3 и СР» (Казань, 2006); активе акушерско-гинекологической службы г. Казани «Репродуктивный потенциал девочек-подростков в республике Татарстан» (Казань 2007).
Публикащш.
По теме диссертации опубликованы 42 научные работы.
Объем и структура диссертации.
