Введение к работе
Актуальность исследования. Одним из дискутабельных вопросов современного акушерства является ведение родов при преждевременном излитии околоплодных вод (ПИОВ). Частота ПИОВ при доношенной беременности колеблется в пределах от 10 до 19,8% (Абрамченко В.В., 2003; Протопопова Н.В. и соавт., 2006).
Преждевременное излитие околоплодных вод часто приводит к повышению материнской и перинатальной заболеваемости, увеличению частоты гнойно-септических заболеваний родильниц и новорожденных (Verber IG et al. 1989; Mahmood et al., 1995; Tan BP et al., 2001). По данным И.С. Сидоровой (2000), В.В. Абрамченко (2003), В.Е. Радзинского (2004), В.И. Кулакова (2005), ведение родов, особенно при длительности безводного промежутка (БВП) более 12 часов, ассоциировано с повышенным риском развития инфекционных осложнений, как у матери, так и плода. Ряд авторов (Громова A.M., 1992; Сидорова И.С., 2000; Авзалова Д.Г., 2004) показали, что ПИОВ и длительный безводный промежуток приводят к аномалиям родовой деятельности. По мнению E.H. Кравченко (1990), Д.Г. Авзаловой (2004), при длительном БВП отмечается высокий показатель травматизма мягких тканей родовых путей. С другой стороны, применение утеротоников через 4-6 часов после ПИОВ при незрелой шейке матки приводит к увеличению частоты оперативных родов и ухудшению перинатальных исходов для матери и плода (Alcalay et al., 1996; Vahratian A, 2005; Vroueraets FP, 2005).
Заболеваемость новорожденных при ПИОВ обусловлена внутриутробным инфицированием, вследствие длительного безводного промежутка, и внутриутробной гипоксией плода (Ефимов М.С., 1995). По данным различных авторов частота инфекционных осложнений новорожденных на фоне хориоамнионита при своевременных родах с ПИОВ варьирует от 3 до 16% (Bergstrom St, 2003; Chiesa C et al., 2004; , 2004; Rouse DJ et al., 2004; Lau J, 2005). Seaword PR et al. (1998) анализируя перинатальные исходы при ПИОВ у доношенных новорожденных, показали, что хориоамнионит является наиболее значимым прогностическим фактором риска инфекционной заболеваемости и может приводить к развитию пневмонии, менингита и сепсиса в раннем неонатальном периоде (РНП), при которых клиническая манифестация инфекционного заболевания отмечается в первые 72 часа жизни ребенка. Кроме инфекционных осложнений, хориоамнионит рассматривают как фактор риска церебральных поражений у доношенных новорожденных (Wu YW et al., 2003).
Несмотря на многочисленные исследования, проблема выбора тактики ведения своевременных родов, осложненных ПИОВ, остается нерешенной до настоящего времени.
Известно, что характер течения и исход родов во многом зависит от готовности женского организма к родам, которая в значительной степени определяется состоянием шейки матки (Чернуха Е.А., 2005). Особой проблемой является преждевременный разрыв плодных оболочек при незрелой шейке матки, наблюдающийся у 2,1% - 18,1% пациенток (Гендель М.Г., 1984; Сидорова И.С., 2001; Абрамченко В.В., 2003; Jeferson H, Harman JR, 1999; Kavanagh J, Thomas J, 2001). Родовозбуждение в таких случаях может оказаться неэффективным, в родах часто возникают аномалии родовых сил, что приводит к росту частоты оперативных методов родоразрешения (Кулаков В.И., 1994; Чернуха Е.А., 1999; Стрижаков А.Н., 2000; Сидорова И.С., Макаров И.О., 2000; Шалина Р.И. и соавт., 2002). Подготовка шейки матки к родам позволяет значительно снизить осложнения, связанные с нарушением сократительной деятельности миометрия (Гаспарян Н.Д., 2003; Айламазян Э.К., 2007).
В последние годы широкое распространение получил метод подготовки
шейки матки с помощью местного применения простагландинов Е2 (препидил-гель, простенон-гель), которые способствуют как созреванию шейки матки, так и развитию сокращений миометрия, являясь пусковым моментом для начала родов (Макаров И.О., 2000). Однако применение этих препаратов противопоказано при нарушении целостности плодного пузыря и при некоторых хронических заболеваниях (бронхиальная астма, глаукома, артериальная гипертензия, эпилепсия, нарушения печеночной или почечной функции, нарушение свертываемости крови, серповидно –клеточная анемия, туберкулез, миома и пороки развития матки), а также сопряжено с рядом серьезных осложнений, таких как: гиперстимуляция матки, тетанические сокращения матки, тошнота, рвота, диарея, индивидуальная непереносимость препарата, острая гипоксия плода (Глаголева Е.А. и соавт., 2010).
Из вышеперечисленного следует, что разработка методов подготовки шейки матки у пациенток с доношенной беременностью, осложненной ПИОВ, является актуальной проблемой практического акушерства.
Цель исследования
Доказать целесообразность применения механических методов подготовки шейки матки при доношенной беременности, осложненной преждевременным излитием околоплодных вод.
Задачи исследования
-
Провести сравнительную оценку эффективности подготовки шейки матки механическими средствами: баллонный катетер Фолея и ламинарии.
-
Изучить состояние микрофлоры влагалища и цервикального канала у пациенток до и после применения катетера Фолея.
-
Проанализировать течение родов и послеродового периода у пациенток с ПИОВ, которым были применены механические средства для
подготовки шейки матки.
-
Проанализировать течение родов и послеродового периода у пациенток с ПИОВ, которым проводили родовозбуждение окситоцином, без предварительной подготовки шейки матки.
-
Изучить состояние новорожденных в зависимости от тактики ведения своевременных родов, осложненных преждевременным излитием околоплодных вод.
Научная новизна
Впервые с целью подготовки шейки матки к родам у пациенток с доношенной беременностью, осложненной ПИОВ, применен баллонный катетер Фолея.
В результате проведенного комплексного исследования получены данные, подтверждающие эффективность данного метода, изучено течение родов, послеродового периода, состояния плода и новорожденного при интрацервикальном использовании баллонного катетера Фолея у пациенток с доношенной беременностью, осложненной преждевременным излитием околоплодных вод при незрелой и недостаточно зрелой шейке матки.
Показано преимущество тактики ведения родов, заключающейся в предварительной подготовке шейки матки механическими методами, по сравнению с родовозбуждением на фоне незрелой или недостаточно зрелой шейки матки у пациенток с доношенной беременностью, осложненной ПИОВ.
При применении катетера Фолея не выявлено достоверных различий в спектре и степени микробной обсемененности родовых путей у пациенток с доношенной беременностью, осложненной ПИОВ, как до начала родовой деятельности, так и после родов.
Практическая значимость
Подготовка шейки матки катетером Фолея способствует развитию спонтанной родовой деятельности у 66,7% пациенток в течение первых 12 часов после ПИОВ, уменьшает число операций кесарева сечения и частоту развития слабости родовой деятельности. Кроме того, использование катетера Фолея улучшает перинатальные исходы за счет снижения частоты острой гипоксии плода и асфиксии новорожденных, что предотвращает развитие тяжелых форм церебральных поражений у детей.
Простота исполнения, хорошая переносимость и доступность для любого лечебного учреждения позволяют рекомендовать этот способ для акушерских стационаров.
Положения, выносимые на защиту
-
К группе риска по возникновению ПИОВ при доношенной беременности относятся пациентки с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, высоким процентом инфекционно-воспалительных заболеваний дыхательных путей, мочевыделительной системы и органов малого таза вне и во время беременности, высокой бактериальной обсемененностью родовых путей.
-
При доношенной беременности, осложненной ПИОВ, родовозбуждение на фоне незрелой или недостаточно зрелой шейки матки, приводит к увеличению частоты развития неблагоприятных исходов для матери и плода.
-
Наиболее эффективным методом подготовки незрелой или недостаточно зрелой шейки матки является применение катетера Фолея.
-
Применение катетера Фолея для подготовки шейки матки не увеличивает частоту развития гнойно-септических осложнений у матери и новорожденного.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенной работы внедрены в практику ГУЗ Центра планирования семьи и репродукции ДЗ г. Москвы, ГУЗ ЮВАО родильного дома №8 г. Москвы, ГУЗ ЮВАО родильного дома №18 г. Москвы, а также используются в педагогическом процессе на лекциях и занятиях для студентов, ординаторов и слушателей факультета повышения квалификации на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова и факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на XI Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2010); VI Ежегодном Конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество» (Москва, 2011); Национальном конгрессе по акушерству и гинекологии «Дискуссионные вопросы современного акушерства» (Санкт-Петербург, 2011).
Апробация диссертации состоялась на объединенной научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, кафедры акушерства и гинекологии фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова, ПНИЛ охраны здоровья матери и ребенка РНИМУ им. Н.И. Пирогова, академической группы академика РАМН Г.М. Савельевой, врачей Центра планирования семьи и репродукции 31 августа 2011 г, протокол апробации №2.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 4 – в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации
Материалы диссертации изложены на 152 страницах компьютерного текста, иллюстрированы 40 таблицами и 7 рисунками. Работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 78 отечественных и 103 зарубежных источника.
Работа выполнялась с 2008 по 2011 годы на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России (заведующая кафедрой – академик РАМН, д.м.н., профессор Савельева Г.М.) на базе ГУЗ Центра планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач – профессор, д.м.н. Курцер М.А.).
