Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Внематочная беременность (обзор литературы)
1.1. Актуальность проблемы 11
1.2. Этиология внематочной беременности 13
1.3. Патогенез внематочной беременности 17
1.4. Клиника и диагностика трубной беременности 18
1.5. Лечение внематочной беременности 26
1.6. Роль свободнорадикального окисления в физиологически протекающих процессах организма 29
1.7. Состояние свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы при нормально протекающей беременности 35
1.8. Значение свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы в развитии хирургического стресса при оперативном лечении внематочной беременности 36
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Характеристика обследованных 40
2.2. Методы исследования 45
2.2.1. Ультразвуковое сканирование органов малого таза 45
2.2.2. Определение хорионического гонадотропина человека 50
2.2.3. Исследование оксидативно-антиоксидантного статуса 52
2.2.4. Диагностическая и оперативная лапароскопия 58
2.2.5. Статистические методы обработки материала 60
Глава 3. Клинико-лабораторная, сонографическая и эндоскопическая диагностика внематочной беременности .
3.1. Клинико-лабораторная диагностика внематочной беременности ..62
3.2. Результаты ультразвукового сканирования органов малого таза у пациенток с подозрением на внематочную беременность 71
3.3. Концентрация хорионического гонадотропина человеческого у пациенток с внематочной беременностью 77
3.4. Лапароскопическая диагностика и лечение внематочной беременности 79
Глава 4. Исследование оксидативно-антиоксидантного статуса .
4.1. Состояние оксидативно-антиоксидантного статуса у женщин контрольной группы 82
4.2. Состояние оксидативно-антиоксидантного статуса у беременных женщин в первом триместре 84
4.3. Состояние оксидативно-антиоксидантного статуса у пациенток с внематочной беременностью 85
4.3.1. Состояние оксидативно-антиоксидантного статуса у пациенток с внематочной беременностью до оперативного лечения 85
4.3.2. Состояние оксидативно-антиоксидантного статуса у пациенток с внематочной беременностью после оперативного лечения 106
Заключение 109
Выводы 126
Практические рекомендации 127
Список литературы.. 128
- Клиника и диагностика трубной беременности
- Ультразвуковое сканирование органов малого таза
- Клинико-лабораторная диагностика внематочной беременности
- Состояние оксидативно-антиоксидантного статуса у пациенток с внематочной беременностью до оперативного лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы. Внематочная беременность (ВБ) до настоящего времени является одной из основных проблем акушерства и гинекологии. В России ежегодно диагностируется до 45 тысяч случаев ВБ, что составляет 1,2–2,2% по отношению ко всем беременностям, 1,6–4,7% к родам и от 2 до 12% от общего числа госпитализированных в гинекологические стационары (Стрижаков А.Н. и соавт., 2002; Хачкурузов С.Г., 2006; Гаспаров А.С. и соавт., 2008).
Данные литературы свидетельствуют, что клинические проявления этой патологии чрезвычайно многообразны и зависят не только от характера прерывания беременности и места эктопической локализации плодного яйца, но и от длительности его пребывания вне матки, а также индивидуального порога болевой чувствительности пациентки (Косаченко А.Ж. и соавт., 2004).
Оперативное лечение ВБ, как правило, сопровождается развитием хирургического стресса, проявляющегося изменениями функционального состояния всех органов и систем организма, составляющим которого являются оперативное вмешательство, включающее в себя болевое, механическое воздействие, кровопотерю, анестезиологическое пособие, а также изменения психо–эмоционального статуса (Кулаков В.И. и соавт., 2000).
Лапароскопическое лечение ВБ считается оптимальным, так как сопровождается существенно меньшей травматизацией тканей по сравнению с традиционным, однако оно приводит к нарушениям венозной гемодинамики, закономерным следствием которых является гипоксия, приводящая к активизации процессов перекисного окисления липидов (Горин В.С., 2001; Смирнов В.М., 2001; Ярыгин В.Н., 2004; Krushinski D., 1999). Само хирургическое вмешательство, включающее лапароскопический доступ, тубэктомию, дренирование брюшной полости, кровопотерю до и во время оперативного лечения, оказывает прямое повреждающее воздействие на ткани организма и приводит к изменениям функционирования на клеточном уровне (Кулаков В.И., 2000; Горин В.С. и соавт., 2001).
Таким образом, процессы, протекающие в организме под действием повреждающих факторов, которые составляют основу хирургического стресса, одновременно ведут к усилению перекисного окисления липидов, что в конечном итоге может приводить к полной потере мембраной ее барьерных функции и гибели клетки. Сама беременность сопровождается активацией свободнорадикального окисления (СРО), что обусловлено изменением концентрации гормонов, относительной кислородной недостаточностью (Хижнякова О.Н., Понукалина Е.В., 2008).
В связи с вышеизложенным несомненный интерес представляет изучение особенностей клинического течения ВБ в современных условиях, оптимальных этапов диагностики и лечения, а так же изучение механизмов развития хирургического стресса по состоянию биорадикальных процессов, происходящих в организме пациентки.
Цель настоящего исследования: повысить эффективность диагностики и лечения внематочной беременности за счет использования современных диагностических и лечебных технологий и оценки операционного стресса по показателям оксидативно – антиоксидантного статуса.
Задачи исследования:
-
Выявить особенности клинико–лабораторного течения ВБ в современных условиях.
-
Изучить диагностическую значимость и эффективность эхографического исследования, определения концентрации ХГЧ при ВБ.
-
Оценить состояние оксидативно – антиоксидантной системы организма при неосложненной беременности малого срока и ВБ по уровню ГПЛ и АОА сыворотки крови и уровню антиоксидантов «первой» линии защиты – ЦП и ТР.
-
Изучить состояние оксидативно – антиоксидантной системы организма при различных клинических проявлениях ВБ.
-
Оценить биорадикальный дисбаланс у пациенток с ВБ в послеоперационном периоде как составляющее хирургического стресса.
Научная новизна
Впервые проведена оценка клинико–биофизических особенностей ВБ у женщин. Определены эхографические и эндоскопические характеристики эктопической беременности. Впервые изучено состояние оксидативного статуса по ГПЛ и состоянию антиоксидантной системы (АОС) прямыми методами – хемилюменисценцией (ХЛ) и электронной парамагнитной резонансной (ЭПР) спектроскопией при неосложненной беременности малого срока и при ВБ. Применение эндоскопических методов лечения ВБ впервые проведено под контролем клинических, лабораторных данных и данных свободнорадикальных процессов. Показано наличие окислительно– антиоксидантного дисбаланса как составляющего хирургического стресса по изменению уровня биорадикальных показателей сыворотки крови: повышению ГПЛ, активности АОС ЦП/ТР, снижению АОА, ЦП, ТР, что объясняет возможность применения антиоксидантных препаратов в комплексном лечении ВБ.
Практическая значимость исследования
Проведенное комплексное исследование особенностей течения и анализ клинико–биофизических параметров при ВБ позволяет разработать алгоритм диагностики эктопической беременности, что способствует выбору рационального ведения и лечения пациенток и сокращает время их пребывания в стационаре.
По данным ХЛ и ЭПР–тестов, свидетельствующих об усилении СРО и выраженном снижении активности АОС организма при ВБ, выявлен дисбаланс оксидативно–антиоксидантной системы, сохраняющийся и усугубляющийся после лечения.
В результате проведенных исследований и внедрения скрининговых методов оценки биорадикальных процессов определены новые критерии хирургического стресса.
Обоснована перспектива возможного включения в стандартную терапию пациенток с ВБ натуральных и синтетических препаратов с антирадикальным действием, обеспечивающих коррекцию возникающих и прогрессирующих в динамике биорадикальных нарушений.
Положения, выносимые на защиту:
-
Современные методы диагностики: трансвагинальное ультразвуковое сканирование органов малого таза, определение хорионического гонадотропина в крови, эндоскопия позволяют ускорить и повысить достоверность диагностики ВБ.
-
Беременность малого срока, в том числе и внематочная, сопровождается развитием биорадикального дисбаланса.
-
Оценка оксидативного и антиоксидантного статуса при ВБ наиболее информативна методами «прямого» контроля за биорадикальными процессами – ХЛ и ЭПР по уровню первичных продуктов СРО – ГПЛ, суммарной АОА, уровню сывороточных белков ЦП, ТР и активности АОС ЦП/ТР.
-
Составляющим хирургического стресса при ВБ является биорадикальный дисбаланс за счет активации процессов СРО и снижения суммарной активности АОС, что обосновывает возможность применения антиоксидантных препаратов в послеоперационном периоде.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования и основные положения работы включены в учебный курс для студентов, клинических ординаторов, врачей–интернов кафедры акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики и кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», а так же в клиническую практику работы 3 гинекологического отделения КБСМП г. Смоленска.
Апробация материалов диссертации
Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований Смоленской государственной медицинской академии. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях молодых ученых (Смоленск 2007, 2008), на научной сессии Проблемной научно–исследовательской лаборатории клинической биофизики и антиоксидантной терапии (Смоленск 2008, 2009), на V, VI Национальной научно – практической конференции с международным участием «Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека» (Смоленск 2007, 2009), на совместных конференциях кафедры акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики СГМА и ПНИЛ клинической биофизики и антиоксидантной терапии. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, отражающих основные положения диссертации, перечень которых прилагается.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 149 страницах машинописного текста, содержит 28 рисунков, 18 таблиц. Библиографический указатель включает 220 источников литературы (139 отечественных, 81иностранных).
Клиника и диагностика трубной беременности
Данные литературы свидетельствуют, что клинические проявления этой патологии чрезвычайно многообразны и зависят не только от характера прерывания беременности и места эктопической локализации плодного яйца, но и от длительности его пребывания вне матки, а так же индивидуального порога болевой чувствительности пациентки (Косаченко А.Ж. и соавт., 2004). Диагностика ВБ основывается на комплексе клинико-анамнестических признаков и на результатах использования современных медицинских технологий.
По клиническому течению выделяют прогрессирующую и нарушенную ВБ. Последняя, в зависимости от механизма прерывания, делится на неразвивающуюся беременность, трубный аборт, разрыв маточной трубы. Каждой форме ВБ соответствуют свойственные только ей звенья патогенеза, однако при любом варианте исход течения ВБ одинаков - нарушение целостности маточной трубы с формированием дефекта ее стенки, пери- или интратубарной гематомы, внутрибрюшное кровотечение, обуславливающие клинические проявления заболевания (Глуховец Б.И., Хмельницкий O.K., 1994; Saxon D. et al., 1997).
При прогрессирующей ВБ жалобы практически отсутствуют, а симптоматика заболевания имитирует маточную беременность. Появляются сомнительные признаки беременности, а так же некоторые вероятные (отсутствие менструации, нагрубание молочных желез, появление синюшной окраски слизистой влагалища и влагалищной части шейки матки, незначительное увеличение матки, смягчение ее консистенции, положительные тесты на гормоны трофобласта). Данные влагалищного исследования весьма вариабельны и зависят от длительности задержки менструации. Определенное диагностическое значение имеет недостаточное размягчение матки и ее перешейка, слабо выраженный цианотичный оттенок слизистых оболочек влагалища и влагалищной части шейки матки, наблюдается несоответствие размеров матки предполагаемому сроку гестации. Наиболее важным признаком прогрессирующей трубной беременности является обнаружение в проекции придатков матки опухолевидного образования эластической консистенции, болезненного при пальпации и ограниченно подвижного. Ультразвуковая диагностика в данном случае менее затруднительна, так как вне полости матки визуализируется плодное яйцо с живым эмбрионом, однако подобная клиническая ситуация встречается в 5-8% случаев и нередко является находкой при УЗИ (Медведев М.В. и соавт., 1997; Гуляева Л.Б. и соавт., 2001; Сиончикова Т.А. и соавт., 2001; Флоренсова Е.В., 2002; Флоренсова Е.В., Апарцин М.С., 2002; Arty М. et al, 1996; Goes E. et al, 1998; Tenore J.L., 2000). Конечно, диагностика прогрессирующей ВБ является оптимальным вариантом, так как в этих случаях нет кровопотери, в некоторых случаях уменьшается объем операции, менее выражен операционный стресс, лучше протекает послеоперационный период, однако отсутствие жалоб и специфических (общих и гинекологических) симптомов затрудняет решение этой задачи, что увеличивает временной промежуток от начала заболевания до оперативного лечения, а, следовательно, объем и сложность операции. Это диктует необходимость поиска и разработки более совершенных методов диагностики прогрессирующей ВБ.
При нарушенной трубной беременности клиническая картина зависит от типа нарушения беременности. При трубном аборте она носит стертый характер. Основными клиническими симптомами являются задержка менструации (по типу задержки очередной менструации или «необычной» последней менструации -менее или более обильной, менее или более продолжительной), которая может сочетаться с появлением сомнительных признаков беременности. Боли в животе, связанные с разрывом внутренней капсулы плодовместилища, антиперистальтическими сокращениями маточной трубы, направленными на изгнание плодного яйца, раздражениями брюшины сгустками крови, носят, как правило, приступообразный характер и могут сопровождаться резкой слабостью, головокружением, тошнотой, а так же иррадиировать в прямую кишку, реже - в плечо, лопатку, ключицу. Кровотечение из половых путей различной интенсивности чаще появляется через несколько часов после первого болевого приступа, возникает в результате отторжения эндометрия в ответ на снижение уровня гормонов трофобласта и желтого тела вследствие отслойки и гибели плодного яйца. Данные объективного исследования определяются интенсивностью болевого синдрома и внутрибрюшного кровотечения. При отсутствии выраженного гемоперитонеума гемодинамические показатели и результаты клинических лабораторных тестов не изменены, живот при пальпации мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания, над лоном на стороне «беременной» трубы выявляется локальная болезненность, могут быть слабоположительные симптомы раздражения брюшины. При вагинальном исследовании, как правило, определяются: отставание размеров тела матки от предполагаемого срока беременности, более мягкая, чем у небеременных женщин, ее консистенция, болезненные тракции за шейку матки, одностороннее болезненное образование в области придатков матки, мягкой консистенции, ограниченно подвижное, уплощение, выбухание и болезненность заднего свода влагалища (Стрижаков А.Н. и соавт., 1998; Мак-Интайр-Зельтман К., Эндрюс-Дитрих Л.,2009).
При разрыве трубы клиническая картина складывается из симптомов острого внутрибрюшного кровотечения, сопровождающегося выраженным болевым приступом. Боль, как правило, возникает остро, наиболее выражена на стороне «беременной» трубы, имеет характерную иррадиацию в задний проход, ключицу, подреберье, межлопаточную область. Болевой приступ сопровождается выраженной слабостью, вплоть до потери сознания, головокружением, холодным потом. Этим симптомам могут предшествовать задержка менструации и субъективные признаки беременности.
Ультразвуковое сканирование органов малого таза
УЗИ органов малого таза было проведено в количестве 91 исследования пациенткам основной группы. Исследования сделаны на аппарате SonoLine G60S фирмы Siemens, работающем в реальном масштабе времени, с использованием трансвагинальной эхографии, основное преимущество которой в сравнении с традиционным методом трансабдоминального сканирования с наполненным мочевым пузырём - использование акустических преобразователей с высокой разрешающей способностью при непосредственном их соприкосновении с изучаемым органом или новообразованием. К немаловажным достоинствам трансвагинального метода следует отнести отсутствие необходимости наполнения мочевого пузыря, что позволило значительно ускорить обследование больных с подозрением на ургентную патологию (Каушанская Л.В., 2008). Кроме того, при трансвагинальном сканировании обширный спаечный процесс в малом тазу существенно не влиял на качество эхограмм.
При трансвагинальной эхографии больные осматривались с опорожненным мочевым пузырём. Полный мочевой пузырь занимает значительное пространство полости малого таза и оттесняет внутренние половые органы, затрудняя их визуализацию, при прохождении через жидкую среду происходит частичное отражение ультразвуковых волн, что приводит к снижению качества изображения. Кроме того, наполненный мочевой пузырь изменяет анатомические соотношения органов малого таза и усложняет дифференциальную диагностику патологических образований в проекции придатков матки. Изображение в различных плоскостях и проекциях получали изменением угла сканирования и вращением преобразователя вокруг продольной оси на 360 градусов (Отвагина Н.М., 2000).
Учитывая тот факт, что при беременности имеется гормональная стимуляция миометрия и эндометрия, в процессе трансвагинального ультразвукового сканирования при подозрении на внематочную беременность последовательно оценивали размеры матки по длине, ширине, переднее-заднему размеру, которые могут быть увеличены за счет гравидарно-мышечной гиперплазии в результате стимуляции прогестероном, а так же толщину и структуру эндометрия, который тоже подвержен гормональному влиянию (рис. 3). Трансвагинальное ультразвуковое сканирование при ВБ, "ложное" плодное яйцо в полости матки Последовательное сканирование пузырно-маточного и прямокишечно-маточного пространств, способствовало выявлению свободной жидкости в брюшной полости. Оценка кровопотери при УЗИ представляет определённые трудности. До настоящего времени нет достоверного метода определения объёма свободной жидкости в брюшной полости. Существует формула А х Б х В х 0,523, где А, Б и В —три взаимно перпендикулярных размера пакета свободной жидкости (А.Н.Стрижаков и соавт., 1997). Количество свободной жидкости в позадиматочном пространстве при толщине слоя до 1 см расценивали как незначительное, 1-3 см — умеренное, более 3 см - большое, в соответствии с рекомендациями Б.И.Зыкина и соавт. (1998).
Учитывая данные анамнеза, жалобы и объективное обследование больных, не исключали возможность скопления свободной жидкости в околоматочном пространстве в результате других патологических или физиологических процессов (серозный или серозно-геморрагический экссудат при воспалении внутренних половых органов или разрыве кист яичников без выраженного внутрибрюшного кровотечения, постовуляторная фолликулярная жидкость).
Идентифицировать неизменённые маточные трубы в ходе трансвагинального ультразвукового сканирования удавалось лишь у небольшого процента женщин при определённых условиях: отсутствии обширного спаечного процесса в малом тазу, появлении свободной жидкости в брюшной полости, опорожненном кишечнике. Это обусловлено низкой отражающей способностью маточных труб. Однако, даже минимальное расширение просвета яйцеводов, наблюдаемое при патологических процессах, значительно повышало возможность их визуализации. Учитывая то, что маточные трубы являются наиболее частой эктопической локализацией плодного яйца, при выявлении в области придатков матки «подозрительных» патологических структур (образования овоидной формы, неоднородной консистенции, пониженной эхоплотности) проводилось детальное обследование в сочетании с двуручным обследованием (Мизандари М.Г., Мтварадзе А.С., 2004). Выяснялась степень их подвижности по отношению к матке, яичникам и петлям кишечника.
Клинико-лабораторная диагностика внематочной беременности
К современным особенностям клинического проявления ВБ относится часто атипическое ее течение. Данные литературы свидетельствуют, что клинические проявления этой патологии многообразны и зависят не только от формы ВБ (прогрессирующая, нарушенная) и места нидации плодного яйца, но и от длительности его пребывания вне матки, а так же индивидуального порога болевой чувствительности пациентки. Вариабельность симптоматики и отсутствие патогномоничных симптомов данного заболевания часто затрудняет диагностику ВБ, а, следовательно, увеличивается временной интервал до начала лечения и длительность госпитализации пациенток (Штыров СВ., 2002; Косаченко А.Ж. и соавт., 2004).
Прогрессирующая форма трубной беременности на современном этапе представляет наибольший интерес и трудности для клинической диагностики, так как жалобы у таких больных практически отсутствуют или имеется только указание на сомнительные признаки беременности (Комличенко Э.В. и соавт., 2003).
Из 95 пациенток основной группы у 88 (92,6%) был верифицирован диагноз нарушенной ВБ, у 7 (7,4%) - прогрессирующая ВБ.
Анализ полученных данных у пациенток с ВБ, показал, что самыми частыми симптомами патологического процесса были: задержка менструации, кровяные выделения из половых путей, боли внизу живота. Частота и степень выраженности этих симптомов была различна. Выраженный полиморфизм и "стёртость" клинической картины обусловили определенные диагностические трудности, которые подтверждаются и данными литературы (А.Н.Стрижаков, 1998; И.Б.Цраева и соавт., 1999).
Одной из основных жалоб более чем у половины пациенток была задержка менструации - у 50 (52,6%), причем в виде задержки менструации на несколько дней (до 7 дней) - у 21 (22,2 %) пациентки, от 7 до 14 дней у 19 пациенток (19,9%), от 14 дней и более у 10 (10,5%) пациенток. Так как прерывание трубной беременности происходит чаще в сроки 4-6 недель, задержка менструации на 1-2 недели встречалась у 4/5 пациенток. 45 (47,4%) пациенток указывали на отсутствие задержки менструации и появление в срок очередной менструации кровяных выделений из половых путей, характеризующихся уменьшением объема и длительности кровопотери, либо кровяными выделениями в середине менструального цикла, что объясняется нарушением развития плодного яйца до срока ожидаемой менструации. 3 из них планировали беременность, поэтому обратились в медицинские учреждения по поводу .задержки менструации на 1 день и положительного теста на беременность. К одному из «классических» симптомов ВБ относится кровотечение из половых путей (Айламазян Э.К., Рябцева И.Т., 1997; Elvedi-Gasparovic V. et al., 1995; Хоувай П.У., 2003). Возникновение невыраженного маточного кровотечения обусловлено отторжением децидуального эндометрия в ответ на снижение уровня гормонов трофобласта, вследствие отслойки и гибели плодного яйца. В наших наблюдениях у пациенток с ВБ кровяные выделения из половых путей имели место у 88 (92,6%). 43 (45,26%) пациентки предъявляли жалобы на появление кровяных выделений после задержки очередной менструации. 18 (18,9%) пациенток кровяные выделения из половых путей расценивала как начало менструации, но они носили "необычный" характер (несвоевременное начало, менее или более продолжительные по времени). 27 (28,4%) пациенток отмечает появление «мажущих» кровяных выделений из влагалища в середине менструального цикла (табл. 3). Из анамнеза заболевания установлено, что внезапное его начало в виде резких болей имело место у 6 пациенток. В остальных наблюдениях женщины отмечали менее интенсивные приступы болей, в большинстве случаев ноющего характера, с преимущественной локализацией в нижних отделах живота, беспокоящие в течении нескольких дней. Оценка болевого синдрома при различных вариантах течения ВБ показала, что для прогрессирующей беременности характерны незначительные тянущие боли внизу живота, предположительно обусловленные перерастяжением серозной оболочки маточной трубы развивающимся плодным яйцом. У пациенток с нарушенной трубной беременностью болевой синдром отмечен у подавляющего большинства - у 75 (79,0%) женщин с трубным абортом. Приведенные данные свидетельствуют о том, что болевой синдром характерен для всех видов ВБ, но наиболее выражен при нарушении эктопической беременности. Следует отметить, что только при внутрибрюшном кровотечении в результате разрыва плодовместилища и скопления крови в прямокишечно маточном пространстве, боль имела иррадиирующий характер чаще в поясницу или прямую кишку, вследствие механического раздражения брюшины сгустками крови. Такой характер болей отмечен у 10 (10,5%) пациенток с трубным абортом. Однако, по результатам нашего исследования, объем кровопотери только в одном случае прямопропорционален выраженности болевого синдрома, а у остальных пациенток иррадиация болей и выраженность болевого синдрома не зависят от объема крови, скопившейся в малом тазу при нарушении ВБ. Таким образом, еще раз подтверждаются данные литературы о том, что клинические проявления ВБ зависят от индивидуального порога болевой чувствительности пациенток.
Состояние оксидативно-антиоксидантного статуса у пациенток с внематочной беременностью до оперативного лечения
ВБ остаётся до настоящего времени одним из основных неотложных состояний в гинекологической практике. Частота ВБ не имеет тенденции к снижению (Стрижаков А.Н. и соавт., 2001), а по некоторым данным (Чернецкая О.С., 1999; Серова О.Ф. и соавт., 2004; Lopez Н.Н. et al., 1998; Anderson F. et al., 2004) отмечается даже ее увеличение. Это приводит к серьезным нарушениям репродуктивного здоровья и ухудшает демографическую ситуацию. Проблема ранней диагностики и адекватного лечения ВБ сохраняет свою актуальность в связи с неуклонной тенденцией роста частоты этой патологии, связанной с увеличением числа женщин с заболеваниями, передаваемыми половым путём, ранним началом половой жизни, ущербом, наносимым ею здоровью женщин. ВБ не только связана с большой вероятностью развития отдалённых неблагоприятных последствий в виде бесплодия, повторной эктопической беременности, спаечных процессов в малом тазу, нейроэндокринных нарушений, но и с опасностью для жизни (Стрижаков А.Н., 1998; Комличенко Э.В. и соавт., 2003; Mashburn J., 1999; Берек Дж. и соавт., 2002).
Указанные обстоятельства стали основанием для изучения особенностей клинического течения ВБ в современных условиях, оптимальных этапов диагностики и лечения, а так же изучения механизмов развития хирургического стресса по состоянию биорадикальных процессов, происходящих в организме пациентки. Основу хирургического стресса составляют оперативное вмешательство, анестезиологическое пособие, а так же изменения психоэмоционального статуса, в совокупности приводящие к развитию биорадикального дисбаланса. Помимо этого, сама беременность является стрессом для организма, так как сопровождается активацией СРО. То есть, при эктопической нидации плодного яйца нарушается биорадикальное равновесие, которое усугубляется после оперативного лечения вследствие развития оксидативного дисбаланса, основного составляющего хирургического стресса. Недостаточное освещение в литературе указанных вопросов явилось основанием для проведения нашего исследования и углубленного их изучения.
Для изучения особенностей течения эктопической беременности в современных условиях было обследовано 95 пациенток с диагнозом внематочная беременность, которые составили основную группу, 20 пациенток с неосложненной беременностью малого срока, составивших группу сравнения, в контрольную группу были включены 36 женщин-доноров, соматический анамнез которых не отличался от такового пациенток основной группы. Проведены общеклинические, клинико-лабораторные, гинекологические методы, а также ультразвуковое исследование органов малого таза, определение содержания в крови Р-субъединицы ХГЧ, оценка оксидативно-антиоксидантного статуса с использованием двух прямых методов контроля (ЭПР и ХЛ). Первичные продукты СРО (ГПЛ), а также суммарная АОА определялись методом активированной родамином Ж ХЛ в присутствии ионов двухвалентного железа, уровень ЦП, ТР, активности АОС ЦП/ТР сыворотки крови с помощью ЭПР-спектроскопии. Преобладающее количество обследованных больных было в возрасте от 20 до 30 лет. Таким образом, наиболее оптимальный для деторождения возраст одновременно является и наиболее уязвимым в связи с повышенным риском возникновения эктопической беременности, поскольку в 57,74% случаев она возникает у женщин до 30 лет. Нами установлено, что начало половой жизни у пациенток колебалось в пределах от 14 до 30 лет и в среднем отмечалось в 18,04±0,25 лет. Однако у большинства (67,37%) первый сексуальный опыт был в возрасте до 18 лет. Из 95 пациенток основной группы только 65 состояли в зарегистрированном браке. О повышении риска развития ВБ у женщин, рано начавших сексуальную жизнь и имеющих несколько половых партнеров, сообщают и другие исследователи (Лин Т., 1999; Кира Е.Ф., 2000; Лосева O.K., 2000; Blythe M.J., 1998). но Изучение причин возникновения трубной беременности показало, что предрасполагающими факторами являлись воспалительные заболевания половых органов у 38 пациенток (40,0%), искусственные аборты у 42 (44,2%), оперативные вмешательства на органах брюшной полости у 41 (43,2%), применение ВМК у 4 (4,2%). Ведущая роль воспалительного процесса матки и ее придатков в этиологии ВБ по данным литературы объясняется тем, что воспаление маточной трубы приводит к склеиванию ее стенок между собой, образованию спаек и сращений с соседними органами, что является причиной нарушения ее проходимости и приводит к выраженным анатомическим изменениям органов малого таза (Гурьев А.В. и соавт., 1998; Гаврилова Л.В. и соавт., 1999; Давыдов А.И. и соавт., 2003; Ault К.А., Faro S., 1995; Dorfman S.F., 1997; Gardo S., 1998). Кроме того, заболевание маточной трубы может исказить согласованный ритм цилиарной, секреторной и сократительной мышечной активности. В результате такой дисфункции нарушается захват яйцеклетки, продвижение сперматозоидов транспорт оплодотворенной яйцеклетки в матку (Аксененко В.А., 2001). Искусственное прерывание беременности так же способствует возникновению трубной беременности, что согласуется с данными литературных источников (Бурдули Г.М., Фролова О.Г., 1997; Кулаков В.И., 1999; Гаврилова Л.В., 2000; Димитрова В .И. и соавт., 2002), в которых имеются указания на связь искусственного прерывания беременности с развитием и частотой ВБ.
