Введение к работе
Актуальность темы диссертации. Аутоиммунный тиреоидит -хроническое органное аутоиммунное заболевание, являющееся наиболее частой причиной первичного гипотиреоза. Антитиреоидные аутоантитела, как один из признаков заболевания, обнаруживаются у 5-26% женщин репродуктивного возраста [Bussen S.S., Steeck Т., 1997; Рорре К., Velkiniers D., 2007] и у 13-20% беременных женщин [Ешимбетова Г.З. и соавт., 2001; Крихели И.О. и соавт., 2002; Фадеев В.В., 2003; Lazarus J.H., 1997]. Во время беременности явный гипотиреоз выяляется у 0,3-0,5%, субклинический - у 2-3% женщин [Фадеев В.В., 2005; Abalovich М. и соавт., 2007]. Гипотиреоз оказывает негативное влияние на течение беременности и развитие плода [Мельниченко Г.А., Лесникова СВ., 1999; Перминова СТ., 2006]. Возрастает частота таких осложнений беременности и родов как самопроизвольный выкидыш, плацентарная недостаточность, анемия, гестоз, преждевременная отслойка плаценты, преждевременные роды, послеродовое кровотечение [Сандухадзе И.Н., 2005; Abalovich М. и соавт., 2007; Casey М.В., 2005]. Нелеченныи или декомпенсированный на ранних стадиях беременности гипотиреоз приводит к нарушению формирования центральной нервной системы плода, что проявляется отставанием психомоторного развития детей и снижением индекса интеллектуального развития в отдаленные после рождения сроки [Man Е.В. и соавт., 1991; Haddow J.E. и соавт., 1999].
Частота осложнений беременности и родов выше при явном гипотиреозе, чем при субклиническом, и снижается на фоне терапии тироксином. Прогноз в отношении психомоторного развития детей зависит от уровня тиреоидных гормонов в крови женщин на ранних сроках беременности [Haddow J.E. и соавт., 1999; Rovet J.F., 2004].
Рядом авторов [Glinoer D., 1999; Matalon S.T., 2001; Stagnaro-Green. А. и соавт., 1990] было показано, что беременность у женщин-носительниц антитиреоидных аутоантител в 2-3,5 раза чаще заканчивается
самопроизвольным прерыванием. Однако, по данным В.В.Фадеева с соавт. [2003] частота самопроизвольного прерывания беременности у носительниц антител к тиреопероксидазе составляла 20,6% по сравнению с 14% в группе сравнения, и это различие не было статистически достоверным. Некоторые авторы [Pratt D.E. и соавт., 1993; Bussen S., Steck Т., 1995] нашли повышенную частоту встречаемости антитиреоидных аутоантител у эутиреоидных женщин с привычным невынашиванием. Однако, в дальнейшем эти данные не были подтверждены другими исследователями [Esplin M.S. и соавт., 1998; Rushworh F.H. и соавт., 2000]. Возможно, аутоиммунные аутоантитела являются лишь маркером иммунологических нарушений, приводящих к повреждению плаценты и невынашиванию беременности. В пользу этого говорит частое обнаружение в крови женщин с аутоиммунным тиреоидитом и невынашиванием беременности антиовариальных и антифосфолипидных антител [Айламазян Э.К. и соавт., 2002; Комаров Е.К. и соавт., 1999; Шаповалова Е.А. и соавт., 2001; Matalon S.T. и соавт., 2001; De Carolis Е. и соавт., 2004]. Вместе с тем, имеются сведения о том, что назначение тироксина во время беременности женщинам с наличием антитиреоидных антител в крови снижает угрозу прерывания беременности [Аржанова О.Н. и соавт., 1997; Краснова СВ., 2002; Vaquero Е., 2000 и соавт.].
Оценка влияния субклинического гипотиреоза на течение беременности затруднена в связи с расхождениями в определении диагностических критериев начальных стадий гипофункции щитовидной железы. Верхний предел ТТГ в крови, указывающий на наличие субклинического гипотиреоза, варьирует от 2,5 мМЕ/л [Bohnet H.G. и соавт., 1981] до 5,5 мМЕ/л [Arojoki М. и соавт., 2000]. Недостаточно изучено действие несупрессивных доз тироксина на размеры щитовидной железы у больных аутоиммунным тиреоидитом в различные сроки беременности.
Открытым остается вопрос о возможном повреждающем действии антитиреоидных аутоантител на щитовидную железу плода и новорожденного.
По одним данным ряда авторов [Логинов А.Б. и соавт., 2003; Мельниченко Г.А. и соавт., 2000; Teyssier G. и соавт., 1986] антитела к тиреопероксидазе, проникая через плаценту, могут вызывать гипофункцию щитовидной железы, по другим [Kventy J., Poulsen N., 2006] - транзиторную гипертироксинемию. Имеются также данные об отсутствии влияния материнских антитиреоидных аутоантител на щитовидную железу новорожденного [Bech К. и соавт., 1991; Glinoer D. и соавт., 1991; Heithorn R.1999]. В литературе отсутствуют сведения о размерах щитовидной железы новорожденных от матерей с аутоиммунным тиреоидитом.
Цель работы состояла в изучении влияния аутоиммунного тиреоидита на течение и исход беременности.
Задачи исследования:
Изучить функциональное состояние щитовидной железы у женщин с аутоиммунным тиреоидитом во время беременности
Выяснить влияние несупрессивных доз тироксина на размеры щитовидной железы у больных аутоиммунным тиреоидитом
Изучить особенности течения беременности и родов у женщин с аутоиммунным тиреоидитом без нарушения функции щитовидной железы
Изучить особенности течения беременности и родов у женщин с субклиническим гипотиреозом
Определить размеры и функциональное состояние щитовидной железы новорожденных от матерей с аутоиммунным тиреоидитом.
Научная новизна работы. Выявлена высокая частота (31,5±4,4%) гипофункции щитовидной железы у больных аутоиммунным тиреоидитом во время беременности. Установлено, что компенсированный тироксином в первом триместре беременности субклинический гипотиреоз не приводит к увеличению частоты характерных для аутоиммунного тиреоидита осложнений беременности и родов (угроза прерывания, плацентарная недостаточность, преждевременное излитие околоплодных вод, гипоксия плода). Выявлена
6 зависимость между частотой угрозы прерывания беременности и уровнем аутоантител к тиреопероксидазе в крови. Установлено протективное действие несупрессивных доз тироксина в отношении увеличения щитовидной железы у больных аутоиммунным'тиреоидитом во время беременности. Показано, что аутоантитела к тиреопероксидазе не оказывают повреждающего действия на функциональное состояние щитовидной железы плода и новорожденного.
Теоретическое значение работы. Обоснованы диагностические критерии начальных стадий гипофункции щитовидной железы на основании анализа физиологических колебаний тиреоидных гормонов и ТТГ в крови женщин без патологии щитовидной железы. Показано, что в патогенезе невынашивания беременности у больных аутоиммунным тиреоидитом ведущую роль играют не гормональные, а иммунологические факторы. Доказано отсутствие повреждающего действия антитиреоидных аутоантител на щитовидную железу плода и новорожденного.
Практическое значение работы. Предложены диагностические критерии субклинического гипотиреоза. Высокая частота гипофункции щитовидной железы у больных аутоиммунным тиреоидитом во время беременности диктует необходимость планового определения антител к тиреопероксидазе и тиреоглобулину в крови у всех женщин, планирующих беременность, или на ранних сроках беременности. Обоснована целесообразность сочетанного применения несупрессивных доз тироксина и профилактических доз йодида калия у женщин с аутоиммунным тиреоидитом во время беременности.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. У 31,5±4,4% больных аутоиммунным тиреоидитом в первом триместре беременности выявляется начальная стадия гипофункции щитовидной железы.
Компенсированный в первом триместре беременности субклинический гипотиреоз не влияет на частоту акушерских осложнений у женщин с аутоиммунным тиреоидитом.
Угроза прерывания беременности чаще возникает у больных аутоиммунным тиреоидитом с высоким уровнем аутоантител к тиреопероксидазе в крови.
Аутоантитела к тиреопероксидазе не оказывают влияния на функциональное состояние щитовидной железы плода и новорожденного.
Апробация и внедрение результатов работы, личный вклад автора
Результаты работы доложены на "Балтийском форуме современной эндокринологии" (июнь, 2008), на научно-практических семинарах для врачей Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона РФ (Санкт-Петербург, 2008-2009). По материалам диссертации опубликованы 4 работы.
Клиническое наблюдение и анализ полученных данных проводились автором лично в отделе эндокринологии репродукции и в отделении патологии беременности ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН.
Результаты работы внедрены в лечебно-диагностическую практику отделения гинекологической эндокринологии, в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии СПб ГМУ им. И.П. Павлова.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения с обоснованием цели и задач работы, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, рекомендации для внедрения в практику и списка литературы, содержащего 43 отечественных и 120 иностранных источников. Диссертационная работа изложена на 99 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами и 12 рисунками.
