Введение к работе
Актуальность проблемы.
Среди проблем современного акушерства одно из ведущих мест занимает такое осложнение родов, как преждевременное излитие околоплодных вод.
Согласно данным литературы распространенность преждевременного излития околоплодных вод составляет от 3 до 19 %. По данным Е. Н. Кравченко (1990г) роды, осложненные преждевременным излитием околоплодных вод при доношенной беременности, составляют 15,1 %. По данным А. Л Жилко (1992г) преждевременный разрыв плодных оболочек служит причиной преждевременных родов в 42,2 % случаев, осложняет течение преждевременных родов в 19,95%. Вопросы этиологии и патогенеза преждевременного излития околоплодных вод, несмотря на многочисленные исследования, окончательно не установлены, хотя ведущим фактором преждевременного излития околоплодных вод считают инфицирование (F. Arias et al., 1997). Daneshmand SS и соавт., (2002) пришли к выводу, что независимо от воспаления, которое считается причиной преждевременного разрыва плодных оболочек, есть увеличение сосудистого эндотелиального фактора, а воспаление возникает после преждевременного разрыва плодных оболочек. Moberg et al., (1978) считают, что морфо – функциональные, физиологические и биохимические изменения в генитальном тракте во время беременности приводят к тому, что вагинальная микрофлора становится более однородной с выраженным доминированием лактобактерий, что снижает вероятность контаминации плода условно-патогенными микроорганизмами при его прохождении через родовые пути. Но роды приводят к существенным изменениям качественного и количественного состава микрофлоры влагалища. Существенно увеличиваются количества неспорообразующих грамотрицательных строгих анаэробов (преимущественно бактероидов), эшерихий и снижаются уровни лактобактерий и бифидобактерий. Нарушения нормальной вагинальной микрофлоры способствуют развитию такого инфекционного осложнения, как эндометрит. Один из механизмов поддержания нормальной микрофлоры влагалища связан с образованием лактобактериями в процессе их метаболизма молочной кислоты и других органических кислот, поддерживающих низкий рH влагалищной среды. Закисление различных сред в процессе роста лактобактерий подавляет пролиферацию таких условно –патогенных микроорганизмов, как Кандида, пептострептококков, бактероидов, гарднерелл и других бактерий, выделяющихся из влагалища женщин с дисбиотическими нарушениями. Грамотрицательные облигатно- анаэробные бактерии, некоторые их виды, обладают патогенными свойствами: в составе клеточной стенки содержат липополисахарид, который является индуктором ИЛ-8, основного цитокина, запускающего воспалительный процесс. Они способны вырабатывать янтарную кислоту, ингибирующую миграцию полиморфноядерных нейтрофилов и их фагоцитарную способность. Следовательно, при этом возрастает возможность инфицирования плода и матери.
Важность изучения данной проблемы и в том, что отсутствует общепринятая тактика ведения родов при нарастании безводного промежутка.
Без всестороннего изучения состояния организма рожениц, иммунологических проявлений, вызванных нарастанием безводного промежутка, невозможно выявить закономерности развития инфекционно - воспалительных осложнений и научно обосновать лечебно-профилактические мероприятия при преждевременном излитии околоплодных вод. В настоящее время нет единого мнения относительно эффективности профилактического назначения антибактериальных препаратов и выбора метода родоразрешения при нарастании безводного промежутка. Следовательно, первостепенной задачей отечественной медицинской науки и практического здравоохранения является разработка тактики ведения родов с преждевременным излитием околоплодных вод, с целью уменьшения инфекционных осложнений у родильниц и новорожденных.
Цель исследования: уменьшение инфекционных осложнений у родильниц и новорожденных в результате разработки рациональной системы прогнозирования и тактики ведения родов при преждевременном излитии околоплодных вод.
Задачи исследования:
-
Определить состояние рожениц и новорожденных при различных временных интервалах преждевременного излития околоплодных вод.
-
Изучить состояние микроценоза влагалища и шейки матки при преждевременном излитии околоплодных вод.
-
Изучить состояние иммунного гомеостаза у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод.
-
Разработать критерии прогнозирования гнойно-септических осложнений при преждевременном излитии околоплодных вод у родильниц и новорожденных.
-
Разработать оптимальную акушерскую тактику при преждевременном излитии околоплодных вод.
Научная новизна исследования: впервые на большом клиническом материале изучено влияние антибактериального препарата на микроценоз родовых путей и соотношение молочной и янтарной кислот, в зависимости от длительности безводного промежутка. Выявлена высокая обсемененность родовых путей и метаболический дисбаланс (после 18 часов безводного промежутка), что является основанием для проведения антибактериальной терапии с целью профилактики гнойно-септических осложнений у родильниц и новорожденных после 12 часов безводного промежутка.
Практическая значимость работы: в результате проведенных исследований разработана тактика ведения родов при преждевременном излитии околоплодных вод, расширены показания для операции кесарева сечения при безводном промежутке до 18 часов, так как риск инфекционных осложнений у родильниц и у новорожденных не отличается от таковых при родах со своевременным излитием околоплодных вод при профилактике гнойно-септических осложнений у рожениц после 12 часов безводного промежутка. Предложенная тактика апробирована на базе ГКБ№36 г. Москвы. Доказана возможность оперативного родоразрешения (кесарево сечение) в пределах 18 часового безводного промежутка. При ведении родов, осложненных преждевременным излитием околоплодных вод, необходим контроль гемограммы, микроценоза влагалища, общего состояния роженицы. Учитывая высокую чувствительность к амоксиклаву бактерий влагалища и шейки матки, показано применение данного антибактериального препарата при родах с преждевременным излитием околоплодных вод.
Личный вклад автора.
Автором лично проведено обследование и лечение 145 беременных женщин, у которых изучены особенности анамнеза, характер течения настоящей беременности и исходы родов, послеродового периода и перинатальные показатели.
В ходе сбора материала для диссертационной работы автором были проведены микробиологические, хроматологические и иммунологические методы исследования, позволяющие оценить состояние биоценоза родовых путей и иммунологические признаки воспалительной реакции организма рожениц с преждевременным излитием околоплодных вод, при различных временных интервалах, с целью разработки тактики ведения родов. Автором самостоятельно проводилось выполнение расчетов, обработка и обсуждение результатов, оформление диссертации и автореферата.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Состояние рожениц и новорожденных при различных временных интервалах преждевременного излития околоплодных вод.
2. Состояние микроценоза влагалища и шейки матки у рожениц с преждевременным излитием околоплодных вод, с различной длительностью безводного промежутка.
3. Состояние иммунитета рожениц с преждевременным излитием околоплодных вод, с различной длительностью безводного промежутка.
4. Акушерская тактика при ведении родов с преждевременным излитием околоплодных вод и исходы родов.
Публикации.
Основные результаты исследования опубликованы в 4 печатных работах, и в журнале, рекомендованном ВАК.
Внедрение результатов в практику.
Полученные результаты исследования и основные рекомендации внедрены в работу родильного отделения городской клинической больницы №36 г. Москвы и в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ.
Апробация работы.
Материалы исследования доложены на ХХVII, ХХVIII итоговых конференциях общества молодых ученых МГМСУ (2005, 2006), научно – практической конференции по «клинико - фармакологическим подходам в оптимизации фармакотерапии» (2006), на 8- ом Всероссийском форуме «Мать и Дитя» (2006), в том числе одна работа в журнале, рекомендованном ВАК России. Диссертация апробирована на конференции кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО « Московского государственного медико - стоматологического университета Росздрава».
Структура и объем работы.
