Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Послеродовой стресс и психовегетативные соотношения (обзор литературы) 18
1.1. Эмоциональный стресс и его роль в патогенезе стрессорных повреждений 19
1.2. Вегетативно-эндокринная система 29
1.3. Этиология и патогенез послеродового стресса 34
1.4. Частота стрессовых нарушений после родов 50
1.5. Клиника и последствия послеродового стресса 54
1.6. Диагностика, профилактика и лечение постнатального стресса 62
Глава 2. Материал и методы исследования 73
2.1. Объем и группы обследования 73
2.2. Общеклинические методы обследования 74
2.3. Специальные методы обследования 75
2.3.1. Исследование функционального состояния ЦНС 75
2.3.2. Гормональные исследования 76
2.3.3. Исследование психовегетативного статуса женщин 77
2.3.3.1. Исследование вегетативной нервной системы 77
2.3.3.2. Исследование эмоциональной сферы 79
2.3.4. Исследование самочувствия, активности и настроения 85
2.3.5. Оценка качества жизни 85
2.4. Методы статистической обработки данных 86
Глава 3. Результаты собственных исследований 89
3.1. Клиническая характеристика обследованных 89
3.2. Динамика стрессовых нарушений и психовегетативных соотношений у женщин во время беременности и в различные сроки после родов 102
3.3. Коррекция психовегетативных нарушений 203
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 207
Выводы 243
Практические рекомендации 246
Список использованной литературы 250
- Вегетативно-эндокринная система
- Клиника и последствия послеродового стресса
- Исследование психовегетативного статуса женщин
- Динамика стрессовых нарушений и психовегетативных соотношений у женщин во время беременности и в различные сроки после родов
Введение к работе
Актуальность работы
Осложнения, связанные с родами, касающиеся матери и новорожденного, являются большой медико-социальной проблемой. Роды и уход за новорожденным сопровождаются повышенной эмоциональной напряженностью (Вейн А.М. и др., 2005; A.Riecher-Rssler, 2003), что обеспечивается включением многих физиологических систем организма женщины (Пшенникова М.Г., 2000; Сандомирский М.Е., 2001; K.Wijma., 2003). В ряде случаев роды приводят к эмоциональному стрессу (ЭС), проявляющемуся психовегетативными расстройствами (ПВР), которые трактуются как срыв адаптации. Выраженность ПВР может варьировать от психофизиологических реакций до невроза и невротического развития (Вейн А.М. и др., 2005; Серов В.Н., 2006; K.Klitzing et al., 2004). При изучении послеродового стресса у женщин большое внимание уделяется эмоциональным расстройствам и мало вегетативным нарушениям, приводящим к развитию психовегетативного синдрома (ПВС), характеризующегося эмоционально-мотивационными и вегетативными расстройствами, которые часто являются предвестниками психосоматических страданий (Вейн А.М. и др., 2005; Голубев В.Л. и др., 2010; Сукиасян С.Г. и др., 2004; S.Meltzer-Brody, 2004). Исследование ПВР необходимо, т.к. они являются проявлением ЭС, с одной стороны, и патогенетическим звеном развития соматических заболеваний с другой. Частота стрессовых расстройств после родов, по данным различных авторов, колеблется от 5 до 75 %, что объясняется отсутствием до настоящего времени критериев диагностики послеродового стресса (P.Hiltunen et al., 2005; M.Tracy, 2004). Терминология, применяемая при оценке эмоциональных расстройств после родов, часто недостаточно полно отражает картину психовегетативных нарушений, специфичных для пуэрперия. Клинические проявления послеродового стресса различны, при этом депрессия является лишь одним из симптомов дезадаптации.
Единого мнения относительно причин возникновения у женщин послеродового стресса нет. По отношению к этой группе состояний в литературе иногда используется понятие невротической декомпенсации после родов, для проявления которой необходимо сочетание психогенных, соматических, конституциональных, демографических, ятрогенных и нейроэндокринных расстройств. При отсутствии своевременной коррекции послеродового стресса и/или наличии генетической предрасположенности ответные реакции могут трансформироваться в нейроэндокринные и нейросоматические нарушения с последующим изменением гомеостаза и нейропластичности головного мозга (Пшенникова М.Г., 2000; Чернуха Е.А., 2006; M.O'Hara, 2004). В изученной литературе мы не нашли работ, посвященных исследованию клинических особенностей ЭС в различные периоды после родов. Не определены факторы и группы риска по возникновению стрессовых нарушений и ПВС, не выяснена роль методов родоразрешения в их развитии.
В настоящее время изучение психовегетативных взаимоотношений как патогенетической основы болезней психосоматической ориентации занимает одно из ведущих мест (Вейн А.М. и др., 2005; J. Leckman, 2004). В связи с этим является актуальным изучение клинических проявлений ПВС, являющегося ярким проявлением ЭС у женщин после родов. Стресс после родов может оказать разрушительное действие на женщину, ее ребенка, взаимоотношения в семье и социальной среде. Профилактика и терапия послеродового стресса далеко не совершенны, что требует дальнейшей разработки методов диагностики, профилактики и эффективных краткосрочных вариантов лечения, основанных на современных технологиях.
Цель исследования
Разработать патогенетически обоснованную систему ведения пациенток со стрессовыми нарушениями на основании изучения психовегетативных соотношений у женщин во время беременности и различные периоды после родов.
Задачи исследования
1. Определить частоту и характер психовегетативных нарушений у женщин в конце беременности и разные сроки после родов (на 4-е сутки, через 6 месяцев, 1 и 2 года).
2. Выделить факторы и группы риска по развитию постнатального стресса у женщин в зависимости от течения беременности, метода родоразрешения, особенностей течения родов и состояния новорожденного.
3. Изучить особенности послеродового стресса, характер ПВР и время их возникновения у женщин в зависимости от наличия или отсутствия соматических заболеваний, особенностей акушерско-гинекологического анамнеза, метода родоразрешения и исхода родов.
4. Изучить гормональные особенности женщин с послеродовым стрессом и психовегетативными нарушениями.
5. Определить особенности становления лактации у пациенток с постнатальным стрессом и психовегетативной дисфункцией.
6. Разработать алгоритм обследования беременных и родильниц, имеющих факторы риска по развитию стрессовых нарушений.
7. Предложить систему мероприятий, направленную на профилактику и реабилитацию женщин с перинатальным стрессом.
Научная новизна
Впервые в результате примененного комплексного динамического исследования у женщин в конце беременности, на 4-е сутки, через 6 месяцев, год и 2 года после родов выявлены ПВР в виде тревоги, депрессии, тревожно-депрессивного синдрома, полиморфных вегетативных нарушений как перманентного, так и пароксизмального характера, способствующие нарушению адаптации и поддержанию послеродового стресса.
Исследования в динамике эмоциональных и вегетативных расстройств, нарушений поведения, расстройств сна и т.д. позволили выявить механизмы, участвующие в возникновении послеродового стресса и особенности его клинической картины, которые были обусловлены состоянием неспецифических систем головного мозга.
Показано, что определенное значение имеет обследование в конце беременности, т.к. уже на этом этапе можно выявить ПВР, которые повышают стрессодоступность и являются предикторами развития стресса.
Доказано, что физиологические самопроизвольные роды, закончившиеся рождением здорового ребенка у женщин без отягощенного соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, не ведут к развитию ПВС. Психофизиологические реакции после родов у этой категории пациенток являются компенсаторно-защитными и не требуют специальной коррекции.
Впервые определена частота и выявлены особенности ПВР, острого и хронического послеродового стресса у женщин в конце беременности и в различные периоды после родов в зависимости от соматической отягощенности, акушерско-гинекологического анамнеза, метода родоразрешения и состояния новорожденного. Выделены группы и факторы риска по возникновению острых постнатальных стрессовых расстройств у пациенток с благополучным социально-экономическим статусом. К группе риска относятся пациентки с отягощенным акушерским и соматическим анамнезом, родильницы, перенесшие самопроизвольные роды с перинатальными осложнениями и женщины после экстренного кесарева сечения (ЭКС) при запланированных самопроизвольных родах. К факторам риска, способствующим развитию послеродового стресса, относятся наличие ПВР перед родами, ожидание планового кесарева сечения (ПКС), позднее прикладывание новорожденного к груди матери, раннее прекращение лактации, конфликтные взаимоотношения в семье и с окружающими, сексуальные нарушения у родивших женщин.
Критическим периодом проявления острого стресса у женщин после самопроизвольных родов, завершившихся получением тяжелого ребенка, и после ЭКС являются ранние сутки после родов.
Впервые выявлено влияние длительного стресса во время беременности и острого стресса на формирование у женщины тяжелого ПВС с присоединением различных психосоматических нарушений.
Наблюдение на протяжении двух лет показало, что для послеродового
стресса характерно длительное волнообразное течение с наличием светлых промежутков. Начиная с первого года после родов появляются соматические жалобы. У части пациенток объективные методы обследования подтверждают наличие психосоматических заболеваний, связанных с психотравмой.
Практическая значимость работы
1. Впервые предложены простые и достоверные критерии для диагностики ПВР в условиях акушерского стационара: наличие актуальных психогений (АП); уровень тревоги, превышающий адаптивный по тесту Спилбергера-Ханина; наличие депрессии по анкете Бека; оценка синдрома вегетативной дистонии (СВД) 30 баллов и выше по вегетативной анкете ГОУ ВПО МГМУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России; значение гипервентиляционного синдрома (ГВС) 30 % и выше по гипервентиляционной анкете ГОУ ВПО МГМУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России; нарушения сна по анкете качества сна ГОУ ВПО МГМУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России; электроэнцефалографические признаки, характерные для дисфункции диэнцефально-стволовых структур головного мозга; увеличение в крови уровня кортизола и соматотропного (СТГ) гормонов; наличие патологических подъемов по шкалам SCL-90.
2. В результате проведенного комплексного динамического исследования установлена частота развития стресса и ПВС в зависимости от метода родоразрешения. Дана динамика изменения частоты и характера ПВР в различные сроки после родов. У женщин с отягощенным анамнезом и хроническим стрессом перед родами частота стрессовых расстройств после родов составляет 54,72 %, через полгода – 41,51 %. Хронический стресс в течение года после родов с преобладанием ипохондрии, тревожно-депрессивных расстройств и присоединением тяжелой соматической патологии выявлен у 33,96 %, через 2 года – у 36,79 % женщин. У родильниц после осложненных самопроизвольных родов (ОСР), состояние детей которых не соответствовало норме, частота выраженных ПВР на фоне острого стресса сразу после родов составляет 49,07 %, через полгода – 37,04 %. Продолжение стресса, характеризующегося тревогой, агрессией, тревожно-депрессивными расстройствами в течение года после родов и развитием соматической патологии имелось у 16,67 %, через 2 года – у 12,04 % пациенток. У родильниц после ЭКС сразу после родов частота ПВС на фоне острого стресса составляет 53,68 %. Из них более половины имели клинические признаки посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Через полгода выраженный ПВС на фоне продолжающегося стресса у женщин, недовольных кесаревым сечением, отмечен у 27,37%. Обследование этих пациенток через год выявило у 20 %, через 2 года у 27,3 % выраженные эмоциональные и вегетативные расстройства, нарушения сна и поведения, свидетельствующие о наличии стрессорного состояния. Показано, что стрессовые расстройства у матери вызывают нарушение ее связи с младенцем, что негативно сказывается на дальнейшей жизни ребенка, ухудшает взаимоотношения в семье и способствует социальной дезадаптации женщины.
3. Показано значение психологической подготовки супружеской пары к родам.
4. Разработан алгоритм обследования беременных и родильниц с факторами риска по развитию стрессовых нарушений и предложен комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на реабилитацию пациенток с перинатальным стрессом.
5. Показано, что психотерапия является патогенетическим методом лечения послеродового стресса. Доказано, что при наличии у женщины отягощенного анамнеза консультацию психотерапевта и психотерапию следует назначать либо до планируемой беременности, либо на ранних ее сроках. Родильницы, перенесшие ЭКС и ОСР в связи с высоким процентом выявленных у них ПВР, рассматриваемых как ЭС, должны находиться под наблюдением психотерапевтов сразу после родов в акушерском стационаре. Эффективны такие виды психотерапии, как групповая, интерперсональная поддерживающая терапия для матерей, краткосрочная динамическая терапия, когнитивно-бихевиоральная и семейная. При возникновении соматических нарушений необходима комплексная терапия, включающая помощь терапевтов.
Положения, выносимые на защиту
1. Психовегетативные расстройства в конце беременности выявлены у 33,17 % обследованных. Острый стресс на 4-е сутки после родов имел место у 51,23 % пациенток, через 6 месяцев хронизация стресса отмечена у 32,51 % женщин, через 1 и 2 года после родов – у 18,23 % и 19,21 % пациенток соответственно. Группу риска по развитию послеродового стресса и психовегетативного синдрома составляют беременные с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, родильницы после самопроизвольных родов с перинатальными осложнениями и женщины, перенесшие кесарево сечение в родах. К факторам, способствующим возникновению послеродового стресса, относятся наличие психовегетативных расстройств у беременных перед родами, позднее прикладывание ребенка к груди, раннее прекращение лактации, конфликтные взаимоотношения в семье и с окружающими.
2. Перинатальные осложнения, возникшие после самопроизвольных родов и экстренное кесарево сечение, произведенное в родах, являются триггерными механизмами развития острого послеродового стресса и психовегетативного синдрома. Четвертые сутки после родов являются критическим периодом для развития острого стресса, что подтверждается наличием в ЭЭГ признаков нарушений в эмоциогенных зонах головного мозга, повышением в крови уровней кортизола и соматотропного гормона и увеличением в два раза частоты и выраженности психовегетативных нарушений, способствующих развитию стрессовых нарушений в дальнейшем.
3. Патофизиологической основой послеродовой дезадаптации является эмоциональный стресс, клиническая картина которого определяется функциональным состоянием центральных механизмов вегетативной регуляции на фоне высокого уровня личностной тревожности. При отсутствии своевременной диагностики и лечения к концу первого года после родов на фоне эмоциональных расстройств клинические проявления вегетативных нарушений уменьшаются, ведущее место занимают психогенные и психосоматические заболевания. У пациенток с отягощенным анамнезом соматические нарушения сопровождаются тревожно-депрессивными состояниями, после экстренного кесарева сечения как тревожно-депрессивными расстройствами, так и тревогой и агрессией, после самопроизвольных родов с перинатальными осложнениями преобладают тревога и агрессия. Существование послеродового стресса у матери оказывает отрицательное влияние на физическое и психическое развитие младенца.
4. Основой профилактики развития послеродового стресса, психовегетативного синдрома и различной соматической патологии в последующей жизни является качественно оказанная акушерская помощь, особенно при беременности высокого риска. Патогенетическим методом лечения постнатальных стрессовых нарушений является психотерапия, позволившая исключить повреждающее действие стресса у 84 % женщин.
Внедрение результатов в практику
Результаты работы внедрены в практику работы акушерских подразделений ФГУ «НЦАГиП им.В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России. На основании статистического метода создана математическая модель скринингового опросника для выявления наиболее значимых параметров диагностической оценки психического состояния беременных, рожениц и родильниц.
Апробация работы
Апробация диссертации проведена 01.02.2010 в ФГУ «НЦАГиП им. В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России. Материалы работы доложены на школе-семинаре «Ребенок первого года жизни: физиология и патология», (Москва, 1999), IV Всероссийском конгрессе по пренатальной и перинатальной психологии и психотерапии с международным участием (Москва, 2003),V Российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка 2003» (Москва), VII Российском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005), IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007), X юбилейном всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009).На ученом совете ФГУ «НЦАГиП им. В.И Кулакова» Минздравсоцразвития России (2009), в ГОУ ВПО МГМУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России (2009), на II научно-практической конференции «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней» (Москва, 2009), на III научно-практической конференции «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней» (Москва, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ, в том числе 11 в журналах, рецензируемых ВАК. Результаты работы вошли в Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, результатов исследования, их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 324 страницы стандартного машинописного текста, иллюстрирована 49 таблицами и 28 рисунками. Указатель использованной литературы содержит 627 литературных источников, из них 221 отечественных и 406 зарубежных.
Вегетативно-эндокринная система
Именно результат взаимодействия стресс-системы и стресс- лимитирующих систем в значительной мере определяет устойчивость к стрессорным повреждениям [88, 152, 158, 182, 191, 226, 297, 439, 468]. В зависимости от активации стресс-системы стресс-реакция будет либо адекватной, либо недостаточной, либо чрезмерной [16, 98, 163, 164, 165, 173]. При недостаточной стресс-реакции отмечаются сезонные депрессии. Аналогичные состояния, наиболее часто встречающиеся у женщин, особенно в послеродовом периоде, характеризуются усталостью, синдромом фибромиалгий, ростом аппетита,, увеличением массы тела, сонливостью [7, 6, 433, 492, 365]. Избыточная- активация стресс-системы сопровождается тревогой, подавлением пищевых и сексуальных реакций, гипертензией, тахикардией, подавлением иммунитета [98, 152, 169, 173, 182, 184, 220, 468]. При такой патологии отмечают хроническую активацию гипоталамо-гипофиз-адреналовой «оси» (НРА) и симпати- ческой нервной системы (СНС). Хроническая гиперактивация НРА в детстве может стать причиной появления в этот период ряда психоневрологических нарушений [53, 195, 196, 19В, 199, 211, 468]. Длительная активация стресс-системы может приводить к ее истощению [88, 173, 220].
Исследования А.М.Вейна [30, 45], В.Н.Костенковой, К.А.Николь- ской [101], М.Г. Пшенниковой [152], А.Б.Смулевича [173] и К.В.Судакова [182] указывают на то, что ведущая роль в формировании эмоциональной стресс-реакции принадлежит фронтальному отделу неокортекса, гиппокампу, ядрам амигдалы и гипоталамусу. Фронтальные структуры коры необходимы для вероятностного прогнозирования внешних событий и оценки возможностей удовлетворения потребностей. Функция гиппокампа связана с выявлением сигналов событий с низкой вероятностью и проявляется в ситуациях, характеризующихся, неопределенностью. При этом возрастает степень эмоционального напряжения, что связано с участием гиппокампа в формировании эмоций и эмоционального поведения [153]. Основная функция амигдалы проявляется в «оценке» сосуществующих и конкурирующих мотиваций и выделения доминирующей- потребности с учетом конкретной ситуации и предшествующего жизненного опыта [152, 153]. Таким образом, механизмы возникновения стрессорных патологий нужно искать прежде всего в центральных структурах стресс-системы [101, 152, 173, 182].
Сильный ЭС может приводить к атрофическим изменениям дендритов пирамидных нейронов гиппокампа [101, 152]. Эти повреждения характеризуются атрофией апикальных дендритов нейронов, уменьшением их длины и количества ветвей. На основе современных представлений можно полагать, что причиной таких повреждений является избыток ГК и их катаболический эффект, препятствующий пластическому обеспечению гиперфункции нейронов, а также нарушение продукции нейротропных факторов, регулирующих рост и дифференцировку нейронов [30, 182, 601]. При действии эмоциональных стрессоров стресс-реакция реализуется через сложные психические процессы [30, 34, 152, 165, 188, 182, 184]. Будет ли данный фактор среды для человека эмоциональным стрессором или нет, определяется, во-первых, индивидуальным опытом этого человека (или историей жизни), и, во-вторых, его психическим статусом (личностными особенностями) [18, 28, 29, 165, 185, 212, 220, 242, 611].
ЭС характеризуется возникновением эмоций как первичной реакции на конфликтную ситуацию. Действие ЭС избирательное: механизмы саморегуляции нарушаются в наиболее ослабленных, функциональных системах конкретного человека. В одних случаях это будут сердечнососудистые нарушения, в других — нарушения функции ЖКТ, и т.д. При эмоциональном стрессе первичной реакцией будут изменения в неспецифических системах, а именно в лимбико-ретикулярных структурах мозга, выявленный Г.Селье адаптационный синдром отражает уже вторичные соматовегетативные реакции организма. В отличие от рефлекторной теория функциональных систем, предложенная- П.К.Анохиным, утверждает, что не отраженные действия, а результаты действий выступают в качестве ведущих факторов, организующих стрессорный ответ организма [28]. Целый организм с этих позиций представляет совокупность множества функциональных систем, которые работают, регулируются и последовательно взаимодействуют по принципу иерархии [33, 34, 88, 156, 185, 212, 403, 439, 468, 501].
В последние годы современную- вегетативную патологию рассматривают как результат нарушения деятельности надсегментарных систем мозга. Вегетативные нарушения рассматриваются при этом как психовегетативные. Особую значимость отводят личности [30, 153, 155, 182, 184]. М.Г.Пшенникова [152, 153], К.В.Судаков [182, 183, 184], S.L.Lightman et al. [443] определяют стресс как состояние нарушенного гомеостаза, а факторы, вызывающие его нарушение, как стрессоры. На стресс организм отвечает стресс-реакцией. При действии факторов среды самого различного характера стресс-реакция характеризуется комплексом поведенческих и физиологических изменений в организме. Изменения в поведении включают возбуждение, настороженность, обострение внимания и познавательных способностей, подавление пищевого и сексуального поведения. Физиологические изменения выражаются в мобилизации функций органов и систем, ответственных за адаптацию. Реакции стрессорного характера также зависят от состояния иммунной системы и ее активности [9, 98, 158, 183, 184,439,468, 501, 593, 577]. С.Г.Сукиасян с соавт. [185], Н.І.КарІап и ВЛ.Бабоск [373], B. З.СЬагпеу [288] считают, что нарушение специфической интеграции молекулярных и нейрохимических свойств нейронов эмоциогенных гипоталамо-лимбико-ретикулярных структур головного мозга, возникновение указанных стрессорных нарушений психической адаптации и их выраженность зависят от исходного психического статуса личности, определяющего устойчивость организма к стрессу [18, 30, 34, 39, 100, 153, 212], а вероятность развития указанных выше патологий в значительной степени являются генетически обусловленными [80, 347, 373, 403, 408, 417, 616] и/или измененным в процессе жизнедеятельности состоянием стресс-системы и ее реактивностью [52, 95, 158, 164, 181, 288, 292, 299, 305, 443, 468].
Исследования Ф.П.Ведяева и Т.И.Воробьева [29], А.М.Вейна [30], М.Г.Пшенниковой [152] и К.В.Судакова [182] показывают, что ЭС также приводит к изменениям содержания нейромедиаторов в ЛРК. Именно эти изменения, как полагают А.Б.Смулевич [173], К.В.Судаков [182] и C. Ь.УапсІеІеиг еі аі. [601], лежат в основе пластических перестроек эмоционального возбуждения при длительных конфликтных ситуациях и перехода его в устойчивую, стационарную форму.
Клиника и последствия послеродового стресса
Наличие и выраженность депрессии; исследовали, с помощью теста самооценки А.Т.Бека (Beck Depression Inventory (BDI). Данная шкала предложена А.Т. Беком в 1961 году и до настоящего времени применяется в клинических исследованиях как в нашей стране, так и за рубежом [21, 77, 142, 257, 287, 309, 539]. Отмечается чувствительность теста к динамике депрессивных расстройств, его надежность, репрезентативность, высокая валидность и простота математической обработки [257, 309]. Наличие и выраженность депрессии оценивается в баллах. Депрессии нет при 0—9 баллах, мягкая - 10-15, умеренная - 16-19, сильная - 20 и более баллов. Результаты коррелируют с показателями, получаемыми по шкале депрессии Гамильтона (HDRS).
Шкала клинических симптомов SCL-90 Создана Дерогатисом в 1974 году на основе Hopkins Symptom Checklist (HSCL). SCL-90 - это инструмент определения актуального, присутствующего на данный момент психологического симптоматического статуса широкого спектра индивидов, начиная от лиц из группы «нормы» и различных типов пациентов: от больных общего профиля до инвалидов с психиатрическими расстройствами [21, 106, 192]. Тестирование может проводиться как однократно, так и многоразово в различных вариантах. Шкала SCL содержит 90 пунктов и ее назначение состоит в том, чтобы оценивать паттерны психологических признаков у больных и здоровых лиц. Каждый из 90 вопросов оценивается по пятибальной шкале (от 0 до 4), где 0 соответствует позиция «совсем нет», а 4 - «очень сильно». Ответы на 90 пунктов подсчитываются и интерпритируются по 9 основным шкалам симптоматических расстройств:
1. Шкала - соматизация - Somatization (SOM). Нарушения, называемые соматизацией, отражают стресс, возникающий, из ощущения телесной дисфункции.. Сюда относятся жалобы, фиксированные на кардиоваскулярной, гастроинтестинальной, респираторной и других системах. Компонентами расстройства являются головные боли, другие боли и в дополнение — соматические эквиваленты тревожности. Все эти симптомы и признаки могут указывать на наличие расстройства,.хотя они могут быть и проявлением реальных соматических заболеваний:
2. Шкала - обсессивно-компульсивные расстройства - Obsessive- Compulsive (О-С) отражают симптомы, которые в сильной степени тождественны стандартному клиническому синдрому с тем же названием. Эти вопросы касаются мыслей, импульсов и действий, которые переживаются индивидуумом, как непрерывные, непреодолимые и чуждые «Я». В эту шкалу также включены вопросы, касающиеся поведения или переживаний более общей когнитивной окраски.
3. Шкала - межличностная сензитивность (чувствительность) - Interpersonal Sensitivity (ШТ). Данное расстройство определяется чувствами личной неадекватности и неполноценности; в особенности когда человек сравнивает себя с другими. Самоосуждение, чувство беспокойства и заметный дискомфорт в процессе межличностного взаимодействия характеризуют проявления этого синдрома. Кроме того, индивиды с высокими показателями по INT сообщают об обостренном чувстве осознания собственного «Я» и негативных ожиданиях ; относительно межличностного взаимодействия и любых коммуникаций расстройства отражают широкую область проявлений клинической депрессии. Представлены симптомы дисфории и аффекта, такие как t признаки отсутствия интереса к жизни, недостатка мотивации и потери жизненной энергии (ангедония). Кроме того, сюда относятся чувство безнадежности, мысли о суициде и другие когнитивные и соматические кореляты депрессии. Шкала - тревожность - Anxiety (ANX). В шкалу входят общие признаки, такие как нервозность, напряжение и дрожь, приступы паники и ощущение насилия, когнитивные компоненты, включающие чувства опасности, опасения и страха, некоторые соматические корреляты - тревожности.
Шкала - агрессия, враждебность - Hostility (HOS) включает мысли, ) чувства или действия, которые являются проявлениями негативного аффективного состояния злости. В состав шкалы входят все три признака,
Шкала - параноидальные тенденции - Paranoid Ideation (PAR). Данное определение представляет собой параноидальное поведение как вид нарушения мышления. Кардинальные характеристики проективных мыслей, враждебности, подозрительности, напыщенности, страха потери независимости рассматриваются как основные признаки этого расстройства. Выбор номера шкалы (0, 1, 2, 3 или 4) ориентирован на представленность этих признаков.
Шкала - психотизм (психопатии) - РзусбоПазт (РБУ). Сюда включены вопросы, указывающие на избегающий; изолированный, шизоидный стиль жизни, на симптомы шизофрении, такие как галлюцинации или слышание голосов. Шкала психотизма представляет собой градуированный континуум от мягкой межличностной изоляции до очевидных доказательств психотизма.
Самочувствие, активность и настроение женщин изучали с помощью опросника САН. Методика является разновидностью опросников состояний и настроений, измеренных в баллах. Разработана В.А.Доскиным и соавт. в 1973 году [135]. Значения: самочувствия (С) = 45 баллов, активности (А) -- 50 баллов и настроения (Н) = 51 баллов считаются; нормальными показателями отдохнувшего человека.
Качество жизни (КЖ) пациенток оценивали с помощью модифицированной анкеты качества- жизни . 8Б-36. Обследование пациенток проводилось, в 37—40 недель беременности, на 4—5-е сутки пуэрперия, через 6 месяцев, 1 гол и 2 года после родов. Составляющими понятия КЖ являются психологическое, социальное; физическое и душевное благополучие [135,: 138; 226, 407, 408; 409]; При? определении результатов следует учитывать — чем больше баллов, тем: хуже качество жизни. Дизайн исследования
Все пациентки были обследованы в конце беременности, на 4-е сутки, спустя 6 месяцев, 1 и 2 года после родов по схеме, которая включала в себя клинический анализ крови, общий анализ мочи, исследование сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, биохимический анализ крови, УЗИ и КТГ плода в конце беременности, контроль за инволюцией матки после родов с помощью аппарата «АЬОСА» (Япония) с трансабдоминальным датчиком при частоте 3,5 МГц, оценку качества лактации при помощи формулы Финкилынтейна. Специальные методы обследования представлены ЭЭГ-исследованием, исследованием содержания в крови стрессовых гормонов - СТГ, ПРИ и кортизола, исследованием функции вегетативной нервной системы, эмоциональной сферы, самочувствия, активности, настроения, качества жизни, при согласии женщины проводили консультацию психолога, при необходимости-психотерапевта.
Первичный анализ результатов показал, что практически все полученные оценки выраженности изучаемых признаков не описываются законом Гаусса (законом нормального распределения). В.связи, с этим для статистической обработки данных мы применяли методы непараметрической статистики.
Для нахождения различий в выраженности изучаемого признака между разными группами (в одних точках обследования) применялся критерий ф - угловое преобразование Фишера, критерий Манна-Уитни, критерий х2 Пирсона. Для нахождения различий в выраженности изучаемого признака внутри одной группы между разными точками обследования также применялся критерий ф - угловое преобразование Фишера, критерий Вилкоксона, критерий %2 Пирсона. В зависимости от того, в какой- шкале было получено измерение изучаемых признаков, мы применяли тот или другой критерий (шкала наименований - критерий ф
Исследование психовегетативного статуса женщин
Результаты исследования качества сна на 4-е сутки после родов показали, что после родов в группе сравнения сон был лучше, чем у всех остальных обследованных женщин (табл. 20). Вместе с тем по сравнению с качеством сна во время беременности после родов сон ухудшился. Нарушения сна в большинстве случаев сочетались с тревожным и/или угнетенным состояниями и с симптомами вегетативной дисфункции. Клинически это выражалось в трудностях с засыпанием, частых пробуждениях и укорочении длительности сна. Женщины после сна не чувствовали себя отдохнувшими. БЕРЕМЕННОСТЬ
Во 2-й и 4-й группах на 4-е сутки после родов количество женщин с нарушениями сна увеличилось более чем в два раза (табл. 20). В 3-й группе показатели качества сна по сравнению с таковыми во время беременности практически не изменились. Нарушения сна носили достаточно тяжелый характер. 87,12 % женщин отмечали стойкую инсомнию, укорочение длительности сна, частые пробуждения, сопровождающиеся чувством тревоги и страха. Оставались навязчивые страхи уснуть, а во сне - повторяющиеся кошмары. Нарушения сна сочетались с АП, тревогой и/или агрессией, тревожно-депрессивным состоянием, выраженными СВД и ГВС. Это, видимо, можно объяснить тем, что родильницы второй и четвертой групп на 4-е сутки после родов испытывали острый ЭС, а пациентки 3-й группы - стресс хронический, который является одной из основных причин различных нарушений сна [8, 95, 113, 114, 148, 179, 288, 373, 477, 478, 536, 545, 546, 625].
Из представленных на рис. 3 данных следует, что в 1-й группе после родов появились пациентки, у которых показатели превышали норму по шкалам обсессивно-компульсивные расстройства (шк. 2) и фобическая тревожность (шк. 7). Имелись изменения по шкале агрессия, враждебность (шк. 6) - количество пациенток уменьшилось практически в два раза.
Во 2-й группе патологические клинические симптомы увеличились по всем шкалам, особенно по 1, 2, 3, 4 и 6-й. У 37 (34,26%) женщин показатели превышали норму по 8-й шкале (параноидальные тенденции). Клинически симптомы проявлялись враждебностью, подозрительностью, женщины боялись потери независимости от медицинского персонала. Из этих 37 женщин 27 были первородящими. Лишь у одной из них на этот период времени не было проблем с ребенком. У пяти первородящих роды были закончены наложением полостных (3) и выходных (4) акушерских щипцов. Из повторнородящих женщин у двоих дети умерли после предыдущих преждевременных родов. У одной данная беременность 4-я, 1 ребенок умер после предыдущих своевременных родов, 1 - после предыдущих преждевременных, 3-ю беременность прервали в сроке 16 недель по причине множественных пороков развития плода.
В 3-й группе по 1-й шкале показатели практически не изменились. По всем остальным шкалам, кроме 8-й, выявлена тенденция к уменьшению, особенно значительно по 5-й (тревожность), 6-й (агрессия, враждебность) и 7-й (фобическая тревожность) шкалам. У 29,25 % (31 человек) показатели превышали норму по 8-й шкале (параноидальные тенденции). Большинство этих родильниц были отягощены соматически, имели отягощенный акушерский анамнез и проблемы с детьми.
В 4-й группе показатели резко выросли по всем шкалам. Тоже впервые появились женщины с превышением нормы по 2-й (31,58 %) и 8-й (47,37 %) шкалам. Из 45 пациенток, имевших патологическую симптоматику по 8-й шкале 29 (64,44 %) были недовольны методом и/или тактикой, а также результатом родоразрешения. Из них первородящих женщин было 25, у 3 из них кровопотеря во время операции была 1000 мл и более.
Таким образом, результаты обследования по БСЬ-90 показали, что в 1-й группе на 4-е сутки у части родильниц выросла эмоциональная напряженность и увеличилось количество женщин с соматическим неблагополучием. Во 2-й и 4-й группах показатели резко увеличились по всем шкалам, что говорит о значительном ухудшении соматического и эмоционального состояния родильниц. В 3-й группе существенных изменений на 4-е сутки после родов не было, пациентки стали менее агрессивны, у них уменьшился страх за свое здоровье и судьбу ребенка. БЕРЕМЕННОСТЬ
Из представленных в табл. 2 Г данных следует, что в 1-й группе на 4-е сутки после родов женщины отмечали улучшение самочувствия, повышение активности и настроения. Во 2-й и 3-й группах достоверно улучшились показатели настроения. Достоверного улучшения самочувствия и повышения активности у пациенток 2, 3 и 4-й групп не было. Хуже показатели были в 4-й группе. Отсутствие улучшения показателей самочувствия и повышения активности в 3-й и 4-й группах можно объяснить тем, что после кесарева сечения женщины дольше восстанавливаются физически, чем после нормальных родов через естественные родовые пути. Во 2-й группе после осложненных самопроизвольных родов на женщин обрушилась масса проблем, связанных со здоровьем самой матери и ее новорожденного.
После родов по сравнению с беременностью КЖ по всем показателям достоверно улучшилось в 1-й группе и было лучше, чем во 2-й и 4-й (табл. 22). Во 2-й и 4-й группах КЖ пациенток по сравнению с беременностью резко ухудшилось по психической, душевной и физической составляющим.
Динамика стрессовых нарушений и психовегетативных соотношений у женщин во время беременности и в различные сроки после родов
Пример № 4 (4 группа). Пациентка 3., и.р. №1037. 24 года, рост 171 см, вес в конце беременности 97 кг. В анамнезе ветряная оспа, скарлатина, грипп, ОРВИ. Данная беременность вторая. Первая закончилась самопроизвольным выкидышем в 11 недель. Протекала с угрозой прерывания в 1-м триместре и водянкой с 36 недель беременности. Психовегетативных расстройств перед родами не выявлено. Женщина себя нормально чувствовала, была активна и имела хорошее настроение. КЖ — высокое. В 39 недель беременности, в связи наличием патологического преламинарного периода в течение двух суток, начато родовозбужденис с последующей амниотомией. Экстренное кесарево сечение произведено через 7 часов после начала схваток по поводу упорной слабости родовой деятельности, не поддающейся медикаментозной коррекции. Извлечена живая, доношенная девочка с истинным узлом пуповины. Вес 3530 г, рост 52 см. Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте 7 баллов, через 5 минут - 8 баллов. В связи с наличием транзиторного тахипноэ после рождения ребенок поступил в отделение реанимации новорожденных. На 2-е сутки был переведен в ОПН. Диагноз: транзиторное тахипноэ и легкая асфиксия при рождении, синдром гипервозбудимости ЦНС. На 4-е сутки у пациентки была диагностирована надбрюшинная гематома. На 6-е сутки после родов женщина была переведена во 2-е акушерское отделение. Произведено опорожнение гематомы и дренирование. Ребенок продолжал находиться в ОПН. Мать и ребенок были выписаны домой па 14-е сутки после родов. К груди ребенок был приложен дома на 15-е сутки. Через две недели молоко пропало.
При обследовании на 4-е сутки после родов у женщины выявили выраженные СВД - 46 баллов, ГВС - 58 % и тяжелые нарушения сна. Засыпала с трудом. Во сне снились кошмары, связанные с собственным здоровьем и состоянием ребенка. Появилась очень высокие РТ (58 баллов) и ЛТ (60 баллов) сильная депрессия (35 баллов). Один раз за первые четверо суток после родов был отмечен приступ пароксизмальной тревоги, сопровождающийся чувством страха, что с ней все будет плохо. При обследовании по ЭСЬ-УО подъемы появились по всем шкалам. Родильница очень плохо себя чувствовала, была неактивна. КЖ стало низким. Пациентка постоянно вспоминала свои роды. Она очень неохотно согласилась на родовозбуждение, ей хотелось дождаться самопроизвольного начала схваток. Пациентка считала, что ей не дали родить самой. Периоды уныния моментально сменялись агрессией и приступами бесконтрольной злобы, направленной на медицинский персонал. Была крайне радражительна, импульсивна, истерична и малоконтактна. Жаловалась на боли в спине, периодическое чувство онемения кистей рук и ног. Избегающее поведение и стремление к изоляции проявлялись тем, что пациентка не хотела обсуждать с другими ни свои роды, ни своё состояние, ни своего ребенка. Любая информация, касающаяся собственного здоровья или проблем ребенка, воспринималась гипертрофированно и трагически. На ЭЭГ отмечались общемозговые изменения, указывающие на снижение процессов синхронизации и характерные для дисфункции срединно-стволовых структур мозга, снижение индекса а-ритма или его полная редукция. У родильницы на 4-е сутки после родов имелись все признаки посттравматического стрессового расстройства с выраженной дисфункцией ВНС в сочетании с тревогой и агрессией. Была предложена психотерапевтическая помощь, от которой она в резкой форме отказалась. Молоко пропало через две недели после выписки домой. Родильница была очень расстроена, что ребенок находится на искусственном вскармливании.
Через полгода оставался выраженный ПВС с признаками генерализованной тревоги: выраженные СВД - 58 баллов, ГВС - 84 %, тяжелые нарушения сна, высокие РТ (74 баллов) и ЛТ (73 баллов) сильная депрессия (42 баллов). При обследовании по 801.-90 повышение было по всем шкалам. Самочувствие и настроение были плохими, активность и КЖ - низкими. Приступы пароксизмальной тревоги были 7—9 раз в неделю. Из соматических симптомов были тошнота, ознобы, лабильность пульса и артериального давления. Помимо одышки при легкой физической нагрузке появились приступы неукротимого кашля, сопровождающиеся ощущением нехватки воздуха, страхом остановки дыхания и гиперактивностью. Пациентку постоянно беспокоили головные боли, корешковые боли в области спины, часто - мышечные спазмы в ногах. Она жаловалась на упорную бессонницу и частые пробуждения, сопровождающиеся чувством тревоги и страха. Во сне продолжались кошмары, связанные с собственным здоровьем. Соматические симптомы сочетались с тревогой и агрессией. Сверхпредставлены были чувства изнеможения, раздражительности, агрессии и гнева. Ежедневные заботы, вызывали у нее чувство раздражения, усиливающееся изолированностью. Отмечалась подозрительность и враждебность по отношению к медицинскому персоналу, пациентка была малоконтактна и не хотела обсуждать свои проблемы и здоровье малыша. Женщине не нравился шов на передней брюшной стенке, она стеснялась мужа, боялась ходить на пляж. Ребенок 4 месяца наблюдался у невропатолога, потом объективно был здоров. В проблемах ребенка мать обвиняла акушеров. Считала себя виноватой в том, что согласилась на родовозбуждение. Критической оценки своего состояния не было. Имелись трудности во взаимоотношении с ребенком и частые внутрисемейные конфликты, как с мужем, так и с близкими родственниками. За полгода 3 раза был бронхит и 1 раз грипп. От консультации психоневролога отказывалась, предпочитая лечиться самостоятельно.
В течение последующих обследований имелся светлый промежуток с 8 до 13 месяцев после родов. Уменьшилась выраженность СВД - (28 баллов), признаков ГВС не было, практически нормализовался сон. Значения РТ (25 баллов) и ЛТ (22 баллов) стали низкими, депрессии не было. При обследовании по 8СЬ-90 подъемы были лишь по 1, 5 и 7-й шкалам. Самочувствие, настроение и активность были нормальными, КЖ повысилось. Стали налаживаться отношения в семье, пациентка стала спокойней. Появилось доброжелательное отношение к близким и окружающим. Женщина радовалась рождению дочери. К медицинскому персоналу стала относиться ровно.
Однако в начале 2-го года вновь появились все признаки тяжелого стресса, аналогичные бывшим ранее. По нашему мнению, рецидив у пациентки был спровоцирован сведениями о том, что прекрасно сама родила жена друга ее мужа. По этому поводу супруг и свекровь нашей пациентки неоднократно высказывались, что «его другу очень повезло с женой» и «есть же женщины, которые могут рожать сами». Ко 2-му году после родов у пациентки на фоне продолжающихся тревоги и агрессии был поставлен диагноз «хронический бронхит». Обострения были до 1-2 раз в месяц. Появились симптомы нейродермита. При обращении к специалистам объективные обследования не подтверждали диагноз, а назначенное лечение эффекта не давало. Пациентку несколько раз в день беспокоила сильная головная боль, которая ничем не снималась. Женщина совсем перестала спать. Была агрессивна. Сама провоцировала конфликты не только с мужем и близкими, но и с окружающими. Ребенок отставал в психомоторном развитии, кроме того, у него имелись невротические проблемы и частые простудные заболевания, сопровождающиеся тяжелым кашлем. Совсем разладились отношения с мужем и его родственниками. При этом женщина упорно отказывалась от консультации психоневролога, аргументируя отказ тем, что «она не психопатка». В описанной ситуации родоразрешение путем операции кесарева сечения с получением не совсем благополучного ребенка при ожидании молодой здоровой женщиной нормальных родов через естественные родовые пути в сочетании с послеоперционным осложнением явилось сильнейшим стрессовым фактором, приведшим к выраженной дисфункции гипоталамо- лимбической системы и послеродовой дезадаптации. Острый психогенный стресс у матери, проявившийся клиникой посттравматического стрессового расстройства, при отсутствии своевременной коррекции, перешел в стресс хронический, проявляющийся тревожнодепрессивным синдромом, вегетативными, психосоматическими и психогенными расстройствами.
![Влияние питания на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного. Методы коррекции [Электронный ресурс]](/i/i/4382/203279.png "Влияние питания на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного. Методы коррекции [Электронный ресурс] Низамова Анжелика Физзятовна")
