Введение к работе
Актуальность проблемы. Плацентарная недостаточность является самым распространенным синдромом в акушерской практике. Эта патология встречается при невынашивании - в 50-77%, при гестозе - в 32%, при сочетании беременности с экстрагенитальной патологией - в 24-45%, у беременных, перенесших вирусную и бактериальную инфекцию, - более чем в 60% случаев (Савельева Г.М. и соавт., 1991; Мурашко Л.Е. и соавт., 1996, 2000; Сидельникова В.М., 2002; Павлова Н.Г. и соавт., 2007). Функциональная несостоятельность плаценты служит основной причиной внутриутробной гипоксии, задержки роста и развития плода, его повреждений в процессе родов. Так, по данным О.Н. Аржановой и соавторов (2001), с патологией плаценты непосредственно связано 20% перинатальных потерь. Кроме того, плацентарная недостаточность обуславливает высокую, прежде всего неврологическую, заболеваемость новорожденных.
Тем не менее, до сих пор вопросы патогенеза, классификации, методов диагностики, профилактики, лечения, выбора оптимальных сроков родоразрешения при плацентарной недостаточности остаются предметом дискуссии. Наиболее остро обсуждается классификация синдрома, поскольку представления клиницистов и морфологов о наличии и тяжести плацентарной дисфункции часто расходятся (Кулаков В.И. и соавт., 2004).
В настоящее время основным инструментальным методом диагностики плацентарной недостаточности при беременности является ультразвуковая фетометрия и допплерометрия кровотока в магистральных сосудах функциональной системы мать-плацента-плод. Как известно, индексы резистентности в артериях пуповины отражают сопротивление кровотоку от тела плода, а единственным периферическим звеном для артерий пуповины являются сосуды плаценты. Следовательно, по значениям этих индексов можно косвенно судить о состоянии внутриплацентарных сосудов. Внедрение в клиническую практику современных ультразвуковых приборов позволило проводить объемную реконструкцию внутриплацентарных сосудов для непосредственного анализа кровотока в них (Титченко Л. И. и соавт., 2003; Welsh A. W. et al., 2001).
Известно, что в патогенезе плацентарной недостаточности помимо гемодинамических большое значение имеют метаболические расстройства, приводящие к нарушению транспортной и синтетической функций плаценты. Так, предполагают, что в плаценте синтезируются эндогенные дигоксиноподобные факторы (ЭДФ) - ингибиторы фермента натрий-калиевой аденозинтрифосфатазы (Na/K-АТФ-азы), играющей важную роль в регуляции функции эндотелия сосудов (Hilton P.J. et al., 1996; Miller W.L., 1998; Sun K. et al., 1998). Доказано, что изменение активности этого фермента имеет значение в патогенезе тяжелого гестоза, часто сопровождающегося развитием плацентарной недостаточности. Установлено, что при беременности, осложненной гестозом с выраженным гипертензивным синдромом, концентрации ЭДФ в плазме крови в 6-8 раз превышают физиологические значения (Лопатин Д.А., 2001). При этом до настоящего времени на протяжении физиологической беременности и при беременности, осложненной плацентарной недостаточностью, отсутствуют данные о динамике активности Na/K-АТФ-азы в эритроцитах крови матери, которая косвенно может отражать степень нарушения синтетической функции плаценты.
Рост частоты плацентарной недостаточности, необходимость проведения досрочного родоразрешения при выраженной дисфункции плаценты обусловливают необходимость поиска дополнительных критериев наличия и степени тяжести этого универсального синдрома, объединяющих клинические и морфологические представления о нем.
Цель настоящего исследования - разработать патогенетически обоснованный алгоритм ультразвукового обследования беременных, имеющих плацентарную недостаточность или риск ее развития.
Задачи исследования
1. Изучить допплерометрические параметры в магистральных артериях и внутриплацентарных сосудах функциональной системы мать-плацента-плод в динамике физиологической беременности и сопоставить их значения в III триместре с таковыми при беременности, осложненной плацентарной недостаточностью.
Сопоставить в III триместре беременности допплерометрические параметры кровотока в магистральных артериях и внутриплацентарных сосудах при физиологической беременности и плацентарной недостаточности.
Изучить морфометрические и иммуноцитохимические характеристики терминальных ворсин плацент при физиологической беременности и осложненной плацентарной недостаточностью.
Определить активность Na/K-АТФ-азы в эритроцитах крови матери в динамике физиологической беременности, в родах, а также в пуповинной крови и сопоставить их значения с аналогичными при беременности, осложненной плацентарной недостаточностью, в том числе при тяжелом гестозе с выраженным гипертензивным синдромом.
Сопоставить гемодинамические, биохимические и морфологические характеристики плацент при физиологической беременности и при беременности, осложненной плацентарной недостаточностью, с целью разработки оптимального патогенетически обоснованного алгоритма ультразвукового обследования беременных, имеющих плацентарную недостаточность или риск ее развития.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
Показано, что с увеличением срока физиологической беременности происходит усиление кровотока во всех отделах плацент, а увеличение васкуляризации только в центре. Выявлено, что на протяжении второй половины физиологической беременности увеличиваются значения показателей потокового индекса (FI) в краевых, парацентральных и центральных участках плаценты, а васкуляризационного (VI) и васкуляризационно-потокового (VFI) индексов - только в ее центральных участках.
Обнаружено, что при беременности, осложненной плацентарной недостаточностью, параметры внутриплацентарного кровотока равнозначны во всех отделах плацент. Показано, что редукция кровотока при плацентарной недостаточности происходит при неизмененном количестве сосудов, не отличающемся от такового при физиологической беременности. Об этом
свидетельствуют достоверно более низкие значения потокового индекса (FI) и равнозначные - васкуляризационного индекса (VI) в центральных и парацентральных участках плацент у беременных, имевших плацентарную недостаточность, по сравнению с аналогичными значениями при физиологической беременности.
Установлено, что в III триместре беременности дополнительным критерием наличия плацентарной недостаточности является потоковый индекс (FI) в центральных участках плацент.
Выявлены количественные морфофункциональные параллели, позволяющие обосновать возможность использования допплерометрических параметров внутриплацентарного кровотока для оценки наличия и степени морфологических нарушений развития плаценты. Об этом свидетельствуют обнаруженные корреляционные зависимости значений допплерометрических индексов в магистральных артериях функциональной системы мать-плацента-плод и внутриплацентарных сосудах от размеров терминальных ворсин плаценты. Обнаружено, что интенсивность внутриплацентарного кровотока прямо зависит от количества миофибробластов в крупных ворсинах плацент, а интенсивность реакции на bcl-2 в плаценте прямо зависит от степени гемодинамических нарушений в магистральных артериях функциональной системы мать-плацента-плод.
Обнаружено, что при физиологической беременности с увеличением ее срока происходит постепенное повышение активности Na/K-АТФ-азы в эритроцитах крови матери, которая снижается в родах. Выявлено, что в III триместре беременности у пациенток, имеющих тяжелый гестоз, сопровождавшийся выраженным гипертензивным синдромом, активность Na/K-АТФ-азы в эритроцитах крови ниже, чем у здоровых женщин.
Практическая значимость работы
Показано, что у беременных, имеющих плацентарную недостаточность
или риск ее развития, помимо допплерометрического исследования кровотока в
магистральных сосудах функциональной системы мать-плацента-плод,
целесообразно проводить допплерометрическое исследование
внутриплацентарного кровотока при объемной реконструкции изображения.
Выявлено, что дополнительным критерием плацентарной недостаточности в III триместре беременности является потоковый индекс (FI) в центральных участках плацент, критическое значение которого составляет 35,5. Значение FI в центральном участке плаценты, меньшее или равное 35,5, свидетельствует о наличии клинически значимой плацентарной недостаточности.
Установлено, что по значениям допплерометрических параметров внутриплацентарного кровотока можно судить о наличии и степени морфологических нарушений в плаценте.
Изучена динамика активности Na/K-АТФ-азы в эритроцитах крови матери на протяжении физиологической беременности, характеризующаяся ее ростом.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Допплеровское исследование внутриплацентарного кровотока при
объемной реконструкции изображения отражает плацентарную дисфункцию.
На протяжении второй половины физиологической беременности с
увеличением ее срока внутриплацентарный кровоток усиливается
преимущественно за счет центральной зоны плаценты, а у пациенток, имеющих
плацентарную недостаточность, значения допплерометрических показателей
внутриплацентарного кровотока в центральных и парацентральных участках
плацент ниже по сравнению с аналогичными значениями при физиологической
беременности.
2. Допплеровские индексы кровотока в магистральных артериях
функциональной системы мать-плацента-плод и ее внутриплацентарных
сосудах зависят от размеров терминальных ворсин плаценты, количества
миофибробластов и экспрессии антиапоптозного белка bcl-2.
3. С увеличением срока физиологической беременности происходит
увеличение активности Na/K-АТФ-азы в эритроцитах крови матери с
последующим снижением в родах. У пациенток с тяжелым гестозом с
выраженным гипертензивным синдромом активность Na/K-АТФ-азы в
эритроцитах крови в III триместре беременности ниже, чем у относительно
здоровых женщин.
Апробация и внедрение результатов работы в практику
Работа выполнена в лаборатории физиологии и патофизиологии плода с отделением ультразвуковой диагностики НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН (руководитель - д.м.н., профессор Н.Г. Павлова). Морфологические исследования плацент (световая микроскопия, морфометрические и иммуноцитохимические) выполнялись в лаборатории функциональной морфологии центральной и периферической нервной системы НИИЭМ СЗО РАМН (руководитель - д.м.н. Д.Э. Коржевский). Остальные исследования (клинические, ультразвуковые и биохимические), а также обобщение и анализ результатов исследования проведены автором самостоятельно.
Основные положения диссертации внедрены в работу лаборатории физиологии и патофизиологии плода с отделением ультразвуковой диагностики НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН.
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 статьи — в рецензируемых научных журналах и изданиях.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 69 отечественных и 177 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на 173 страницах машинописного текста, иллюстрированы 32 таблицами и 23 рисунками.
