Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема преждевременных родов является одной из наиболее актуальных в современном акушерстве, требующая многостороннего изучения и комплексного подхода к ее решению. Преждевременные роды являются не только медицинской, но и социальной проблемой, что в первую очередь связано с их последствиями для детей: перинатальная заболеваемость и смертность у недоношенных новорожденных в 40 раз выше, чем у доношенных (Г.М. Савельева и др., 2008). Среди рожденных в 23 нед выживают 20% (каждый 5-й новорожденный), в 26 нед – 60%, в 27–28 нед – около 80% недоношенных новорожденных. Почти 100% выживаемость отмечена среди рожденных в 32 нед беременности и более. Около 75% случаев перинатальной смертности приходится на долю недоношенных новорожденных, в том числе 30–40% – на долю родившихся до 32 нед беременности (З. С. Ходжаева, 2010).
Несмотря на все усилия научного и практического акушерства, частота преждевременных родов за последнее десятилетие не снижается и варьирует от 6 до 15% в зависимости от географической и демографической ситуации изучаемой популяции (Ходжаева З. С., 2010; S.Monaghan и др.., 2000). Увеличилось количество женщин, входящих в группу риска по развитию преждевременных родов, к которым относятся пациентки с рубцом на матке, экстрагенитальной патологией, многоплодием, с беременностью вследствие вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО, ИКСИ, стимуляция овуляции) (Р.И. Шалина и др., 2007).
Тактика ведения спонтанных преждевременных родов зависит от срока беременности и наличия плодного пузыря, от состояния женщины (Н.В. Протопопова, М.А. Шапошникова, 2009).
Имеющиеся в распоряжении врача в настоящее время многочисленные разнонаправленные терапевтические мероприятия не всегда эффективны, а иногда даже представляют риск для матери и плода, требуют индивидуализации в тактике ведения беременности и родоразрешения (Е.М. Вихляева и др.., 2005; З.С. Ходжаева, 2010). Выбор метода родоразрешения всегда требует индивидуального подхода. КС по сравнению с вагинальными родами не улучшает исходов для недоношенного ребенка, увеличивая материнскую заболеваемость. Вагинальные роды для недоношенного плода в головном предлежании предпочтительны, особенно при сроке беременности более 32 нед. Данные об эффективности оперативного родоразрешения при тазовом предлежании противоречивы. Выбор вида разреза на матке во время КС зависит от срока беременности, предлежания плода, выраженности нижнего сегмента.
При том, что основные принципы ведения определены и подразумевают: прогнозирование начала наступления преждевременных родов; профилактика респираторного дистресс-синдрома плода; пролонгирование беременности; коррекция гемостазиологических нарушений; профилактика и лечение инфекционных осложнений (в том числе при несвоевременном отхождении околоплодных вод/высоком боковом надрыве плодного пузыря), имеющиеся в распоряжении врача в настоящее время многочисленные разнонаправленные терапевтические мероприятия не всегда эффективны, а иногда даже представляют риск для матери и плода (З. С. Ходжаева, 2010; S. Beck et al., 2010). На сегодняшний день отсутствуют чёткие рекомендации по способам оценки состояния шейки матки, предлежащей части плода при сроке беременности менее 34 недель. На современном этапе предложены методы ультразвуковой оценки динамики раскрытия шейки матки, к сожалению, либо при доношенной беременности, либо при недоношенной, но без определенных сведений об интерпретации изменений в динамике (E. Mohamed, 1999; S. Rane et. Al., 2004; T.M. Egebo et. al, 2006). Отсутствуют рекомендации по выбору тактики ведения преждевременных родов (активной, либо выжидательной) в зависимости от ультразвуковых критериев «зрелости» шейки матки. Так же описаны способы УЗ-оценки продвижения головки плода при доношенной беременности (A. F. Barbera, 2009; K. Kalache et. al, 2009; F.S. Molino et. al., 2010), и отсутствуют аналогичные исследования при преждевременных родах, тем более в зависимости от наличия, отсутствия околоплодных вод, времени безводного периода.
Цель работы - оптимизировать алгоритм тактики ведения преждевременных родов на основании ультразвукового контроля динамики изменений шейки матки, продвижения головки плода по родовому каналу на различных уровенях оказания медицинской помощи.
Задачи исследования
-
Выявить значимые факторы риска развития преждевременных родов, особенности осложненного течения беременности в I и II триместрах у беременных женщин Краснодарского края.
-
Выявить особенности симптоматики начавшейся регулярной родовой деятельности и сократительной активности матки при преждевременных родах в зависимости от срока беременности.
-
Оценить в динамке состояние шейки матки при беременности и с началом родовой деятельности (субъективная оценка по шкале Bishop и объективная оценка по УЗИ): длина шейки матки, толщина нижнего сегмента матки, диаметр внутреннего зева, задний угол шейки матки, расстояние между головкой плода и промежностью в зависимости от срока беременности.
-
Определить прогностически значимые УЗ-критерии динамики преждевременных родов для осуществления маршрутизации беременной в стационар более высокого уровня, перевода из родильного зала в отделение патологии беременных для дальнейшего наблюдения в зависимости от срока беременности.
-
Сравнить особенности родоразрешения и осложнений родов при преждевременных родах в зависимости от срока беременности.
-
Разработать и апробировать усовершенствованный алгоритм ведения преждевременных родов, основанный на комплексной морфофункциональной оценке шейки матки и динамики её трансформации в зависимости от срока беременности, динамики продвижения головки плода по родовому каналу.
Научная новизна
Расширено представление об особенностях биологической трансформации родовых путей и сократительной активности матки при преждевременных родах в зависимости от срока беременности.
Впервые создана система комплексной морфофункциональной оценки шейки матки и динамики её трансформации при преждевременных родах в зависимости от срока беременности.
Впервые выявлены особенности симптоматики начавшейся регулярной родовой деятельности и сократительной активности матки при преждевременных родах в зависимости от срока беременности (28-33 недель; 34 – 37 недель).
Практическая значимость
Оценена эффективность УЗ-контроля динамики преждевременных родов, что имеет существенное значение для осуществления маршрутизации беременной в стационар более высокого уровня, выбора временных ограничений по токолизу и профилактике респираторного дистресс-синдрома плода, решения вопроса о возможности перевода из родильного зала в отделение патологии беременных для дальнейшего наблюдения.
Разработанный и апробированный в практическое здравоохранение усовершенствованный алгоритм ведения преждевременных родов позволил при отсутствии клинической симптоматики начавшейся родовой деятельности и значимой сократительной активности матки диагностировать в 10% случаев очень ранние преждевременные роды, произошедшие в течение 12 часов наблюдения.
Внедрение в практику
Результатов исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу и включены в лекционный курс кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета для интернов, клинических ординаторов, курсантов кафедры. Они используются в практической работе ряда лечебно – профилактических учреждений Краснодарского края: в ГБУЗ ДККБ МЗ КК «Краевой перинатальный центр» города Краснодара, в КМЛДО МУЗ ГБ №2 «Перинатальный центр» города Краснодара, что подтверждается актами внедрения.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Для очень ранних и ранних ПР с началом регулярной родовой деятельности характерно отсутствие клинической симптоматики и повышения базального тонуса миометрия при структурных изменениях шейки матки (укорочение с 1,8±0,07 до 1,04 см; раскрытие внутреннего зева с 2,04±0,011 см до 3,69±0,015 см).
-
Достоверным признаком регулярной родовой деятельности при очень ранних ПР при отсутствии клинической симптоматики является увеличение заднего угла шейки матки по УЗИ с 92,08±1,54 до 105,33±1,32.
-
Объективным способом оценки родовой деятельности, при преждевременных родах является определение динамики изменения расстояния от головки плода до промежности. при отсутствии ярко выраженной клинической картины регулярной родовой деятельности, предлежащая часть плода при раскрытии шейки матки в среднем по УЗИ 2,04±0,11 при очень ранних преждевременных родах и 2,15±0,09 см при ранних преждевременных родах может находиться в широкой части полости малого таза.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации доложены на городских, краевых, региональных научно-практических конференциях, съездах, форумах, международных конгрессах. Наиболее значимые: Юбилейная конференция, посвященная 25-летию КМЛДО (г. Анапа, декабрь 2008); Научно-Практическая Конференция «Патология шейки матки и генитальные инфекции» (г. Краснодар, апрель 2010); Общероссийском научно – практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России. Новосибирские чтения» (г. Новосибирск, апрель 2012); VI региональный форум «Мать и дитя» (Ростов-на-Дону, июнь 2012), XIII всероссийский научный форум «Мать и дитя» (г. Москва, 2012); Controversies in Obstetrics, Gynecology & Infertility (COGI) (Лиссабон, Португалия, ноябрь 2012), научно – практическая конференция «Сохранение репродуктивного здоровья женского населения. Амбулаторно – поликлиническая помощь» (Краснодар, Россия, ноябрь 2012); региональная научно – практическая конференция «Приоритетные задачи охраны репродуктивного здоровья и пути их решения» (Ростов-на Дону, апрель 2013).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии факультета повышения квалификации и постдипломной переподготовки специалистов государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и Базовой акушерско-гинекологической клиники государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации в марте 2013 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3, в изданиях, рецензируемых ВАК.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 77 отечественных и 92 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами, 2 рисунками.
