Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Клинико-эпидемиологические аспекты функциональных кист яичников 10
1.2. Морфология кист яичников 18
1.3. Современная тактика при функциональных кистах яичников 21
1.3.1. Динамическое наблюдение и консервативная терапия 22
1.3.2. Хирургическое лечение кист яичников. Значение эндоскопических методов 28
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 36
2.1. Экспериментальная часть 36
2.1.1. Морфологические методы 41
2.1.2. Методы гормонального исследования 44
2.2. Клиническая часть 45
2.2.1. Объекты и объём клинического исследования 46
2.2.2. Методы клинического исследования 48
2.3. Статистические методы 49
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований экспериментальная часть 52
3.1. Общая характеристика подопытных животных 52
3.1.1. Состояние яичников животных с моделью функциональных кист при аутопсии. Кольпоцитологические изменения 52
3.1.2. Состояние яичников животных с моделью монополярной коагуляции функциональных кист при аутопсии. Кольпоцитологические изменения 55
3.2. Результаты морфологического исследования 58
3.2.1. Морфофункциональное состояние яичников с моделью функциональных кист 59
3.2.2. Морфофункциональное состояние яичников с моделью монополярной коагуляции функциональных кист 71
3.2.3. Некоторые показатели морфоколичественного исследования яичников с моделями функциональных кист и их лечением монополярной коагуляцией 83
3.3. Результаты электронно-микроскопического исследования 97
3.3.1. Ультраструктурная морфология яичников с моделью функциональных кист 97
3.3.2. Ультраструктурная морфология яичников с моделью монополярной коагуляции функциональных кист 111
3.4. Результаты гормонального исследования 120
3.4.1. Содержание половых гормонов в сыворотке крови животных с моделями функциональных кист и их лечением монополярной коагуляцией 120
ГЛАВА 4. Результаты собственных исследований клиническая часть 122
4.1. Сравнительная клинико-лабораторная характеристика пациенток с функциональными кистами яичников в зависимости от гистотипа 122
4.2. Морфологическое исследование функциональных кист 136
4.3. Сравнительная клинико-лабораторная характеристика пациенток с функциональными кистами яичников после лапароскопических операций на яичниках с использованием электрокоагуляции и пациенток без оперативного лечения кист 140
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов исследований 149
Выводы 184
Практические рекомендации 186
Библиографический указатель 187
- Клинико-эпидемиологические аспекты функциональных кист яичников
- Состояние яичников животных с моделью функциональных кист при аутопсии. Кольпоцитологические изменения
- Некоторые показатели морфоколичественного исследования яичников с моделями функциональных кист и их лечением монополярной коагуляцией
- Сравнительная клинико-лабораторная характеристика пациенток с функциональными кистами яичников в зависимости от гистотипа
Введение к работе
Актуальность проблемы. Доля кист в структуре доброкачественных образований яичников по данным различных авторов составляет от 17 до 30%. Из них наиболее часто встречаются функциональные кисты (ФнК) -фолликулярные (ФК) до 90% и кисты жёлтого тела (КЖТ) до 5% [1, 3, 12, 27, 31, 35, 40, 44, 56, 60, 67, 75, 97,103, 125,152, 168, 192, 298].
За последние десятилетия отмечено увеличение частоты кистозных овариальных образований почти в 2 раза. Рост обусловлен увеличением числа оперативных вмешательств (кесарево сечение, оперативное лечение бесплодия, эндометриоза), внедрением вспомогательных репродуктивных технологий и широким применением гонадотропной стимуляции яичников при лечении бесплодия, увеличением количества овуляторных циклов у современных женщин, значительным распространением внутриматочнои контрацепции и воспалительных заболеваний органов малого таза, увеличением абортов у нерожавших женщин, возрастанием числа первых поздних родов [3, 31, 32, 40, 44,63,65,72,89,111,184,258].
До настоящего времени патогенез и методы лечения ФнК окончательно не установлены. Традиционное деление ФнК на гормональные и воспалительные во многом требует существенного уточнения и дополнения [24, 44, 55, 62, 66, 76, 77, 96, 103, 125]. Это связано с увеличением научных знаний о механизмах фолликулогенеза и овуляции, нарушение которых, видимо, является причиной образования ФнК [22, 23, 191, 221, 284, 307].
В терапии ФнК предпочтение отдаётся органосохраняющим лечебным технологиям [66, 86, 87, ПО, 114, 125, 174, 211, 312]. Показаниями к хирургическому лечению являются симптомы осложнённого клинического течения, сочетание ФнК с бесплодием, размеры образования более 7-8 см, дифференциальный диагноз с истинными опухолями или персистенции кисты более 2-3-х менструальных циклов даже при отсутствии клинических симптомов из-за высокого риска перекрута или разрыва [27, 28, 54, 55, 80, 100,
332, 349]. Каждое третье-четвёртое оперативное вмешательство в гинекологическом стационаре выполняется по поводу кист яичников [63, 102, 126, 139, 200]. Лапароскопический доступ и эндоскопические операции безоговорочно признаны эффективными и безопасными [47, 68, 87, 128, 134, 146, 207, 256, 257, 263, 276, 319].
По данным J.P. Hauuy, A. Menard, P. Madelenat (1990) при лапароскопической операции возможно удаление всей стенки кисты, что предупреждает рецидив и снижает риск образования спаек. Энуклеация кистозного образования, как правило, сопровождается термическим гемостазом, что повышает риск глубокого повреждения тканей яичников и снижения овариального резерва [4, 20, 57, 69, 85, 97, 129, 154, 186, 197, 297, 335, 340].
Таким образом, клиническая значимость ФнК яичников обусловлена высокой частотой преимущественно у женщин молодого возраста [34, 45, 125, 152, 261, 309], нарушением репродуктивной функции [3, 26, 49, 52, 64, 66, 82, 95, 116, 141, 153], формированием осложненного и рецидивирующего клинического течения [10, 61, 85, 125, 140]. Изучение состояния яичников при кистозных образованиях, их электрохирургическом лечении (ЭХЛ), возможных вариантов профилактики рецидивирующего течения и восстановления репродуктивной функции являются приоритетными научно-практическими проблемами в современной гинекологии [1, 64, 66, 71, 88,114].
Цель исследования - изучить морфофункциональное состояние яичников при функциональных кистах и их электрохирургическом лечении в эксперименте и клинике
Задачи исследования.
Разработать экспериментальную модель функциональных кист яичников.
Изучить динамику морфофункционального состояния яичников и концентрацию половых гормонов в сыворотке крови экспериментальных животных с моделью функциональных кист и после их электрохирургического лечения.
Провести сравнительный анализ параметров репродуктивного здоровья женщин с функциональными кистами яичников в зависимости от гистотипа кист.
Изучить влияние электрохирургического лечения функциональных кист на состояние, яичников, провести сравнительный анализ параметров репродуктивного здоровья женщин с функциональными кистами в зависимости от терапевтической тактики (лапароскопическая цистэктомия с использованием электрокоагуляции и консервативное лечение). Научная новизна. Разработаны экспериментальные модели
функциональных кист яичников и их электрохирургического лечения монополярной коагуляцией. Детально изучен морфогенез кист яичников при комбинированном введении хорионического гонадотропина и инсулина, получены новые данные о динамике и закономерностях развития морфологических изменений яичников при монополярной коагуляции кист. Показана высокая эффективность электрохирургического лечения функциональных кист в ранние сроки после воздействия. Доказано повреждающее действие монополярной коагуляции на генеративный и эндокринный аппарат, систему микроциркуляции в яичниках. Впервые экспериментально подтверждена возможность возникновения рецидива функциональных кист яичников после электрохирургического лечения. Детально изучена клиническая картина функциональных кист яичников. Установлена связь между гистотипами и вариантами клинического течения ретенционных кист. Впервые изучены параметры репродуктивного здоровья женщин с функциональными кистами яичников в сравнительном аспекте в зависимости от вариантов таїсгики (оперативной и консервативной). Показана эффективность проводимых методов лечения. Установлены факторы, влияющие на выбор терапевтической тактики, обоснована возможность снижения количества ранних хирургических вмешательств при ретенционных кистах яичников.
Теоретическая и практическая значимость. Полученные клинико-экспериментальные данные расширяют фундаментальные знания о закономерностях развития, тканевых и клеточных механизмах формирования функциональных кист и морфофункциональном состоянии яичников при данной патологии и электрохирургическом воздействии на функциональные кисты. Экспериментальные данные легли в основу разработки нового «способа моделирования поликистозных яичников с преобладанием фолликулярных кист» (патент на изобретение № 2282249 от 20.08.2006). Сформировано новое направление в лечение функциональных кист яичников. Установленные клинико-морфологические особенности различных гистотипов и вариантов клинического течения функциональных кист легли в основу разработки новых «способа лечения функциональных кист яичников» и «средства и способа профилактики рецидива кист яичников» (заявки на изобретение № 2008108856, приоритет от 04.03.2008 и №2008111296, приоритет от 24.03.2008, соответственно).
Основные положения, выносимые на защиту.
Комбинированное введение хорионического гонадотропина и инсулина вызывает развитие функциональных кист яичников в эксперименте. Морфогенез кист представлен последовательными стадиями, на ранних этапах кисты обладают стероидной активностью, которая постепенно снижается вплоть до полного отсутствия. Функциональный характер кист у крыс подтверждается их регрессом в течение 60-и суток наблюдения.
Монополярная коагуляция функциональных кист сопровождается нарушением микроциркуляции в яичниках, отрицательно влияет на генеративный и эндокринный аппарат. Электрохирургическое лечение кист эффективно элиминирует их только в ранние сроки после воздействия, в дальнейшем повышает риск рецидива заболевания.
Репродуктивное здоровье женщин с функциональными кистами яичников зависит от гистологического типа кисты и варианта терапевтической тактики (консервативная и оперативная). Характер морфологических и
гормональных изменений в яичниках при функциональных кистах у
женщин соответствует оригинальной экспериментальной модели кист.
Внедрение. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре гистологии, эмбриологии и цитологии Сибирского государственного медицинского университета (СибГМУ) по теме «Женская репродуктивная система»; на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета СибГМУ по теме «Объемные образования яичников». «Способ лечения функциональных кист яичников», и «Средство и способ профилактики рецидива кист яичников» внедрены в практику гинекологической клиники СибГМУ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ, из них 5 статей в журналах перечня ВАК. Получено 2 патента на изобретение и поданы 2 заявки на изобретение.
Апробация. Материалы диссертации доложены и обсуждены на 11-й научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», посвященной 15-летию Кемеровской региональной общественной организации «Ассоциация акушеров-гинекологов» (Кемерово, 2007), межрегиональной научно-практической конференции,' посвященной 65-летию кафедры перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета КрасГМА (Красноярск, 2007), VIII и IX Мелсдународных конгрессах молодых учёных «Науки о человеке» (Томск, 2007, 2008), представлены в материалах X всероссийской научно-практической конференции «Молодые учёные в медицине» (Казань, 2005), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Ленинск-Кузнецкий, 2005), конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. И.С. Кудрина (Тверь, 2006), на VIII Конгрессе Международной ассоциации морфологов «Закономерности морфогенеза» (Орёл, 2006), на II Международном эмбриологическом симпозиуме «Югра-Эмбрио-2006. Закономерности эмбрио-фетальных морфогенезов у человека и позвоночных лшвотных» (Ханты-Мансийск, 2006), Всероссийской научно-
практической конференции «Проблемы репродуктивного здоровья и безопасное материнство» (Пермь, 2007), IX конгрессе Международной ассоциации морфологов «Медико-экологические проблемы возрастной морфологии. Адаптационные процессы органов и систем» (Узбекистан, Бухара, 2008), Международной гистологической конференции «Морфогенезы в эволюции, индивидуальном развитии и эксперименте», посвященной 80-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РФ, профессора Дунаева П.В. (Тюмень, 2008), 73-й итоговой научной сессии сотрудников КГМУ и Центрально-Черноземного научного Центра РАМН (Курск, 2008), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Красноярск, 2008), научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения выдающегося анатома XX века, Заслуженного деятеля науки РСФСР, академика АМН СССР Жданова Д.А. (Москва, 2008), Всероссийской научной конференции «Нейробиологические аспекты морфогенеза и регенерации», посвященной памяти члена-корреспондента АМН СССР, профессора Лазаренко Ф.М. (Оренбург, 2008), конференции «Кафедра медицинской биологии СПбГМА им. И.И. Мечникова -100 лет на службе Отечеству» (Санкт-Петербург, 2008).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 212 страницах компьютерного текста, содержит 2 схемы, 5 диаграмм, 13 таблиц, 3 фотографии, 19 микрофотографий и 15 электронограмм. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы результатов собственных исследований, обсуждения, выводов и библиографического списка, включающего 362 литературных источников, из которых 155 на русском и 207 на иностранном языках.
Клинико-эпидемиологические аспекты функциональных кист яичников
Согласно "Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра" кисты яичников неорганической природы - ФК и КЖТ отнесены к невоспалительным болезням яичника (класс XIV, блоки N83.0 и N83.1) [109]. От истинных опухолей ФнК отличает отсутствие пролиферации клеточных элементов и транзиторный характер существования [27, 33, 34, 46, 63, 99, 101, 108, 117, 119, 135, 150]. В связи с этим данной патологии уделяется меньше внимания, чем истинным опухолям [12, 13, 68, 74, 125]. Рядом авторов подтверждена гипотеза о воспалительном генезе ФнК, поэтому их отождествление с невоспалительными изменениями неправомерно [44, 62, 75-77, 97].
Впервые разделение кистозных образований яичников на кистомы (истинные опухоли) и кисты (опухолеподобные образования) было предложено в 1848 году Р. Вирховым. В настоящее время в клинической практике рабочей схемой диагностики всех доброкачественных образований яичников является международная гистологическая классификация опухолей яичников ВОЗ, 1999 (R.E. Scully, L.H. Sobin) [50]. Основной принцип структурирования - гистогенез овариального образования. Все не неопластические изменения яичников отнесены к группе опухолеподобных поражений, частота которых значительно превышает таковую у доброкачественных опухолей и составляет 70,9% [3, 35, 56, 67, 74, 125]. Группа опухолеподобных поражений яичника является скорее собирательным понятием, входящие в неё заболевания имеют только внешнее сходство, а патоморфологическая сущность их глубоко различна [125, 150]. В практическом отношении из опухолевидных образований яичников наибольшее значение имеют ФнК [34, 39]. Эпидемиология ФнК яичников изучена недостаточно [286]. Установить распространённость кист яичников среди женского населения трудно, что связано с отсутствием централизованного учёта данной патологии и характером самого заболевания [3, 125, 166, 174, 192]. Исследованиями А.С. Мордухович, Э.С. Ходжаевой (1990) показано, что частота встречаемости доброкачественных образований яичников достигает 13,3%, более половины из них (58,8%) представлены опухолевидными процессами. В США по поводу ФК ежегодно госпитализируется каждая 200-ая женщина. Национальным исследованием стационарного лечения и Отделом репродукции Центра по контролю заболеваемости в США показано, что на доброкачественные образования яичников (истинные опухоли и опухолеподобные поражения) среди женщин репродуктивного возраста (15-45 лет) в 1988-1990 гг. приходилось около 200000 госпитализаций в год. Частота госпитализаций увеличивалась с возрастом и не зависела от расы [311]. По данным F. Demont et al. (2001) во Франции число госпитализаций женщин с доброкачественными образованиями яичников в 1998 и 1999 гг. составило 45000 в год, из них на ФК и КЖТ - около 7000 (15%) в год. Частота ФнК среди женского населения в возрасте старше 15 лет составила 29/100000 [192].
За последние десятилетия отмечено увеличение частоты овариальных кист почти в 2 раза [3, 31, 32, 40, 63, 65, 72, 89, 111, 184, 258].
Отсутствие достоверных этиопатогенетических факторов, обоснованных с методологических позиций и подтверждённых в экспериментально-клинических исследованиях затрудняет установление истинной природы кистозных овариальных образований. Поэтому целесообразно рассматривать вопросы не только этиологии кист яичников, но и факторы, потенциально способствующие их развитию [66].
По данным S. Ramcharan et al. (1980), М. Vessey et al. (1987) монофазные высокодозированные комбинированные оральные контрацептивы (КОК) значительно снижают относительный риск (ОР) ФК. Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (США, 1994) установлено, что трёхфазные и монофазные с низким содержанием этинилэстрадиола КОК не оказывают влияния на ОР ФнК, а рядом авторов показано даже увеличение риска, но в столь малой степени, что это не имеет практического значения [299]. М. Vessey et al. (1987) установили, что ОР оперативного вмешательства по поводу ФнК у женщин, использующих оральные контрацептивы составляет 12/100000, использующих другие методы контрацепции - выше в 3,3 раза (40/100000). Авторами также показано, что частота развития ФК увеличивается с возрастом и количеством родов; отрицательно коррелирует с возрастом первых родов. При КЖТ подобные соотношения не выявлены. V.L. Holt, K.L. Cushing-Haugen и J.R. Daling (2003) выявили высокий риск ФК у женщин со стерилизацией маточных труб, однако это требует дальнейшего изучения. Профилактический эффект КОК в отношении ФнК известен более 20 лет [231]. В отношении лечебного действия четырьмя независимыми рандомизированными контролируемыми исследованиями из 3-х разных стран в общей сложности на 227 женщинах показано отсутствие терапевтического эффекта КОК при лечении ФнК [222, 230].
В литературе имеются разнородные сведения о влиянии курения на ОР ФК. Большинство авторов считает, что при курении сигарет ОР возрастает вдвое, большое значение при этом имеет индекс массы тела (ИМТ). Риск ФнК обратно пропорционален массе тела. [182, 232, 316]. Кроме того, F. Parazzini et al. (1996) выявили наличие связи между ОР ФнК и уровнем образования, семейным положением и возрастом женщин [316].
Из отечественных работ по изучению риска кистозных образований яичников большего внимания заслуживает монография В.Н. Серова и Л.И. Кудрявцевой (1999) [125]. Авторами показаны факторы, существенно влияющие на возникновение опухолевидных образований яичников: репродуктивный возраст (ОР=1,4), хронические воспалительные заболевания гениталий (ОР=7,5), операции на матке и придатках (ОР=4,2), в том числе по поводу опухолей яичников (ОР=5,6), большое число абортов (ОР=4,0), заболевания ЖКТ и почек (ОР=2,4 и 1,7). Аналитическое исследование с использованием теоремы гипотез (формулы Байеса), проведённое К.Г. Серебренниковой и Е.П. Кузнецовой (2002) выявило схожие показатели ОР возникновения ФнК [124]. По мнению авторов наиболее высокий ОР связан с олигоменореей (ОР=5,1), хроническими воспалительными заболеваниями гениталий (ОР=4,6) и оперативными вмешательствами на органах малого таза (ОР=5,7). М. Booth et al. (1992) показали, что ОР ФнК яичников у женщин имеющих указания в анамнезе на воспалительный процесс органов малого таза составляет 4,6.
А.Э. Тер-Овакимян (2006, 2007) установлены факторы риска осложнённого течения ФнК (разрыв): возраст до 30 лет; нарушения менструальной функции -гиперполименорея (9,6%); оперативные вмешательства в анамнезе -аппендэктомия (20,6%), кесарево сечение (6,0%), диагностическая лапароскопия (3,4%); отягощенный гинекологический анамнез - первичное бесплодие (11,2%), хронические воспаления придатков и матки (28,4%), доброкачественные заболевания шейки матки (22,4%), эндометриоз (8,6%), дисгормональные заболевания молочных желёз (9,5%), самопроизвольное прерывание беременности (8,6%), артифициальный аборт в анамнезе (54,6%) [140, 142].
Состояние яичников животных с моделью функциональных кист при аутопсии. Кольпоцитологические изменения
На 3-5-е сутки эксперимента при аутопсии обнаруживались увеличенные в размерах яичники до 0,9-1,0 см (рис. 4, а), имеющие выраженный крупнокистозный рисунок коркового слоя, многочисленные фолликулы, кисты, содержащие прозрачный секрет (рис. 4, б, в). В части кист имели место кровоизлияния (рис. 4, г). Кисты имели размеры от 0,5 до 2 мм и более в диаметре. У одних крыс яичники были увеличены и содержали крупные кисты, у других они были меньше по величине и содержали большое число мелких кист. Обращало на себя внимание резкое полнокровие сосудов (при незначительном механическом воздействии на яичники возникало кровотечение), гиперемия и утолщение маточных рогов. Рога матки при поперечном рассечении имели диаметр до 0,5 см, часть содержала прозрачный экссудат.
На 10-15-е сутки после окончания введения гормонов описываемая картина сохранялась. Яичники имели прежние размеры и цвет, были бугристы. Экссудата, спаечного процесса в брюшной полости не отмечалось. Во многих фолликулах визуализировались кровоизлияния. Сохранялись гиперемия и утолщение маточных рогов.
На 30-е и 60-е сутки эксперимента яичники несколько уменьшались в размере, но сохраняли бугристую поверхность. Менее часто выявлялись фолликулы, кисты, размер которых, как правило, не превышал 1 мм. В части фолликулов имелись кровоизлияния. У отдельных животных сохранялись гиперемия и утолщение маточных рогов.
Изменения в кольпоцитологической картине наблюдались у всех животных. После окончания введения гормонов наблюдался непрерывный эструс, в мазках обнаруживались в большом количестве роговые чешуйки расположенные скученно или отдельно, в то время как в группе интактных животных эстральный цикл не претерпевал выраженных отклонений от нормы (рис. 5, а). Продолжительность эструса варьировала, у одних животных стадия сохранялась до 30-х суток опыта, у других становление цикла начиналось с 15-х суток эксперимента, что проявлялось стадией метаэструса.
Состояние яичников животных с моделью монополярной коагуляции функциональных кист при аутопсии. Кольпоцитологические изменения.
В 1-е сутки послеоперационного периода двигательная активность животных оказывалась сниженной, пищевая возбудимость была сохранена, отмечалась выраженная втянутость боков (симптом раздражения брюшины). Масса тела уменьшалась не достоверно, в среднем на 8-12 г (р 0,1). К 5-7-м суткам эксперимента отмечалось восстановление показателей до таковых в контрольной группе. С 3-4-х суток аппетит оказывался повышенным. Отёк и инфильтрация в области операционной раны сохранялись вплоть до 7-х суток.
На 2-е сутки при аутопсии обнаруживалось небольшое количество серозного, иногда серозно-геморрагического экссудата. Сосуды брюшины оказывались полнокровными, маточные рога и яйцеводы гиперемированными и утолщенными. Визуализировались рыхлые, легко удаляемые спайки мелсду яичником и сальником. Яичники имели величину не более таковой в контрольной группе, характеризовались мелкокистозным рисунком коркового слоя. Фолликулы и кисты были представлены небольшим числом . Чаще, чем в группе сравнения обнаруживались кровоизлияния. Размер кистозных образований обычно не превышал 1 мм. Несмотря на то, что коагуляции подвергались исключительно кисты, некротические явления в местах ЭХ воздействия оказывались весьма обширными и, как правило, превышали непосредственно зону коагуляции в 2-3 раза, распространяясь на прилежащую, ранее "здоровую" яичниковую ткань, что также подтверждено данными световой микроскопии, о чём будет сказано ниже.
Следует учитывать, что монополярной коагуляции подвергались только 2-4 кисты, поэтому закономерно наличие "некоагулированных" кист.
На 7-е сутки после операции сохранялась достаточно выраженная сосудистая реакция. Серозный экссудат присутствовал в небольшом количестве. Спаечный процесс носил более распространённый характер. Спайки оказывались висцеро-висцеральными, бессосудистыми, удалялись с небольшим напряжением сальниковой сумки. Яичники сохраняли бугристую поверхность, содержали различной величины фолликулы и кисты, несколько в большем количестве, чем в предыдущие сроки эксперимента.
На 22-е сутки послеоперационного периода свободная жидкость в брюшной полости не определялась, инфильтрация в области операционной раны отсутствовала. Гиперемия париетальной и висцеральной брюшины сохранялась, но была выражена менее. В большинстве случаев сальник, реже петли кишечника окутывали очаг коагуляции кист. Спайки оказывались плотными, васкуляризированными, удалялись с напряжением сальниковой сумки. Яичники после выделения из спаек имели крупнокистозный рисунок коркового слоя, количество кист оказывалось небольшим. Кистозные образования были более крупные и их размер мог достигать 2-2,5 мм.
ЭХЛ экспериментальных кист яичников приводило к существенным изменениям в кольпоцитологической картине и заключалось, главным образом, в появлении стадии диэструса у животных начиная с 7-х суток после операции (рис. 5, б). У большинства крыс к 22-м суткам опыта эстральный цикл не отличался от такового в контрольной группе. Однако были и такие животные, у которых эстральный цикл даже к 22-м суткам послеоперационного периода носил неустойчивый характер, наблюдались укорочение диэструса и удлинение эструса.
Некоторые показатели морфоколичественного исследования яичников с моделями функциональных кист и их лечением монополярной коагуляцией
Процессы резорбции оксифильных некротических масс, начинавшиеся на 7-е сутки эксперимента в некоторых участках яичников достигали завершающего этапа, образования грубой волокнистой соединительной ткани. В местах электрокоагуляции кист формировалась рубцовая ткань, выявлялось большое количество толстых коллагеновых волокон. Клеточная инфильтрация была весьма выражена. В очаг коагуляции выселялись лимфоциты, мононуклеары, малодифференцированные и зрелые фибробласты, макрофаги, перегруженные фагосомами, а также слабодифференцированные круглоклеточные элементы; происходило замещение некротических очагов грануляционной тканью. Пролиферативный компонент асептического воспаления был также отчётливо выражен в перифокальных областях в корковом и мозговом веществе яичников, белочной оболочке. Обнаруживались лимфоидные инфильтраты, скопления тканевых базофилов и макрофагов. Белочная оболочка была утолщена. Имели место сформированные васкуляризированные спайки белочной оболочки с сальниковой сумкой.
Обращали на себя внимание изменения интерстициальных гормонпродуцирующих клеток: гипертрофия, увеличение размеров, в некоторых пикноз ядер, цитоплазма содержала многочисленные липидные вакуоли.
Сосудистая реакция несколько ослабевала, однако гемодинамические изменения в корковом и мозговом веществе яичника сохранялись и были весьма существенными. Они проявлялись полнокровием, стазом форменных элементов, формированием пристеночных тромбов. Эндотелий нередко имел дефекты. Отмечались спазм некоторых мелких артерий, количество форменных элементов крови было умеренное. В адвентиции артерий имела место пролиферация соединительной ткани. Стенки отдельных мелких сосудов вблизи зоны повреждения подвергались гомогенизации и склеротическим изменениям.
В целом содержание генеративных элементов существенно было снижено по сравнению с таковым в предыдущие сроки эксперимента. В корковом веществе обнаруживались примордиальные, растущие фолликулы, часть из которых имели обычное строение. Небольшое количество фолликулов достигали стадии граафова пузырька. Некоторые первичные и вторичные фолликулы содержали деструктивно изменённый зернистый слой, а овоциты в них представляли собой оксифильную мелкозернистую массу, лишённую ядра. Имели место явления дискомплексации фолликулоцитов, конденсация хроматина кариопикноз или кариорексис в них, иногда образование апоптотических телец.
Содержание жёлтых тел было весьма умеренным. Они находились на разных стадиях развития. Нередко на границе поражения наблюдался массовый цитолиз лютеоцитов, проявляющийся кариопикнозом, кариорексисом и глыбчатым распадом цитоплазмы.
Явления пролиферации имели место и в стенке яйцеводов. Встречались очаговые скопления макрофагов. Обнаруживались юные и зрелые фибробласты, отмечались явления неоангиогенеза. Просвет яйцеводов местами был облитерирован, а стенка подвержена фиброзно-склеротическим изменениям. Встречались и участки, имеющие нормальное строение.
Таким образом, электрокоагуляция яичников характеризуется последовательным спектром изменений в них. В ранние сроки после воздействия наблюдались стимуляция роста фолликулов, обратное развитие большинства кист, достигая максимума элиминации к 7-м суткам. В местах монополярной коагуляции имели место очагово-некротические изменения. Вне зоны термического воздействия развивались перифокальное асептическое воспаление и выраженные гемодинамические сосудистые нарушения. Несмотря на стимулирующее действие электрокоагуляции в ранние сроки после операции, в дальнейшем наступали истощение компенсаторных возможностей яичника, замедление процессов роста и регенерации. Дегенеративные и деструктивные изменения, как клеточных элементов растущих фолликулов, так и в гормонопродуцирующих клетках интерстиция неизбежно влекли нарушения гормонального статуса, что подтверждалось изменениями в кольпоцитологической картине. Примордиальные фолликулы оказывались более устойчивыми к повреждению, что объясняло глубокий биологический смысл, заключающийся в сохранении пула фолликулов, которые могли дать здоровое потомство при более благоприятных условиях. В связи со структурной неполноценностью растущих фолликулов и гормональными нарушениями процессы атрезии в яичниках усиливались, что приводило в отдаленном сроке эксперимента, на 22-е сутки, к рецидиву моделируемого заболевания и изменению морфогенеза. Кисты формировались, минуя стадию лютеинизации, чаще из атретических фолликулов. Теряя специфические секреторные элементы - теку и гранулёзу, они лишались стероидной активности и, вероятно, чувствительности к гормональному лечению. Этим могло также объясняться отсутствие феномена самоликвидации кист и приобретение ими способности к длительной персистенции. К концу эксперимента некротические оксифильные массы замещались грануляционной тканью, которая затем преобразовалась в рубцовую. Перифокальная воспалительная реакция стихала, гемодинамические изменения шли на убыль.
Сравнительная клинико-лабораторная характеристика пациенток с функциональными кистами яичников в зависимости от гистотипа
Ультраструктурная организация примордиальных фолликулов существенно не изменялась. Центрально располагался овоцит с крупным округлым гетерохромным ядром и большим ядрышком. Гиалоплазма овоцитов имела вид гомогенного вещества с низкой электронной плотностью, содержала свободно расположенные органеллы: митохондрии, хорошо развитые комплексы Гольджи. Реже встречались рибосомы, полисомы, мультивезикулярные тельца и фибриллярные компоненты; гранулярная эндоплазматическая сеть практически отсутствовала. Фолликулоциты тесно примыкали к овоциту, их форма приближалась к кубической. Гранулёзные клетки имели большое ядро с конденсированным по периферии хроматином, 1-2 ядрышками, развитыми органеллами. Среди них преобладали митохондрии, которые имели округлую форму, плотный матрикс, свободно располагались в цитоплазме и имели несколько меньшие размеры по сравнению с таковыми в овоците. Рибосомы, эндоплазматическая сеть, гранулы выявлялись в небольшом количестве. Чаще встречались фолликулы типа За по Т. Pedersen, H.Peters (1968), готовящиеся вступить в стадию роста. Атретических примордиальных фолликулов практически не было.
Растущие фолликулы при экспериментальном воздействии на полутонких срезах характеризовались большими размерами, главным образом за счет увеличения полости, так как количество слоев гранулёзы оставалось прежним. Причём увеличение полости имело место вне зависимости от того на какой стадии развития находится растущий фолликул (типы 6-8, согласно Т. Pedersen, Н. Peters, 1968). Данные образования имели вид кистозно растянутых, так называемых персистирующих фолликулов, в которых сохранялись овоциты и хорошо выраженный яйценосный бугорок. Фолликулоциты таких растущих фолликулов имели кубическую форму, в целом нормальную ультраструктуру, за исключением несколько большего содержания осмиофильных гранул и вакуолей различных размеров, вероятно стероидных, а также несколько большие лакуны в висцеральной области фолликулов. Клетки содержали крупное округлое ядро с 2-3 ядрышками и органеллы общего значения (рис. 23, а). Нередко обнаруживались картины митоза. Овоциты содержали крупное ядро с одним ядрышком, большое количество клеточных органелл: рибосом, митохондрий, комплексов Гольджи и гранул эндоплазматической сети, часто расположенных в виде скоплений в перинуклеарной области или локализованных вдоль мембраны (рис. 23, б). Клетки внутреннего слоя фолликулярного эпителия с апикальной стороны образовывали отростки, проникающие в блестящую зону. Количество микроворсинок, пенетрирующих блестящую оболочку, оказывалось умеренным. Клетки теки имели нормальную ультраструктуру. Часть гемокапилляров была расширена, эндотелиоциты сохраняли обычную форму, в просвете сосудов обнаруживались эритроциты и другие форменные элементы крови.
Таким образом, пассивное растяжение растущих фолликулов без существенного изменения их ультраструктуры, возможно, являлось следствием сосудистых нарушений и могло свидетельствовать о начальных этапах кистозной трансформации. Большая часть фолликулов характеризовалась более выраженными изменениями. Так, при ещё большем увеличении полости овоциты подвергались некробиозу или совсем отсутствовали и персистирующий фолликул превращается в фолликулярную кисту. Овоцит был представлен мелким сморщенным ядром, вокруг которого располагались фрагменты цитоплазмы с разрушенными органеллами. Цитоплазматическая мембрана овоцита имела вид контура, обнаруживались её обширные дефекты. В фолликулах с признаками кистозной трансформации, где овоцит сохранен, наблюдалась его дегенерация в виде отека цитоплазмы, кариопикноза и фрагментации ядра, неравномерности строения кариолеммы. В других овоцитах ядра содержали гомогенизированный и конденсированный по периферии хроматин, ядрышки не выявлялись, а ядерная оболочка на значительных участках отсутствовала. В цитоплазме содержание органелл и включений оказывалось сниженным, выявлялись многочисленные очаги деструкции цитоплазмы. Прозрачная зона была неравномерно утолщена, связь отростков фолликулярных эпителиоцитов нередко была утрачена (рис. 24).
В одних кистах признаки атрофии, дегенерации или распада гранулезы наблюдались редко. Стенка кисты была представлена 6-10 рядами фолликулоцитов. Клетки фолликулярного эпителия плотно прилегали друг к другу в области базальной мембраны, в целом, характеризовались нормальной субструктурой. Они имели кубическую или призматическую форму, содержали крупное округлое ядро с несколькими небольшими гиперхромными ядрышками, как правило, 1-3. В цитоплазме эпителиоцитов было много митохондрий, канальцев эндоплазматической сети нормального строения. Встречались единичные осмиофильные гранулы, причем отмечалось их неравномерное распределение в клетках. Вблизи просвета кисты фолликулоциты располагались дезинтегрировано, здесь отмечался межклеточный отёк. Ядра были несколько большего размера. Наруясная тека заметно не изменялась. Ее образовывали характерные веретенообразные клетки с палочковидными ядрами. Однако, внутренняя тека утолщалась, ядра набухали, приобретали округлую форму и становились электроносветлыми, цитоплазма клеток вакуолизировалась. Базальная мембрана оказывалась несколько отёчной.
