Введение к работе
Актуальность
Разрывом оболочек плодного пузыря до начала родов (дородовое излитие околоплодных вод) называется спонтанный разрыв оболочек до начала регулярных сокращений матки (Энкин М. и соавт, 1999).
При разрыве оболочек до начала родов при сроке беременности до 37 недели используется термин «разрыв оболочек до начала преждевременных родов», а, начиная с 37 недели, используется термин «разрыв плодного пузыря до начала срочных родов».
Разрыв оболочек плодного пузыря до начала родовой деятельности наблюдается в 6-19% всех срочных родов (Cunnigham E.G. et al, 2001; Нисвандера К., Эванса А., 1999; Чернуха Е.А., 2003; Мэррей Энкин и др., 2003).
Гнойно-септические заболевания матери и новорожденного являются основными осложнениями при данной патологии. Однако в современном акушерстве доля гнойно-септических осложнений в материнской и перинатальной смертности невелика.
На сегодняшний день является актуальным вопрос времени начала родовозбуждения при разрыве оболочек до начала родов и эффективных препаратов для индукции родов.
В последнее десятилетие дискутируется вопрос о целесообразности активной тактики при дородовом излитии околоплодных вод, внедренная в прошлом столетии. Она была обусловлена необходимостью снижения гнойно-септических осложнений, как среди матерей, так и среди новорожденных, так как гибель матерей и детей в то время, главным образом, была связана с длительным течением родового акта и развитием тяжелых форм внутриматочной и внутриутробной инфекции. Рациональная антибиотикотерапия позволила снизить тяжелые формы послеродовых гнойно-септических заболеваний.
Однако на сегодняшний день остается открытым вопрос о начале и методах родовозбуждения, так как у 10% беременных роды не начинаются в течение 48 часов, у 2-5% - и через 72 часов и почти у такой же доли беременных (2-5%) роды не наступают и после 7 дней (Мэррей Энкин и др., 2003).
Исход родов зависит от степени «зрелости» шейки матки. Для оценки «зрелости» шейки матки разработаны оценочные бальные системы. В акушерской практике оценка степени «зрелости» идет согласно двум рекомендациям. Одни авторы выделяют «зрелую», «созревающую» и «незрелую» шейку матки, другие «зрелую» и «незрелую» (Абрамченко В.В., 2003; Чернуха Е.А., 2003; Мэррей Энкин и др., 2003). Существующая на сегодняшний день оценка степени «зрелости» шейки матки субъективна. Поэтому изыскиваются методы оценки состояния шейки матки, т.к. от ее правильности зависит тактика ведения беременных с разрывом оболочек до начала родов при доношенном сроке.
Цель исследования
Сравнительная оценка эффективности выжидательной и активно-выжидательной тактики ведения беременных при разрыве плодного пузыря до начала срочных родов в зависимости от степени «зрелости» шейки матки.
Задачи
-
Изучить исходы родов для матери и плода при дородовом излитии околоплодных вод в зависимости от степени «зрелости» шейки матки при активной тактике ведения.
-
Определить инструментально-биохимические изменения в шейке матки при дородовом излитии околоплодных вод в зависимости от степени «зрелости» шейки матки.
-
Определить инструментально-биохимические изменения в шейке матки при дородовом излитии околоплодных вод в зависимости от степени «зрелости» шейки матки при выжидательной тактике и активно-выжидательной тактиках.
5. Изучить исходы для матери и плода при дородовом излитии околоплодных вод в зависимости от степени «зрелости» шейки матки при выжидательной и активно-выжидательной тактиках.
Научная новизна
На основании комплексного обследования с использованием современных методов исследования получен ряд новых положений о биохимических и биофизических изменениях, происходящих в организме беременной при разрыве плодного пузыря до начала срочных родов.
Впервые изучены активность 15 ГПДГ, содержание кальция, гистамина, АТФ в крови, взятой из шейки матки и венозной крови беременных с дородовым излитием околоплодных вод в доношенном сроке в зависимости от степени «зрелости» шейки матки, что позволило получить более полное представление о состоянии шейки матки при разрыве оболочек плодного пузыря до начала родов.
Впервые изучены ультразвуковые параметры степени готовности шейки матки при дородовом излитии околоплодных вод в доношенном сроке беременности, позволяющие объективизировать оценку степени ее «зрелости».
На основании сравнительной оценки биохимических и биофизических параметров состояния шейки матки при применении и без применения лекарственных средств получены данные, свидетельствующие об отсутствии влияния применения энзапроста и энергетическо-гормонального комплекса на ускорение «созревания» шейки матки.
Впервые установлено, что в течение 12 часов при выжидательной тактике у беременных с дородовым излитием околоплодных вод до начала срочных родов, биофизические и биохимические изменения способствуют созреванию шейки матки и повышению тонуса матки и развязыванию родовой деятельности у 90% беременных с «зрелой» шейкой матки в течении 24 часов.
Практическая значимость
Для практического здравоохранения определены ультразвуковые и биохимические критерии оценки шейки матки при дородовом излитии
околоплодных вод до начал срочных родов.
Доказано положительное влияние выжидательной тактики на подготовку организма к родам при дородовом излитии околоплодных вод.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Активное ведение родов при дородовом излитии околоплодных вод приводит к возрастанию частоты абдоминального родоразрешения, коррелирующая со степенью зрелости шейки матки; к увеличению при кесаревом сечении частоты гипоксически-ишемической энцефалопатии у новорожденных, при родовозбуждении – травм родовых путей, что свидетельствует о необходимости пересмотра тактики ведения при разрыве плодного пузыря до начала срочных родов.
-
У беременных с дородовым излитием околоплодных вод не зависимо от степени зрелости шейки матки имеет место срыв адаптационных процессов, нарушение микроциркуляции и окислительно-восстановительных процессов как в организме в целом, так и в шейке матки, проявляющиеся в изменениях активности 15-ГПДГ, содержания АТФ, кальция и гистамина венозной и крови из шейки матки.
-
Выжидательная тактика при «незрелой» шейке матки и дородовом излитии околоплодных вод улучшает биохимические и сонографические показатели, приводящие к наступлению спонтанных родов у 90% женщин в течение 24 часов и не ухудшает исходы для матери и плода.
Внедрение результатов исследования в практику
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 тезиса.
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в родовспомогательных учреждениях г. Алматы.
Практические рекомендации и научные выводы используются при проведении семинарских занятий, чтении лекций для студентов, клинических ординаторов, аспирантов и врачей на кафедре акушерства и гинекологии КазНМУ. Изданы методические рекомендации: «Разрыв оболочек плодного пузыря до начала родов».
Апробация работы
Результаты исследования доложены на совещаниях кафедры акушерства и гинекологии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова (2004 - 2006), на проблемной комиссии КазНМУ (2006), на Республиканской научно-практической конференции «Новые лечебно-диагностические технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии» в Караганде (май, 2004), на Международной научно-практической конференции «Современные аспекты прогнозирования и профилактики акушерских осложнений» (2004 г.)
Объем и структура диссертации
