Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
1.1. Гепатобилиарная система и физиологически протекающая беременность 12
1.2. Основные производственные факторы, являющиеся гепатотоксикантами и их влияние на организм женщины 15
1.3. Особенности течения беременности и родов у женщин, имеющих патологию печени. 21
Глава II. Материалы и методы исследования 34
2.1. Объем и характер исследования 35
2.2. Характеристика условий труда беременных, профессионально связанных с гепатотоксикантами 37
2.3. Клиническая характеристика исследуемых групп беременных 40
2.4. Методы исследования 56
Глава III. Особенности течения беременности и родов у женщин, профессионально связанных с гепатотоксикантами . 59
3.1. Особенности и исходы беременностей у женщин, профессионально связанных с гепатотоксикантами . 59
3.2. Особенности течения родов и послеродового периода у обследуемых женщин. 64
3.3. Состояние функциональной системы «мать-плацента-плод» у беременных обследуемых групп. 70
3.4. Состояние, новорожденных и детей первого года жизни в 81
обследуемых группах женщин, профессионально связанных с гепатотоксикантами.
Глава IV. Результаты лабораторного и инструментального обследования беременных женщин, профессионально связанных с гепатотоксикантами . 88
Глава V. Профилактика и лечение осложнений беременности и родов у женщин, профессионально связанных с гепатотоксикантами. 110
5.1. Особенности течения и исходы беременностей у женщин, получивших и не получивших профилактическую терапию . 118
5.2. Особенности течения родов и послеродового периода у женщин, получавших и не получавших профилактическую терапию.122
5.3. Состояние новорожденных и детей первого года жизни в обследуемых группах женщин. 132
5.4. Результаты лабораторного обследования женщин, получавших и не получавших профилактическую терапию. 132
Обсуждение полученных результатов. 149
Выводы 162
Практические рекомендации 164
Список литературы 166
- Основные производственные факторы, являющиеся гепатотоксикантами и их влияние на организм женщины
- Характеристика условий труда беременных, профессионально связанных с гепатотоксикантами
- Особенности и исходы беременностей у женщин, профессионально связанных с гепатотоксикантами
- Особенности течения и исходы беременностей у женщин, получивших и не получивших профилактическую терапию
Введение к работе
Актуальность проблемы. Экстрагенитальные заболевания при беременности, отрицательно влияют на состояние матери, плода и новорожденного. Они являются одной из важнейших причин материнской и перинатальной патологии [Акунц К. Б., 1990; Баранов А. А., 1990; Гаврилова Е. Г., 2004]. Среди соматической патологии отмечается увеличение частоты хронических заболеваний печени, особенно в молодом возрасте [Sherlock S. и соавт., 1999]. Эксперты ВОЗ указывают, что каждая пятая женщина детородного возраста в Европе страдает патологией печени и желчевыводящих путей. Экологический кризис, охвативший Россию, приводит к росту числа заболеваний, хронизации патологических процессов, нарушению гестационного периода, снижению рождаемости, увеличению смертности, ухудшению здоровья рожденных детей [Айламазян Э. К., 1991-2005 гг.; Сивочалова О. В., 1995-2003 гг.]. Токсические вещества оказывают общетоксическое действие и значительное повреждающее влияние на репродуктивную систему [Кошелева Н. Г. и др., 1997; Гайнулина М. К. 1999, Андреева М. В., 2000]. Контакт с гепатотоксикантами, приводит к увеличению и токсических поражений печени. В Новгородской области находится много вредных производств, где работающие женщины имеют постоянный и длительный контакт с гепатотоксикантами. Выявлено, что хроническое воздействие экотоксинов в гравидарном периоде приводит к серьёзным осложнениям во время беременности, в родах и послеродовом периоде, что сопровождается высоким уровнем материнской заболеваемости и перинатальной смертности. [ЛиневаО. И., 1997, 2000 г.; Тихомиров Н. П., 1999; Чащин В. П., 1999]. В патогенезе многих осложнений беременности и родов большое значение имеют недостаточность оксидантной и антиоксидантных систем, нарушение метаболических процессов. [Линева О. И., 2000; Сивочалова О. В., 2000]. При этом среди лиц, работающих с химикатами , в 38% отмечено латентное бессимптомное течение гепатитов [Пальтова Л. К., 1993; ЖелноваТ. И., 2001].
Хроническую интоксикацию получают женщины, работающие на химических производствах. Длительный контакт с токсикантами сопровождается увеличением числа хронических заболеваний печени [Колычева И. В., 1997; Иванова С. В., 2004; Коленчукова О. А., 2004] и нарушением функции репродуктивной системы. Результат воздействия различных факторов природно-техногенной среды на здоровье женщины практически одинаков, нарушения репродуктивной функции носят однотипный характер, тяжесть которых зависит от продолжительности, интенсивности воздействия токсина и от эффекта на организм [Айламазян Э. К., 2005]. В структуре экстрагенитальной патологии, хронические заболевания печени составляют от 3 до 6% к общему числу родов [Курбанова Ф. Р., 1990]. Установлено отрицательное влияние хронических заболеваний печени на течение и исход беременности [Петрова С. Н., 2000]. Имеются сообщения о том, что роды у женщин с хронической патологией печени, часто осложняются [Фролов В. М., 1991; Петрова С. Н., 2000]. При патологии печени во время беременности перинатальная смертность высока-20-30%. Беременность может стать причиной активации латентно протекавшего хронического поражения печени [Огай Е. А., 1991; Шехтман М. М., 1999].
Женщины, профессионально связанные с гепатотоксикантами, не обеспечиваются диспансерным наблюдением [Бурденко Л. Г., 1997], и при беременности нет целенаправленного обследования гепатобилиарной системы. Часто серьёзная патология гепатобилиарной системы диагностируется только на аутопсии. Увеличивается частота осложнений беременности и родов, развитие тяжелых форм ДВС-синдрома [Вторушкина Е. В., 2003]. Маточные кровотечения часто объясняются акушерской патологией, тогда как, возможно, что их первопричиной является патология печени [Колычева И. В., 1997;Гайнулина М. К., 1999].
Таким образом, проблема беременности и родов у женщин имеющих контакт с гепатотоксикантами, требует дальнейшего изучения, выработки адекватной тактики ведения беременности и родов. Недостаточно работ, посвященных патогенезу поражений печени у этих женщин, клинике, диагностике и лечению хронических заболеваний печени. Это ставит необходимость разработки методов профилактики и лечения, направленных на снижение частоты осложнений беременности и родов у этого контингента женщин, материнской и детской смертности. Данные причины и определили актуальность исследования.
Цель работы - изучить особенности течения беременности и родов, состояние плодов и новорожденных у женщин, воздушная среда рабочих мест которых загрязнена имеющимися в ней химическими веществами, оказывающими гепатотоксическое действие. Разработать лечебно-профилактические мероприятия, позволяющие снизить вредное воздействие этих веществ на организм матери и плода.
Задачи.
1. Проанализировать состав воздуха рабочей зоны химического производства «Акрон», где трудятся женщины.
2. Провести анализ особенностей течения беременности у женщин, работа которых проходит в среде действия химических веществ, обладающих гепатотоксическим действием.
3. Установить особенности течения родов у этих женщин, являющихся работницами химического предприятия.
4. Оценить состояние новорожденных и детей первого года жизни у женщин, профессионально связанных с гепатотоксикантами.
5. Изучить функциональное состояние печени у беременных, работа которых связана с гепатотоксикантами на основании лабораторных исследований. Исследовать состояние оксидантной и антиоксидантной систем у этих женщин.
6. Разработать и оценить эффективность лечебно-профилактической терапии, направленной на снижение частоты осложнений беременности и родов, улучшения состояния новорожденного и детей первого года жизни у матерей, профессионально связанных с гепатотоксикантами.
Научная новизна работы. Впервые были изучены особенности течения беременности и родов, состояния плода и новорожденного, у работниц химического производства «Акрон», подвергающихся в процессе трудовой деятельности влиянию гепатотоксикантов. Выявлена большая частота осложнений в процессе гестации, родов и послеродового периода у работниц химического производства. Проанализировано функциональное состояние печени у этих работниц, выявлен ряд нарушений. Определена сонографическая характеристика печени по данным УЗИ. В процессе беременности зафиксированы отклонения в показателях белкового и липидного обмена, в оксидантной и антиоксидантной системы у этих женщин. Установлены клинико-лабораторные параметры нарушений функций печени у женщин, профессионально связанных с гепатотоксикантами.
Впервые разработана и внедрена патогенетически обоснованная лечебно-профилактическая тактика ведения беременных, работниц химического производства, позволившая снизить частоту осложнений беременности и родов, а также улучшить исход для матери и плода.
Получены доказательства необходимости выделения беременных, работниц химических производств, в группу риска по развитию акушерских осложнений.
Теоретическая и практическая ценность работы.
Показана роль химических веществ, находящихся в воздухе рабочей зоны предприятия «Акрон» и обладающих гепатотоксическим действием, в патогенезе осложнений беременности, родов и послеродового периода у женщин, работниц предприятия.
Разработана и показана высокая эффективность рациональной тактики ведения беременности и родов у работниц, контактирующих с - Разработана и показана высокая эффективность рациональной тактики ведения беременности и родов у работниц, контактирующих с гепатотоксическими веществами.
Разработанная тактика ведения беременности и родов у женщин, профессионально связанных с гепатотоксикантами, должна включать в себя диетотерапию и фитотерапию, гепатомембранотропные и антиоксидантные средства.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Особенности течения беременности и её исходы связаны с условиями, в которых трудятся женщины. Наихудшие результаты получены у женщин, работа которых происходила непосредственно в цехах предприятия, где воздух рабочей зоны загрязнён комплексом химических веществ. Несколько лучшие показатели оказались у женщин, сотрудниц вспомогательных подразделений того же предприятия.
2. У работниц основных цехов частота осложнений беременности, родов, послеродового периода и неблагоприятных исходов для плода и новорожденного выше в 1,6 раз, чем у беременных, сотрудниц вспомогательных служб предприятия и в 4,5 раз выше, чем у контрольной группы.
3. В патогенезе осложнений беременности определённую роль играют изменения белкового и липидного обмена, оксидантной и антиоксидантной систем, наиболее выраженные у беременных, профессионально связанных с гепатотоксикантами.
4. Разработанный патогенетический комплекс лечебно-профилактических мероприятий, дал возможность значительно снизить число осложнений течения беременности и родов, и улучшить состояния новорожденных и детей первого года жизни.
Апробация, внедрение и личный вклад автора. Полученные результаты нашли практическое применение в МСЧ «Акрон», профилактории ОАО «Акрон». Для данных медицинских учреждений,
Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых учёных Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого, 2006 год; на конференции врачей-педиатров в ММУ №1 г. Великий Новгород, 2005 год; на 2-м региональном научном форуме «Мать и дитя» г. Сочи, 2008.
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе методические рекомендации; 2-е в ведущих рецензируемых журналах и изданиях, определённых ВАК: 1 — депонирована в Центральной Научной Медицинской библиотеке Московской медицинской Академии им. Сеченова; 2- Журнал « Акушерства и женских болезней» том LVII выпуск 1/2008 с. 85-90.
Личное участие автора: Постановка программы исследования, участие в разработке анкет, изучение историй беременности, родов и карт новорожденных, разработка и внедрение мер дородовой профилактики и лечения, статистическая обработка данных проведена автором самостоятельно.
Объём и структура диссертации: Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 148 отечественных и 73 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 53 таблицами и 22 рисунками.
Основные производственные факторы, являющиеся гепатотоксикантами и их влияние на организм женщины
Физиологически протекающая беременность создаёт напряжение функциональных резервов организма женщины. Увеличение размеров матки с прогрессированием беременности ведёт к изменению топографии органов брюшной полости, и, соответственно, повышению внутрибрюшного давления, компрессии больших венозных стволов с изменениями их гемодинамики, повышением давления в сосудах портальной системы [10, 102, 120,128, 139, 140, 141, 142]. Несмотря на увеличение сердечного выброса на 40-59%, минутный объём крови, проходящий через печень, остаётся равным 1,5 л. Однако, соотношение сердечного выброса, расходуемого на перфузию печени, при беременности снижается с 35-37% до 24-25% [116, 226].
Смещение органов увеличенной маткой, особенно при многоводии, крупном плоде или многоплодной беременности, ведет к застою крови в висцеральном бассейне, повышению портального давления, что может сопровождаться нарушением функций печени с развитием геморрагического синдрома, диспротеинемии. Это может стать причиной тромбоза воротной вены с развитием в последующем внепеченочной формы портальной гипертензии [15, 16, 88, 136, 178, 182]. К счастью при беременности это бывает крайне редко. Сдавление нижней полой вены смещённой печенью, особенно при внутрипеченочном расположении сосуда, усиливает портальный застой из-за затруднения оттока крови от печени, почек, нижних конечностей, развиваются отеки ног и нарушение функции печени и почек. Эти нарушения особенно выражены при хронических диффузных заболеваниях печени. При физиологическом течении беременности, в печени, как правило, не происходит структурных нарушений [101, 115, 116, 139, 141, 142, 185], но создаются условия напряжения её функций. В организме матери при этом происходят метаболические изменения, необходимые, в частности, для покрытия энергетических потребностей растущего плода, что естественно сопровождается перестройкой обменных процессов матери в ущерб собственному организму. Значительное увеличение нагрузки происходит из-за необходимости обезвреживания продуктов жизнедеятельности плода и обеспечения его роста пластическими материалами, усиленной дезактивации женских половых гормонов, количество которых начинает значительно возрастать с конца первого триместра [115, 128, 129, 130, 139, 142, 184 187, 226].
Уже и первые недели повышается содержание липидов, в частности холестерина, что приводит к повышению литтогенности желчи.
Гиперлипидемия, обусловленная повышенным синтезом холестерина, вследствие гиперинсулинизма и угнетения активности липаз из-за гиперэстрогенемии, сопровождается увеличением образования желчных кислот и может привести к развитию зуда беременных и/или холестаза беременных [43, 129, 130, 139, 142, 162, 169, 195, 203].
Печень как центральный регулятор углеводного обмена является глюкозопродуцирующим органом, и увеличенный расход этого метаболита связан с длительным функциональным напряжением ее паренхимы. Срыв адаптационных возможностей печени наиболее вероятен при ее хронических заболеваниях, предшествующих беременности [47, 53, 54, 101, 129, 142,160, 211].
Дисбаланс белкового обмена в организме матери, несвязанный с патологией беременности, возникающий вследствие повышенного расхода белка на пластические нужды плода, является фактором, имеющим отрицательное влияние на функциональное состояние печени. В III триместре возможна умеренная гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипогаммагло-булинемия [101, 129, 161, 164, 171, 172, 174]. В два раза повышается активность щелочной фосфатазы, что связано с продукцией фермента плацентой [115, 116, 129, 130, 139, 143, 155]. Содержание билирубина, аминотрансфераз не изменяется [41, 101, 173].
Жировая ткань, накопившаяся в организме матери в I половине беременности, остается стабильной и в ее поздние сроки, несмотря на длительный и интенсивный расход глюкозы, аминокислот и других питательных веществ, необходимых для развития плода. Адаптационные сдвиги, происходящие в обмене липидов в поздние сроки беременности, облегчают поступление в печень различных субстратов для липолиза, однако при наличии патологии печени, орган не способен эффективно синтезировать триглицериды и обеспечивать адекватное поступление в кровоток липоротеидов низкой плотности [30, 128, 165, 177, 187].
Проблема ожирения и патология печени при беременности тесно связаны. Так, по данным К. Б. Акунц и соавт. (1983) существует корреляция между возрастанием степени тяжести поражения печени с увеличением степени алиментарно-обменного ожирения.
При беременности отмечается перемещение меди (купропротеида) из печени матери в кроветворные органы плода. Это наряду с дефицитом железа при недостаточном поступлении их с пищей или нарушении синтеза может стать причиной анемии беременных. В этих условиях даже небольшая кровопотеря в родах может привести к тяжелой гипохромной анемии в послеродовом периоде [86, ПО, 115, 116]. Недостаток меди приводит и к снижению образования в печени церулоплазмина, что снижает возможности антиоксидантної! системы (АОС) и способствует активации перекисного окисления липидов (ПОЛ) с усилением распада клеток. Чаще эти осложнения встречаются при хронической патологии печени [26, 41, 87, 167, 181]. Беременность и роды могут не отразиться на функциональной способности печени. Однако, в ряде случаев они могут явиться причиной обострения латентно текущего заболевания.
Неблагоприятное экологическое состояние в последние годы в Великом Новгороде. Около 100 дней в году в городе сохраняется неблагоприятная погода, с перемещением циклонов, что сопровождается резкими изменениями температуры и давления, усилением ветра, выпадением осадков. Великий Новгород - крупный промышленный город, где находятся экологически опасные производства.
Характеристика условий труда беременных, профессионально связанных с гепатотоксикантами
Клинический раздел работы проводился по специально разработанной программе. Программа исследования включала сбор анамнеза, динамическое наблюдение за течением беременности, родов, послеродового периода у женщин, профессионально связанных с гепатотоксикантами. Проводили анализ частоты и характера осложнений беременности и родов, особенности послеродового периода и лактации с учётом места работы. Оценивали состояние плодов и новорожденных, частоту врождённых пороков развития.
Изучена медицинская документация за период 1999-2006 годы: истории болезни женщин, истории родов, индивидуальные карты беременных, протоколы морфологического и гистохимического исследования плацент родильниц, истории болезни новорожденных. Анализу подвергнуты 306 беременных женщин в возрасте от 18 до 38 лет и их потомство.
На этапе планирования исследования для формирования групп сравнения были разработаны следующие критерии «включения-исключения». Критерии включения: возраст женщин от 18 до 40 лет работницы основных цехов химического производства, где воздух рабочей зоны загрязнен химическими веществами, являющимися гепатотоксикантами. работницы вспомогательных служб химического предприятия, где в воздухе рабочей зоны содержатся химические вещества, являющиеся гепатотоксикантами. стаж работы от 2 до 5 лет согласие беременных на обследование и лечение Критерии исключения: возраст женщин до 18 и после 40 лет работницы основных цехов химического производства со стажем работы до 2 и более 5 лет работницы вспомогательных служб химического предприятия, где в воздухе рабочей зоны содержатся химические вещества, являющиеся гепатотоксикантами, стаж работы которых был менее 2 и более 5 лет тяжёлые соматические заболевания острые инфекционные заболевания перенесенный вирусный гепатит алкоголизм и наркомания отказ беременных от лечения Исходя из выше изложенного, все исследуемые были разделены на три группы: Первая - 128 женщин, работницы основных структурных подразделений предприятия: цеховые работницы. Стаж работы на производстве составил от 2 до 5 лет. Вторая - 39 женщин, сотрудницы вспомогательных подразделений: нецеховые работницы. Их стаж работы от 2 до 5 лет. Третья группа - контрольная, количество наблюдений 100. Сюда вошли женщины, не имевшие контакта с гепатотоксикантами и проживающие в Великом Новгороде, в районе отдалённом от химического предприятия. Клиническое и лабораторное обследование женщин, профессионально связанных с гепатотоксикантами, проведено на базе МСЧ «Акрон», профилактория «Акрон», медицинского центра «Авиценна», женской консультации № 2, МСЧ «Волна», родильных домов № 1 и 2. Обследование новорожденных было проведено на базе детских поликлиник № 1,2, 3, города Великий Новгород. Морфологическое исследование последов проводилось на базе отделения патологической анатомии детской областной клинической больницы Великого Новгорода. 2.2. Характеристика условий труда беременных, профессионально связанных с гепатотоксикантами. В структуре предприятий Великого Новгорода имеется производственное предприятие «Акрон», которое относится к предприятиям химической промышленности по производству минеральных удобрений. ОАО «Акрон» имеет сложную структуру, в составе которой можно выделить две подгруппы структурных подразделений: основные производственные подразделения и вспомогательные подразделения. К числу основных относятся: производство аммиака, производство нитроаммофоски, цех метанола, цех азотной кислоты, цех аммиачной селитры, цех карбамида, цех аммиачной воды и жидкой углекислоты. Производство нитроаммофоски состоит из трёх цехов: цех азотной кислоты, сухого льда и цех поливинилацетатнои дисперсии. В цехе азотной кислоты концентрация аммиака превышает ПДК почти в 5 раз. В цехе сухого льда также превышены концентрации аммиака, а в цехе поливинилацетатной дисперсии воздух рабочей зоны загрязнён винилацетатом, аммиаком и щёлочью. В свою очередь вспомогательными подразделениями являются: ремонтно-механический цех, цех электроснабжения, цех очистных сооружений, центральная химическая лаборатория, служба контроля качества, административные службы и медицинская служба. Несмотря на принятие Федерального Закона от 8 августа 2001 года №134-Ф3 «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля (надзора)», продолжился рост удельного веса объектов, обследованных с использованием лабораторных и инструментальных методов при исследованиях воздуха (рабочей зоны закрытых помещений из числа всех обследованных объектов). Остается высоким уровень загрязнения воздуха рабочей зоны вредными веществами на химическом предприятии «Акрон». Удельный вес исследований воздушной среды рабочей зоны на данном предприятии области, превышает гигиенические нормативы,. продолжает превышать показатели по России . Число рабочих мест, не отвечающих гигиеническим нормативам по уровням ПДК имеет тенденцию к росту, что обусловлено, главным образом, расширением производства. Продолжают оставаться неудовлетворительными условия труда женщин. Суммарный выброс загрязняющих веществ в атмосферный воздух в течение 2006 года составил 111,954 тыс. тонн (по данным объединенного Управления природных ресурсов и охраны окружающей среды МПР РФ по Новгородской области), что на 1,83% выше, чем в 2005г. — 109,943 тыс. тонн (2004г. - 107,684; 2003г. - 106,133). Статистическое наблюдение велось за выбросами 53 веществ. 18 веществ обладают резорбтивным действием на организм человека, 10 - рефлекторным, 25 веществ - рефлекторно-резорбтивным действием.
Особенности и исходы беременностей у женщин, профессионально связанных с гепатотоксикантами
Таким образом, изменения, выявленные при ультразвуковой картине были наиболее выражены в первой группе. Они заключались в преждевременном созревании плаценты, увеличении площади материнской поверхности, уменьшением массы и толщины, а также снижением объёмного кровотока в аорте плода и вене пуповины.
Морфологическое исследование. Для выяснения морфофункционального состояния плаценты проведено морфологическое исследование 97 последов: 64 плаценты - от родильниц с доношенной беременностью, работниц химических производств, из которых 44 -работницы основных подразделений и 20 - сотрудники вспомогательных служб; 30 - женщин с нормальным течением беременности и родов, не имевших контакта с гепатотоксикантами (контрольная группа) и 3 плаценты-антенатальная гибель плода.
При макроскопическом изучении 64 плацент женщин, работниц химического производства, оказалось, что размеры и масса их отличаются от таковых у женщин контрольной группы. Средние размеры плаценты равнялись, соответственно, 18,1 ± 0,1 х22,3 ± 0,8х 4,5 ± 0,2 см и 17,6 ± 0,5 х20,2 + 0,6 х 3,2 + 0,4 см. Средняя масса плаценты у больных первой группы составляла 372,36 ± 14,23 г, а в контрольной группе - 412,5 ± 24,8 г (р 0,05), длина пуповины, соответственно, 58,2 ± 9,6 см и 55,6 ± 4,2 см. У первой и второй исследуемых групп женщин, работниц химических производств, ткань плаценты была несколько уплотнена. При этом обнаруживалось большое количество инфарктов и гематом. Плодные оболочки были полупрозрачными, серовато-розового цвета, а в 10 случаях - серовато-желтоватого цвета.
При микроскопическом исследовании плацент контрольной группы женщин выявлены незначительные дистрофические процессы в синцитиотрофобласте, а также в строме ворсинок и оболочек. Вместе с тем, терминальные ворсинки сохраняли свою малую величину. Отложения извести в весьма ограниченном количестве обнаружены в двух плацентах.
В плацентах родильниц, имевших контакт с гепатотоксикантами, у которых беременность закончилась антенатальной гибелью плода, обнаружены грубые морфологические изменения, проявляющиеся выраженными дистрофическими процессами.
Морфологические изменения плацент у трёх женщин, беременность которых закончилась антенатальной гибелью плода, подтверждались данными гистохимических исследований и проявлялись снижением активности щелочной фосфотазы в децидуальных клетках, синцитиотрофобласте и сосудистых стенках (до + и ++ при контроле, +++ или ++++). Отмечено таюке уменьшение содержания РНК, о чем свидетельствовало снижение интенсивности окраски пиронином в синцитиотрофобласте (до + и ++ при контроле, +++ и ++++), в сосудистых стенках и децидуальных клетках (до ++ при контроле, +++ и ++++). В меньшей степени изменялась реакция Фельгена - Россенбаха (снижение интенсивности окраски ядерного хроматина децидуальных клеток синцитиотрофобласта до + + и + + + и стромы ворсинок до + + + и + +,+ + по сравнению с контролем - до +++++).
Отмеченное при гистохимическом исследовании уменьшение содержания РНК приходилось в основном на долю рибосомной РНК, составляющей основную массу РНК (85-90 %) в клетке.
Снижение содержания РНК в плаценте свидетельствовало о нарушениях в ней синтеза белка. В склерозированной и гиперплазированной строме ворсинок, в сосудистых стенках, а также в децидуальной оболочке заметно увеличивалось содержание деполимеризованных кислых и нейтральных форм мукополисахаридов. При этом отмечалось интенсивное ШИК-положительное окрашивание, которое заметно уменьшалось при действии гиалуронидазы. Хейл-положительные вещества, исчезающие при действии гиалуронидазы, а также в результате метилирования, встречались лишь местами в отечной строме ворсинок и цитоплазме отдельных децидуальных клеток. Глыбчатые ШИК-положительные вещества, разрушаемые амилазой, были представлены в виде единичных глыбок в цитоплазме децидуальных клеток, в строме хориальной пластинки и стволовых ворсинок.
У женщин, у которых произошла антенатальная гибель плода, увеличивалось содержание склеропротеинов в плаценте до 13,0 ± 0,17%, при норме - 8,9 г. У беременных, профессионально связанных с гепато-токсикантами, у которых родились живые доношенные дети, изменения в плаценте были аналогичны вышеописанным, однако инволютивные и дистрофические процессы были выражены в меньшей степени. В неизмененных участках плаценты особенно хорошо выражены компенсаторно-приспособительные реакции с развитием, так называемых молодых ворсинок, почкованием ворсинок и наличием крупных синцитиальных узелков, богатых РНК и ДНК.
Результаты исследования плацент женщин, чьи дети родились доношенными, представлены в таблице 22. Как видно, патологические изменения у работниц химического предприятия «Акрон», встречались значительно чаще, чем в группе женщин, неработающих на предприятии и проживающих вдали от негативных воздействий токсикантов.
Особенности течения и исходы беременностей у женщин, получивших и не получивших профилактическую терапию
Изучение особенностей течения беременности и родов, состояния печени у работниц химической промышленности, которые контактируют с гепатотоксикантами, выявило ряд факторов, указывающих на повреждение гепатобилиарной системы. Это и повышенная частота заболеваний ЖКТ, и наличие функциональных нарушений гепатобилиарной системы, подтверждённое обследованиями УЗИ и биохимическими методами. Поэтому, разрабатывая комплекс методов профилактики и лечения осложнений беременности и родов у этих женщин, мы, прежде всего, ставили цель нормализовать состояние гепатобилиарной системы, считая её основой в патогенезе нарушений течения беременности и родов. Основным принципом комплексной патогенетической терапии беременных, имеющих патологию гепатобилиарной системы, является индивидуальный подход с учётом формы поражения печени, активности процесса, степени печеночноклеточной недостаточности, а также вовлечения в патологический процесс других органов и систем, в том числе желчевыводящих путей и кишечника, поджелудочной железы и желудка, сердца и нервной системы. Прежде всего, это базисная терапия, включающая лечебно-охранительный режим и диетотерапию. Назначалось лечебное питание всем наблюдаемым беременным, работницам химического производства. Оно было организовано на предприятии «Акрон». Задача лечебного питания — восстановление нарушенной функции печени и желчевыводящих путей, увеличение накопления гликогена в печени и снижение её жировой инфильтрации, стимуляция иммунобиологических процессов в организме, стимуляция регенерации тканей, нормализация обменных процессов.
За основу приняли диету № 5, рекомендуемую Комитетом экспертов ВОЗ по питанию беременных женщин. В связи с ростом беременной матки и плода, диета № 5 оказывается недостаточной для беременных, имеющих патологический процесс в печени, особенно, из-за недостаточного содержания в ней белка. При беременности из каждых трёх грамм поступающего с пищей белка, один грамм идёт на построение тканей плода. При составлении диеты для беременных, профессионально связанных с гепатотоксикантами, учитывались и имевшие место выраженные изменения белкового, жирового и углеводного обмена, ферментативных процессов и гормонального баланса, которые проявлялись снижением альбуминов, «патологическими» сахарными кривыми, нарушениями энергетического обмена. Учитывалось и то, что диета должна содержать достаточное количество жиров, как животного, так и растительного происхождения. Особенно, важное значение, имеют растительные масла, которые стимулируют желчеотделение и предупреждают жировую инфильтрацию печени. Учитывали также и наличие данных о большом количестве у данной группы женщин увеличения частоты гестозов, гипотрофии плода, неблагоприятного течения беременности и раннего неонатального периода.
Разработанная диета для беременных ( разработана Институтом питания АМН СССР 1990 год), имеющих патологию гепатобилиарной системы, в первой половине беременности имеет энергетическую ценность 10886-11723 кДж (2600-2800 ккал); во второй половине - 12560-13398 кДж (3000-3200 ккал). На первый завтрак приходится около 20% общей энергетической ценности пищи, на второй завтрак - 10%, на обед - 40%, полдник - 10% и ужин - 20%. Беременные принимали пищу пять раз в сутки. Частый приём пищи является важным условием лечебного питания при патологии печени. Дробное питание улучшает регулярное отделение желчи, усвоение принятой пищи, уменьшает диспепсические явления. Лечебные продукты должны обладать желчегонным эффектом и содержать оптимальный набор незаменимых аминокислот, микро- и макроэлементов, витаминов.
