Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе неразвивающейся беременности 10
1.2. Патогенетические механизмы нарушения сократительной деятельности матки при неразвивающейся беременности 22
1.3. Современные подходы к ведению неразвивающейся беременности 26
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Общая характеристика исследуемых групп 35
2.2. Методы исследования 39
2.2.1. Ультразвуковое исследование 39
2.2.2. Гистологическое исследование 40
2.3. Методы статистической обработки 41
Глава 3. Клиническая характеристика женщин с неразвивающейся беременностью на ранних сроках 42
3.1. Соматический анамнез у женщин с неразвивающейся беременностью 43
3.2. Гинекологический анамнез у женщин с неразвивающейся беременностью 47
3.3. Акушерский анамнез у женщин с неразвивающейся беременностью 51
3.4. Особенности течения настоящей беременности у женщин с неразвивающейся беременностью 55
Глава 4. Результаты применения технологии медикаментозного аборта при неразвивающейся беременности на ранних сроках 60
4.1. Влияние метода опорожнения полости матки на течение постабортного периода у женщин с неразвивающейся беременностью в ранние сроки 60
4.2. Влияние метода опорожнения полости матки на состояние эндометрия .. 76
Обсуждение результатов исследования 84
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список сокращений 102
Список литературы
- Патогенетические механизмы нарушения сократительной деятельности матки при неразвивающейся беременности
- Современные подходы к ведению неразвивающейся беременности
- Гистологическое исследование
- Влияние метода опорожнения полости матки на состояние эндометрия
Введение к работе
Актуальность проблемы. Невынашивание беременности до настоящего времени остается одной из важнейших проблем акушерства. Ежегодно 15-20% всех желанных беременностей завершаются самопроизвольным абортом (Доброхотова Ю.Э., 2010; Радзинский В.Е., 2009; Стародубов В.И., 2011; Allison J.L., 2009). При этом в структуре самопроизвольных абортов наблюдается достоверное увеличение доли неразвивающейся беременности на сроках 5-8 недель и уменьшение частоты поздних выкидышей (Воропаева Е.Е., 2011; Медведев Е.А., 2012). Частота неразвивающейся беременности среди случаев самопроизвольных выкидышей на ранних сроках возросла с 10,0-20,0% до 45,0-88,6% за последние годы (Богданова Г.С., 2012; Модина М.А., 2009; Радзинский В.Е., 2009). Актуальность этой проблемы связана не только c масштабами репродуктивных потерь, но и с неблагоприятным репродуктивным прогнозом – в 27,4% случаях после перенесенной неразвивающейся беременности отмечается привычное невынашивание беременности (Доброхотова Ю.Э., 2010; Меньшенина Т.А., 2012).
В основе патогенеза неразвивающейся беременности, независимо от причин
возникновения, лежит хронический эндометрит (Радзинский В.Е., 2009; Queen
D.B., 2014). Необходимо отметить структурно-функциональную неполноценность
эндометрия в зоне имплантации при неразвивающейся беременности в связи с
предшествующими выскабливаниями слизистой оболочки полости матки
(Доброхотова Ю.Э., 2010; Радзинский В.Е., 2009). Длительная задержка
погибшего эмбриона (плода) в матке приводит к развитию синдрома мертвого
плода, характеризующегося угнетением сократительной деятельности
миометрия и высоким риском гемостазиологических осложнений (Доброхотова
Ю.Э., 2010; Радзинский В.Е., 2009; Салов И.А., 2010). Традиционной тактикой
при неразвивающейся беременности является хирургическая эвакуация
погибшего плодного яйца. Хотя инструментальное выскабливание полости матки
является эффективным методом опорожнения полости матки и позволяет
добиться результатов в кротчайшие сроки, оно имеет свои негативные стороны. К
ним относятся кровотечение, инфекционные осложнения, травмы шейки и тела
матки, синдром Ашермана, бесплодие и возможные осложнения
анестезиологического пособия. После хирургической эвакуации погибшего
плодного яйца процесс восстановления эндометрия более длительный, чем после
артифициального аборта (Доброхотова Ю.Э., 2010; Радзинский В.Е., 2009).
Поэтому важным аспектом проблемы неразвивающейся беременности является
поиск и разработка новых подходов к опорожнению полости матки,
уменьшающих риск травматизации эндометрия. В этом отношении
предпочтительным, на наш взгляд, является применение технологии
медикаментозного аборта.
В ряде современных рандомизированных проспективных исследований доказано преимущество медикаментозного прерывания беременности перед традиционным хирургическим абортом (Дикке Г.Б., 2009). Однако применение данной технологии с целью опорожнения полости матки при неразвивающейся беременности пока не нашли широкого применения в нашей стране.
Цель исследования: оптимизация ведения пациенток с неразвивающейся беременностью с применением технологии медикаментозного аборта для снижения частоты осложнений, связанных с хирургическим выскабливанием полости матки.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности течения послеабортного периода после хирургического и медикаментозного опорожнения полости матки при неразвивающейся беременности сроком до 9 недель.
-
Определить оптимальную дозу антипрогестагена мифепристона для консервативного лечения неразвивающейся беременности в ранние сроки.
-
Обосновать целесообразность применения технологии
медикаментозного аборта для лечения неразвивающейся беременности сроком до
9 недель.
4. Разработать критерии отбора и алгоритм ведения пациенток с неразвивающейся беременностью в амбулаторных условиях с применением технологии медикаментозного аборта.
Научная новизна. На основании проведенного исследования установлено, что медикаментозное опорожнение полости матки при неразвивающейся беременности до 9 недель является безопасной манипуляцией с эффективностью 96,3%, с более низкой частотой осложнений (8,0%) в послеабортном периоде по сравнению с хирургическим выскабливанием полости матки (16,7%).
Доказано, что применение антипрогестагена мифепристона в дозе 200 мг
не снижает клиническую эффективность и улучшает переносимость
консервативного лечения неразвивающейся беременности.
Выявлено, что медикаментозное опорожнение полости матки при
неразвивающейся беременности в ранние сроки по сравнению с хирургическим
не обладает травмирующим, действием на базальный слой эндометрия и не
оказывает негативного влияния на интенсивность пролиферации желез
функционального слоя эндометрия, что способствует более раннему
восстановлению менструальной функции.
Научно обоснованы прогностически значимые факторы риска
неблагоприятного исхода медикаментозного лечения неразвивающейся
беременности в ранние сроки: наличие двух и более хирургических вмешательств в полости матки в анамнезе, характер неразвивающейся беременности по типу гибели плода, срок гестации более 7 недель, длительность задержки плодного яйца более 2 недель, наличие рубца на матке.
Практическая значимость работы.
Результаты исследования обосновывают целесообразность применения технологии медикаментозного аборта при неразвивающейся беременности до 9 недель в амбулаторных условиях.
Определена оптимальная доза антипрогестагена мифепристона для
консервативного лечения неразвивающейся беременности в ранние сроки.
Определены факторы риска осложнений медикаментозного лечения неразвивающейся беременности в ранние сроки.
Предложены алгоритмы ведения пациенток с неразвивающейся
беременностью до 9 недель.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Медикаментозное опорожнение полости матки при неразвивающейся беременности до 9 недель характеризуется высокой эффективностью, низкой частотой осложнений в послеабортном периоде, отсутствием травматизации базального слоя эндометрия и негативного влияния на интенсивность пролиферации желез функционального слоя эндометрия.
-
Применение мифепристона в дозе 200 мг не снижает клиническую эффективность консервативного лечения неразвивающейся беременности в ранние сроки и уменьшает частоту побочных эффектов на 9,6% .
-
Прогностически значимыми факторами риска осложнений медикаментозного лечения неразвивающейся беременности в ранние сроки являются наличие двух и более хирургических вмешательств в полости матки в анамнезе, неразвивающаяся беременность по типу гибели плода, срок гестации более 7 недель, длительность задержки плодного яйца более 2 недель, наличие рубца на матке.
Внедрение результатов в практику.
Результаты исследований внедрены в работу женской консультации МБУЗ Поликлиника № 49 г. Уфа, гинекологического отделения МБУЗ ГКБ № 8 г. Уфа.
Ряд теоретических положений и практических рекомендаций включен в программу преподавания на кафедре акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен аналитический
обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Проведен
набор первичных данных, в том числе выкопировка данных из медицинской
документации, сбор катамнестических сведений, обследование и лечение
пациенток с неразвивающейся беременностью со сроком беременности до 9 недель. Выполнена статистическая обработка и анализ результатов, подготовлены публикации по теме диссертации.
Апробация работы. Материалы исследования и основные положения работы были представлены и доложены на Всероссийской молодежной конференции «Фармакологическая коррекция процессов жизнедеятельности. Доклинические и клинические исследования новых препаратов», 8 - 10 июля 2012, г. Уфа; на VII Международном конгрессе по репродуктивной медицине 21 -24 января 2013, г. Москва; на Научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», 26-29 марта 2013, г. Уфа.
Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 6 научных работах, из них 5 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации.
Материал диссертации изложен на 119 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 22 рисунками. Библиографический указатель включает 140 источников, из которых 87 опубликованы в отечественной и 53 в зарубежной литературе.
Патогенетические механизмы нарушения сократительной деятельности матки при неразвивающейся беременности
Неразвивающаяся беременность – это комплекс патологических симптомов, включающих внутриутробную гибель плода (эмбриона), патологическую инертность миометрия и нарушения системы гемостаза. [3, 23, 46, 61].
В литературе имеется большое количество работ, посвященных изучению этиологии данной патологии, но причины внутриутробной задержки погибшего плода и патологической интактности матки после его гибели до настоящего времени точно не установлены. В настоящее время исследователи рассматривают генез неразвивающейся беременности с мультифакториальных позиций: клинико-эндокринологических, иммунологических, цитогенетических, морфофункциональных, инфекционных и т.д. [23, 43, 56, 61, 63, 87, 98, 123, 126]. Однако ни один из факторов в отдельности не объясняет частоты возникновения внутриутробной гибели плода, так как этиология ее, как правило, является многофакторной [56, 61, 77].
Причинами репродуктивных потерь наравне с женскими факторами, могут быть отцовские, определяющие неполноценность сперматогенеза. Мужской фактор репродуктивных потерь вызывает патологию формирования плода и трофобласта, нарушение адекватного иммунного ответа материнского организма [51, 61, 98].
Одной из ведущих причин неразвивающейся беременности ранних сроков принято считать генетический фактор. Гибель эмбриона может быть обусловлена хромосомными аномалиями, генными мутациями, структурными нарушениями в генетической программе развития плаценты или наличием наследственной предрасположенности [3, 7, 13, 33, 94, 95, 98, 99, 108, 110]. Особая роль в этиологии неразвивающейся беременности принадлежит хромосомным аберрациям. Существуют различные мнения о частоте структурных хромосомных аберраций в материале выкидышей. Основное число эмбрионов с аберрантным кариотипом гибнет в первые недели беременности [23, 56, 88, 108]. Чем меньше срок беременности на момент гибели плодного яйца, тем выше частота хромосомных аберраций. Так, генетические аномалии обнаружены в 82% случаев до 6-7 недель и не менее 70% до 12 недель беременности [56, 78]. Среди хромосомных аберраций у абортусов 50-55% составляют аутосомные трисомии, 15-20% – моносомия 45ХО, 15-20% – триплоидия и 5% – тетраплоидия [41, 56, 61, 63, 98]
Примерно в половине случаев хромосомные аномалии являются унаследованными от родителей, и почти в половине случаев они возникают de novo. При наличии хромосомных аберраций эмбриогенез часто или вообще невозможен, или резко нарушается с самых ранних стадий развития. Можно предположить, что многие нарушения развития при хромосомных аберрациях связаны именно с пониженной способностью клеток к делению. При этом возникает резкая десинхронизация процессов развития зародыша, плаценты и индукции дифференциации и миграции клеток [56, 98, 99].
Важной структурной патологией хромосом является транслокация, которая может передаваться одним из родителей – сбалансированным носителем. Сбалансированную (компенсированную) транслокацию следует подозревать в тех случаях, когда в анамнезе у супругов есть указания на повторные случаи невынашивания беременности или самопроизвольные выкидыши [63, 98, 134].
Хромосомная патология человека зависит не только от интенсивности мутационного процесса, но и от эффективности отбора. С возрастом отбор ослабевает, поэтому чаще встречаются аномалии развития. Наиболее часто нарушения кариотипа наблюдаются у женщин 35 лет и старше [63, 104]. Так, в возрасте 20-30 лет частота их составляет 9-17%, 35-39 лет – 20%, 40-44 лет – 40%, 45 лет – 80% [41, 42].
Открытые за последнее десятилетие важнейшие генетические факторы многих мультифакториальных состояний, таких как, тромбофилия, нарушения системы детоксикации, дефекты фолатного обмена, также как и известные ранее гормональная недостаточность, иммунологическая несостоятельность, могут выступать в качестве ведущих причин тяжелой акушерской патологии, в том числе и неразвивающейся беременности. Сочетание неполноценных функционально ослабленных аллелей на фоне действия неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды может привести к патологии беременности и нарушению эмбрионального развития плода. Учитывая сложность метаболических систем, определяющих гармоничное взаимодействие матери и плода, функциональная ослабленность многих генов начинает реализовываться только во время беременности [8, 23, 41, 98, 134]. Одной из основных причин неразвивающейся беременности являются гормональные нарушения, все многообразие которых реализуется на уровне эндометрия недостаточностью лютеиновой фазы [5, 23, 27, 41, 56, 61, 78, 93, 107, 112]. Недостаточность лютеиновой фазы по тестам функциональной диагностики имеет место у 85% женщин с привычными ранними потерями беременности [58]. Развитие недостаточности лютеиновой фазы предполагает несколько путей или факторов, вовлекаемых в патологический процесс: снижение уровня гонадотропин-рилизинг-гормона, фолликуло стимулирующего гормона, несоответствующий уровень лютеинизирующего гормона, неадекватный стероидогенез или нарушения рецепторного аппарата эндометрия.
Современные подходы к ведению неразвивающейся беременности
Для неразвивающейся беременности характерно отсутствие каких-либо пролиферативных и метаболических процессов с участием клеточно-тканевых элементов плодного пузыря в связи с их далеко зашедшими дистрофическими и некробиотическими изменениями. Данная ситуация усугубляется ареактивностью матки, которая не отторгает погибший плод [23, 56, 114]. Внутриутробная задержка погибшего плода или эмбриона является основной причиной возникновения синдрома мертвого плода, характеризующегося угнетением сократительной деятельности матки и гемостазиологическими нарушениями в организме матери [4, 23, 56, 61].
Формирование нарушений сократительной деятельности матки при внутриутробной гибели плода до настоящего времени изучено не полностью. Стертая картина субъективных проявлений нарушения беременности на фоне стабилизации размеров матки и их несоответствия сроку беременности в большинстве случаев связана с временным сохранением жизнеспособности трофобласта после гибели эмбриона [39, 61, 63].
Угнетение сократительной функции матки связано с регрессивными изменениями функционального состояния миометрия из-за отсутствия универсального ингибитора запуска сократительной деятельности и элиминации беременности — плодового эндокринного фактора. После гибели плода полностью прекращается кровообращение в его сосудах, в то время как в межворсинчатом русле кровь еще некоторое время продолжает циркулировать и, омывая поверхность ворсин, обеспечивает в них обменные процессы. В связи с остановкой фетального кровообращения изменения тканей ворсин начинаются со стороны стенок сосудов и распространяются по направлению к периферии. Дольше всего остается жизнеспособным и функционально активным синцитиотрофобласт, с которым связана секреция гормонов и иммунодепрессивных пептидов, ингибирующих сократительную деятельность матки, - прогестерона, трофобластического бета-гликопротеина (ТБГ), плаценто-специфического альфа-1-микроглобулина (ПАМГ-1) [61, 130].
ТБГ - маркер плодовой части плаценты, синтезируется клетками цито- и синцитиотрофобласта и подавляет иммунологическую реактивность матери по отношению к плодному яйцу, тем самым ингибируя его элиминацию. Снижение содержания ТБГ в сыворотке крови является патогномоничным признаком угрозы прерывания беременности. ПАМГ-1 - маркер материнской части плаценты, секретируется децидуальной оболочкой. При неразвивающейся беременности отмечается повышение концентрация ПАМГ-1 в сыворотке крови, ассоциирующееся с нарушением эффективности сократительной деятельности матки [61].
Прогестерон является одним из основных гормонов, который вызывает децидуальные превращения эндометрия и готовит его к имплантации, а также способствует росту и развитию миометрия, его васкуляризации, поддерживает миометрий в состоянии покоя путем нейтрализации действия окситоцина, снижения синтеза простагландинов и ингибирует опосредованную через Т-лимфоциты реакцию отторжения плода [56, 58]. Продолжающаяся продукция трофобластом прогестерона при
неразвивающейся беременности препятствует отторжению плодного яйца и наступлению выкидыша [61]. При участии прогестерона продуцируется прогестерониндуцированный блокирующий фактор, который, воздействуя на естественные киллеры, направляет иммунный ответ матери в сторону менее активных натуральных киллеров – больших гранулярных лимфоцитов, несущих маркеры CD56+ и CD16- [63, 111]. Показано также, что прогестерон стимулирует местно продукцию протеинов, которые связывают клетки-киллеры, вызывая у них апоптоз [63]. Хорионический гонадотропин человека в крови женщин с неразвивающейся беременностью находится на предельно низком уровне или даже полностью отсутствует. Известно, что хорионический гонадотропин усиливает стероидогенез в коре надпочечников плода, а также формирует сократительную активность миометрия [61]. В первом триместре бременности выявлена прямая корреляция уровня гормона с активностью Т-супрессоров, отрицательная – с активностью Т-хелперов, по-видимому, препятствующая отторжению и экспульсии погибшего эмбриона [61].
Внутриутробная гибель плода отрицательно влияет и на уровень эстрадиола в крови матери в результате повреждения фетального очага образования этого эстрогена, что в свою очередь может вызвать патологическую инертность матки [37, 61].
Из классической гормональной цепи родовозбуждения выпадают ключевые фетальные звенья — окситоцин, ДГЭАС, кортизол. В системе окситоцин - окситоциназа, активно участвующей в регуляции сократительной деятельности матки, происходит дисбаланс. На фоне продолжающегося в трофобласте синтеза окситоциназы прекращается синтез плодового окситоцина, которому в настоящее время придается инициирующая сократительную активность роль, что поддерживает инертность матки при внутриутробной гибели плода.
Гистологическое исследование
Среди обследованных пациенток в большинстве случаев сексуальный дебют состоялся в возрасте от 18 лет до 21 года - 152 (74,5%) женщины. Половые отношения в возрасте до 18 лет имели 28 (13,7%) женщин.
В целом средний возраст начала половой жизни у обследованных пациенток с неразвивающейся беременностью составил 19,2 + 2,36 года, что на 18,5-21,5% выше средних показателей в Российской Федерации - 15,8-16,2 года [19].
Следует отметить, что в контольной группе средний возраст менархе (12,8 + 1,04 года) и начала половой жизни (17,6 + 1,63 года) не отличались от значений в группе пациенток с неразвивающейся беременностью.
В качестве метода контрацепции большинство женщин использовали презервативы - 133 (65,2%) с неразвивающейся и 22 (62,9%) женщин с прогрессирующей беременностью, внутриматочные спирали соответственно, 21 (10,3%) и 5 (14,3%), гормональные препараты -соответственно, 18 (8,8%) и 2 (5,7%), прерванный половой акт - 6 (2,9%) женщин с неразвивающейся беременностью, спермициды - 4 (2,0%) женщин с неразвивающейся беременностью. Не применяли никакие методы контрацепции 22 (10,8%) пациентки с неразвивающейся беременностью и 6 (17,1%) с физиологической беременностью. Различия между исследованными группами женщин были статистически незначимыми.
Как видно из таблицы 6, отягощенный гинекологический анамнез имела 141 (69,1%) пациентка с неразвивающейся беременностью, что существенно чаще, чем среди пациенток с нормальным течением беременности (на 32,0%, р = 0,003).
В группе женщин с неразвивающейся беременностью патология шейки матки (эрозия, лейкоплакия шейки матки) диагностирована у 22 (10,8%) женщин, миома матки - у 10 (4,9%), эндометриоз - у 8 (3,9%), нарушения менструального цикла - у 6 (2,9%), опухоли яичников - у 8 (3,9%). Операции на придатках перенесли 5 (2,5%) женщин.
Обращает на себя внимание высокая доля женщин, имевших в анамнезе воспалительные заболевания - 95 (46,6%) наблюдений. Таблица 6
Гинекологическая заболеваемость 163 79,9 13 37,1 0,001 Среди данной категории заболеваний преобладали инфекции, передающиеся половым путем, - 51 (25,0%) случай, воспалительные заболевания органов малого таза - 38 (18,6%) случаев. При этом увеличение частоты встречаемости инфекций, передающихся половым путем, в группе больных женщин в сравнении с показателем в контрольной группе было статистически значимым (на 16,4%, р = 0,047).
Аномалия развития матки, являющаяся одной из причин невынашивания беременности, была отмечена в 2 (1,0%) случаях в виде седловидной матки.
Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о том, что среди пациенток с неразвивающейся беременностью высока доля женщин с отягощенным гинекологическим анамнезом (69,1%). Среди гинекологической патологии преобладали инфекции, передающиеся половым путем (25,0%), воспалительные заболевания органов малого таза (18,6%). Количество диагнозов на одну пациентку с неразвивающейся беременностью составило 0,80 и достоверно превышало показатель у пациенток с физиологической беременностью - 0,37 (р = 0,001).
Анализ репродуктивной функции показал, что у пациенток с неразвивающейся беременностью число беременностей (с учетом настоящей беременности) колебалось от 1 до 10 при среднем показателе 2,79 + 1,75 (рис. 4). Большинство пациенток были повторнобеременными - 150 (73,5%) женщин, тогда как у 54 (26,5%) - беременность была первой (таблица 7). Настоящей беременности предшествовали роды у 109 (53,4%) пациенток, из них через естественные родовые пути у 86 (78,9%) женщин, путем операции кесарево сечение - у 23 (21,1%) женщин. (30,9%)
Внематочная беременность 6 2,9 0 0 0,581 Неблагоприятные исходы предыдущих беременностей в виде ранних потерь беременности отмечались у 61 (29,9%) женщины, из них: самопроизвольные выкидыши – в 22 (10,8%) наблюдениях, неразвивающаяся беременность – в 39 (19,1%) наблюдениях. У 6 (2,9%) пациенток в анамнезе имелась внематочная беременность.
Обращает на себя внимание высокая доля пациенток с неразвивающейся беременностью, имевших в анамнезе внутриматочные вмешательства - 132 (64,7%) наблюдения. У большинства – 119 (58,3%) женщин, были выполнены хирургические аборты, причем 37 (18,1%) женщинам – неоднократно. Медикаментозное прерывание беременности проводилось 13 (6,4%) женщинам.
Среди повторнобеременных женщин акушерский анамнез не был отягощен медицинскими и самопроизвольными абортами, внематочной беременностью или операцией кесарево сечение только в 22 (10,8%) случаях. У 13 (6,4%) женщин в анамнезе имелись одни роды, у 9 (4,4%) женщин – двое родов.
Среди пациенток с неразвивающейся беременностью в сравнии с группой женщин с физиологической беременностью обнаружена существенно более высокая доля женщин с хирургическим абортами в анамнезе (на 35,5%, р = 0,001), а также со спонтанными абортами в анамнезе (на 24,2%, р = 0,001).
Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о том, что пациентки с неразвивающейся беременностью характеризовались высокой долей женщин с отягощенным акушерским анамнезом (62,7%). Данный контингент женщин часто имел в анамнезе неблагоприятные исходы предыдущих беременностей в виде спонтанных абортов (29,9%), и хирургических абортов (58,3%). Количество диагнозов на одну пациентку с неразвивающейся беременностью составило 1,09, на одну пациентку с физиологической беременностью – 0,46, причем различия в значениях данного показателя между исследованными группами являются достоверными (на 63,1%, р = 0,001). Важно отметить, что у большинства пациенток с неразвивающейся беременностью (176 женщин, 86,3%) наблюдался отягощенный репродуктивный анамнез и/или гинекологическая патология. Только в 28 (13,7%) наблюдениях указанные выше негативные факторы не были выявлены. Количество диагнозов на одну пациентку с неразвивающейся беременностью составило 1,89, тогда как на одну пациентку с физиологической беременностью – 0,83, т.е. значимо меньше (р = 0,001).
Влияние метода опорожнения полости матки на состояние эндометрия
Научный интерес к проблеме потери беременности не угасает в связи с появлением новых диагностических возможностей, позволяющих уточнить этиологические факторы и по-новому подойти к выяснению ее патогенетических звеньев. Не менее важным и востребованным является и поиск новых подходов к оказанию медицинской помощи при нарушениях беременности по типу самопроизвольного аборта и неразвивающейся беременности.
Утвержденные на сегодняшний день способы опорожнения полости матки (кюретаж, вакуум-аспирация) не удовлетворяют потребности современной медицины. Хирургическая эвакуация погибшего плодного яйца нарушает барьерную функцию цервикального канала, способствуя восходящему инфицированию, может вызвать травмы шейки и тела матки, а также базального слоя эндометрия. Все выше перечисленные негативные аспекты инструментального аборта впоследствии приводят к невынашиванию беременности, бесплодию, что неблагоприятным образом отражается на демографических показателях.
Актуальность изучаемой проблемы связана также с масштабами репродуктивных потерь: в структуре невынашивания беременности доля неразвивающейся беременности составляет 10-20%, а среди самопроизвольных выкидышей на ранних стадиях – 45-88,6% [56]. Таким образом, назрела необходимость внедрения новых технологий, предоставляющих возможность выбора пациенткам наиболее безопасного способа эвакуации погибшего плодного яйца. Одним из современных щадящих методов прерывания беременности является медикаментозный аборт, воплощающий инициативу безопасного аборта Всемирной организацией здравоохранения. Однако данная технология пока не нашла широкого применения в нашей стране при неразвивающейся беременности. В связи с изложенным выше нами было предпринято исследование, целью которого явилась оптимизация ведения пациенток с неразвивающейся беременностью с применением технологии медикаментозного аборта для снижения частоты осложнений, связанных с хирургическим выскабливанием полости матки.
В основу работы положены результаты комплексного обследования 204 женщин с неразвивающейся беременностью на сроках до 9 недель. В зависимости от метода лечения пациентки с неразвивающейся беременностью были разделены на 3 группы. В первую группу вошли 75 женщин, которые на первом этапе прерывания получали мифепристон в дозе 200 мг; во вторую - 87 женщин, принимавших данный препарат в дозе 600 мг. Второй этап прерывания в обеих группах проводился через 36-48 часов с использованием аналога простагландина мизопростола в дозе 400 мкг.
Группу сравнения составили 42 пациентки с неразвивающейся беременностью, которым было проведено хирургическое выскабливание полости матки по стандартной методике под общей анестезией. У пациенток контрольной группы для прерывания физиологической беременности применили мифепристон в дозе 600 мг с последующим приемом мизопростола 400 мкг. Группы обследованных женщин были сопоставимы по возрасту, паритету беременности.
При анализе анамнестических и клинических показателей установлено, что пациентки с неразвивающейся беременностью характеризовались высокой долей женщин в возрасте 30 лет и старше (52,9%). В исследовании В.М. Сидельниковой (2010) средний возраст женщин с невынашиванием беременности составил 29,8 ± 0,8 года. Возраст один из основных факторов риска ранних потерь беременности. Истощение пула здоровых фолликулов, увеличение частоты генетических мутаций, а также накопленный с возрастом отягощенный акушерско-гинекологический и соматический анамнезы определяют исход беременности в виде ее прерывания на ранних сроках. Среди женщин с неразвивающейся беременностью преобладали лица умственного труда (58,3%). Если преждевременные роды чаще встречаются у женщин, занятых физической работой, то ранние потери беременности - у женщин интеллектуального труда [63]. В зарегистрированном браке находились 92,6% женщин. Высокая доля пациенток с неразвивающейся беременностью, состоящих в браке, свидетельствует о том, что беременность чаще всего являлась желанной - в 87,7% случаев, запланированной - в 66,2% случаев. Однако прегравидарная подготовка проводилась лишь у 26,0% женщин.
Экстрагенитальная патология встречалась у 82,4% пациенток с неразвивающейся беременностью. Среди них преобладали заболевания щитовидной железы (53,9%). По данным В.Е. Радзинского и соавт. нарушения функции щитовидной железы выявлены у 18% женщин с неразвивающейся беременностью. Высокая частота этой патологии в нашем исследовании объясняется проживанием в эндемичном регионе с дефицитом йода.
Среди других заболеваний отмечались частые острые респираторные инфекции (19,1%), хронические заболевания ЛОР-органов (18,1%). Количество диагнозов на одну пациентку с неразвивающейся беременностью составило 1,28, тогда как в контрольной группе женщин с физиологической беременностью - 0,80, т.е. существенно меньше (р = 0,001). Полученные нами результаты согласуются с мнением других авторов о том, что экстрагенитальные заболевания достаточно часто способствуют невынашиванию беременности [13, 56, 86].
