Введение к работе
Актуальность темы
Впервые отек, анемия и желтуха у новорожденных были описаны как симптомокомплекс одного заболевания в 1932 году (Levine P., Katzin E.M., Burnham L., 1941). P. Levine обнаружил антирезусные антитела на эритроцитах пораженных плодов, тем самым установив причину заболевания. В настоящее время общепринятым считается следующее определение: гемолитическая болезнь плода/новорождённого (ГБП/ГБН) — заболевание, характеризующееся гемолизом эритроцитов и/или угнетением гемопоэза под влиянием антител (АТ), образующихся у матери к антигенам (АГ) эритроцитов плода, взаимно проникающих через плацентарный барьер, проявляющееся анемией, увеличением числа бластных форм эритроцитов, часто билирубина в крови плода/новорождённого (Национальное руководство по акушерству. Под редакцией Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой, - 2009).
Проблеме гемолитической болезни плода и новорожденного (ГБПиН) посвящено много научных работ (Михайлов А.В. и соавт., 1996; Савельева Г.М., 2006, Коноплянников А.Г., 2009, D.K. James, 2006, Levine, 1941).
Несмотря на то, что патогенез и клиника данной патологии в настоящее время хорошо изучены, процент резус-сенсибилизированных женщин в России продолжает оставаться высоким - 1,2% (Сидельникова В.М. и соавт. 2004; Савельева Г.М. и соавт. 2006, Коноплянников А.Г., 2008) по сравнению со странами Европы - до 0,1-0,2% (Minon J.M., Gerard C. et all, 2008).
В Европе столь низкий процент резус-сенсибилизации был достигнут с помощью введения антирезус-иммуноглобулина всем беременным женщинам с резус-отрицательной кровью (Pilgrim, 2009). В России эта практика развита плохо, так как применение данного препарата не входило в стандарты ведения беременных и покупать этот дорогостоящий препарат приходится женщинам самостоятельно, следовательно, не все могут себе это позволить (стоимость антирезус-иммуноглобулина колеблется в пределах 9000-12000рублей).
Однако, введение данного препарата всем резус-отрицательным женщинам не оправдано, так как, когда отец гетерозиготен по гену RHD, а мать резус-отрицательна, в 50% случаев ребенок рождается резус-положительным, в 50%- резус-отрицательным. Таким образом, зная резус-фактор плода, начиная с ранних сроков беременности, можно будет решить ряд экономических, психологических и социальных проблем.
Определение резус-фактора плода по крови резус-отрицательных беременных с ранних сроков гестации в нашей стране не выполняется, так как нет отечественных тест-систем для проведения данного обследования.
В связи с этим, остается актуальный вопрос создания отечественных праймеров для определения внеклеточного RHD гена плода в крови резус-отрицательной беременной и внедрения данного метода в клиническую практику акушеров-гинекологов.
Цель исследования Оптимизация наблюдения беременных женщин с резус-отрицательной кровью, основанная на определении резус-фактора плода с ранних сроков беременности с помощью отечественных тест-систем «ДНК-резус ребенка».
Задачи исследования
-
Изучить исходы беременности у женщин с резус-отрицательной кровью по данным специализированного по этой проблеме родильного дома ГКБ №2 им. Н.А. Семашко.
-
Определить специфичность и чувствительность отечественных диагностических ПЦР-систем для определения RHD-статуса плода по фетальной ДНК в крови матери.
-
Провести клиническую оценку метода диагностики резус-фактора плода по фетальным клеткам, выделенным из крови беременной женщины.
-
Изучить течение беременности в зависимости от определенного Rh-фактора плода в ранние сроки беременности.
-
Предложить алгоритм ведения беременных женщин с учетом раннего определения Rh-фактора плода.
Научная новизна
Впервые в акушерской практике применена отечественная технология определения RHD-статуса плода у матерей с резус-отрицательной кровью на ранних сроках беременности (получено регистрационное удостоверение на диагностическую тест-систему № ФСР 2010/09565 от 23 декабря 2010 года, Федеральным агентством по техническому регулированию и методологии выдан сертификат соответствия № РОСС RU ИМ 28 Н 00925 № 007 6582 от 29.12.2010 г.).
Определена чувствительность и специфичность отечественной тест-системы для диагностики RHD-статуса плода по крови беременной.
Доказана целесообразность определения RHD-статуса плода у резус-отрицательных женщин с ранних сроков беременности.
Оптимизирован процесс диспансеризации беременных с резус-отрицательной кровью в зависимости от RHD-статуса плода, определенного с ранних сроков гестации.
Практическая значимость
Разработано новое для России направление, основанное на определении резус-фактора плода по фетальной ДНК, выделенной из крови беременной женщины.
Оптимизация наблюдения беременных женщин с резус-отрицательной кровью позволит четко определить врачебную тактику ведения беременности в каждом конкретном случае, что решает психологические и экономические проблемы ведения данной категории женщин.
Новые отечественные диагностические наборы для идентификации гена резус-фактора плода в крови матери могут быть использованы в акушерской практике.
Внедрение разработанного алгоритма ведения резус-отрицательных беременных в деятельность акушеров-гинекологов позволит оптимизировать акушерско-гинекологическую помощь данным женщинам и улучшить исходы беременности для матери и плода.
Методология и методы исследования
Основным методологическим принципом работы явился комплексный подход к диспансеризации беременных женщин с резус-отрицательной кровью путем анализа данных о резус-принадлежности плода с ранних сроков беременности.
В работе использованы описательный и аналитический виды исследования.
Для получения исходных данных использованы клинико-лабораторные и инструментальные методы: для выявления гена резус-фактора применялась ПЦР в реальном времени с использованием диагностических наборов для идентификации гена резус-фактора плода в крови матери «ДНК-резус ребенка» производства ООО «Ген-технология» (Россия, РУ № ФСР2010/09565) и комплексное обследование беременных женщин согласно стандартам их ведения в женской консультации.
Для научного анализа использованы ретроспективный, проспективный, статистический методы и элементы доказательной медицины.
Положения, выносимые на защиту
-
Количество резус-конфликтной беременности не имеет тенденции к снижению за последние годы и остается на одном уровне, что связано с недостаточной профилактикой резус-сенсибилизации.
-
Чувствительность и специфичность метода диагностики Rh-фактора плода по фетальным ДНК являются высокими, и с увеличением срока беременности стремятся к 100%.
-
Метод диагностики определения резус-фактора плода по крови резус-отрицательной беременной с помощью отечественной тест-системы можно считать высокоинформативным.
-
Предложенный алгоритм ведения беременных женщин с учетом раннего определения Rh-фактора плода является наиболее приемлемым и в дальнейшем приведет к снижению числа резус-сенсибилизированных женщин.
Степень достоверности и апробация материалов диссертации
Объем фактического материала, совокупность использованных методов исследования, статистическая обработка полученных результатов адекватны поставленной цели и решаемым задачам. Исследования выполнены на сертифицированном лабораторном оборудовании, данные обработаны с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows (v. 8.0).
Материалы диссертации доложены и обсуждены на IV общероссийской научной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине (г. Сочи, 2011год), международной научной конференции «Инновационные медицинские технологии» (г. Москва, 2011год), XII Всероссийский научный форум «Мать и дитя» (г. Москва 2011 год), седьмом региональном научном форуме «Дитя и мама» (г. Самара, 2012год), XVII Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (г.Самара 2012 год), Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые медицине» Аспирантские чтения 2012 (г. Самара 2012год), XIV Международной научной конференции «Инновационные медицинские технологии» (г. Москва 2012 год), V Всероссийский конгресс ««Амбулаторно-поликлиническая помощь – в эпицентре женского здоровья» (г. Москва 2013 год)
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, акушерства и гинекологии №2, акушерства и гинекологии ИПО ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России.
Личный вклад автора
Личный вклад автора заключается в клиническом обследовании, ретроспективном изучении карт и историй беременных, наблюдении 315 беременных с резус-отрицательной кровью. Автором так же осуществлялась статистическая и графическая обработка всего материала.
Публикации и внедрения
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки России.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии №1.
Объем и структура
Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, главы материалы и методы, результаты собственных исследований и их обсуждения, заключение, выводы, практические рекомендации, 21 таблиц, 10 рисунков. Список литературы содержит 151 источников (40 отечественных и 111 зарубежных авторов).
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ (номер государственной регистрации: 01201053583 «Адаптация медико-организационных технологий к охране репродуктивного здоровья семьи»).
