Введение к работе
Актуальность проблемы
Во второй половине XX столетия наметилась стойкая тенденция к возрастанию частоты внематочной беременности во всем мире, особенно среди подростков и молодых нерожавших женщин.
В связи с появлением в последние годы широко доступных иммунологических методов диагностики ранних сроков беременности, ультразвуковых и эндоскопических методик уточнения её локализации создаются условия для разработки оптимальных алгоритмов диагностики эктопической беременности, органосохрапяющих методов хирургического лечения, комплексного ведения в послеоперационном периоде. Тем не менее, использование всего вышеперечисленного у части пациенток не даёт возможности восстановить последующую репродуктивную функцию при отсутствии учёта фоновой патологии гениталий, являющейся, по сути, причиной наступления внематочной беременности (Гажонова В.Е., 2005).
Основной причиной возникновения внематочной беременности является воспалительный процесс маточных труб (Серов В.В., 1995; Haggerty C.L., Schulz R., Ness R.B., 2003). Наиболее значимые для этиологии воспалительных заболеваний органов малого таза бактериальные инфекции -Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, аэробная и анаэробная флора (Crossman S.H., 2006). Chlamydia trachomatis - часто диагностируемое заболевание, передающееся половым путем. Как правило, протекает как бессимптомная инфекция при высоком риске бесплодия и эктопической беременности благодаря последствиям его воздействия (Абидов A.M., Эшбаев Э.Х., Файзиева Г.Б., 2003; Мальцева Л.И., Церетели И.К., 2005; Macmillan S., Templeton А., 1999; Sharma К., Aggarwal A., Arora U., 2002; Joki-Korpcla P., Sahrakorpi N., Halttunen M. et al., 2009). Культуральный метод диагностики хламидий в практике не используется (Сидорович С.Ю., 2001; Sonmez S., Sonmez E., Yasar L. et al., 2008). Поскольку серология Chlamydia trachomatis имеет ограничения в диагностике активной хламидийной инфекции, основным методом является определение ДНК (Дробченко С.Н., Носков Ф.С., Кальво А., 2003; Дубенский В.В., Редько Р.В., 2003; Пухнер А.Ф., Козлова В.И., 2004; Jalal Н., Stephen Н., Al-Suwaine A. et al., 2006; Rabenau H.F., Kohler E., Peters M. et al., 2000).
Следует подчеркнуть, что оперативные вмешательства при трубной беременности проводятся в условиях острого и подострого воспалительного процесса органов малого таза и способствуют рецидиву развития спаек (Diamond М.Р., 2003). Таким образом, широко используемая интраоперационная антибактериальная терапия должна носить этиотропный характер, направленный на лечение воспалительного процесса, приведшего к поражению эпителия маточных труб, и предупреждение развития спаечной болезни в послеоперационном периоде.
Существуют данные, свидетельствующие о значительном возрастании содержания ИЛ-1 и ИЛ-8 в перитонеальной жидкости и повышении уровня
продукции этих цитокинов перитонеальными макрофагами у пациенток с острыми воспалительными гинекологическими заболеваниями (Hvid М., Baczynska A., Deleuran В. et al., 2007). Повышенная продукция ШІ-1 и ФНО-а при воспалении инфекционной или травматической природы коррелирует с возрастанием количества и тяжести спаек (Хусаинова В.Х., Федорова Т.А., Волков Н.И., 2004; Cahill R.A., Redmond Н.Р., 2008). В отличие от ИЛ-1 и ФНО-а, о роли ИЛ-6 в процессе спайкообразования существуют противоречивые данные. Y. Cheong с соавторами полагают, что ИЛ-6 участвует в формировании спаек, проявляя свойства провоспалительного цитокина (Cheong Y.C., Laird S.M., Shelton J.B., 2001, 2002). По данным А. Rapkin с соавторами (2000), его концентрация не коррелирует с наличием и тяжестью перитонеальных спаек.
Другие цитокины, напротив, препятствуют образованию спаек, как в случае с ИЛ-4, подавляющим активность моноцитов и макрофагов, и ИЛ-10, который обнаружен в брюшной полости при минимальном количестве спаек (Holschneider С.Н., Cristoforoni P.M., Ghosh К. et al., 1997). Тем не менее, количество ИЛ-10 возрастает в перитонеальной жидкости больных на поздних стадиях бактериальной инфекции, кроме того, продукция ИЛ-10 фибробластами из спаек повышена по сравнению с нормальными перитонеальными фибробластами. Эти данные косвенным образом свидетельствуют об участии ИЛ-10 в ингибировании перитонеального воспаления (Johnson N.P., Watson А., 2000). Наличие подобных противоречий указывает на то, что механизм прекращения воспалительной реакции, способной вызвать образование спаек, является наименее изученным (Johnson N.P., Watson А., 2000).
Значимый фактор, индуцирующий рост новых сосудов в зоне, поврежденной во время оперативного вмешательства, - сосудисто-эндотелиальный фактор роста. Кроме того, СЭФР также известен как фактор, вовлеченный в такие процессы, как ранний воспалительный ответ, репарация ран и ремоделирование путем влияния на функцию фибробластов (Diamond М.Р., El-Hammady Е., Munkarah A. et al, 2005). Центральная роль СЭФР в повышении сосудистой проницаемости (неотъемлемой для раннего воспалительного ответа на хирургическое вмешательство) так же, как в последующем отложении фибрина, необходимого для миграции клеток и пролиферации (Howdieshell T.R., Callaway D., Webb W.L. et al., 2001), может делать его главным агентом в формировании перитонеальных адгезии.
Хорошо известны основные факторы, приводящие к образованию спаек в малом тазу. К ним относятся: предшествующие операции на органах брюшной полости и органах малого таза (лапаротомия, лапароскопия), воспалительные заболевания придатков матки и наружный генитальный эндометриоз (Бурлев В.А., Дубинская Е.Д., Гаспаров А.С., 2009). Каким образом оперативное вмешательство, выполняемое в брюшной полости, приводит в действие воспалительный ответ, ведущий к развитию спаечного процесса, до сих пор до конца не понятно (Saed G.M., Jiang Z., Diamond M.P., Abu-Soud H.M., 2009).
Различная стратегия, такая как аппликация жидкостей и мембран, используется для предотвращения формирования спаек. Большинство спаек у пациентов с аппликацией барьеров развиваются на непокрытой поверхности в брюшной полости. И не существует стратегии, способной полностью предотвратить этот процесс. Этот факт диктует необходимость использования жидкостных противовоспаечных агентов для покрывания всех потенциальных повреждений брюшины (Imai A., Suzuki N., 2010).
Одним из препаратов, рекомендуемых для предупреждения спаечного процесса, является препарат ETHICON Intercoat, прозрачный текучий гель одноразового применения. Он представляет собой стерильное рассасывающееся соединение полиэтиленоксида и натрий-карбометилцеллюлозы. Гель является кальцийстабилизированным и изотоническим и по результатам доклинических испытаний рассасывается в брюшной полости в течение 30 дней. В результате двух завершенных клинических испытаний побочных эффектов, связанных с применением средства, выявлено не было (Lundorff P., Donnez J., Korell М. et al., 2005; Young P., Johns A., Templeman С et al., 2005).
Однако ни один из существующих методов не достигает полного предотвращения образования спаек (Фаткуллин И.Ф., Алыев Ш.А., 2009; Aysan Е., Bektas Н., Ersoz F., 2010; Davey А.К., Maher P.J., 2007; Liakakos Т., Thomakos N., Fine P.M. et al., 2001; Senthilkumar M.P., Dreyer J.S., 2006), что требует проведения дальнейших исследований для повышения эффективности противоспаечных мероприятий с учетом данных о роли патофизиологической регуляции формирования спаек, в том числе и ангиогенеза (Бурлев В.А., Дубинская Е.Д., Гаспаров А.С., 2009).
Учитывая, что основной проблемой в послеоперационном периоде является развитие спаечной болезни на фоне исходного воспалительного процесса, а также перенесенного оперативного вмешательства, одним из возможных вариантов усовершенствования интраоперационной терапии пациенток с трубной беременностью может быть применение этиотропной антибактериальной терапии с использованием противоспаечных барьеров на основе расширения представлений о генезе спайкообразования.
Цель исследования
Разработать этиопатогенетически обоснованную интраоперационную терапию у пациенток с трубной беременностью, направленную на снижение частоты и выраженности спайкообразования органов малого таза.
Основные задачи исследования
-
Определить методом ГЩР микробный пейзаж в верхних и нижних отделах женской половой системы у пациенток с трубной беременностью.
-
Определить уровни видоспецифических иммуноглобулинов класса G, А, М к Chlamydia trachomatis, иммуноглобулинов G к главному белку наружной мембраны (МОМР) и плазмидному белку Pgp3 Chlamydia
trachomatis, иммуноглобулинов G к белку теплового шока Chlamydia trachomatis (HSP60) в сыворотке крови пациенток с трубной беременностью.
-
Уточнить роль интерлейкинов 1, 6, 8 и 10, ФНО-а, факторов роста (СЭФР, оФРФ) в формировании спаек органов малого таза у пациенток с трубной беременностью.
-
Оптимизировать интраоперационную тактику ведения пациенток с трубной беременностью путем сочетанного использования противоспаечных барьеров и патогенетически обоснованной антибактериальной терапии.
Научная новизна
В настоящей работе впервые: - проведено исследование ДНК различных микроорганизмов методом ПЦР в верхних и нижних отделах генитального тракта у пациенток с трубной беременностью, причем в 42,15% отмечены несовпадения результатов из верхних и нижних отделов гениталий, полученные данные сопоставлены с данными серологических исследований крови пациенток,
уточнена роль интерлейкинов и факторов роста в патогенезе развития спаечной болезни органов малого таза у пациенток с трубной беременностью,
на основании изучения патогенетических механизмов формирования спаечного процесса разработан комплекс мероприятий, направленных на предупреждение развития рецидива спаечной болезни, заключающийся в сочетанном применении противоспаечного геля ETHICON Intercoat и азитромицина интраоперационно и в послеоперационном периоде.
Практическая значимость
На основании комплексного исследования усовершенствовано интраоперационное ведение больных с трубной беременностью, заключающееся в сочетанном применении барьерных и этиотропных антибактериальных препаратов.
Разработанный новый комплексный интраоперационный способ с использованием азитромицина и барьерного геля ETHICON Intercoat (Jonson&Jonson) позволил снизить частоту и активность спаечного процесса, что улучшает исходы операций и может способствовать сохранению репродуктивной функции женщин.
Положения, выносимые на защиту
У пациенток с трубной беременностью результаты ДНК диагностики различных микроорганизмов, в том числе возбудителей инфекций, передаваемых половым путем, определяемых методом ПЦР в верхних и нижних отделах генитального тракта, совпадают только в 10,74% при наличии 47,11% отрицательных результатов и 42,15% несовпадений.
Существует ассоциативная связь между серопозитивностью антител G к МОМР и антител А к Chlamydia trachomatis и трубной беременностью.
В патогенезе спаечной болезни органов брюшной полости заинтересованы интерлейкины 1, б, 8, 10 и факторы роста (СЭФР и оФРФ) и ФНО-а.
Эффективным методом профилактики спаечной болезни у пациенток с трубной беременностью является интраоперационная терапия, сочетающая внутривенное применение азитромицина и введение геля Intercoat в брюшную полость.
Внедрение результатов работы в практику
Материалы диссертации внедрены в работу гинекологического и
отделения репродуктивного здоровья клиники ФГУ «Ростовского научно-
исследовательского института акушерства и педиатрии»
Минздравсоцразвития РФ, гинекологического отделения МБУЗ ГБСМП г.
Ростова-на-Дону, МБУЗ «Городская больница № 8» г. Ростов-на-Дону.
Материалы диссертации используются в соответствующих разделах лекционного курса для врачей Южного федерального округа, студенческих семинарах, конференциях.
Апробация работы и личное участие автора
Материалы диссертации представлены на Всероссийских научных форумах «Мать и дитя» (г. Москва, 2010, 2011), V Региональном научном форуме «Мать и дитя» (г. Геленджик, 2011), XXIV Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (г. Москва, 2011), на Международной научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье населения Урала и Сибири» (г. Екатеринбург, 2008) на научно-практическом семинаре «Актуальные вопросы гинекологии репродуктивного периода» (г. Ростов-на-Дону, 2011).
Основные результаты работы и рекомендации доложены и обсуждены на заседании Ученого совета ФГБУ «РНИИАП» Минздравсоцразвития РФ.
По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, из них в изданиях, рекомендованных перечнем ВАК МО РФ - 4 статьи.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена в традиционной форме. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа представлена на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами, 19 рисунками и 5 фотографиями. Библиографический указатель включает 407 работ, из них 102 на русском и 305 на иностранных языках.
Похожие диссертации на Оптимизация интраоперационной терапии пациенток с трубной беременностью
