Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о диагностике и критериях тяжести гестоза (обзор литературы) 10
1.1. Терминология 10
1.2. Критерии диагностики и оценки тяжести гестоза 11
1.3. Лабораторные методы диагностики гестоза 20
1.4. Инструментальные методы диагностики гестоза 27
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 36
2.1. Критерии формирования групп 36
2.2. Методы исследования 40
2.3. Методы статистического анализа 47
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика обследованных беременных (собственные исследования) 48
3.1. Медико-социальный статус и преморбидный фон 48
3.2. Особенности течения периода гестации 55
3.3. Состояние фетоплацентарного комплекса 57
3.4. Особенности течения родов и раннего послеродового периода 60
3.5. Особенности течения периода ранней адаптации у новорожденных. 63
ГЛАВА 4. Допплерографические показатели мозгового кровотока при ТКДГ у здоровых беременных и родильниц (собственные исследования).. 66
4.1. Особенности мозгового кровотока у здоровых беременных 66
4.2. Особенности мозгового кровотока у здоровых родильниц 76
ГЛАВА 5. Нарушения мозгового кровотока при ТКДГ у беременных и родильниц с гестозом (собственные исследования) 80
5.1. Нарушения мозгового кровотока у беременных с гестозом 80
5.2. Нарушения мозгового кровотока у родильниц с гестозом 86
ГЛАВА 6. Возможности прогнозирования тяжести гестоза на основании изучения мозгового кровотока при ТКДГ (собственные исследования) 93
Выводы 117
Практические рекомендации 117
Литература 122
Приложения 147
- Терминология
- Критерии формирования групп
- Медико-социальный статус и преморбидный фон
- Особенности мозгового кровотока у здоровых беременных
Введение к работе
Актуальность
Несмотря на многочисленные успехи, достигнутые в области профилактики и лечения, гестоз, по данным ВОЗ, остается ведущей причиной материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [120, 132, 157, 207, 238]. В Российской Федерации гестоз занимает одно из первых трех мест в структуре материнской смертности, периодически уступая первенство кровотечениям и септическим осложнениям, имеющим отчетливую тенденцию к снижению [14, 26, 45, 73]. Удельный вес гестозов в структуре осложнений беременности колеблется от 13 до 16% от общего числа родов [49].
В РФ отмечается отчетливая тенденция увеличения частоты гестоза за счет тяжелых форм [9, 14]. Ежегодно от эклампсии или связанных с нею осложнений в мире погибает около 50 000 женщин [16, 71, 77]. Отсутствие достоверных критериев прогнозирования гестоза, несвоевременная диагностика, запоздалое родоразрешение и недооценка степени тяжести ввиду преобладания атипичных и стертых форм течения, несоответствие клинической картины заболевания глубине патофизиологических изменений в организме матери и плода приводят к тому, что эклампсия по-прежнему остается внезапным и наиболее опасным осложнением гестоза [26, 27, 40, 46, 53, 59].
Классическая триада симптомов не является достоверным прогностическим критерием, а имеющиеся диагностические средства имеют ряд существенных для практической деятельности недостатков: невысокий прогностический индекс, отсутствие должной степени воспроизводимости, инвазивность, высокую стоимость [29, 31, 207, 208, 209, 210]. В связи с этим продолжает оставаться актуальным поиск неинвазивных недорогих методов диагностики, обладающих достаточной воспроизводимостью для их выполнения в условиях скрининговых исследований и позволяющих установить критерии тяжести гестоза,
7 которые бы в свою очередь отличались высокой степенью корреляции с развитием тяжелых, жизнеопасных осложнений. Накопленный опыт ведущих медицинских центров показывает, что ранняя диагностика гестоза, а, следовательно, и эффективность лечения беременных может быть поднята на качественно новый уровень при условии активного внедрения в практику здравоохранения научных разработок и использования новых технологий в диагностике осложнений гестации [23, 50, 55, 104].
Цель Цель исследования - оценить и научно обосновать возможности применения транскраниальной допплерографии для прогнозирования гестоза, ранней диагностики и динамической оценки эффективности лечения.
Задачи исследования
Разработать нормативные величины мозгового кровотока для здоровых беременных и родильниц.
Оценить перфузию мозга у беременных и родильниц с различной степенью тяжести гестоза.
Установить взаимосвязь между состоянием мозгового кровотока и отдельными клинико-лабораторными критериями, определяющими тяжесть гестоза.
Выявить прогностические критерии тяжести гестоза, основанные на показателях транскраниальной допплерографии.
Научная новизна
Впервые в отечественной акушерской практике внедрен метод транскраниальной допплерографии (ТКДГ) для оценки состояния мозгового кровообращения у беременных и родильниц с гестозом.
Разработаны нормативные величины отдельных показателей мозгового кровообращения у здоровых беременных и родильниц.
Внедрение метода транскраниальной допплерографии в акушерскую практику позволило детально изучить особенности мозгового
8 кровообращения у здоровых и страдающих гестозом беременных и родильниц и установить ряд существенных прогностических критериев тяжести этого опасного осложнения гестации.
Практическая значимость
Транскраниальная допплерография у беременных целесообразна в качестве скринингового метода исследования для прогнозирования, формирования групп риска и ранней диагностики гестоза.
ТКДГ может применяться в динамике для оценки степени тяжести и эффективности терапии гестоза.
Основные положения, выносимые на защиту
Мозговое кровообращение у здоровых женщин претерпевает существенные изменения в динамике беременности и в послеродовом периоде.
При любой степени тяжести гестоза у беременных и родильниц нарушается мозговое кровообращение.
Выявленные методом ТКДГ нарушения кровообращения в головном мозге у беременных и родильниц с гестозом пропорциональны его тяжести.
Полученные данные позволят своевременно диагностировать гестоз, уточнить степень его тяжести и достоверно прогнозировать осложнения.
Внедрение в практику
Основные полученные результаты применения ТКДГ у беременных и родильниц с гестозом включены в лекционный курс и практические занятия для студентов IV, VI курсов и клинических ординаторов медицинского факультета Петрозаводского государственного университета.
Отдельные разделы используются в цикле повышения квалификации врачей на кафедре акушерства и гинекологии Петрозаводского университета.
Предложенная концепция диагностики нарушений мозгового кровообращения и прогнозирования гестоза внедрена в практику лечебной работы Республиканского перинатального центра в городе Петрозаводске.
Апробация работы
Результаты исследования доложены на конференции, посвященной 65-летию родильного дома имени К. А. Гуткина и 40-летию кафедры акушерства и гинекологии (Петрозаводск, 2003); на II Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии», посвященной памяти Д. Я. Симпсона — основоположника акушерской анестезиологии (Петрозаводск, 2004); на 17 конгрессе Европейского общества интенсивной терапии (Берлин, 2004); на 36 ежегодном конгрессе Международного общества по изучению патофизиологии гестоза (Москва, 2004); на 18 конгрессе Европейского общества интенсивной терапии (Амстердам, 2005); на III Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии», посвященной 105-летней годовщине применения нейроаксиальных методов для обезболивания родов (Петрозаводск, 2005). Работа признана лучшей на конкурсе научных работ молодых ученых, проводимом в рамках VII Российского форума «Мать и.дитя» (Москва, 2005).
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них - 11 статей (8 - в центральной печати) и 1 тезисы.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 42 рисунками. Библиографический указатель включает 239 работ цитируемых авторов, из них 79 - на русском и 160 - на иностранных языках.
Терминология
Терминология и классификация гестоза по-прежнему отнюдь не являются общепринятыми. До сих пор можно встретить самые различные названия этой патологии: нефропатия и токсемия беременных, поздний токсикоз и водянка беременных, преэклампсия-эклампсия, гестоз в форме водянки, гестоз в форме нефропатии и т.п. Нелегко дать исчерпывающее определение гестоза, поскольку до сих пор окончательно не решены проблемы этиологии и патогенеза этого заболевания [77]. Токсикозами беременных называют заболевания, возникающие всвязи с развитием плодного яйца при нарушении процессов адаптации организма женщины к беременности. Под термином «гестоз» понимают сложный нейрогуморальный патологический процесс, проявляющийся различными расстройствами функций центральной и вегетативной нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной систем, а также нарушением ряда обменных процессов, иммунного ответа и других функций организма беременной. Ранний гестоз беременных проявляется в форме рвоты, слюнотечения, дерматозов и другой симптоматики, возникающей в первые недели беременности и исчезающей к ее второй половине. В то же время выделяют понятие «поздний гестоз» как патологическое состояние, возникающее во время беременности и сопровождающееся различными нарушениями функций нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной систем, системы гемостаза. Диагноз «водянка беременных» подразумевает наличие отёков. Протеинурия и/или отёки, которые возникают до 20 недель беременности, чаще является следствием хронической артериальной гипертензии или заболеваний почек. Под гестационной гипертензией понимают возникновение высокого артериального давления без других симптомов гестоза после 20-й недели беременности у женщин, которые прежде имели нормальное артериальное давление. Артериальную гипертензию, возникающую до 20 недель беременности, считают хронической. Аналогичный диагноз выставляется в случае сохраняющейся стойкой артериальной гипертензии в течение 6 недель после родов. С позиций медицины критических состояний предложено следующее определение: гестоз - это синдром мультисистемной дисфункции, возникающий при беременности, в основе которого лежит увеличение проницаемости сосудистой стенки с последующим развитием волемических и гемодинамических нарушений [22]. Эклампсия - это состояние, при котором в клинических проявлениях гестоза преобладают поражения головного мозга, сопровождаемые судорожным синдромом и комой. Под эклампсией понимают появление одной или более судорог, не имеющих отношения к другим мозговым явлениям (эпилепсия или мозговое кровообращение), у больных с гестозом во время беременности, родов или 7 суток послеродового периода [22]. Согласно международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-Х, 1995, класс XV, блоки 010-016) (приложение 1), под гестозом подразумевают такое состояние, при котором после 20 недель беременности развивается артериальная гипертензия наряду с протеинурией или генерализованными отеками. Гестоз отличает крайняя вариабельность форм клинических проявлений, поэтому диагностика становится чрезвычайно сложной задачей для клиницистов [18, 60, 123, 163, 189, 196, 197, 205, 212]. В современном арсенале средств, предложенных для диагностики гестоза, не существует специфического теста, позволяющего с абсолютной точностью подтвердить или опровергнуть диагноз [31, 72, 168, 188, 204]. Гестоз представляет собой синдром мультисистемной дисфункции [22]. Со времен В. Цангемейстера в это заболевание включают триаду симптомов, возникающих после 20 недель беременности: отеки, протеинурию и артериальную гипертензию, но ни один из указанных критериев не является обязательным для постановки диагноза [43, 175, 179, 194, 195]. Наличие каждого из них может быть существенным в диагностике гестоза, отсутствие любого не исключает диагноз [41, 48, 130, 155, 190]. В литературе имеются сообщения о клинических случаях гестоза, протекавших без артериальной гипертензии, более того, у больных с экламптическими судорогами в 40% случаев отсутствовали отеки, а в 20% -протеинурия [65]. При патологоанатомическом исследовании женщин, умерших от осложнений гестоза, классическая триада симптомов отмечена только в 53% случаев [161]. При определении степени тяжести и выраженности гестоза наиболее целесообразной является балльная оценка, учитывающая не только основные симптомы, но и такие, во многом определяющие тяжесть состояния признаки, как продолжительность заболевания, состояние плода и преморбидный фон [3, 39, 49, 65, 127, 206, 228]. Практическое значение в определении степени тяжести гестоза имеют бальные оценки различных шкал: Goecke в модификации Г. М. Савельевой [49], Витлингера, Слепых -Репиной и другие. Недостатки предложенных классификаций неоднократно обсуждались в отечественной и зарубежной литературе акушерами-гинекологами и анестезиологами-реаниматологами [7, 60, 123, 130, 155,206].
Критерии формирования групп
Исследование проводилось на базе Республиканского перинатального центра в период с 2002 по 2005 гг. Под наблюдением находились 232 женщины в возрасте от 16 до 37 лет (средний возраст 25,2±5,5 года) с диагнозом гестоза различной степени тяжести (рис. 5, 9). Беременные основной группы №1 разделены на три подгруппы: в первую включено ПО пациенток (47,4%) с гестозом легкой степени тяжести, во вторую - 70 пациенток (30,2%) с гестозом средней степени тяжести, в третью - 52 пациентки (22,4%) с тяжелым гестозом (рис. 6, 9). Средний возраст беременных с гестозом легкой степени тяжести составил 25,9±3,1 года, средней тяжести - 25,1±2,6 года, с тяжелым гестозом - 24,6±2,3 года (рис. 7). Достоверных различий в возрасте беременных с гестозом выявлено не было. Группу сравнения №1 составили 90 условно здоровых беременных женщин в возрасте от 19 до 34 лет (средний возраст 25,9±4,2 года) в третьем триместре беременности, состоявших на диспансерном учете в консультативном отделении Республиканского перинатального центра (рис. 9). Средний гестационный возраст в обеих группах 34±3 недели. Динамическое наблюдение в послеродовом периоде проводилось на 2-е сутки. Также под наблюдением находились 204 условно здоровые беременные женщины в возрасте от 18 до 34 лет (средний возраст 23,1 ±3,6 года), состоявших на диспансерном учете в консультативном отделении Республиканского перинатального центра (рис. 9). Беременные основной группы №2 разделены на три подгруппы, соответственно триместрам гестации: в первую подгруппу (1 триместр) включено 56 пациенток, во вторую (2 триместр) - 58 пациенток, в третью -90 пациенток (3 триместр) (рис. 8, 9). Динамическое наблюдение в послеродовом периоде проводилось на 2-е сутки. Группу сравнения №2 составили 50 условно здоровых небеременных женщин в возрасте от 16 до 35 лет (средний возраст 24,2±4,8 года) (рис. 9). Примечания к рис. 9: - протокол информированного согласия пациентки на обследование; - из исследования были исключены пациентки, имеющие пороки сердца, нарушения сердечного ритма, ишемическую болезнь сердца, хроническую артериальную гипертензию, кардиомиопатию, грубые нарушения гемореологических показателей, сахарный диабет, нейроинфекции, черепно-мозговые травмы и эпизоды синкопальных состояний в анамнезе; - критерием включения в группу был верифицированный диагноз гестоза на основании МКБ-Х. Тяжесть гестоза оценивалась по шкале Goecke в модификации Г. М. Савельевой.
Медико-социальный статус и преморбидный фон
Социальный статус беременных с гестозом представлен на рис. 10. Основной удельный вес во всех группах составили социально благополучные беременные: состоящие в браке, работающие пациентки. Достоверных различий по возрасту, социальному статусу беременных основной группы и группы сравнения выявлено не было. Соматический статус беременных представлен в табл. 4. 7При анализе данных, представленных в табл. 2 складывается впечатление о неблагоприятном преморбидном фоне у беременных с гестозом. Обращает на себя внимание достоверно больший процент заболеваний сердечно-сосудистой системы - у 127 (54,7%) беременных 51 против 38 (42,1%) в группе сравнения (х2=5,32, р 0,01), мочевыделительной системы - у 73 (31,5%) беременных против 23 (25,9%) в группе сравнения (%2=4,98, р 0,05), эндокринной системы - у 75 (32,3%) беременных против 25 (27,8%) в группе сравнения (зс =5,21, р ,05). Структура оперативных вмешательств представлена на рис. 13. Прочие Струмэктомия Тонзилэктомия Грыжесечение Лапароскопия Аппендэкгомия 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Основная группа Группа сравнения Рис. 13. Структура оперативных вмешательств При изучении гинекологического анамнеза, мы не отметили существенных различий среди особенностей становления менструальной функции (рис. 14). Возраст менархе (лет) 13,1 13,1 13,2 13,2 13,3 Основная группа Группа сравнения Рис. 14. Становление менструальной функции 52 Средний возраст менархе составил 13,23±1,40 в основной группе и 13,11±1,31 года в группе сравнения (р=0,20). Нарушения менструальной функции отмечали 112 (48,3%) пациенток основной группы и 37 (41,6%) беременных группы сравнения (рис. 15). 3,9% 2,2% Альгоменорея Олигоменорея Гиперменорея Опсоменорея Полименорея Пройоменорея Рис. 15. Структура нарушений менструального цикла в анамнезе Существенных различий в структуре нарушений менструальной функции в исследуемых группах выявлено не было Возраст начала половой жизни в исследуемых группах отражен на рис. 16. 53 Возраст (лет) Беременности Роды Искусственные аборты Самопроизвольные аборты Рис. 18. Структура паритета Гинекологические заболевания и инфекции, передаваемые половым путем, отмечали в прошлом 142 (61,2%) беременных с гестозом и 51 (56,6%) беременная группы сравнения (табл. 5).
Особенности мозгового кровотока у здоровых беременных
Первоначально определены показатели мозгового кровотока у здоровых беременных (основная группа №2) с различным сроком гестации и установлена достоверность различий средних значений в исследуемых подгруппах и группе сравнения №2. Значения представлены в табл. 7, 8,9, 10. Из анализа полученных данных следует, что гемодинамические показатели в средней мозговой артерии у беременных отличаются от аналогичных показателей у небеременных женщин: пульсационный индекс (0,90 против 0,83 в группе сравнения; р 0,0005), индекс резистентности (0,57 против 0,55 в группе сравнения; р 0,0005), пиковая систолическая скорость кровотока (121,02 см/с против 114,81 см/с в группе сравнения; р 0,01), систоло-диастолическое отношение (2,24 против 2,1 в группе сравнения; р 0,0001), индекс стабильности потока (0,73 против 0,69 в группе сравнения; р 0,0005) и внутричерепное давление (10,64 мм рт. ст. против 7,77 мм рт. ст. в группе сравнения; р 0,0005) оказались достоверно большими в первом триместре беременности, чем в группе сравнения. Напротив, церебральное перфузионное давление (40,92 мм рт. ст. против 42,59 мм рт. ст. в группе сравнения; р 0,0005) было ниже в основной группе. Отмечено достоверное снижение всех определяемых нами гемодинамических линейных показателей допплеровского спектра при прогрессировании беременности: PSV (121,02 см/с в 1 триместре против 104,83 см/с в 3 триместре; р 0,0001); EDV (51,70 см/с в 1 триместре против 48,73 см/с в 3 триместре; р 0,05); TAV (77,35 см/с в 1 триместре против 67,46 см/с в 3 триместре; р 0,0001); S/D (2,24 в 1 триместре против 2,05 в 3 триместре; р 0,0001); SFI (0,73 в 1 триместре против 0,69 в 3 триместре; р 0,001); PI (0,90 в 1 триместре против 0,84 в 3 триместре; р 0,005); RI (0,57 в 1 триместре против 0,54 в 3 триместре; р 0,005) и увеличение отдельных величин, отражающих уровень гидродинамического сопротивления ИГС (1,10 мм рт. ст./см с-1 в 1 триместре против 1,29 мм рт. ст./см с-1 в 3 триместре; р 0,0001) и церебрального перфузионного давления ЦПД (40,92 мм рт. ст. в 1 триместре против 49,57 мм рт. ст. в 3 триместре; р 0,0001). Представляем клинический случай 1, иллюстрирующий особенности мозгового кровотока с этапа преконцепции до развития гестоза. В последующих главах диссертации мы продолжим обсуждение данного клинического случая. Пациентка Матр-ва И. Е, 19 лет, обратилась в консультативное отделение Республиканского перинатального центра для предгравидарнои подготовки. В анамнезе беременность, осложненная тяжелым гестозом, эклампсией, антенатальной гибелью плода. В рамках обследования перед планируемой беременностью выполнена транскраниальная допплерография средней мозговой артерии (МІ сегмент, билатерально). Результат представлен нарис. 35, 36, 37.
![Роль моно- и микст-хламидийной инфекции в развитии хронической плацентарной недостаточности (клинико-морфологическое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4453/181612.png "Роль моно- и микст-хламидийной инфекции в развитии хронической плацентарной недостаточности (клинико-морфологическое исследование) [Электронный ресурс] Николаева Елена Владимировна")