Введение к работе
Актуальность проблемы.
Нарушение венозной гемодинамики нижних конечностей возникает во время любого оперативного вмешательства, и зависит от многих факторов. Исследованиями установлено (Colerige-Smith P.D. et al., 1990), что начальные нарушения гемодинамики происходят уже непосредственно после осуществления эндотрахеального наркоза с использованием миорелаксантов, и выражаются в расширении вен нижних конечностей и снижении линейной скорости кровотока (Брюнин А.В., 2000; Cameron А.Е., Dear J.L.J., 1983; Hirvonen Е.А. et al., 2000; Horvath K.D, 1998; Kuntz С et al., 2000) .
При наложении пневмоперитонеума нарушение гемодинамики усугубляется: при возникающей компрессии нижней полой вены повышается давление в бедренных венах, сопровождающееся депонированием крови в нижних конечностях (Стрекаловский В.П. с соавт., 1998; Стрекаловский В.П., Старков ЮГ., 1988; Blobner М., 1992; Ivancovich A.D., Miletich D.J, 1975), что приводит к замедлению скорости кровотока и дилатации вен (Banting S. et al, 1993). Использование ультразвукового дошшерографиче-ского метода (Jorgensen J.O, 1994) позволило зарегистрировать характер и степень возникающих изменений в бедренной вене. В результате наложения пневмоперитонеума пиковая скорость кровотока уменьшилась на 8 см/с, и составила 60 % от исходного значения, диаметр вены увеличился на 30%. Основываясь на экспериментальных данных (Shaub R.D. et al, 1978), установлено, что растяжение вены может приводить к ультраструктурным изменениям в эндотелиальном слое с нарушением целостности эндотелия, последующей адгезии тромбоцитов и активации коагуляпионного каскада. При клинических исследованиях выявлено (Stewart G.T. et al, 1990), что ин-траоперационная дилатапия вены, превышающая 20% ее исходного размера, коррелирует с развитием послеоперационного венозного тромбоза. Следовательно, повреждение венозной стенки может являться дополнительным фактором риска развития тромботических осложнений в послеоперационном периоде.
Широкое распространение лапароскопических вмешательств, несмотря на их малую травматичность, не привело к снижению количества тромботических осложнений. Данные литературы на эту тему достаточно разрознены и носят противоречивый характер и свидетельствуют о высоком интересе к проблеме тромбоэмболических осложнений (ТЭО) после лапароскопических операций, что подтверждает ее значимость и актуальность (Arceius J.J. et al, 1988; Nordestgaard A.G. et al, 1995; Volpino P. Et al, 1998). Данные литературы сообщают о 2 наблюдениях тромбоза глубоких вен голени и ТЭЛА после гинекологических операций лапароскопическим доступом на 10 000 исследований (Chamberlain G. et al, 1978).
ЮС НАЦИОНАЛЬНАЯ f
3 БИБЛИОТЕКА і
Cflwcptypr 4/ J
О» 1Ир »«*#j
Проведенный анализ литературы показал , что несмотря на более щадящий характер эндоскопических операций, изменения свертывающей системы при них соответствуют изменениям при традиционных чревосечениях, и выражаются в активации гемокоагуляїщи, что доказывает необходимость профилактики тромботических осложнений в объеме, и по срокам принятым при традиционных операциях (Кулаков В И, Адамян Л.В, Мынбаев О. А., 2000; Макмакеев М.М., 1999; Стрекаловский В.П., Старков Ю.Г.,1988; Emelianov S I. et al., 1998; Gabl D R , 1997; Harris J.M et al, 1997; International consensus statement, 1997; Lundqist P. V. et al., 1981; SAGES, 1999). Флебографически установлено, что не менее 20 % всех флеботромбозов, диагностируемых после операции, развиваются в ходе вмешательетва(Рябцев В.Г., Гордеев ПС, 1987; Савельев B.C., 2001). Важно, что %А послеоперационных тромбозов возникает и достигает достаточной распространенности уже к 3 суткам послеоперационного периода (Рябцев В Г., Гордеев ГТ.С, 1987; Савельев B.C., 2001; Рябов Г.А.,1979 ). В связи с этим, актуальность профилактических антитромботических мероприятий в раннем послеоперационном периоде, позволяющих сократить сроки нормализации системы гемостаза не вызывает сомнений.
Литературных данных о механизмах и длительности активации системы гемостаза при лапароскопических операциях в гинекологии нам не встретилось.
Цель исследования. Изучить механизмы нарушения гемостаза у больных после эндоскопических операций в объеме сальпингоэктомии по поводу внематочной беременности в сравнении с таковыми при традиционном чревосечении. Разработать профилактические мероприятия для сокращения срока нормализации звеньев системы гемостаза после эндоскопических операций у пациенток данной нозологии.
Задачи исследования
-
Изучить состояние звеньев системы гемостаза (сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного, противосвертывающего, фибринолити-ческого) у больных после традиционного чревосечения в объеме сальпингоэктомии по поводу внематочной беременности.
-
Изучить изменения звеньев системы гемостаза (сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного, противосвертывающего, фибринолити-ческого) у больных после эндоскопической сальпингоэктомии по поводу внематочной беременности;
-
Провести сравнительный анализ изменений гемостаза между группами пациенток после лапароскопических операции и после традиционного чревосечения.
4. Разработать профилактические мероприятия для сокращения срока нормализации звеньев системы гемостаза после эндоскопической сальпин-гоэктомии по поводу внематочной беременности.
Научная новизпа
В настоящей работе выявлен механизм активации системы гемостаза в послеоперационном периоде у пациенток, перенесших эндоскопическую сальпингоэктомию по поводу внематочной беременности начиная с первых суток послеоперационного периода. При эндоскопических операциях, в большей степени активируется сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, в меньшей степени коагуляционный каскад по внешнему и внутреннему механизмам. Активация системы гемостаза при лапароскопической операции сохраняется в течение 7 суток после операции.
Разработаны патогенетически обоснованные рекомендации по профилактике тромботических осложнений после эндоскопических операций в объеме салышнгоэктомии по поводу внематочной беременности.
Впервые изучена динамика основных физиологических антикоагулянтов (комплексной активности систем протеина С и антитромбина III) в течение 7 суток после операционной агрессии, как после эндоскопической операции, так и после чревосечения.
Изучена динамика изменений активности фактора Виллебранда как маркера активации - повреждения сосудистого эндотелия при различных оперативных доступах в течение 7 суток послеоперационного периода.
Практическая значимость работы
Результаты исследования обосновывают целесообразность профилактики тромботических осложнений после эндоскопической салышнгоэктомии по поводу внематочной беременности. Учитывая, что основным звеном активации гемокоагуляции при данном виде операций является наложение пневмоперитонеума, рекомендованы методы профилактики, позволяющие сократить сроки нормализации показателей звеньев системы гемостаза
Положения диссертации, выносимые на защиту
1. При традиционных чревосечениях по поводу внематочной беременности в объеме сальпингоэктомии развивается субкомпенсированное внут-рисосудистое свертывание крови с повышением риска тромбообразования. Направленность изменений свертывающей системы крови после перенесенной эндоскопической операции данной нозологии соответствуют изменениям при традиционном чревосечении, выражаются в активации гемокоагуляции. Активация коагуляционного гемостаза при эндоскопических операциях выражена в меньшей степени, по сравнению с таковой при чревосечениях. При эндоскопической операции более выражена активация сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза. Активация гемокоагуляции после лапароскопической операции сохраняется в течение 7 суток послеоперационного периода.
-
Патогенетически обоснованная профилактика тромботических осложнений после эндоскопической операции в объеме салышнгоэктомии по поводу внематочной беременности должна быть направлена в первую очередь на снижение активности сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза.
-
Предложенный способ аптитромботической профилактики (прием аспирина 0,5г в сутки в сочетании с эластическим бинтованием нижних конечностей) в течение 5 суток после операции приводит к компенсации изменений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и нормализации коагуляци-онного гемостаза на 5 сутки послеоперационного периода.
Внедрение результатов диссертации.
Положения диссертации представлены на ежегодном международном форуме российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов «Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве» (Москва, 2001-2003); на XI интернациональном конгрессе Европейпейской ассоциации эндоскопических хирургов (Глазго, 2003). Основные теоретические положения диссертации доложены и обсуждены на заседании общества акушеров - гинекологов Южного Кузбасса (Ленинск-Кузнецкий, 2003), на научно-практической конференции посвященной 75- летаю 1 городской клинической больницы г. Новокузнецка (Новокузнецк,2004).
Предложенный метод профилактики тромботических осложнений у пациенток, перенесших эндоскопическую операцию, нашел широкое применение в нашей клинике.
Публикации. По теме диссертации опубликовано б научных работ.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 112 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственного исследования, обсуждения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 14 таблицами и 30 рисунками. Библиография включает 125 источников (43 на русском и 82 на иностранных языках).
Похожие диссертации на Особенности изменения гемостаза при различных оперативных доступах у пациенток с внематочной беременностью
![Особенности течения беременности и родов у пациенток с папилломавирусными поражениями гениталий [Электронный ресурс]](/i/i/4321/180016.png "Особенности течения беременности и родов у пациенток с папилломавирусными поражениями гениталий [Электронный ресурс] Фомичев Владимир Владимирович")
