Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Щитовидная железа и беременность 8
1.2. Аутоиммунный тиреоидит и репродуктивная система женщины 14
1.2.1. Аутоиммунный тиреоидит без нарушения функции щитовидной железы 17
1.2.2. Гипотиреоз 20
Глава 2. Материалы и методы исследования 26
2.1. Характеристика обследованных женщин 26
2.2. Методы исследования 32
Глава 3. Результаты исследования 34
3.1. Функциональное состояние щитовидной железы обследованных женщин 34
3.2. Размеры щитовидной железы обследованных женщин 39
3.3. Содержание антитиреоидных аутоантител в крови обследованных женщин 43
3.4. Особенности течения беременности и родов 46
3.4.1. Беременность 46
3.4.2. Роды 54
3.5. Состояние новорожденных 59
3.5.1. Функциональное состояние щитовидной железы новорожденных 59
3.5.2. Размеры щитовидной железы новорожденных 66
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 69
Выводы 76
Практические рекомендации 77
Список литературы 78
- Аутоиммунный тиреоидит и репродуктивная система женщины
- Характеристика обследованных женщин
- Функциональное состояние щитовидной железы обследованных женщин
- Содержание антитиреоидных аутоантител в крови обследованных женщин
Введение к работе
Актуальность темы диссертации. Аутоиммунный тиреоидит хроническое органное аутоиммунное заболевание, являющееся наиболее частой причиной первичного гипотиреоза. Антитиреоидные аутоантитела, как один из признаков заболевания, обнаруживаются у 5-26% женщин репродуктивного возраста [52, 116] и у 13-20% беременных женщин [9, 17, 36, 90]. Во время беременности явный гипотиреоз выяляется у 0,3-0,5%, субклинический - у 2-3%) женщин [35, 97]. Гипотиреоз оказывает негативное влияние на течение беременности и развитие плода [23, 30]. Возрастает частота таких осложнений беременности и родов как самопроизвольный выкидыш, плацентарная недостаточность, анемия, гестоз, преждевременная отслойка плаценты, преждевременные роды, послеродовое кровотечение [32, 97, 138]. Нелеченный или декомпенсированный на ранних стадиях беременности гипотиреоз приводит к нарушению формирования центральной нервной системы плода, что проявляется отставанием психомоторного развития детей и снижением индекса интеллектуального развития в отдаленные после рождения сроки [96, 99].
Частота осложнений беременности и родов выше при явном гипотиреозе, чем при субклиническом, и снижается на фоне терапии тироксином. Прогноз в отношении психомоторного развития детей зависит от уровня тиреоидных гормонов в крови женщин на ранних сроках беременности [99, 129].
Рядом авторов [68, 98, 135] было показано, что беременность у женщин-носительниц антитиреоидных аутоантител в 2-3,5 раза чаще заканчивается самопроизвольным прерыванием. Однако, по данным В.В.Фадеева с соавт. [36] частота самопроизвольного прерывания беременности у носительниц антител к тиреопероксидазе составляла 20,6% по сравнению с 14% в группе сравнения, и это различие не было статистически достоверным. Некоторые авторы [51, 142] нашли повышенную частоту встречаемости антитиреоидных аутоантител у
эутиреоидных женщин с привычным невынашиванием. Однако, в дальнейшем эти данные не были подтверждены другими исследователями [63, 121]. Возможно, аутоиммунные аутоантитела являются лишь маркером иммунологических нарушений, приводящих к повреждению плаценты и невынашиванию беременности. В пользу этого говорит частое обнаружение в крови женщин с аутоиммунным тиреоидитом и невынашиванием беременности антиовариальных и антифосфолипидных антител [1, 15, 39, 46, 98]. Вместе с тем, имеются сведения о том, что назначение тироксина во время беременности женщинам с наличием антитиреоидных антител в крови снижает угрозу прерывания беременности [4, 16, 103].
Оценка влияния субклинического гипотиреоза на течение беременности затруднена в связи с расхождениями в определении диагностических критериев начальных стадий гипофункции щитовидной железы. Верхний предел ТТГ в крови, указывающий на наличие субклинического гипотиреоза, варьирует от 2,5 мМЕ/л [50] до 5,5 мМЕ/л [74]. Недостаточно изучено действие несупрессивных доз тироксина на размеры щитовидной железы у больных аутоиммунным тиреоидитом в различные сроки беременности.
Открытым остается вопрос о возможном повреждающем действии антитиреоидных аутоантител на щитовидную железу плода и новорожденного. По одним данным [21, 23, 157] антитела к тиреопероксидазе, проникая через плаценту, могут вызывать гипофункцию щитовидной железы, по другим [87] -транзиторную гипертироксинемию. Имеются также данные об отсутствии влияния материнских антитиреоидных аутоантител на щитовидную железу новорожденного [59, 70, 118]. В литературе отсутствуют сведения о размерах щитовидной железы новорожденных от матерей с аутоиммунным тиреоидитом.
Цель работы состояла в изучении влияния аутоиммунного тиреоидита на течение и исход беременности.
Задачи исследования:
Изучить функциональное состояние щитовидной железы у женщин с аутоиммунным тиреоидитом во время беременности.
Выяснить влияние несупрессивных доз тироксина на размеры щитовидной железы у больных аутоиммунным тиреоидитом.
Изучить особенности течения беременности и родов у женщин с аутоиммунным тиреоидитом без нарушения функции щитовидной железы.
Изучить особенности течения беременности и родов у женщин с субклиническим гипотиреозом.
Определить размеры и функциональное состояние щитовидной железы новорожденных от матерей с аутоиммунным тиреоидитом.
Научная новизна работы. Выявлена высокая частота (31,5±4,4%) гипофункции щитовидной железы у больных аутоиммунным тиреоидитом во время беременности. Установлено, что компенсированный тироксином в первом триместре беременности субклинический гипотиреоз не приводит к увеличению частоты характерных для аутоиммунного тиреоидита осложнений беременности и родов (угроза прерывания, плацентарная недостаточность, преждевременное излитие околоплодных вод, гипоксия плода). Выявлена зависимость между частотой угрозы прерывания беременности и уровнем аутоантител к тиреопероксидазе в крови. Установлено протективное действие несупрессивных доз тироксина в отношении увеличения щитовидной железы у больных аутоиммунным тиреоидитом во время беременности. Показано, что аутоантитела к тиреопероксидазе не оказывают повреждающего действия на функциональное состояние щитовидной железы плода и новорожденного.
Теоретическое значение работы. Обоснованы диагностические критерии начальных стадий гипофункции щитовидной железы на основании
анализа физиологических колебаний тиреоидных гормонов и ТТГ в крови женщин без патологии щитовидной железы. Показано, что в патогенезе невынашивания беременности у больных аутоиммунным тиреоидитом ведущую роль играют не гормональные, а иммунологические факторы. Доказано отсутствие повреждающего действия антитиреоидных аутоантител на щитовидную железу плода и новорожденного.
Практическое значение работы. Предложены диагностические критерии субклинического гипотиреоза. Высокая частота гипофункции щитовидной железы у больных аутоиммунным тиреоидитом во время беременности диктует необходимость планового определения антител к тиреопероксидазе и тиреоглобулину в крови у всех женщин, планирующих беременность, или на ранних сроках беременности. Обоснована целесообразность сочетанного применения несупрессивных доз тироксина и профилактических доз йодида калия у женщин с аутоиммунным тиреоидитом во время беременности.
Апробация и внедрение результатов работы в практику. Результаты работы доложены на "Балтийском форуме современной эндокринологии" (июнь, 2008), на научно-практических семинарах для врачей Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона РФ (Санкт-Петербург, 2008-2009). По материалам диссертации опубликованы 4 работы.
Клиническое наблюдение и анализ полученных данных проводились автором лично в отделе эндокринологии репродукции и в отделении патологии беременности ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН. Результаты работы внедрены в лечебно-диагностическую практику отделения гинекологической эндокринологии, в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии СПб ГМУ им. И.П. Павлова.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
У 31,5±4,4% больных аутоиммунным тиреоидитом в первом триместре беременности выявляется начальная стадия гипофункции щитовидной железы.
Компенсированный в первом триместре беременности субклинический гипотиреоз не влияет на частоту акушерских осложнений у женщин с аутоиммунным тиреоидитом.
Угроза прерывания беременности чаще возникает у больных аутоиммунным тиреоидитом с высоким уровнем аутоантител к тиреопероксидазе в крови.
Аутоантитела к тиреопероксидазе не оказывают влияния на функциональное состояние щитовидной железы плода и новорожденного.
Аутоиммунный тиреоидит и репродуктивная система женщины
Аутоиммунный тиреоидит - хроническое органное аутоиммунное заболевание, являющееся наиболее частой причиной первичного гипотиреоза. Аутоиммунный тиреоидит встречается у женщин в 5-10 раз чаще, чем у мужчин. Антитиреоидные аутоантитела, как один из признаков заболевания, обнаруживаются у 5-26% женщин репродуктивного возраста [52, 67, 116]. По данным Викгемского исследования, ежегодный риск развития гипотиреоза у женщин с повышенным уровнем аутоантител к тиреопероксидазе составляет 2,1% [145]. Антитиреоидные аутоантитела выявляются у 13-20% беременных женщин [9, 17, 36, 42, 90, 104]. С прогрессированием беременности частота выявления антитиреоидных аутоантител снижается, что связано с нарастающей иммуносупрессией [13].
Частое выявление аутоиммунного тиреоидита у членов одной семьи и повышенная встречаемость у больных определенных антигенов системы HLA (HLA-DR3 и HLA-DR5) указывают на генетическую предрасположенность к заболеванию. Наличие этих антигенов объясняет склонность аутоиммунного тиреоидита ассоциироваться с другими системными и органными аутоиммунными заболеваниями (ревматизм, ревматоидный артрит, красная волчанка, диффузный токсический зоб, сахарный диабет 1 типа, аутоиммунный гипоадренокортитизм, аутоиммунный оофорит, диффузная алопеция и др.) [160]. Развитию аутоиммунного тиреоидита нередко предшествуют инфекционные заболевания, инсоляция или избыточное поступление йода в организм.
Аутоиммунный тиреоидит может протекать как на фоне увеличенной щитовидной железы (зоб Хашимото), так и без увеличения ее размеров (атрофический тиреоидит). В обоих случаях гистологически в ткани железы определяется лимфоидная и плазмацитарная инфильтрация, деструкция фолликулярного аппарата и фиброз.
В пятидесятые годы прошлого столетия из щитовидной железы были выделены аутоантигены (тиреоглобулин и микросомальный антиген-тиреопероксидаза) и разработана первая экспериментальная модель аутоиммунного тиреоидита путем гомологичной иммунизации кроликов экстрактами щитовидной железы [47, 117, 127]. Под влиянием Т-хелперов В-лимфоциты превращаются в плазматические клетки и продуцируют антитела к тиреоглобулину и тиреопероксидазе. Антитиреодные аутоантитела кооперируются с Т-киллерами на фолликулярный эпителий. Кроме этого, аутоантитела к тиреопероксидазе фиксируют С1/СЗ фракцию комплемента и образуют патогенные иммунные комплексы, цитотоксичные для тиреоцитов. Интенсивная деструкция тиреоидного эпителия может значительно увеличивать содержание ТЗ, Т4 и адекватно снижать уровень ТТГ в крови (деструктивный тиреотоксикоз). С уменьшением объема функционирующей ткани железы развивается преходящая или стойкая гипофункция щитовидной железы (транзиторный или стойкий гипотиреоз).
Ремиссия аутоиммунного тиреоидита в конце беременности у 5,9% женщин сменяется его обострением в послеродовом периоде — послеродовый тиреоидит [17]. Послеродовый тиреоидит развивается у трети женщин, имевших в крови антитела к тиреоперксидазе в начале беременности [17, 36, 92, 93]. Заболевание может сопровождаться симптомами тиреотоксикоза (через 2-4 месяца после родов) в результате деструкции тиреоидной паренхимы с последующим (через 6-8 месяцев после родов) переходом в транзиторную гипотиреоидную фазу. У 19,2% женщин со стойким явным первичным гипотиреозом первые симптомы заболевания обнаруживаются через 1-2 года после родов.
Клинические проявления аутоиммунного тиреоидита у больных без изменения функции щитовидной железы крайне скудны. При гипертрофической форме заболевания больные замечают увеличение окружности шеи, могут жаловаться на ощущение давления в области передней поверхности шеи. Пальпаторно определяется увеличенная и плотная щитовидная железа. При больших размерах зоба может происходить компрессия соседних органов. При очаговой форме тиреоидита локальное уплотнение щитовидной железы воспринимается в качестве узлового зоба, что иногда требует проведения тонкоигольной аспирационной биопсии для дифференциальной диагностики с опухолями щитовидной железы. Кардинальным ультразвуковым признаком заболевания является диффузное снижение эхогенности ткани щитовидной железы [8]. Диагноз аутоиммунного тиреоидита основывается на совокупности ряда признаков: повышенная, иногда "деревянистая" плотность железы при пальпации, характерная эхографическая структура железы и повышенный уровень антитиреоидных аутоантител в крови. Функциональное состояние щитовидной железы зависит от количества сохраненной паренхимы железы, интенсивности происходящего в ней деструктивного процесса.
Характеристика обследованных женщин
Повреждению механизма положительной обратной связи между яичниками и гипофизом у больных гипотиреозом могут способствовать изменения периферического метаболизма эстрогенов и снижение продукции печенью глобулина, связывающего половые стероидные гормоны [116]. Влияние гипотиреоза на функцию яичников, по-видимому, не ограничивается повреждением центральных регуляторных механизмов. Показано, что тиреоидные гормоны усиливают способность ФСГ увеличивать число рецепторов ЛГ (ХГ) на поверхности гранулезных клеток [151].
Заместительная терапия тироксином устраняет клинические проявления заболевания и обычно восстанавливает полноценный овуляторный менструальный цикл. Длительно существующий декомпенсированный гипотиреоз приводит к увеличению размеров турецкого седла из-за гиперплазии лактотрофов и тиреотирофов и , в ряде случаев, к формированию вторичной пролактиномы или тиреотропиномы гипофиза [27, 42]. Проявлениями вторичной пролактиномы могут быть сохраняющаяся на фоне адекватных доз тироксина гиперпролактинемия, лакторея и овариальная недостаточность. В этих случаях после верификации диагноза с помощью магнитно-резонансной томографии к терапии присоединяют агонисты дофамина.
У определенной части больных субклиническим гипотиреозом в действительности имеются клинические проявления заболевания [20]. У них может наблюдаться снижение памяти, внимания, склонность к депрессии [54, 61, 137], выявляться гиперхолестеринемия [85, 141]. Относительно влияния субклинического гипотиреоза на гормональную и овуляторную функцию яичников данные противоречивы. В большинстве публикаций, суммированных Рорре К. с соавт. [116], частота выявления субклинического гипотиреоза среди женщин с гормональным бесплодием колеблется от 1% до 4%, то есть не превышает популяционного уровня. Вместе с тем имеются сообщения о способности тироксина восстанавливать овуляторный менструальный цикл у женщин с субклиническим гипотиреозом [50, 122]. Однако ранее было установлено [27], что максимально переносимые дозы тироксина могут индуцировать овуляцию у эутиреоидных женщин с нормопролактинемической и гиперпролактинемической недостаточностью яичников.
Во время беременности явный гипотиреоз выявляется у 0,3-0,5%, субклинический - у 2-3% женщин [35, 67, 97]. Обычно беременность у женщин с явным гипотиреозом наступает на фоне заместительной терапии тироксином, однако в некоторых случаях возможно наступление беременности при нелеченном гипотиреозе. Так, по данным Abalovich М.и соавт. [97] у трети женщин с гипотиреозом возможно наступление беременности без терапии тироксином. У 11% из них имеется явный гипотиреоз, у 89% - субклинический гипотиреоз. Явный и субклинический гипотиреоз оказывают негативное влияние на течение беременности и развитие плода [23, 41, 48, 92, 120, 138]. Возрастает частота таких осложнений беременности и родов, как самопроизвольный выкидыш, плацентарная недостаточность, анемия, гестоз, преждевременная отслойка плаценты, преждевременные роды, послеродовое кровотечение [32, 55, 97, 138, 140]. Частота этих осложнений выше при явном гипотиреозе, чем при субклиническом, и снижается на фоне терапии тироксином. Частота невынашивания беременности достигает 35-70%) [30, 36; 67]. Некоторые авторы [97; 138] отмечают увеличение показателя перинатальной смертности при декомпенсированном гипотиреозе матери. Нелеченный или декомпенсированный на ранних стадиях беременности гипотиреоз приводит к нарушению формирования центральной нервной системы плода, что проявляется отставанием психомоторного развития детей и снижением индекса интеллектуального развития в отдаленные после рождения сроки [96, 99]. Новорожденные от матерей с гипотиреозом имеют низкую массу тела, отставание в окостенении скелета. Неонатальный период нередко осложняется респираторным дистресс-синдромом [32, 97, 138]. Отставание в интеллектуальном развитии детей от матерей с субклиническим гипотиреозом, по крайней мере частично, может быть связано с недоношенностью [138].
Компенсация гипотиреоза улучшает течение и исходы беременности. Прогноз в отношении психомоторного развития детей зависит от уровня тиреоидных гормонов в крови женщин на ранних сроках беременности [99, 129, 114]. В тех случаях, когда гипотиреоз диагностируется до беременности, доза тироксина подбирается таким образом, чтобы уровень ТТГ в крови не превышал 2,5 мМЕ/л. Так как с 4-5-й недели потребность в тироксине возрастает, дозировку препарата увеличивают на 30-50% [36, 97, 155]. Уровень ТТГ в крови не должен превышать 2,5 мМЕ/л в первом триместре и 3 мМЕ/л во втором и третьем триместрах беременности. Одни авторы [36, 97], при обнаружении высокого титра антитиреоидных аутоантител в крови у эутиреодных женщин, считают достаточным проведения повторных определений ТТГ во время беременности и назначают терапию тироксином только в случае выявления гипофункции щитовидной железы, другие [13, 42] рекомендуют в этих случаях проводить превентивную терапию тироксином на этапе планирования беременности или на ранних сроках беременности. Установлено, что назначение профилактических доз йодида калия (200 мкг в сутки) женщинам-носительницам антител к тиреопероксидазе не повышает риск нарушения функции щитовидной железы во время беременности [13, 36].
Представленные данные убедительно указывают на неблагоприятное влияние явного гипотиреоза на течение и исход беременности, на развитие плода, состояние новорожденного и последующее психомоторное развитие ребенка. Сведения литературы по этой проблеме в отношении субклинического гипотиреоза менее очевидны. Отсутствуют общепринятые критерии ТТГ, определяющие начальную стадию гипофункции щитовидной железы. Недостаточно разработана тактика лечебного применения тироксина у эутиреоидных женщин с аутоиммунным тиреоидитом, планирующих беременность. Открытым остается вопрос о влиянии антитиреоидных аутоантител на размеры и функциональное состояние щитовидной железы плода и новорожденного.
Функциональное состояние щитовидной железы обследованных женщин
Как следует из данных, представленных в таблице 5, у женщин без патологии щитовидной железы (группа сравнения) происходило достоверное снижение (р 0,01) свободного тироксина (с 14,0±0,5 пмоль/л до 12,0±0,3 пмоль/л) и свободного трийодтиронина (с 3,9±0,3 пмоль/л до 2,9±0,2 пмоль/л) в крови от первого к третьему триместру беременности. Уровень общих фракций тиреоидных гормонов и ТТГ не претерпевал в динамике беременности сколько-нибудь существенных изменений. Содержание ТТГ у женщин без патологии щитовидной железы во время беременности, как правило, не превышало 2,5 мМЕ/л, и это значение можно считать верхним пределом физиологических колебаний ТТГ во время беременности.
Среднее содержание общих и свободных фракций ТЗ и Т4 в крови больных аутоиммунным тиреоидитом в первом триместре беременности не отличалось от показателей в группе сравнения, тогда как уровень ТТГ (2,6±0,2 мМЕ/л) достоверно (р 0,001) превышал этот показатель у женщин без патологии щитовидной железы (1,3±0,1 мМЕ/л). Во втором и в третьем триместрах беременности содержание ТТГ, общих и свободных фракций ТЗ и Т4 не выходило за пределы физиологических колебаний. Как и у женщин без патологии щитовидной железы, у больных аутоиммунным тиреоидитом к третьему триместру беременности происходило достоверное (р 0,05) снижение уровня св. Т4 в крови с 13,6 ± 0,3 пмоль/л до 12,6±0,3 пмоль/л.
У 24 больных аутоиммунным тиреоидитом гипофункция щитовидной железы была диагностирована еще до наступления беременности и у 16 больных в первом триместре настоящей беременности. Содержание ТТГ в крови женщин с выявленным во время беременности гипотиреозом, колебалось
Все больные аутоиммунным тиреоидитом во время беременности получали тироксин в дозе от 50 мкг в сутки до 175 мкг в сутки. У больных с установленным диагнозом субклинического гипотиреоза средняя доза тироксина возрастала от первого триместра (93,2±8,4 мкг в сутки) ко второму триместру (115,7±8,8 мкг в сутки) с последующим достоверным снижением дозы до 91,1 ±7,1 мкг в сутки в третьем триместре беременности. У эутиреоидных больных аутоиммунным тиреоидитом суточная доза тироксина варьировала от 50 мкг в сутки до 100 мкг в сутки и не претерпевала существенных изменений во время беременности. В первом триместре беременности среднесуточная доза тироксина составила 62,5±3,9 мкг в сутки, во втором триместре - 62,7±3,8 мкг в сутки и в третьем триместре - 62,3±3,7 мкг в сутки.
Полученные результаты указывают на высокую частоту выявления гипофункции щитовидной железы у больных аутоиммунным тиреоидитом во время беременности (14,4±3,3%) по общепринятым критериям. Результаты обследования женщин без патологии щитовидной железы (группа сравнения) дают основание пересмотреть диагностические критерии субклинического гипотиреоза и снизить верхний предел физиологических колебаний ТТГ с 3,4 мМЕ/л до 2,5 мМЕ/л. В этом случае количество больных с гипофункцией щитовидной железы возрастает от 16 до 35 человек и составляет 31,5±4,4% от всех обследованных больных аутоиммунным тиреоидитом (рис. 2).
У женщин без тиреоидной патологии (группа сравнения) объем щитовидной железы в первом триместре варьировал от 8,0 см3 до 15,1 см3 и в среднем составлял 10,6±0,5 см (табл. б и рис. 3). Все женщины этой группы получали йодид калия в дозе 200 мкг в сутки. Объем щитовидной железы у женщин без тиреоидной патологии постепенно возрастал в течение беременности и в третьем триместре составил 13,4±0,3 см3. Достоверное увеличение щитовидной железы во время беременности на фоне применения йодид а калия было отмечено ранее другими авторами [21, 45, 67].
Содержание антитиреоидных аутоантител в крови обследованных женщин
У 24 из 111 женщин с аутоиммунным тиреоидитом диагноз субклинического гипотиреоза был установлен до наступления беременности. К моменту наступления беременности они получали заместительную терапию тироксином. У 16 больных диагноз субклинического гипотиреоза был впервые установлен во время настоящей беременности. Как следует из данных, представленных в обзоре литературы, под субклиническим гипотиреозом понимают начальную стадию гипофункции щитовидной железы, когда уровень свободного Т4 не выходит за пределы физиологических колебаний, тогда как показатель ТТГ превышает нормальные величины. Следует подчеркнуть, что индивидуальные колебания содержания свободного Т4 в крови достаточно велики и что верхний предел физиологических колебаний зависит от методики его определения, от предложенных фирмами - производителями стандартных наборов "нормальных" величин и от индивидуального подхода к данной проблеме исследователей. В исследованных иммуноферментных наборах граница ТТГ у здоровых не должна превышать 3,4 мМЕ/л. В литературе верхний предел для ТТГ обычно колеблется от 3 мМЕ/л [50] до 5,5 мМЕ/л [74]. По данным Andersen S. с соавт. [107] и Baloch Z. с соавт. [88], верхний предел физиологических колебаний ТТГ следует снизить до 2,5 мМЕ/л, так как при больших его значениях происходит заметное снижение уровня свободного Т4 в крови. У обследованных нами женщин без патологии щитовидной железы средний уровень ТТГ в первом триместре беременности составил 1,3±0,1 МЕ/л и ни в одном случае не превышал 2,5 мМЕ/л. У 35 (31,5±4,4%) из 111 обследованных нами больных аутоиммунным тиреоидитом содержание ТТГ в крови было равно или превышало 2,5 мМЕ/л. Средний уровень свободного (12,9±0,5 пмоль/л) и общего тироксина (103,4±5,6 нмоль/л) достоверно (р 0,05) превышал соответствующие показатели у женщин без патологии щитовидной железы (14,0±0,5 пмоль/л и 124,5±8Д нмоль/л соответственно).
Все женщины без патологии щитовидной железы в течение беременности получали профилактические дозы йодида калия. Все больные аутоиммунным тиреоидитом на протяжении беременности получали несупрессивные дозы (50-175 мкг в сутки) тироксина. На этапе планирования беременности тироксин был назначен 47 женщинам с аутоиммунным тиреоидитом, у 24 из них был выявлен субклинический гипотиреоз по общепринятым критериям (ТТГ выше 3,4 мМЕ/л). Остальным 64 больным тироксин был назначен в первом триместре беременности после установления диагноза аутоиммунного тиреоидита. Изолированное назначение тироксина было аргументировано тем, что избыток неорганического йода способен обострить течение аутоиммунного тиреоидита [128] и что прием тироксина ограничивает потребление йода щитовидной железой, и большая его часть сохраняется для плода [42]. Превентивное назначение тироксина эутиреоидным больным аутоиммунным тиреоидитом было направлено на профилактику гипофункции щитовидной железы на более поздних стадиях беременности.
Как следует из данных, представленных в разделе З.1., на фоне приема несупрессивных доз тироксина у больных аутоиммунным тиреоидитом во время беременности содержание в крови свободного Т4 и ТТГ не выходило за пределы физиологических колебаний. Как у больных без патологии щитовидной железы (группа сравнения), получавших йодид калия, так и у больных аутоиммунным тиреоидитом, получавших тироксин, уровень свободного Т4 в крови достоверно снизился от первого к третьему триместру беременности. У больных без патологии щитовидной железы произошло также достоверное снижение свободного ТЗ к концу беременности.
У женщин без патологии щитовидной железы на фоне приема профилактических доз йода калия произошло небольшое, но достоверное (р 0,001) увеличение объема щитовидной железы во время беременности с 10,6±0,5 см до 13,4±0,3 см (Раздел 3.2.). Увеличение размеров щитовидной железы во время беременности на фоне применения йодида калия было отмечено раннее другими авторами [21, 45, 67]. Это соответствует представлению о том, что дефицит йода является не единственным фактором, ответственным за увеличение щитовидной железы женщин во время беременности. Исходный объем щитовидной железы у больных аутоиммунным тиреоидитом (12,6±0,7 см3) был больше, чем у женщин группы сравнения (10,6±0,5 см), и не увеличивался с прогрессированием беременности. В третьем триместре этот показатель составил 11,3±0,6 см3. Размеры щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите не зависели ни от уровня ТТГ, ни от содержания антитиреоидных аутоантител в крови.
В разделе 3.3. представлены данные о закономерном снижении уровня антител к тиреопероксидазе и антител к тиреоглобулину в крови больных аутоиммунным тиреоидитом от первого к третьему триместру беременности, что отражает происходящие при беременности изменения в иммунной системе. Раннее эта закономерность была отмечена Киселевой Т.П. и Сентюриной Л.Б. [13]. Ими было также установлено, сочетанное применение тироксина и йодида калия не нарушает этот процесс.
Необходимо отметить, что все обследованные нами женщины, в том числе без патологии щитовидной железы, находились в поликлиническом отделении или получали стационарную помощь в институте по поводу различной акушерской или экстрагенитальной патологии. Средний возраст больных аутоиммунным тиреоидитом (29,9±0,5 года) был близок к возрасту женщин группы сравнения (28,7±0,6 года). У больных аутоиммунным тиреоидитом достоверно чаще встречались ожирение, гестационный диабет и вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу. Достоверных отличий в частоте встречаемости другой экстрагенитальной патологии отмечено не было.
