Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Наиболее значимые медико-социальные факторы риска возникновения желчнокаменной болезни у беременных 11
1.2. Особенности течения беременности и возможные осложнения при формировании билиарного сладжа и холелитиаза у беременных 21
1.3. Современное представление о влиянии кишечной микрофлоры на функциональное состояние внутренних органов у беременных 23
1.4. Лечебно-профилактические мероприятия у беременных при билиар-ном сладже 33
1.4.1. Диетические мероприятия при билиарном сладже у беременных 33
1.4.2. Фармакологические средства для лечения билиарного сладжа у беременных 35
Глава 2. Материалы и методы 38
2.1. Общая характеристика обследуемого контингента 38
2.2. Методы оценки анатомо-функционального состояния фетоплацентар-ного комплекса и желчного пузыря 42
2.3. Оценка функционального состояния микрофлоры толстого кишечника 45
2.4. Статистическая обработка результатов исследования 48
Глава 3. Результаты собственных исследований 49
3.1 Роль медико-социальных факторов в образовании билиарного сладжа у беременных 49
3.2. Особенности течения беременности и ее исходов у женщин при формировании билиарного сладжа в период гестации 58
3.3. Клинико-лабораторные исследования и эхо графические показатели желчного пузыря у беременных с билиарным сладжем 68
3.4. Содержание короткоцепочечных жирных кислот в кале и сыворотке крови у беременных с физиологической беременностью и билиарным сладжем 77
3.4.1. Содержание короткоцепочечных жирных кислот в кале и сыворотке крови у беременных с физиологической беременностью 77
3.4.2. Содержание короткоцепочечных жирных кислот в кале и сыворотке крови у беременных с билиарным сладжем 82
Глава 4. Динамика клинико-лабораторных исследований и эхографических показателей желчного пузыря у беременных с билиарным сладжем под влиянием терапии 96
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 102
Выводы 122
Практические рекомендации 124
Список литературы 125
- Современное представление о влиянии кишечной микрофлоры на функциональное состояние внутренних органов у беременных
- Роль медико-социальных факторов в образовании билиарного сладжа у беременных
- Содержание короткоцепочечных жирных кислот в кале и сыворотке крови у беременных с физиологической беременностью
- Динамика клинико-лабораторных исследований и эхографических показателей желчного пузыря у беременных с билиарным сладжем под влиянием терапии
Введение к работе
Актуальность. Проблема желчнокаменной болезни (ЖКБ) сохраняет свою актуальность до настоящего времени. Это заболевание поражает до 10% жителей земного шара, преимущественно женщин, охватывает наиболее работоспособную часть населения, имеет отчетливую тенденцию к распространению и возникновению в молодом возрасте, что способствует возрастанию этой патологии среди беременных [Куpилович С.А., 2000; Ильченко А.А., 2006]. За последние десятилетия возросла интенсивность научных исследований, касающихся особенностей течения экстрагенитальных, внутренних болезней у беременных и их влияния на процесс гестации и перинатальные исходы [Шехтман М.М., 2008].
Среди причин камнеобразования в желчном пузыре выделяют триггерное влияние беременности [Дадвани С.А., 2000; Мараховский Ю.Х., 2003; Angelico M., 2000]. Беременность, как правило, способствует образованию билиарного сладжа в 14-40% случаев и формированию камней в желчном пузыре в 2 - 12,2% случаях в период гестации и после родов [Бурков С.Г., 1992; Савельев В.С., Петухов В.А., и др., 2002; Ильченко А.А., Вихрова Т.В. и др. 2004; Иванченкова Р.А., 2006; Ардатская М.Д., Минушкин О.Н., 2007]. Правильное понимание роли процесса гестации и происходящие на его фоне метаболические изменения, их значение как фактора риска развития ЖКБ позволяет расценивать холелитиаз как системный процесс, а желчный пузырь как орган-мишень липидного дистресс-синдрома у беременных [Савельев В.С., Петухов В.А., 2002]. Указанная патология в период гестации имеет ряд особенностей и способна влиять на течение беременности, родов и послеродового периода, повышая частоту акушерских осложнений, нарушая состояние фетоплацентарного комплекса. Осложнения ЖКБ в период гестации возникают не часто, но протекают значительно тяжелее, чем вне беременности, диагностика их затруднена из-за атипичной клинической картины и невозможности использования ряда современных лабораторно-инструментальных методов исследования. Частота холецистэктомии во время беременности и после родов по разным авторам колеблется от 0,1-3% до 45%, послеоперационный период осложняется угрозой прерывания беременности и преждевременными родами [Торчинов А.М. Кантемирова З.Р. и др., 2006]. Поэтому выявление заболевания на предкаменной стадии, разработка методов консервативного лечения, направленных на уменьшение литогености желчи создает серьезную основу для профилактики холелитиаза [Иванченкова Р.А., 2006].
Несмотря на исследования билиарного сладжа, являющегося I стадией ЖКБ, многие аспекты его патогенеза и диагностики в период гестации недостаточно освещены. В частности, не изучена частота встречаемости разных его форм, их развитие в период беременности и после родов, роль кишечной микробиоты и ее метаболитов - короткоцепочечных жирных кислот в обмене желчных кислот и холестерина при физиологическом течение беременности и образовании сладжа. Актуальным остается вопрос, касающийся выбора лекарственных средств для лечения и профилактики билиарного сладжа в период гестации.
Совершенствование системы лечебно-диагностических мероприятий в процессе гестации, прегравидарной подготовки женщин группы риска будет, несомненно, способствовать профилактике развития билиарного сладжа и его осложнений. Исходя из вышеизложенного, были сформулированы цель и задачи данного исследования.
Цель исследования
Оптимизация ведения беременности у женщин с билиарным сладжем для улучшения перинатальных исходов путем разработки комплекса диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.
Задачи исследования
-
Изучить на основании ретроспективного анализа по специально разработанной карте наиболее значимые медико-социальные факторы возникновения билиарного сладжа.
-
Изучить особенности процесса гестации у беременных с билиарным сладжем (характер осложнений, морфофункциональное состояние фетоплацентарного комплекса и желчного пузыря, показатели липидного спектра сыворотки крови).
-
Оценить функциональное состояние кишечной микрофлоры по содержанию короткоцепочечных жирных кислот в кале и сыворотке крови женщин при физиологической беременности и билиарном сладже.
-
На основании комплексных клинико-лабораторных исследований разработать систему лечебно-диагностических мероприятий по прегравидарной подготовке и рациональному ведению беременных с билиарным сладжем с целью улучшения перинатальных исходов и профилактики холелитиаза.
Научная новизна
Впервые дана комплексная оценка факторов риска развития разных форм билиарного сладжа у беременных (возраст, патология органов желудочно-кишечного тракта, гиперлипидемия, гипомоторное состояние желчного пузыря, кишечная брадиаритмия, состояние кишечной микробиоты и ее метаболитов). При сочетании факторов риска у женщин старшей возрастной группы отмечается ранняя манифестация сладжа в I – II триместре беременности в форме замазкообразной и эхонеоднородной желчи со сгустками.
Впервые выявлено, что процесс гестации при формировании разных форм билиарного сладжа сопровождается рядом акушерских осложнений (ранним и поздним гестозами, угрозой прерывания беременности, нарушением состояния фетоплацентарного комплекса, патологией отхождения околоподных вод) с тенденцией к их увеличению в группе замазкообразной и эхонеоднородной желчи со сгустками. У беременных выявлено 3 формы билиарного сладжа, с преобладанием взвеси гиперэхогенных частиц независимо от срока беременности, наличие холестероза желчного пузыря со снижением его сократительной функции на фоне гиперлипидемии; установлено возрастание частоты сладжеобразования с увеличением срока беременности.
Впервые показано, что у женщин с физиологическим течением беременности при увеличении ее срока наблюдаются изменения состава метаболитов толстокишечной микрофлоры в кале и сыворотке крови, которые исчезают после родов. При формировании билиарного сладжа нарушения энтерогепатической циркуляции желчных кислот и холестерина усугубляются на фоне дисбактериоза толстого кишечника II- III степени, сохраняются после родов и проявляются совокупным изменением состава короткоцепочечных желчных кислот в кале и сыворотки крови.
Разработан алгоритм комплексного клинико-лабораторного обследования и проведения лечебных мероприятий на прегравидарном этапе и в период гестации с использованием препарата энтеросан, который способствует улучшению состояния желчевыводящей системы, кишечного микробиоценоза и снижению осложнений гестационного процесса.
Практическая значимость работы
Выявлены наиболее значимые медико-социальные факторы возникновения и развития билиарного сладжа у беременных, среди которых основное место занимают временные факторы, что позволяет осуществлять их своевременный мониторинг в лечебно-профилактических целях.
Данный контингент женщин нуждается в проведении дополнительных методов обследования на этапе прегравидарной подготовки и в процессе гестации. Женщинам группы риска показано проведение скринингового эхографического исследования желчного пузыря в каждом триместре беременности и после родов, определение липидного спектра сыворотки крови, бактериологическое исследование кала и короткоцепочечных жирных кислот в кале и сыворотке крови.
Целесообразно применение энтеросана в комплексной терапии беременных с билиарным сладжем для повышения сократительной функции желчного пузыря, регресса сладжа, нормализации качественного и количественного состава кишечной микробиоты, ее метаболической активности и энтерогепатической циркуляции желчных кислот, что позволяет его рекомендовать с целью лечения и профилактики литогенеза и связанных с ним гестационных осложнений у данной категории женщин.
Положения, выносимые на защиту
-
Наиболее значимыми медико-социальными факторами формирования билиарного сладжа у беременных наряду с постоянными (возраст старше 35 лет) являются временные факторы риска, среди которых доминируют медицинские с преобладанием заболеваний органов пищеварения и отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза с преобладанием воспалительных заболеваний гениталий и многократные беременности, роды.
-
Течение беременности у женщин с билиарным сладжем характеризуется высокой частотой гестозов, угрозы прерывания беременности, нарушением морфофункционального состояния фетоплацентарного комплекса, патологией отхождения околоплодных вод на фоне хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Билиарный сладж преимущественно встречается в форме взвеси гиперэхогенных частиц, в III триместре гестации, в старшей возрастной группе и характеризуется в 30% бессимптомным течением или проявляется сочетанной кишечно - билиарной диспепсией.
-
Функциональное состояние кишечной микрофлоры при физиологическом течение беременности характеризуется качественным и количественным изменением состава метаболитов толстокишечной микрофлоры в кале и сыворотке крови при увеличении срока беременности, приходящим к исходному уровню после родов. Билиарный сладж сопровождается дисбактериозом толстого кишечника II – III степени, выраженными нарушениями продукции и утилизации короткоцепочечных жирных кислот, коррелирующими с уровнем холестерина и триглицеридов, что позволяет их рассматривать в качестве предикторов образования сладжа.
-
Показана целесообразность применения энтеросана в комплексном лечении беременных для элиминации билиарного сладжа, улучшения моторной функции желчного пузыря, нормализации кишечного микробиоценоза, липидного состава сыворотки крови и снижения частоты осложнений беременности
Внедрение результатов исследования в практику
Основные положения работы внедрены в практическую работу женской консультации Муниципального учреждения городская клиническая больница № 18 Орджоникидзевского района городского округа город Уфа Республики Башкортостан, ООО Клиника «Инто-Стил». Материалы диссертации включены в учебный процесс курсантов кафедры акушерства и гинекологии института последипломного образования ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы обсуждены и доложены на Всероссийских научно-практических конференциях: VIII конференции гастроэнтерологов ЮФО (Ростов н/Дону, 2009), Российском форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2010). Диссертация обсуждена на межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, №2, ИПО Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе в 3 медицинских журналах, рекомендованных ВАК, изданы методические рекомендации.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах, иллюстрирована 18 таблицами и 19 рисунками, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 205 источников, в том числе 148 отечественных и 57 иностранных авторов.
Современное представление о влиянии кишечной микрофлоры на функциональное состояние внутренних органов у беременных
Метаболический потенциал микробиоты организма человека сопоставим с метаболическим потенциалом печени. Наиболее представительной и значимой для человека является микрофлора ЖКТ [44, 45, 79, 134, 147, 161]. По своей роли в поддержании гомеостаза кишечная микрофлора не уступает любому другому жизненно важному органу, что позволяет выделить ее как самостоятельный орган [17].
Большинство микроорганизмов (90%), присутствующих в разных отделах ЖКТ постоянно, являются основной (резидентной) микрофлорой, состя-щей, главным образом, из бактерий семейств Lactobacillus, Bifidobacteria и бактероидов; 10% факультативной (сопутствующей) флоры представлено кишечной палочкой, эубактериями, фузобактериями, энтерококками и пепто-кокками и только 0,01-0,02% приходится на долю случайных или транзитор-ных (дрожжеподобные грибы, бациллы, клостридии, протей и др.) микроорганизмов. В верхних отделах пищеварительного тракта заметная доля микрофлоры представлена стрептококками, в дистальном направлении постепенно возрастает содержание лактобацилл, а в толстой кишке преобладают бифидо-бактерии. Состав микрофлоры представлен в таблице 2.
В физиологических в проксимальных отделах тонкой кишки обнаруживаются преимущественно грамположительные аэробные бактерии, в дисталь-ных - грамотрицательные энтеробактерии и анаэробы. Наиболее сложным является микробиоциноз толстой кишки, где сосредоточено до 60% общего количества микроорганизмов.
Микробиоценоз кишечника представлен полостной и пристеночной микрофлорой. При этом, более изменчивой является полостная, которая доминирует в фекальной микрофлоре, что заставляет с особой осторожностью оценивать изменения в различных микробных популяциях, выявляемых при бактериологическом исследовании (Ю.В. Конев, 2001; Е.И. Ткаченко, А.Н. Суворова, 2007).
Кишечная микрофлора обладает огромным метаболическим потенциалом и способна осуществлять множество биохимических процессов, внося свой вклад в физиологию человека. Выделяют следующие основные функции кишечной микробиоты:
1. Защитная функция (колонизационная резистентность) заключается в предотвращении колонизации желудочно-кишечного тракта условно-патогенными и патогенными микроорганизмами.
2. Пищеварительная функция реализуется как за счет регуляции функций кишечника, так и за счет непосредственной утилизации питательных субстратов. Облигатная микрофлора толстой кишки в норме обеспечивает конечный гидролиз белков, жиров, углеводов, которые не абсорбировались в тонкой кишке. Протеолитические микроорганизмы (бактероиды, нормальная кишечная палочка) ферментируют протеины. Некоторые поступающие с пищей вещества могут метаболизироваться только кишечной микрофлорой. Так, саха-ролитическая микрофлора расщепляет целлюлозу и гемицеллюлозу до корот-коцепочечных жирных кислот [13].
3. Детоксикационная и антиканцерогенная функция. Нормальная микрофлора нейтрализовует многие токсические субстраты, метаболиты (нитраты, ксенобиотики, гистамин, мутагенные стероиды) и канцерогены, предохраняя организм от воздействия повреждающих факторов.
4. Синтетическая функция, обеспечивающая синтез витаминов группы В, С, К, фолиевой, никотиновой кислоты. Кишечная палочка синтезирует 9 ви 1 таминов, гормонов и биологически активных веществ, обеспечивающих взаимодействие микрофлоры, внутренних органов и ЦНС [14].
5. Иммуногенная функция. Микрофлора участвует в формировании как местного (активация продукции IgA, фагоцитарной активности), так и системного иммунитета. Само наличие бактерий оказывает постоянный антигенный тренирующий эффект [15].
6. Генетическая функция: микробиота обменивается генетическим материалом с клетками человека путем фагоцитоза, при этом, в результате обмена эпителиальные ткани приобретают бактериальные антигены. Известно также, что микроорганизмы влияют на экспрессию генов макроорганизма.
7. Регуляция обмена ХС, оксалатов. Бифидо- и лактобактерии уменьшают всасывание холестерина, переводя его в нерастворимый копростапол. Некоторые лактобактерии в анаэробных условиях участвуют в метаболизме оксалатов, снижая их экскрецию с мочой.
Процессы синтеза, циркуляции и метаболизма желчных кислот, холестерина, стероидных гормонов и т. д. протекают с обязательным участием микрофлоры кишечника [1, 25]. Формирование и прогрессирования БС необходимо рассматривать в тесной взаимосвязи с микробиотой пищеварительного тракта. Желчные кислоты, синтезируемые в гепатоците, участвуют в организме человека в энтерогепатическом цикле; микроорганизмы ЖКТ участвуют в холестериновом метаболизме, воздействуя на ферментные системы клеток хозяина, синтезирующие эндогенный холестерин. Например, бифидобактерии, ингибируя активность Hmgcr (ГМГ-КоА-редуктазы), уменьшают выход холестерина из гепатоцитов, определенные штаммы кишечных стрептококков усиливают катаболизм ХС в желчные кислоты, а некоторые компоненты микробной клетки могут индуцировать повышенный синтез ХС.
Кишечная микрофлора регулирует содержание в организме первичных желчных кислот (хенодезоксихолевой и холевой кислот) и главных конечных продуктов их метаболизма (литохолевой и деоксихолевой кислот), влияя напа-тогенетические факторы образования камней в желчном пузыре.
Желчные кислоты из гепатоцита по системе желчных ходов попадают в двенадцатиперстную кишку и принимают активное участие в процессах метаболизма и всасывания жиров. Большая часть желчных кислот всасывается преимущественно в дистальных отделах тонкой кишки в кровь и через систему воротной вены доставляется в печень, откуда реабсорбируется печеночными клетками и опять выделяется в желчь. Далее цикл энтерогепатической циркуляции повторяется (рис. 6).
Гепатоцитами секретируется до 90% желчных кислот, возвратившихся в клетки в процессе энтерогепатической циркуляции, и около 10% являются вновь синтезированными. Энтерогепатическая циркуляция желчных кислот (ЭГЦЖК) в организме здорового человека совершается 2-6 раз в сутки в зависимости от режима питания [47, 35, 65]. Одной из причин, ведущей к увеличению рециркуляции и их малому пулу является нарушение моторной функции желчного пузыря.
Нормальный состав кишечной микрофлоры может быть только при нормальном физиологическом состоянии организма. Как только в организме происходят патологические изменения, меняются состав и свойства кишечной микрофлоры, нарушаются её локальные и системные функции [3, 5, 60, 67, 68, 90].
К факторам нарушения микробиоценоза относятся: стресс, неадекватное питание, заболевания ЖКТ и других органов, инфекционные болезни, хирургические и медикаментозные вмешательства, в частности, антибактериальные препараты, иммунные нарушения, влияние факторов внешней среды [76, 187]. У больных с повышенным риском камнеобразования в желчном пузыре и при желчнокаменной болезни рядом авторов [98, 124, 165] выявлено изменение качественного состава микрофлоры, выражающееся в повышении активности тех родов микроорганизмов, которые задействованы в 7-а-дегидроксилировапии желчных кислот, а именно аэробных микроорганизмов - Е. coli и некоторых штаммов родов бактероидов, клостридий, эубактерий.
Роль медико-социальных факторов в образовании билиарного сладжа у беременных
Комплексная оценка прогностически значимых факторов риска образования БС основывалась на изучении анамнеза, соматической и генитальной патологии у беременных основной и контрольной группы (табл. 5).
Оценка риска развития БС у беременных основывалась на подсчете среднего числа постоянных и временных факторов, приходящихся на одну беременную. Женщины, имевшие 3 и более фактора, были отнесены к группе риска по развитию БС в период гестации. Проведенный анализ выявил, что в среднем на 1 беременную с БС приходится 3,1 фактора риска (в контроле - 1,3).
Постоянными факторами неподлежащими изменениям являлись возраст и наследственность. Возраст беременных с БС колебался от 17 до 44 лет, средний возраст составил 33,02±4,81 года. Беременные группы ВГЧ были моложе (31,9±4,39 год) группы ЗЖ (36,9±4,62 лет, р 0,05), группа ЭЖС по величине показателя среднего возраста занимала промежуточное положение (34,7±5,05 лет). Группа контроля была сопоставима возрасту и сроку гестации. Распределение обследованных беременных с БС по возрасту представлено на рисунке 9.
Было установлено, что с увеличением возраста частота встречаемости БС у беременных достоверно возрастала, составляя максимум в возрастной группе 40-44 года (50 ел. - 38,5%), минимум- в возрасте 17-19 лет (1 ел. -0,8%), что согласуется с данными литературы (Максимов В.А., 1988; Иванчен-кова Р.А., 2006; Дадвани С.А., 2009).
В ходе изучения наследственности у беременных с БС было выявлено, что ЖКБ у родственников встречалась в 2,5 раза чаще (17,7%- 23 ел.) по сравнению с контролем (6,7% - 2 ел., р 0,05). Заболевание выявлялось в большинстве случаев (91,3%) - 21 чел.) у одного из родителей и в 8,7%) случаях (2 чел.) у обоих, что отражено на рисунке 11.
У беременных с БС превалировали временные факторы риска, из них медицинские были наиболее значимыми. Среди них первое место занимали заболевания органов системы пищеварения (73,9% - 96 ел. по сравнению с контролем- 26,7%о - 8 ел.) с преобладанием патологии гастродуоденальной зоны (57,3% ел.) в виде хронического гастрита (30,2% ел.), язвенной болезни 12-перстной кишки (8,3%о ел.), хронического панкреатита (18,8% ел.) и синдрома раздраженного кишечника (42,7%) ел.) с нарушением стула в виде уре-жения дефекаций. Структура заболеваний пищеварительного тракта представлена на рисунке 12.
Заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у беременных с БС сочетались с избыточной массой тела (13,1%) - 17 ел.) и ожирением 1—II степени (15,3% - 20 ел.) против 3,3%) (1 ел.) в контроле и достоверно чаще встречалось у беременных группы ЗЖ и ЭЖС по сравнению с КГ, (р 0,05). Дефицит же массы тела имели только 2 (1,5%) беременные с БС при отсутствие их в контроле, что представлено в таблице 6.
Среди соматической патологии значительное место занимали заболевания сердечно-сосудистой системы (31,5% против 16,7% в контроле, р 0,05) с преобладанием в структуре нейроциркуляторной дистонии (НЦЦ) (73,2%-30 ел.) и варикозной болезни нижних конечностей (19,5% - 8 ел.). В равной степени беременные с различными формами БС страдали заболеваниями мочевыдели-тельной системы (30%о против 6,7% в контроле, р 0,05) и хронической железо-дефицитной анемией легкой и средней степени тяжести (16,2% против 6,7% в контроле, р 0,05). Заболевания эндокринной системы представлены эндемическим зобом в 33,3% (10 чел.) случаях, в сравнении с КГ - 3,3% (1 чел.), ожирением в 66,7% (20 чел.) в сочетании с гипотиреозом в 13,3% (4 чел.) случаях, (табл. 7).
Из анамнеза было установлено, что беременные с БС значительно чаще принимали антибактериальные препараты (42,6% ел. против 13,3% ел. в контроле) в связи с обострением хронических инфекционных процессов в гениталиях и в большей степени были подвержены вирусным инфекциям (28,5% ел. против 13,3% ел. в контроле, р 0,05).
Значимыми факторами, способствующими образованию сладжа у женщин в период гестации, являлись наличие в анамнезе многократных беременностей (4 и более) и родов, отягощенный акушерский анамнез и наличие гени-тальных заболеваний. Проведенный анализ детородной функции показал, что среднее число беременностей и родов, приходящееся на 1 женщину с БС в 1,7 и 2,1 раза соответственно превышает указанный показатель в КГ, (табл. 8).
Было выявлено, что среди беременных с БС преобладали повторнобеременные 80,8% (105 ел.) и повторнородящие женщины 68,5% (89 ел.) по сравнению с контролем (повторнобеременные 60% — 18 ел.; повторнородящие 40%- 12 ел. соответственно), (рисунок 13).
При анализе данных становления и особенностей менструальной функции было выявлено, что средний возраст наступления менархе у беременных с БС составлял - 13,56±0,98 года и контрольной группы - 12,58±0,83 лет, статистически значимых различий между группами БС выявлено не было.
Нарушения менструальной функции (нерегулярный менструальный цикл, альгодисменорея и полименорея) чаще диагностировались у женщин с БС (15,4%) - 20 ел.) по сравнению с контролем (3,3% - 1 ел., р 0,05), но между группами БС достоверностью не отличались (рис. 15).
Беременные с БС имели отягощенный акушерский анамнез (невынашивание беременности, неразвивающаяся и внематочная беременности) в 2 раза чаще (14,6% - 19 ел. против 6,7% - 2 ел. в контроле, р 0,05). Среди гинекологических заболеваний женских половых органов у беременных с БС преобладали воспалительные заболевания гениталий (46,9%- 61 ел. против контроля 23,3% - 7 ел.) и доброкачествеенные заболевания шейки матки (19,2%) - 25 ел. против КГ 16,7%- 5 ел., р 0,05). В таблице 9 представлена структура гинекологической патологии в исследуемых группах.
Изучение фактора питания у беременных обнаружило снижение кратности приема полноценной пищи, отказ от завтрака, перенос основного приема пищи на вечерне-ночное время (70,8% ел. против 36,7% ел. в контроле). Употребление высококалорийной еды с повышенным содержанием жиров, рафинированных углеводов и низким содержанием пищевых волокон встречались значительно чаще в группе БС (51,5% ел.) по сравнению с контролем (23,3% ел., (р 0,05)), что отражено в таблице 10. Наибольшее влияние на формирование БС оказывало несбалансированное питание с использованием диет для похудания, к которым больше прибегали беременные с БС по сравнению с контролем. Существенных различий в питании беременных с различными формами БС выявлено не было.
Учитывая, что прием гормональных контрацептивов (ГК) по данным литературы, увеличивает риск развития холелитиаза, нами был проведен ретроспективный анализ использования ГК в обследуемых группах, который показал, что женщины группы БС принимали ГК в 21,5% (28 чел.) случаев, что статистически значимо не отличалось от группы контроля (20%- 6 ел.; р 0,05). Длительность приема ГК в обоих случаях не превышала 2,00±0,19 года, причем пациентки отдавали предпочтение низкодозированным ГК (с содержанием этинилэстрадиола менее 0,03 мг). Обращает внимание, что более половины беременных с БС вели малоподвижный образ жизни с ограничением физической нагрузки - 59,2% (77 ел.), имели стрессовые ситуации, нервные перенапряжения в быту и на работе (26,9% - 35 ел.), страдали вредными привычками (курение - 8,5%) практически в 2 раза чаще, чем беременные контрольной группы (20,10 и 3,3% соответственно, р 0,05).
Таким образом, проведенный ретроспективный анализ анамнестических данных показал, что БС у беременных формировался на фоне сочетания многообразия постоянных (возраст старше 35 лет) и временных факторов риска, из которых преобладали медицинские (заболевания пищеварительной системы, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, многочисленные беременности и роды) и диетические, ассоциированные с малоподвижным образом жизни и нервным перенапряжением.
Содержание короткоцепочечных жирных кислот в кале и сыворотке крови у беременных с физиологической беременностью
Изучено абсолютное содержание КЖК в кале и сыворотке крови и у беременных женщин в норме в различные триместры беременности. Результаты исследования КЖК представлены в таблице 27, из которой видно, что при нарастании срока беременности абсолютная концентрация кислот в кале имеет тенденцию к повышению за счет увеличения содержания отдельных кислот фракции С2-Сб с изомерами: с 11,95±2,71 мг/г в I триместре до 13,56±2,61 мг/г в III триместре (при норме вне беременности 10,51±2,50 мг/г). При этом после родов концентрация снижалась до нормальных показателей (также за счет уменьшения содержания всех отдельных кислот) до 10,98±1,98 мг/г.
Изучение абсолютного содержания КЖК в сыворотке крови у беременных женщин демонстрировала аналогичную тенденцию изменения данного показателя: абсолютная концентрация Cr-Сб кислот с изомерами в сыворотке крови в I триместре составляет 0,201 ±0,012 мг/г и повышается до 0,243±0,016 мг/г в III триместре (при норме 0,195±0,011 мг/г) (р 0,05). При этом повышение концентрации происходило преимущественно за счет повышения содержания уксусной кислоты.
После родов суммарное абсолютное содержание КЖК в сыворотке крови снижалось до нормальных показателей (0,198±0,009 мг/г) (также преимущественно за счет снижения концентрации уксусной кислоты). Результаты изучения относительного содержания КЖК (гС„ = І(С2+Сз+С4)/Сп) в кале и сыворотке крови беременных женщин в норме в различные триместры беременности также представлены в таблице 27.
У беременных женщин в норме при увеличении срока беременности в кале отмечалось повышение долей пропионовой и масляной кислот. При этом доля пропионовой кислоты в кале повышается с 0,193±0,005 ед. в I триместре до 0,219±0,007 ед. в III триместре (при норме 0,189±0,002 ед); доля масляной кислоты с 0,181±0,005 ед. в 1 триместре до 0,198±0,006 ед. в III триместре (при норме 0,176±0,004 ед). При этом достоверные изменения (р 0,05) констатировались со II триместра беременности.
После родов относительное содержание пропионовой и масляной кислот в кале нормализовалось и составляло 0,191±0,004 ед. и 0,179±0,005 ед. соответственно. Для количественной оценки изменения окислительно-восстановительного баланса в полости кишечника был рассчитан анаэробный индекс (АИ). АИ - это отношение суммы концентраций (С) восстановленных кислот к менее восстановленным: (Спропионам+Смааи /Сукусюя (Гунзалус И., Стайнер Р., 1963)2.
В I триместре беременности значение АИ отклонялись в сторону более отрицательных значений по сравнению с нормой (-0,576±0,012 ед.) и составляли -0,597±0,014 ед., (р 0,05).
Начиная со II триместра беременности, значения АИ смещались в резко отрицательную область и составляли -0,636±0,016 ед. и -0,715±0,020 ед. при II и III триместрах беременности соответственно, (р 0,05). После родов происходило отклонение АИ в область нормальных значений (-0,587±0,011 ед.), (р 0,05).
В сыворотке крови у беременных женщин при физиологической беременности с увеличением срока гестации было отмечено снижение долей пропионо-вой и масляной кислот. При этом доля пропионовой кислоты в сыворотке снижалась с 0,068± 0,005 ед. I триместре до 0,050±0,005 ед. в III триместре (при норме 0,071±0,004 ед.); доля масляной кислоты с 0,031±0,003 ед. в I триместре до 0,021±0,002 ед. в III триместре (при норме 0,027±0,002 ед.). При этом достоверные изменения, (р 0,05) констатировались со II триместра беременности.
После родов относительное содержание пропионовой и масляной кислот в сыворотке крови нормализовалось и составляло 0,069±0,005 ед. и 0,028±0,003 ед. соответственно, (р 0,05).
Нами было изучено суммарное относительное содержание изокапроновой и капроновой кислот у беременных женщин при физиологической беременности в различные сроки беременности (табл. 27) в сыворотке крови. Из представленных данных видно, что со II триместра отмечалось достоверное (р 0,05) повы шение данного параметра с 0,036±0,005 ед., достигая значений 0,044±0,006 ед. в III триместре беременности (при норме вне беременности 0,025±0,004 ед.). После родов суммарное относительное содержание изокапроновои и капроновой кислот снижалось до нормальных показателей (0,027±0,004 ед.), (р 0,05).
Проведено изучение корреляции содержания пропионовой кислоты с уровнем холестерина и содержания масляной кислоты с уровнем липопротеидов в сыворотке крови беременных женщин.
Результаты представлены на рисунке 24, из которого видно, что коэффициенты корреляции составили 0,92 и 0,94 ед. и отражают обратно пропорциональную зависимость изучаемых показателей, (рис. 24).
При проведении линейного регрессионного анализа с расчетом коэффициента корреляции (рис. 25) была установлена прямая линейная зависимость между суммарным содержанием изокапроновой и капроновой кислот и уровнем тригли-церидов в сыворотке крови у беременных женщин (R=0,88), рисунок 25.
Динамика клинико-лабораторных исследований и эхографических показателей желчного пузыря у беременных с билиарным сладжем под влиянием терапии
Для оценки эффективности лечения беременные с БС были разделены на 2 группы: в группу «Э +» вошли 56 беременных, получавших «Энтеросан», в группу «Э —» составили 74 беременные, не получавшие препарат. Лечение проводилось II - III триместре беременности по 1 капсуле 3 раза в день (0,9 г), по показаниям (28,6% - 16 ел.) проводился повторный курс лечения.
Комплексное лечение гестационных осложнений с применением препарата энтеросан для элиминации БС у беременных, привело к нормализации микробиоценоза влагалища в 88,1%, против 75% в группе «Э- », улучшению клинического течения, стойкой ремиссии и сокращениию числа рецидивов в 1,7 раза при заболеваниях мочевыделительной системы, к снижению в группе «Э +» многоводия на 12%, предупреждению преждевременных родов на 17%, снижению несвоевременного излития околоплодных вод на 19%, послеродот вые осложнения сократились на 10,7%). Перинатальная патология снизилась в 1,5 раза за счет уменьшения частоты синдрома дыхательных расстройств, ги-поксического поражения ЦНС и врожденного конъюнктивита, на 37,5% произошло снижение риска реализации инфекции у новорожденного по сравнению с группой «Э-», (р 0,05).
У беременных после лечения энтеросаном наблюдали улучшение субъективного самочувствия и объективного состояния в виде уменьшение дис-пептических явлений: нормализация стула и исчезновение метеоризма (69,6%)), исчезновение изжоги и горечи во рту (64,3%), абдоминальных болей (55,4% ) на 10-14 день приема препарата.
Из рисунка 29 видно, что на фоне терапии энтеросаном отмечалась положительная динамика, восстановление кишечной микрофлоры (35,7%) с выраженным уменьшением доли больных со II - III степенью дисбактериоза толстого кишечника.
Прием препарата привел к положительной сонографической динамике в виде полного (82,1%) или частичного (17,9%) регресса всех форм БС. Из побочных эффектов, связанных с приемом препарата, было отмечено учащение или урежение стула у 8,9% беременных, которые купировались самостоятельно в течение 2-х недель.
В то же время в группе «Э-» полный регресс всех форм БС был обнаружен только у 44,6% женщин, ухудшение эхоструктуры пузырной желчи было зарегистрировано в 23% случаев. Отсутствие динамики и частичный регресс БС был выявлен у 32,4%) беременных.
Единичные конкременты в ЖП в группе «Э-» были обнаружены в III триместре беременности у 2,7%, после родов в 5,4%) случаях, таким образом, беременность инициировала камнеобразование у 8,1% женщин без лечения. Напротив, у беременных с БС на фоне терапии энтеросаном в период гестации и после родов конкременты в ЖП не были сформированы (табл. 31).
На фоне лечения энтеросаном при эхографии ЖП была выявлена положительная динамика, касающаяся СФЖП в виде ее достоверного повышения на 22,1%, (р 0,05) по сравнению с группой контроля.
По нашему мнению, положительное действие органопрепарата на динамику проявлений БС у беременных могло быть связано со стимулирующим влиянием регуляторных компонентов препарата на СФЖП, что особенно наглядно проявлялось в случае элиминации ВГЧ.
Проводимая терапия привела к восстановлению однородности стенки (57,9% - 17 ел.) при сетчатой и полипозной формой холестероза ЖП, что по всей видимости, могло быть обусловлено увеличением пула первичных желчных кислот, способствующих мицеллобразованию, солюбизации ХС и прекращению его поступления в слизистую ЖП.
Прием препарата оказывал положительное влияние на липидный спектр сыворотки крови, способствуя нормализации его состава путем достоверного снижения уровня сывороточного ХС на 20%, ХС ЛПНП на 35%, повышения ХС ЛПВП на 36,4% в сравнении с контролем (р 0,05) и уменьшения концентрации триглицеридов (р 0,05) на 14% у беременных с разными формами БС, (рис. 30).
Прием препарата также способствовал восстановлению абсолютной концентрации и спектра КЖК в обеих исследованных биосредах (сыворотке и кале), что свидетельствует о прямом его влиянии на микробиоценоз кишечника.
Результаты изучения абсолютного содержания КЖК (Сг-С ) в кале у беременных женщин с БС на фоне лечения представлены в таблице 32.
Из таблицы видно, что на фоне лечения отмечалась тенденция к повышению концентрации кислот С2-С6 (с 10,23±1,98 мг/г до 11,35±1,89 мг/г (I триместр) и с 8,36± 1,21 мг/г до 10,11± 1,98 мг/г (II-III триместр).
Изучение относительного содержания С2-С4 кислот и значения анаэробных индексов в кале у беременных женщин с БС на фоне лечения энтеросаном, представленных в таблице 28, также свидетельствовали о восстановлении указанных показателей в виде снижения долей пропионовои и масляной кислот (с 0,213±0,005 ед. до 0,198±0,006 ед. и с 0,193±0,005 ед. до 0,183±0,004 ед. соответственно в I триместре и с 0,239±0,007 ед. до 0,214±0,005 ед. и с 0,208±0,006 ед. до 0,197±0,005ед. соответственно во II - III триместре) и возвращении значения АИ в область нормальных значений: с -0,683±0,016 ед (до лечения) до -0,615±0,016 ед (после лечения) (дельта АИ лечение = 0,068 ед.) - в I триместре и с -0,808±0,019 ед (до лечения) до -0,697±0,018 ед. (после лечения) (дельта АИ лечение -0,111 ед.) - во II—III триместре.
Результаты изучения абсолютного содержания КЖК в сыворотке крови у беременных женщин с БС на фоне лечения демонстрировали повышение данного показателя с 0,203±0,008 мг/г до 0,202±0,09 мг/г, (р 0,05) (в I триместре) и с 0,207±0,008 мг/г до 0,229±0,011 мг/г (во П-Ш триместре), (р 0,05).
Положительная восстановительная динамика была зарегистрирована и в отношении относительного содержания уксусной, пропионовой и масляной кислот в сыворотке крови у беременных женщин с БС на фоне лечения (табл. 32).
Из представленных данных видно, что у беременных женщин с БС, получавших энтеросан, после лечения отмечалось значимое повышение доли пропионовой кислоты (с 0,054±0,005 ед. до 0,066±0,005 ед. - в I триместре; и с 0,044±0,003 ед. до 0,056±0,004 ед - во П-Ш триместре), при снижении масляной кислоты (с 0,034±0,003 ед. до 0,032±0,003 ед. (р 0,05) - в I триместре и с 0,037±0,003 ед. до 0,025±0,003 ед., (р 0,05) - во П-Ш триместре).
После лечения также отмечалось снижение суммарного относительного содержания изокапроновой и капроновой кислот (с 0,037±0,004 ед. до 0,027±0,005 ед. в I триместре и с 0,051 ±0,005 ед. до 0,041±0,004 ед. - во II - III триместре, (р 0,05) (табл.3).
Таким образом, из представленных выше данных следует: 1. У беременных женщин с БС на фоне лечения энтеросаном: в кале отмечалась выраженная динамика показателей КЖК, заключавшаяся в повышении суммарного содержания С2-Сб кислот, снижении долей пропионовой и масляной кислот и изменении значений АИ, отклонявшихся в область нормальных значений.
![Оптимизация ведения беременных групп высокого риска в регионе с развитой нефтехимической промышленностью [Электронный ресурс]](/i/i/4417/179466.png "Оптимизация ведения беременных групп высокого риска в регионе с развитой нефтехимической промышленностью [Электронный ресурс] Беглов Владислав Иванович")