Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы.
1.1. Современные представления о вирусном гепатите С (определение, особенности строения, диагностика, патогенез, эпидемиология, клиника и лечение 8
1.2. Хронический гепатит С и беременность 23
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 31
ГЛАВА 3. Характеристика клинического материала 39
ГЛАВА 4. Особенности клинического течения беременности и родов у анти-НСУ-позитивных женщин 47
4.1. Состояние фетоплацентарной системы (ФПС) у беременных, инфицированных HCV 51
4.2. Течение родов у беременных, инфицированных HCV 55
4.3. Состояние новорожденных от матерей, инфицированных НС V 64
ГЛАВА 5.Влияние беременности на течение HCV-инфекции 68
Обсуждение 76
Выводы 85
Практические рекомендации 86
Список литературы 87
- Современные представления о вирусном гепатите С (определение, особенности строения, диагностика, патогенез, эпидемиология, клиника и лечение
- Материал и методы исследования
- Характеристика клинического материала
- Состояние фетоплацентарной системы (ФПС) у беременных, инфицированных HCV
Введение к работе
HCV-инфекция представляется в настоящее время одной из актуальных проблем общественного здравоохранения, в связи с ее распространенностью в популяции, высокой частотой формирования цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, развитием внепеченочных проявлений, определяющих трудности диагностики заболевания и его лечения (ЛопаткинаТ.Н., 2000).
На сегодняшний день в мире насчитывается 350 млн. больных, инфицированных вирусом гепатита С. Только в США, зарегистрировано 4 млн. инфицированных, из них ежегодно умирает 8-Ю тыс. больных. В Европе число инфицированных HCV составляет 2% от всей популяции (5 млн. в Западной Европе), в России - от 3 до 4 млн. человек. ВОЗ прогнозирует, что к 2010 году показатель заболеваемости может утроиться (Беляева Н.М., 2002).
В Российской Федерации, в.последние годы,.сложилась крайне неблагополучная эпидемическая, ситуация с гепатитом С. Имеет место повсеместный и значительный рост показателей заболеваемости этой инфекцией, что определяет ее, как важную медицинскую и социально-экономическую проблему. Так в 1994 г. - первом году официальной регистрации гепатита С, частота его составила 3,2 на 100 тыс. населения, а в 1999-19,3; в Москве соответственно 2,9 и 45,1. Удельный вес ГС в структуре острых вирусных гепатитов в Российской Федерации вырос за эти годы с 2,3% до 19,8%. Такая ситуация связана не только с улучшением диагностики ГС, но и с истинным ростом числа заболевших (ШахгильдянИ. В., 2000).
Введение скрининга.доноров и продуктов крови на HCV вкупе с расширенным использованием стерильных шприцев и игл в домашних условиях, а'также лицами, использующими наркотики внутривенно, привели к уменьшению частоты новых случаев заражения. Те же, кто уже инфицирован, будут "источником" большого числа случаев хронического гепатита, цирроза и рака печени, связанных с инфекцией HCV, в течении ближайших 20-30 лет. 3-4% супругов и детей пациентов страдающих от HCV-инфекции, будут инфицированы, и, таким образом, внутрисемейная передача инфекции приведет к дополнительному увеличению числа инфицированных (Sherlok.
Несмотря на большой прогресс в изучении HCV-инфекции все еще остаются до конца нерешенными некоторые важные вопросы эпидемиологии этого заболевания. Это, прежде всего, относится к изучению естественных путей передачи вируса, в том числе перинатальной передачи (Ершова О. Н., 2000).
Активное вовлечение в эпидемический процесс населения репродуктивного возраста, накопление среди них лиц с хронической инфекцией, определяет актуальность проблемы гепатита С в акушерстве и педиатрии. В связи с этим особое значение приобретают вопросы диагностики ' HCV-инфекции у беременных, оценка тяжести течения болезни, выбор методов рациональной терапевтической и акушерской тактики, прогнозировании и возможности коррекции неблагоприятных влияний инфекции на мать и плод.
В свою очередь, очевидно, что реализация перинатального механизма передачи инфекции, обусловливает возникновение новых больных и является одной из причин, поддерживающих эпидемическое неблагополучие.
Вышеизложенные факты и определяют необходимость изучения особенностей течения вирусного гепатита С у беременных.
Определить особенности клинического течения HCV-инфекции у беременных и ее влияние на течение беременности, роды и здоровье новорожденного.
Выявить особенности течения гестационного периода у женщин, инфицированных HCV
Оценить влияние инфицированности вирусом гепатита С на течение родов, послеродовый период и состояние новорожденного.
Изучить влияние гестации на течение HCV-инфекции.
Изучить частоту перинатального пути заражения вирусом гепатита С.
Впервые в Республике Дагестан, с 1999 по 2002 год, проведено скрининговое исследование большого числа беременных (11850) на наличие антител к вирусу гепатита С.
Изучена частота инфицированности беременных вирусом гепатита С. На основании комплексного обследования беременных выявлено отрицительное влияние HCV-инфекции на течение, гестации, проявляющееся невынашиванием, ранним токсикозом, развитием фетопла-центарной недостаточности.и гипоксии плода. Установлено, что у беременных, инфицированных вирусом гепатита С, возрастает частота таких осложнений родов, как преждевременное излитие околоплодных вод и аномалии родовых сил. Выявлено негативное влияние HCV-инфекции на состояние новорожденных.
Изучено течение HCV-инфекции во время беременности.
В результате проведенного исследования установлена частота перинатального пути заражения вирусом гепатита С.
Установлены факторы риска инфицирования беременных вирусом гепатита С. Доказана необходимость обследования всех беременных на наличие антител к вирусу гепатита С. Выявлено неблагоприятное влияние HCV-инфекции на течение беременности, роды и состояние новорожденного, что обосновывает необходимость проведения определенных терапевтических мероприятий у этого контингента беременных. Полученные данные о возможности перинатальной передачи вируса, требуют организации за новорожденными длительного диспансерного наблюдения.
HCV-инфекция отрицательно влияет на течение беременности ироды.
У новорожденных от анти- HCV-позитивных матерей возрастает частота осложнений в раннем неонатальном периоде.
Беременность не оказывает значительного влияния на течение HCV-инфекции.
Перинатальная передача вируса гепатита С составляет 4,6%.
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы диссертации доложены на Г/ Республиканской научно-практической конференции, Махачкала 1999 г.
Апробация работы проведена 16 апреля 2004 г. на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета и факультета последипломного обучения (ФПО) Дагестанской государственной медицинской академии.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Современные представления о вирусном гепатите С (определение, особенности строения, диагностика, патогенез, эпидемиология, клиника и лечение
В современной классификации хронического гепатита (Лос-Анжелес, 1994), основанной на этиологическом принципе, хронический гепатит С (ХГС) определяется как воспалительное заболевание печени, обусловленное инфекцией вируса гепатита С, длящееся шесть месяцев и более [212].
Гепатит С (ГС) является одной из важных проблем здравоохранения. Это обусловлено тенденцией к увеличению частоты этой патологии во всем мире. Распространенность хронического гепатита С в мире, по данным различных авторов, составляет, в среднем, 3% (в разных странах колеблется от 0,1 до 5%). В мире насчитывается около 150 миллионов инфицированных вирусом гепатита С (HCV), в том числе в США - 4 миллиона, в Западной Европе - 5 миллионов [30].
В индустриальных странах HCV является причиной 20% случаев острого гепатита, 70% - хронического гепатита, 40% - терминальных стадий цирроза, 60% - гепатоцеллюлярной карциномы. Трансплантация печени по поводу ГС составляет 30% всех трансплантаций этого органа [30].
В Российской Федерации, в последние годы, сложилась крайне неблагополучная эпидемическая ситуация с гепатитом С. Имеет место повсеместный и значительный рост показателей заболеваемости этой инфекцией, что определяет ее, как важную медицинскую и социально-экономическую проблему. Так, в 1994 г.- первом году официальной регистрации гепатита С, он составил 3,2 на 100 тыс. населения, а в 1999-19,3; в Москве соответственно 2,9 и 45,1. Удельный вес ГС в структуре острых вирусных гепатитов в Российской Федерации вырос за эти годы с 2,3% до 19,8%. Такая ситуация связана не только с улучшением диагностики ГС, но и с истинным ростом числа заболевших [49]. Введение скрининга доноров и продуктов крови на HCV вкупе с расширенным использованием стерильных шприцев и игл в домашних условиях, а также лицами, использующими наркотики внутривенно, привели к уменьшению частоты новых случаев заражения. Однако, согласно прогнозам, те, кто уже инфицирован, будет "источником" большого числа случаев хронического гепатита, цирроза и рака печени, связанных с инфекцией HCV, в течение ближайших 20-30 лет. 3-4% супругов и детей пациентов, страдающих от HCV-инфекции, будут инфицированы, и, таким образом, внутрисемейная передача инфекции приведет к дополнительному увеличению числа инфицированных [204].
Вирус гепатита С идентифицирован относительно недавно - в 1989 году [86,147]. Его строение и свойства изучены недостаточно. Таксономический анализ определил принадлежность HCV к семейству Flaviviridae роду hepacivirus. HCV близок по свойствам к представителям двух других родов семейства Flaviviridae- flavivirus и pestivirus, вызывающих ряд инфекций у человека и животных [127,161].
Геном HCV представлен однонитчатой (+)RNA, состоящей из около 10000 нуклеотидов, образующих несколько генов, кодирующих различные структурные и не структурные вирусные белки. Структурный отдел вирусной RNA имеет три домена: С-нуклеокапсид, Е1 и Е2 обол очечные домены, а неструктурный отдел состоит из 4 доменов (NS3, NS4, NS5). С домен кодирует белки, которые участвуют в формировании внутренней оболочки, окружающей геном (нуклеокапсид). Е1 и Е2 домены кодируют белки, образующие наружную оболочку вируса. NS3 домен кодирует вирусную протеазу и геликазу, a NS5 домен кодирует RNA- полимеразу. Функции NS4 домена пока не известны. HCV не продуцирует DNA - промежуточных форм и геном его не способен к интеграции в геном клетки хозяина [86]. Репликация осуществляется через синтез комплементарных промежуточных форм- (-) цепей RNA, на основании которых синтезируются новые (+)RNA [108]. Репликация вирусной RNA в отличие от DNA-репликации, не сопровождается коррекцией ошибок, поэтому, для RNA-содержащих вирусов характерна очень высокая частота мутаций. Вследствии этого некоторые RNA-содержащие вирусы представлены композицией близкородственных геномов, так называемых квазивидов (quasispecies). Разнообразие квазивидов выявлено у HCV, вирусов человеческого и обезьянего иммунодефицита [195].
Как показали наблюдения, последовательность белков, кодируемых HCV, характеризуется очень высокими темпами изменчивости при сохранении общей пространственной структуры [221]. Различают, как минимум, 6 генотипов HCV и более 15 субтипов [103]. В организме больного вирус всегда присутствует в виде набора квазивидов. Среди квазивидов обычно определяется доминирующий ("masters sequence") и различное количество подчиненных ("minor sequence"). На протяжении хронической инфекции происходят быстрые мутации, ведущие к смене доминирующего квазивида [78,98,223]. При сравнительном анализе квазивидовых последовательностей выявлены области с разной степенью консервативности. Наиболее консервативны нетранслируемые 5- и 3- участки, а наиболее изменчивы области, кодирующие обол очечные белки Е1 и Е2. В N-концевой области оболочечного белка Е2 расположен гипервариабельный участок HVR1- единственная на сегодняшний день область, где обнаружены линейные вируснейтрализующие эпитопы. В течении всего инфекционного процесса у одного и того же пациента наблюдаются непрерывные изменения в последовательности генома HCV, особенно в области кодирующей участок HVR1, что по-видимому, является результатом ускользания от иммунного пресса и высокими адаптивными способностями HCV [10].
Материал и методы исследования
Настоящая работа выполнена на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии Дагестанской государственной медицинской академии (заведующая кафедрой профессор Хашаева Т. Х.-М.).
Скрининг беременных на антитела к вирусу гепатита С (анти-HCV) проводился на Республиканской станции переливания крови и в Республиканском Центре инфекционных болезней (в клинико-диагностической лаборатории) с января 1999 по январь 2002 гг..
За этот период обследовано 11850 беременных.
Антитела к HCV определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем НПО "Диагностические системы" (Нижний Новгород, Россия) и тест-систем ЗАО "Вектор Бест" (Новосибирская область, Россия).
Принцип метода состоит в реакции антиген-антитело. Сыворотка или плазма исследуемой крови инкубируется (1-я инкубация) с полистироловыми шариками (твердая фаза) на которые нанесены рекомбинантные антигены вируса гепатита С. Если антитела присутствуют в крови, то они связываются на поверхности твердой фазы с антигенами HCV. Несвязавшийся материал удаляется промыванием. Образовавшийся комплекс твердая фаза-антиген-антитело инкубируют (2-я инкубация) с раствором, содержащим антитела к иммуноглобулинам человека (антиантитела), которые мечены пероксидазой. Несвязавшиеся антиантитела удаляются промыванием. Затем образовавшийся комплекс твердая фаза - антиген-антитело-антиантитела, меченые пероксидазой инкубируют (3-я инкубация) с раствором, содержащим перекись водорода, и в результате реакции, катализируемой ферментом пероксидазой, появляется желто-оранжевое окрашивание, степень которого коррелирует с титром антител к HCV.
Учет результатов производился с помощью спектрофотометра Мультискан EX (LAB SYSTEMS, Финляндия), согласно инструкции производителя. Каждый положительный результат проверялся анти-HCV-подтверждающим тестом.
Из 11850 беременных выявлено 228 (1,92%) анти-HCV позитивных. Из них в дальнейшее исследование включены 124 беременные (основная-1 группа), так как часть беременных проживала за пределами г.Махачкалы, часть беременных обратилась в женские консультации для проведения артифициального аборта.
Все серопозитивные беременные заполнили специальную анкету для выявления потенциальных факторов риска заражения HCV и учета демографических данных. Для оценки связи между возможными факторами риска заражения и наличием анти-HCV аналогичную анкету заполнили соответствующие им по возрасту серонегативные беременные- 60 человек (контрольная -2 группа).
Беременные обеих групп прошли клиническое и лабораторно-инструментальное обследование в женских консультациях г. Махачкалы, родильном доме №2, Республиканском Перинатальном Центре.
Для клинической характеристики беременных женщин обследование проводилось поэтапно, как в стационаре, так и амбулаторно. При сборе анамнеза обращали внимание на время появления первой менструации, на характер менструальной функции, регулярность и продолжительность цикла.
Половая жизнь: с какого возраста началась, какой брак по счету. Перенесенные гинекологические заболевания: длительность заболевания, лечение и исход.
Детородная функция: сведения о каждой предшествующей беременности, паритет, интергенетический интервал, течение беременности, течение родов, исход для матери и плода, течение послеродового периода, масса плода, живой или мертвый, оперативные вмешательства.
Течение настоящей беременности по триместрам: были ли жалобы на тошноту, рвоту, слабость, повышенную утомляемость, зуд кожи, кровоточивость десен. Обращалось внимание на частоту выявления таких клинических симптомов, как телеангиоэктазии, пальмарная эритема, увеличение печени, субиктеричность склер, носовые кровотечения. Выяснялось, когда беременная впервые обратилась в женскую консультацию, на каком сроке беременности, когда почувствовала первое шевеление плода, была ли угроза прерывания беременности, преждевременных родов и т.д.
Экстрагенитальные заболевания выявляли в результате комплекса клинических, лабораторных и функциональных исследований, а также консультаций специалистов (терапевта, хирурга, эндокринолога и др.).
После получения необходимых анамнестических данных приступали к наружному осмотру, при котором обращали внимание на телосложение, размеры таза, окраску кожи и видимых слизистых. Проводили антропометрическое исследование, измерение температуры, артериального давления, исследование органов дыхания, кровообращения, мочевыделения.
В послеродовом периоде учитывалось общее состояние родильниц, инволюция половых органов, осложнения, состояние лактации у кормящих матерей, показатели лабораторных исследований
Характеристика клинического материала
Нами было обследовано 11850 беременных на наличие антител к вирусу гепатита С. Из них выявлено 228 (1,92%) анти-НСУ-позитивных. Исследование последних на ВИЧ и HBsAg дало отрицательный результат. Из 228 серопозитивных беременных 124 беременные и их новорожденные составили 1- основную группу, а 60 серонегативных беременных и их новорожденные-2- контрольную группу. В дальнейшее исследование не включены беременные с тяжелой экстрагенитальной патологией, иммуноконфликтной беременностью, неблагоприятными производственными факторами, которые могли бы влиять на возникновение акушерской патологии. Анти-HCV впервые выявлены во время настоящей беременности у 102 (82,26%) женщин, 6 (4,8%) беременных перенесли острый вирусный гепатит С за 2-5 лет до настоящей беременности, а у 16 (12,9%) женщин найден случайно за 2-3 года до наступления настоящей беременности. Средний возраст анти- HCV-позитивных беременных составил 26,4±1,5 года (от 18 до 38 лет), а анти-НСУ-негативных-25,9±1,7 лет. Как видно из таблицы №1, больше всего инфицированных беременных оказалось в возрастном интервале от 20 до 25 лет- 33,9%. В возрасте до 20 лет-8,1%, а от 20 до 35 лет, в наиболее активном репродуктивном возрасте-85,5%). Среди серопозитивных женщин горожанки составляли 83,9%), а проживающие в сельской местности 16,1%, а в контрольной группе 65% и 35% соответственно. Анализ наших данных свидетельствует, что социально-бытовые условия не оказывают влияния на частоту инфицирования HCV. Из 124 беременных 1 группы умственным трудом было занято 47 человек (37,9%), а физическим 77 (62,1%). Аналогичное соотношение было и в контрольной группе. Из гинекологического анамнеза мы выяснили, что у большинства женщин менструации пришли своевременно, в 12-15 лет. Различные нарушения менструального цикла имели место у 8 (6,5%) пациенток основной группы и у 4 (6,7%) в контрольной. Так, нарушения в ювенильном периоде наблюдались у 6 женщин основной группы и у 1 в контрольной, нарушения в репродуктивном периоде у 1 в 1 группе и у 2 во 2-й группе. У 1 пациентки основной и у 1 в контрольной эти нарушения встречались и в ювенильном, и репродуктивном периодах. Средний возраст начала половой жизни составил 19,4±0,25 лет в 1 группе и 20,2±0,30 во 2-й группе. Количество беременностей, включая настоящую, представлено в таблице 4. Интергенетический интервал в основной группе составил, в среднем, 1,9±0,52 (с индивидуальными колебаниями от 10 месяцев до 12 лет), в контрольной - 2,3±0,61. Анализ анамнестических данных и выкопировка медицинской документации позволили выяснить, что 1-3 артифициальных аборта производились у 30 (24,2%) беременных 1 группы и у 9 (15%) -2 группы. Самопроизвольные выкидыши имели место у 20 (16,1%) беременных 1 группы и у 8 (13,3%) беременных второй группы, причем в 11 (8,9%) случаях повторные в 1 группе в 4 (6,7%) во второй группе (см. таблицу 5). Эпизоды отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза имели место у 82 (66%) женщин 1 группы и у 18 (30%) 2 группы (р 0,005). Наиболее частым осложнением акушерского анамнеза у беременных обеих групп явилось невынашивание беременности- 28 (22,6%) и 9 (15%) соответственно. Перинатальные потери детей имели место у 4 (3,23%) женщин 1 группы и у 1 (1,7%) 2 группы (см. таблицу 5). Гестозом осложнялась беременность у 10 (8,1%) и 4 (6,7%) женщин основной и контрольной групп, крупным плодом у 6 (4,8%) и 3 (5,0%), тазовым предлежанием у 5 (4,0%) и 1 (1,7%). Кесарево сечение произведено у 16 (12,9%) беременных основной группы и у 2 (3,3%) в контрольной (р 0,05). Представляют, по нашему мнению, интерес полученные нами данные о частоте оперативного родоразрешения в группах наблюдения. Так в 1 группе частота кесарева сечения составила 12,9%, что было почти в 4 раза выше, чем у женщин 2 группы (3,3%). Этот факт достоверно свидетельствует, что операция кесарево сечение и связанная с ним гемотрансфузия, являются факторами риска инфицирования женщин. Среднее количество родов у анти-НСУ-позитивных беременных 1,9±0,5. Из них первородящих 44 (35,48%), повторнородящих 80 (64,52%). Первые роды имели место у 44 (35,48%) беременных, 2-е у 49 (39,52%), 3-й у 26 (20,97%), 4-е у 5 (4,03%) беременных.
Состояние фетоплацентарной системы (ФПС) у беременных, инфицированных HCV
В период беременности и родов плод, плацента, и околоплодные воды составляют единую функциональную систему - фетоплацентарный комплекс. Оценка его состояния в значительной мере позволяет судить о течении беременности, наличии отклонений в развитии плода, прогнозировать исход родов для новорожденного. Различные осложнения беременности, экстрагенитальные заболевания матери довольно часто приводят к разнообразным изменениям в плаценте, существенно нарушая ее функцию, что в свою очередь, отрицательно сказывается на состоянии плода [3].
Задачей настоящего фрагмента работы было сравнительное изучение состояния фетоплацентарной системы у беременных, инфицированных HCV и у здоровых женщин.
Определение плацентарного лактогена в сыворотке крови является одним из наиболее важных и информативных методов определения функции плаценты и состояния плода [41]. Ценность определения связана с тем, что суточные колебания гормона незначительны, а период его нахождения в сыворотке крови составляет 15-30 минут. Помимо этого существенное значение имеет наличие лишь небольших индивидуальных колебаний уровня гормона в крови, что повышает диагностическую ценность метода. Содержание плацентарного лактогена у беременных определялось в сроке 36-40 недель. Уровень плацентарного лактогена у беременных основной группы составил в среднем 7,32±0,5 мкг/мл, что было ниже (р 0,05), чем у беременных контрольной группы (8,9±0,6) и соответствовало содержанию гормона при физиологически протекающей беременности. Однако содержание плацентарного лактогена было низкое у беременных с фетоплацентарной недостаточностью и сопутствующим синдромом задержки роста плода. Доказано, что содержание эстриола в плазме крови также является точным и адекватным показателем функционального состояния фетоплацентарной системы. Андрогенные предшественники эстриола вырабатываются в надпочечниках плода, поэтому уровень этого гормона во время беременности отражает не только статус плаценты, но и состояние плода. Исследования эстриола проведены у тех же групп женщин, что и плацентарный лактоген. Результаты представлены на рис.2.
Как видно из рисунка, содержание эстриола в сыворотке крови беременных, инфицированных HCV ниже, чем у здоровых женщин, но разница оказалась не достоверной.
Кроме гормональных исследований всем женщинам проводили ультразвуковое сканирование плода в динамике, изучали сердечную деятельность плода в 3 триместре беременности. При этом различные нарушения состояния ФПС выявлены у 29 (24%) беременных основной группы и у 7 (11,7%) контрольной группы (р 0,05).
Патологическое накопление околоплодных вод, по типу хронического многоводия, выявлено у 9 (7,4%) женщин основной группы и у 2 (3,3%) в контрольной (р 0,1), а маловодне у 5 (4,1%) и у 1 (1,7%), соответственно (р 0,1).
Фетоплацентарная недостаточность диагностирована на УЗИ у 16 (13,2% ) беременных основной группы, что в 4 раза чаще, чем в контрольной группе - 2 (3,3%), (р 0,05). Поскольку плацентарная недостаточность проявляется нарушением транспортно-трофической функции плаценты, косвенным доказательством этой патологии служит наличие внутриутробной гипотрофии плода. Синдром задержки роста плода (СЗРП) имел место у 5 (4,1% ) беременных основной группы. В контрольной группе СЗРП не наблюдался.
Одним из следствий фетоплацентарной недостаточности является и гипоксия плода, для диагностики которой мы применяли оценку его сердечной деятельности с помощью кардиомониторного наблюдения с использованием функциональных тестов. Гипоксия плода различной степени диагностирована во время беременности у 16 (13,2% ) женщин основной группы и у 2 (3,3%) женщин в группе контроля (р 0,05). Выявлена положительная зависимость между степенью нарушений КТГ у плодов и состоянием тяжести ребенка при рождении (28,3%).
Результаты антенатальной допплерометрии у 32 беременных, инфицированных HCV показали, что у 14 (43,8%) имели место нарушения маточно-плацентарного кровотока при сохраненном плодово-плацентарном (ІА степень); у 2 (6,3%) нарушения плодово-плацентарного при сохраненном маточно-плацентарном (ІБ степень). У 3 (9,4%) одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока с сохранением конечно-диастолического кровотока (II степень). При проведении УЗ-исследования у них был выявлен СЗРП І-ІІ степени тяжести, маловодне, преждевременное созревание плаценты. Данный факт указывает на прямую зависимость внутриутробного состояния плода от гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод.
![Влияние питания на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного. Методы коррекции [Электронный ресурс]](/i/i/4382/203279.png "Влияние питания на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного. Методы коррекции [Электронный ресурс] Низамова Анжелика Физзятовна")
